В АО «Национальная Страховая Компания Татарстан»

от Страхователя _____________________________________

_____________________________________

(Ф. или его законного представителя)

тел.: ___________________________________

E-mail__________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

на проверку сведений о классе «Бонус-Малус» по ОСАГО

Прошу провести проверку расчета страховой премии по полису ОСАГО серии_____ №______________________, выданному АО «НАСКО», в части определения класса «Бонус-Малус».


Дата начала срока страхования

  .  .  .  г.

Дата окончания срока страхования

  .  .  .  г.

Полис расторгнут до окончания срока страхования

 Да дата расторжения полиса  .  .20  г.

 Нет

       

ФИО Страхователя

ФИО Собственника

Дата рождения Собственника

  .  .  .  г.

Паспорт собственника

серия __________ номер______________________

ФИО водителя 1

Дата рождения водителя 1

  .  .  .  г.

Водительское удостоверение водителя 1

серия __________ номер______________________

Была ли замена водительского удостоверения за последние 2 года?

 Да – укажите данные старого ВУ серия_______ номер__________

 Нет

ФИО водителя 2

Дата рождения водителя 2

  .  .  .  г.

Водительское удостоверение водителя 2

серия __________ номер______________________

Была ли замена водительского удостоверения за последние 2 года?

 Да – укажите данные старого ВУ серия_______ номер__________

 Нет

ФИО водителя 3

Дата рождения водителя 3

  .  .  .  г.

Водительское удостоверение водителя 3

серия __________ номер_______________

Была ли замена водительского удостоверения за последние 2 года?

 Да – укажите данные старого ВУ серия_______ номер__________

 Нет

ФИО водителя 4

Дата рождения водителя 4

  .  .  .  г.

Водительское удостоверение водителя 4

серия __________ номер_______________

Была ли замена водительского удостоверения за последние 2 года?

 Да – укажите данные старого ВУ серия_______ номер__________

 Нет

VIN автомобиля

Регистрационный знак

Номер шасси/кузова ТС

Информация о ранее заключенных полисах ОСАГО

Серия полиса

Номер полиса

Дата начала срока страхования

Страховщик по полису


Дополнительная информация:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложения к заявлению:

1.

2.

3.

4.

5.

Достоверность сведений подтверждаю

«  »  20  г.  ______________________  ( _____________________________)

  (расшифровка подписи)

Заявление принял: _____________  ________________________  (_____________________________) 

  (дата)  (подпись)  (расшифровка подписи)