9.8. Настоящий Договор составлен и подписан в 2-х экземплярах, на русском языке, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
9.9. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью:
Приложение . Форма. Направление на психиатрическое освидетельствование.
Приложение . Форма. Решение врачебной психиатрической комиссии.
Приложение . Форма. Акт оказанных услуг с реестром.
Приложение . Прейскурант на платные медицинские услуги.
10. Реквизиты сторон
ИСПОЛНИТЕЛЬ: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ») Адрес места нахождения: 107076, г. Москва, Тел. 8 495 963-09-68 / 771801001 ОКТМО 4531600000 Департамент финансов города Москвы (ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ» ) ГУ Банка России по ЦФО г. Москва 35 КБК 00000000000000000137 | ЗАКАЗЧИК: |
«Исполнитель»: Главный врач ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ» _____________________/ / М. П. | «Заказчик»: _________________ _________________ /__________________ / М. П. |
Приложение
к Договору на оказание платных медицинских услуг
(обязательное психиатрическое освидетельствование)
от «__» ______ 2017г. № __-ПУ/ПБ4/2017
Реквизиты организации
(учреждения, предприятия),
направляющей на психиатрическое
освидетельствование
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
_______________________________________________________________________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________,
в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Виды профессиональной деятельности в условиях повышенной опасности)
Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 г. № 377 с дополнениями
и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ от 23.05.1998 г. № 000,
от 01.01.2001 г. № 000, от 21.07.2000 г. № 000, постановлением Правительства РФ
от 23.09.2002 г. № 000
По результатам психиатрического освидетельствования ______________________________
(фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________________________
решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому.
Освидетельствование производится в рамках Договора от «__» _________ 2017 г.
№ __-ПУ/ПБ4/2017, заключенного между ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ» и ___ «____________»
Начальник отдела персонала ________________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
«____» ___________ 201__ г.
Печать учреждения
Приложение
к Договору на оказание платных медицинских услуг
(обязательное психиатрическое освидетельствование)
от «__» ______ 2017г. № __-ПУ/ПБ4/2017
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 01.01.01 г. № 000
Штамп медицинского
учреждения
РЕШЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
Выдано _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________ года рождения, зарегистрированному(ой)
по адресу: ___________________________________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование ________________________
(дата)
в ___________________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
В соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 01.01.2001 г. № 000 с дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ от 01.01.2001 г. № 000, от 01.01.2001 г. № 000, от 21.07.2000 г. № 000, постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 г. № 000, приказом Минздравсоцразвития от 16.08.2004 г. № 83 по результатам психиатрического освидетельствования:
Отсутствуют (имеются) противопоказания к работе в должности _____________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать влияние вредных веществ и (или) неблагоприятных производственных факторов)
Врачебная психиатрическая комиссия:
Председатель: ______________________ _________________________________
(подпись) (Ф. И.О.)
Члены комиссии: ______________________ _________________________________
(подпись) (Ф. И.О.)
______________________ _________________________________
(подпись) (Ф. И.О.)
Дата выдачи
Печать учреждения
Приложение
к Договору на оказание платных медицинских услуг
(обязательное психиатрическое освидетельствование)
от «__» ________ 2017г. № __-ПУ/ПБ4/2017
АКТ
оказанных услуг по психиатрическому освидетельствованию работников
______________________ «__________________-»
за период с ___.___. 201 __ г. по ___.___. 201 __ г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», , действующего на основании Устава, лицензия № ЛО-77-01-013947 от 01.01.2001 г., выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, с одной стороны, и _________________________«__________», именуемое в дальнейшем «Заказчик», _____________________, действующего на основании Устава с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с Договором на оказание платных медицинских услуг (обязательное психиатрическое освидетельствование) от «__» _________ 2017 г. № __-ПУ/ПБ4/017 «Исполнителем» оказаны услуги по проведению обязательных психиатрических освидетельствований работников «Заказчика» и лиц, поступающих на работу к «Заказчику» с проведением общего функционального исследования: электроэнцефалографии и, в необходимых случаях, тестологического психодиагностического обследования в __________ 201___ года:
N п/п | Наименование услуги | Ед. изм. | Количество | Цена | Стоимость |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
Итого |
Всего оказано услуг на сумму _______ рублей ___ копеек (Сумма прописью)
2. Стороны подтверждают, что услуги считаются оказанными в полном объеме.
3. «Заказчик» претензий по качеству, объему и стоимости услуг не имеет.
4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для «Исполнителя» и «Заказчика».
ПОДПИСИ СТОРОН:
«Исполнитель»: Главный врач ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ» _____________________/ / М. П. _______ | «Заказчик»: Генеральный директор ____ «________________» _________________/________________/ М. П. ______ |
Приложение
к Договору на оказание платных медицинских услуг
(обязательное психиатрическое освидетельствование)
от «__» ___________ 2017г. № __-ПУ/ПБ4/2017
за ___________ 201_ г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Психиатрическая клиническая больница № 4 им. Департамента здравоохранения города Москвы"
Р Е Е С Т Р
оказанных услуг по психиатрическому освидетельствованию работников
______ «________________»
за период с ___.___. 201 __ г. по ___.___. 201 __ г.
по договору на оказание платных медицинских услуг
(обязательное психиатрическое освидетельствование)
от «__» ________________ 2017 г. № __-ПУ/ПБ4/2017
N п/п | Ф. И.О. пациента, пол, дата рождения | Должность (профессия) | Объем осмотра | Результат осмотра | Стоимость |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
Итого |
Исполнитель:
Подпись
телефон
Приложение
к Договору на оказание платных медицинских услуг
(обязательное психиатрическое освидетельствование)
от «__» ___________ 2017г. № __-ПУ/ПБ4/2017
Прейскурант на платные медицинские услуги
№ п/п | Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Стоимость услуги, в руб. |
1 | В04.035.007 | Психиатрическое освидетельствование граждан врачебной комиссией в установленных законодательством случаях | 1 460,00 |
2 | А05.23.001 | Электроэнцефалография | 1 200,00 |
3 | А13.29.003.001 | Тестологическое психодиагностическое обследование | 600,00 |
«Исполнитель»: Главный врач ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ» _____________________/ / М. П. _______ | «Заказчик»: Генеральный директор ____ «______________» _________________ /________ / М. П. ______ |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
