АНКЕТА

клиента - физического лица

в целях реализации требований Закона США «О налогообложении иностранных счетов»

(FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT, FATCA) 

ФИО:

Паспорт:

Адрес места прописки:

Адрес места проживания:

ИНН (если имеется): 

Дата рождения:

Место рождения:

1. Гражданство (при наличии, указать все страны, гражданином которых Вы являетесь):

РФ        США Другое (указать) ______________

*В случае  если указано гражданство США, то необходимо заполнить форму W-9

2. Если Вы указали страну рождения – США, отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США?

да  - указывается, если Вы указали место рождения в США и отказались от гражданства США или у вас есть иные основания отсутствия гражданства США;

Основания отсутствия гражданства необходимо отметить в следующих полях, а также предоставить один из следующих документов:

свидетельство об утрате гражданства США по форме  DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США или

письменные объяснения в отношении отсутствия гражданства в США (например, указание причины, по которой не было получено гражданство США по рождению).

нет  - если Вы указали страну рождения США, гражданство США, и у вас нет иных оснований отсутствия гражданства США;

не применимо  - если Вы не указали страну рождения США;

3. Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства (укажите все страны и номер ИНН (при наличии))

нет, являюсь только налоговым резидентом в РФ

являюсь налоговым резидентом США (если да, то необходимо заполнить форму W-8BEN, если форма не была заполнена ранее).

являюсь налоговым резидентом ________________, номер  ИНН___________________

                  (указать какой страны)          ( в случае отсутствия заполняется «нет») 

Я даю согласие Банку на предоставление Налоговому управлению США/уполномоченному органу Российской Федерации (по запросам или без запросов с их стороны) сведений (информации, данных, в том числе персональных), составляющих банковскую тайну, предоставление которых требуется или может потребоваться в соответствии с законодательством FATCA, необходимых для заполнения установленных Налоговым управлением США форм отчетности и удержания налогов в соответствии с Налоговым Кодексом США.


_______________________________________

фамилия, инициалы

подпись

                                               Дата: