Генеральному директору фонда
«Национальный фонд развития реабилитации»
от _________________________________________________
паспорт ______________________________________________
выдан: _______________________________________________
_____________________________________________________
контактный телефон:______________________________
email __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ
по программе «Мы рядом»
Я, ______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
Законный представитель _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО ребенка, подростка, молодого взрослого полностью, дата рождения)
_________________________________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении, серия номер, кем и когда выдано или паспорт)
с диагнозом ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________,
прошу оказать благотворительную помощь в оплате следующего:
-обследования;
-лечения
-курса реабилитации
-оплата транспорта на реабилитационный курс (территория РФ)
-лекарственных препаратов
-изделий медицинского назначения
-сопровождения
-иное
______________________________________________________________________________________________
на сумму ________________________________________________________________________________________.
С данной просьбой в другие фонды не обращалась/ся или был получен отказ в предоставлении данной помощи.
Копии медицинского (-их) заключения (й), паспорта, свидетельства о рождении ребенка прилагаю
________________________________________ ___________________________________________________
Подпись ФИО
______________2016г
