АНКЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ (МУЖЧИНЫ)
Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________
Пол________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________________
Место работы________________________________________ Должность_____________________
Страховой полис_______________________________ Контактный тел и/или email.__________
ВОПРОСЫ АНАМНЕСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Да | Нет |
Желудочно-кишечный тракт | |
| Нарастающая слабость, утомляемость, недомогание | |
| Понижение или отсутствие аппетита | |
| Понижение веса тела, похудение | |
| Отрыжка (кислым, горьким, тухлым, воздухом) | |
| Изжога | |
| Тошнота | |
| Рвота | |
| Затруднение прохождения пищи по пищеводу, боли | |
| Тяжесть, боли в эпигастрии, прав. лев. подреберьях | |
| Боли в животе, вздутие, запоры, поносы | |
| Боли, дискомфорт в области прямой кишки, ануса | |
| Выделение слизи, крови из прямой кишки | |
| Другие жалобы (вписать) | |
Легкие | |
| Кашель сухой, с мокротой, кровохарканье | |
| Одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры | |
| Другие симптомы (вписать) | |
| Кожные покровы и слизистые | |
| Возвышение, опухоль или язва | |
| Рост, кровоточивость, др. изменения пигментного пятна | |
| Увеличение регионарных лимфоузлов | |
Щитовидная железа | |
| Обнаружение узла, уплотнения в железе | |
| Обнаружение увеличенных лимфоузлов на шее | |
| Ощущение давления в области железы, осиплость | |
Лимфогранулематоз | |
| Обнаружение увеличенных периферических лимфоузлов | |
| Лихорадка, потливость, кожный зуд, похудание | |
Органы мочеполовой системы | |
| Кровь в моче | |
| Боли в поясничной области | |
| Повышение температуры тела | |
| Снижение веса | |
| Затруднение, расстройство мочеиспускания | |
| Боли, дискомфорт в области промежности | |
| Уплотнение, увеличения яичка | |
| Наличие опухоли, язвы, деформация полового члена | |
| Другие симптомы, подозрительные на наличие новообразования (вписать) |
Дата_______________ Подпись заполнявшего____________________________
ЗАПОЛНЕННУЮ АНКЕТУ ПРЕДОСТАВИТЬ В ОТДЕЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ, ФЕЛЬДШЕРУ, УЧАСТКОВОМУ ВРАЧУ-ТЕРАПЕВТУ.
