Заявление

Регистрационный №_________________

В Правление КПК «Альтернатива-Плюс» от члена профсоюзной организации РОСПРОФЖЕЛ

Ф. И.О.                                                                        

                                                               

дата рождения                                                        

паспорт:                                                                

( №, когда и кем выдан, код подразделения)        

                                                                       

                                                                       

ИНН                                                                        

Адрес места регистрации (прописки)                                

                                                                       

Адрес факт места проживания / тел. для связи                        

                                                                       

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в КРЕДИТНЫЙ ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЙ КООПЕРАТИВ «Альтернатива-Плюс»

С Уставом кооператива ознакомлен.

Обязуюсь выполнять все обязанности и нести полную ответственность, вытекающую из моего членства в кредитном потребительском кооперативе.

Обязуюсь внести вступительный взнос в сумме 50 (пятьдесят) рублей, паевой взнос 100 (сто) рублей, в сроки, установленные Уставом.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Место работы        

2. Должность        

3. Служебный адрес, телефон        

4.Семейное положение        

5. Количество несовершеннолетних детей        

                                                (указать дату рождения)

Я выражаю свое согласие на осуществление КПК «Альтернатива-Плюс» обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона -ФЗ «О персональных данных».

Согласие предоставляется с момента подписания мной настоящего заявления на весь срок моей жизни. Настоящее согласие может быть отозвано мной при  предоставлении в КПК «Альтернатива-Плюс» заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации

«____» ____________        201___ г.  ____________________________

  (подпись)

Дата принятия заявления  «____»_____________201__г.

Подпись лица, принявшего заявление _____________________ (_____________________)

  (Ф. И.О.)