ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование гражданской ответственности перевозчика
Заявитель - после заключения договора страхования – Страхователь:
(наименование организации - Заявителя в соответствии со свидетельством о государственной регистрации/ФИО физического лица/ФИО физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем без образования юридического лица):
Для юридического лица:
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя, действующего на основании (Устава, доверенности №_, др.):
Юридический адрес:____________________________________________________________________________
Фактический адрес: ____________________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail
Банковские реквизиты (ИНН (КИО), КПП, ОКПО, ОГРН, наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Для физического лица:
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________
Паспортные данные:
Место регистрации/проживания: ____________________________________________________________________
Застрахованный: | Для юридических лиц: Наименование: __________________________________________________ |
Юридический адрес: _____________________________________________ | |
Банковские реквизиты: (ИНН (КИО), КПП, ОКПО, ОГРН, наименование банка, р/с, к/с, БИК) ___________________________________________ | |
Телефон:_____________. Факс: __________ Эл. почта:______________ | |
Контактное лицо: | Для физических лиц – Индивидуальных предпринимателей: Ф. И.О.:_________________________________________________________ Паспортные данные:______________________________________________ Данные свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (серия, дата):_______________________________________________ Банковские реквизиты: (ИНН (КИО), КПП, ОКПО, ОГРН, наименование банка, р/с, к/с, БИК)____________________________________________________________ Телефон:________________________________________________________ Ф. И.О.:_________________________________________________________ |
Эл. почта:_______________________________________________________ | |
Адрес доставки корреспонденции:__________________________________ |
Прошу заключить договор страхования гражданской ответственности перевозчика на условиях Правил страхования гражданской ответственности перевозчика/экспедитора, с учетом сведений, указанных в настоящем заявлении:
Агрегатный лимит ответственности (агрегатная страховая сумма) по договору - _________________ рубли или инвалюта
1.1. Лимит ответственности по одному страховому случаю – ________________ рубли или инвалюта, в том числе по отдельным рискам:
Страховые риски | Лимит ответственности (указать в рублях или инвалюте) |
1. Риск наступления ответственности за причинение вреда грузу вследствие его утраты (гибели), недостачи, повреждения (порчи) в ходе осуществления застрахованной деятельности. 1.1. Риск наступления ответственности за причинение вреда контейнеру (-ам), принятого к перевозке, вследствие его утраты (гибели), повреждения в ходе осуществления застрахованной деятельности | …………………………………… (лимит указывается только при необходимости страховать ответственность за контейнер) ………………………………………………………………. |
2.Риск наступления ответственности за вред, причиненный имущественным интересам третьих лиц (грузоотправитель, грузополучатель) в ходе осуществления застрахованной деятельности (за просрочку в доставке, несвоевременную выдачу, неправильную засылку груза) | ……………………………………………… |
3.Риск наступления ответственности за причинение вреда жизни, здоровью и/или имуществу третьих лиц перевозимым грузом (в том числе контейнером) при осуществлении застрахованной деятельности | ………………………………………………. |
4. Возникновение непредвиденных расходов в связи с уплатой штрафных санкций (штрафов), налагаемых за совершенные неумышленные нарушения таможенного и/или санитарного законодательства при осуществлении перевозок/экспедирования грузов | …………………………………………………….. |
5. Возникновение непредвиденных расходов по расследованию обстоятельств страхового случая и по защите интересов Страхователя (Застрахованного) в судебных и арбитражных органах по происшествиям, ответственность за которые возлагается на Страхователя (Застрахованного). | ……………………………………………………. |
1.2. Подлежит ли страхованию ответственность за утрату (гибель), повреждение (порчу) по вине Страхователя принятого к перевозке/экспедированию скоропортящегося груза вследствие нарушения температурного режима при его перевозке и хранении в связи с перерывом в работе рефрижератора (рефрижераторный риск): да нет (отметить) и указать желаемую страховую сумму в рублях или инвалюте): _______________________________
2. Срок страхования: с «___» ____________г. по «___» ________________ г.
3. Информация о транспортных средствах (видах транспорта), используемых для осуществления перевозок грузов:
3.1. Список транспортных средств (ТС), используемых для перевозок (если количество ТС значительное, то их список по указанной ниже форме прилагается к настоящему Заявлению):
№ п/п | Вид ТС (автофургон, тягач; прицеп/ полуприцеп, рефрижератор и т. п.) | Марка ТС | Год выпуска | Государственный регистрационный знак | Принадлежность ТС (в собственности, в аренде, в лизинге и т. п.) |
Наличие:
4.1. Устройств записи температурного режима - терморегистраторов (для рефрижераторных установок) --- да/нет
4.2. Охранных (противоугонных) устройств (штатных, систем спутникового мониторинга и т. п.):
________________________________________________________________________________________
(указать)
4.3. Охраны/сопровождения в пути:
- да; | - нет; | - кем охраняется: |
5. Количество работников (включая штатных водителей): _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6. Наименование перевозимых грузов (отметить знаком Х и указать в %):
№п/п | Вид груза | % от общего объема перевозок | Вид груза | % от общего объема перевозок |
1. | Промышленное оборудование | 14. | Животные, птица (живая) | |
2. | Телекоммуникационное оборудование | 15. | Сельхозпродукция | |
3. | Сложное электронное оборудование | 16. | Автомобили и иная самоходная техника, в том числе:легковые автомобили ------ грузовые ----- сельхозтехника ----- | …………………..………………. ………………. ………………. |
4. | Электронная и оргтехника | 17. | Хрупкий, бьющийся груз, изделия из стекла, фарфора и т. п. | |
5. | Бытовая техника | 18. | Химическая продукция | |
6. | Теле-аудио-видеотехника | 19. | Строительные и отделочные материалы | |
7. | Мобильные телефоны/ смартфоны/планшеты | 20. | Лес, пиломатериалы | |
8. | Пищевые продукты (требующие специального температурного режима) | 21. | Запчасти, инструменты | |
9. | Пищевые продукты (не требующие специального температурного режима) | 22. | Нефтепродукты | |
10. | Мясо и мясная продукция | 23. | Металл, металлопрокат, металлоконструкции в том числе цветные металлы ----- | ………………..…………… |
11. | Алкогольные напитки | 24. | Бумажная и полиграфическая продукция | |
12. | Табачные изделия | 25. | Предметы мебели и интерьера | |
13. | Товары народного потребления | 26. | Медикаменты |
6.1. Иные грузы ____________________________________________________________________________________________________________
(указать)
7. Способы перевозок грузов (укажите в % от общего объема перевозок)
1. Открытый кузов/прицеп/полуприцеп | 7. На поддонах/ паллетах |
2. Тентованный фургон/прицеп/полуприцеп | 8. Навалом |
3. В контейнерах на автомобиле | 9. На открытой платформе |
4. В рефрижераторе/изотерме | 10. Наливом (в цистерне) |
5. В специализированном автовозе | 11. На специализированном эвакуаторе |
6. Насыпью | |
12. Иное |
7.1. Наличие запирающих пломбировочных устройств, пломб:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(указать каких)
8. Маршруты перевозок (территория страхования):
______________________________________________________________________________________________________
9. Планируемые перевозки в период страхования:
9.1. Количество перевозок: в месяц: _____________________________________________________________________
в год: _______________________________________________________________________
9.2. Средняя стоимость груза на одну перевозку ________________ (руб. или инвалюта)
9.3. Максимальная стоимость груза по одной перевозке__________ (руб. или инвалюта)
9.4. Общая стоимость перевозимого груза за год ________________ (руб. или инвалюта)
10. Сведения о предъявленных претензиях/исков о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности в качестве перевозчика:
______________________________________________________________________________________________________
(указываются сведения за последние 3 года)
Дата происшествия | Характер происшествия | Сумма убытка |
11. Сведения о ранее заключенных договорах страхования ответственности перевозчиков и экспедиторов | ||
11.1. Были ли вы ранее застрахованы: □ Да □ Нет | ||
Если «да», сообщите подробности: | ||
Наименование страховой компании | Период действия договора страхования | Страховая сумма |
О правовых последствиях сообщения страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, указанных в настоящем Заявлении, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска) (ст. 944 ГК РФ), предупрежден.
Заявитель:
_________________ ( ____________)
Подпись ФИО
« » _____________ 201__г.
МП
