Заявление на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи

Руководителю Удостоверяющего центра

АО «Ладога Телеком»

от ______________________________

(фамилия, инициалы)

Заявление

на создание квалифицированного сертификата

ключа проверки электронной подписи

__________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице  ____________________________________________________________, 

  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _____________________________________________

__________________________________________________________________

(доверенность, прочие документы)

просит сформировать ключи электронной подписи и создать сертификат ключа проверки электронный подписи на (предоставленный ключевой носитель/носитель УЦ).

Область применения сертификата: ______________________________________________

____________________________________________________________________________

В качестве владельца сертификата ключа проверки электронной подписи наряду с указанием в сертификате наименования нашей организации прошу указать следующего полномочного представителя, действующего от имени нашей организации – владельца сертификата:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полномочного представителя)

_____________________________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

В сертификат ключа проверки электронной подписи прошу занести следующие идентификационные данные:

Фамилия, Имя, Отчество	__________________________________________________________________
Наименование подразделения (не обязательно)	__________________________________________________________________
Должность (по штатному расписанию)
Краткое наименование организации	__________________________________________________________________
Адрес местонахождения организации	__________________________________________________________________
Адрес электронной почты	__________________________________________________________________
СНИЛС пользователя	__________________________________________________________________
ИНН\ОГРН организации	ИНН=_____________________	ОГРН=_________________________
Портал (сайт) для работы с ЭП

Сведения в заявлении представлены на основании подлинных документов и являются достоверными.

Владелец ознакомлен с требованиями Регламента Удостоверяющего центра АО «Ладога Телеком» и приложениями к нему, а так же с организацией использования средств криптографической защиты информации в автоматизированной информационной системе обмена информацией по телекоммуникационным каналам связи в виде юридически значимых электронных документов с использованием электронной цифровой подписи, в соответствии со статьей 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется к Регламенту Удостоверяющего центра АО «Ладога Телеком» и обязуется соблюдать все его положения.

Владелец ЭЦП                 ______________________  /_____________________/ 

«____» ____________ 20__г.

СОГЛАСОВАНО

_____________________________

  (должность руководителя организации)

_________________________  __________________  /__________________/ 

(подпись)                         (фамилия, инициалы)

«____» ____________ 20__г.

М. П.