Приложение 2
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ КОЛЛЕКТИВНАЯ ЗАЯВКА
образовательных учреждений города
(отправить с 25 января по 08 февраля 2017 на электронный адрес *****@***ru)
(предварительная заявка в формате MS Word отправляется на электронный адрес до 08 февраля 2017г.,
оригинал коллективной заявки на бумажном носителе (с медицинским допуском, с подписями и печатями руководителей организаций участников) предоставляет в месте проведения мероприятия представитель от СОШ,
призовая продукция с символикой мероприятия выдается представителю СОШ в день проведения мероприятия при наличии оригинала заявки).
от ________________________________________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________________________________________________________
на участие в спортивном празднике в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки «Лыжня России» 12 февраля 2017 г.
Место старта (укажите одно место общего старта) | € Лыжный стадион МАУ «Спортивный клуб «Череповец» |
€ Лыжня здоровья «Череповец-Шайма» | |
Список участников:
№ п/п | Фамилия, имя, отчество участника | Дата рождения (дд. мм. гг) |
Школьники 5 – 11 классов | ||
1 | ||
2 | ||
… | ||
СЕМЕЙНЫЕ СТАРТЫ (с участием школьников 1-4 классов и их родителей): Школьники 1 – 4 классов | ||
1 | ||
2 | ||
… | ||
Взрослые участники (родители школьников 1 – 4 классов, учитель ФК) | ||
1 | ||
2 | ||
… |
Итого общее количество участников (не более 31 чел.)________________, в том числе:
Количество детей (школьники) | Количество взрослых (учитель ФК и родители, участвующие в семейных забегах) | Количество семей |
Ф. И.О., телефон ответственного от ОУ___________________________________________________
КОЛЛЕКТИВНАЯ ЗАЯВКИ (ОРИГИНАЛ)
образовательных учреждений города
оригинал коллективной заявки на бумажном носителе (с медицинским допуском, с подписями и печатями руководителей организаций участников) предоставляет в месте проведения мероприятия представитель от СОШ,
призовая продукция с символикой мероприятия выдается представителю СОШ в день проведения мероприятия при наличии оригинала заявки.
от ________________________________________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________________________________________________________
на участие в спортивном празднике в рамках открытой Всероссийской массовой лыжной гонки «Лыжня России» 12 февраля 2017 г.
Место старта (указать одно общее место старта) | € Лыжный стадион МАУ «Спортивный клуб «Череповец» |
€ Лыжня здоровья «Череповец-Шайма» |
№ п/п | Фамилия, имя, отчество участника | Дата рождения (дд. мм. гг) | Виза мед. работника о допуске несовершеннолетнего ИЛИ личная подпись участника (от 18 лет и старше), подтверждающая персональную ответственность за свое здоровье или к заявке прикладывается мед. справка на любого из участников |
Школьники 5 – 11 классов | |||
1 | |||
2 | |||
… | |||
СЕМЕЙНЫЕ СТАРТЫ (с участием школьников 1-4 классов и их родителей): Школьники 1 – 4 классов | |||
1 | |||
2 | |||
… | |||
Взрослые участники (родители школьников 1 – 4 классов, учитель ФК) | |||
1 | за свое здоровье несу персональную ответственность подпись __________дата___________ ИЛИ прикладывается мед. справка | ||
2 | за свое здоровье несу персональную ответственность подпись ___________дата____________ ИЛИ прикладывается мед. справка | ||
… | за свое здоровье несу персональную ответственность подпись ___________дата___________ ИЛИ прикладывается мед. справка |
Мед. работник________________________/___________________ (допускает только несовершеннолетних)
подпись расшифровка
Правильность данных именного списка заявки заверяет ответственный за участников
Ответственный за участников __________________________/_________________________
подпись расшифровка
Контактный телефон лица ответственного за заявку ___________________________
Руководитель организации __________________________/_________________________
подпись расшифровка
«______» февраля 2017 г.
