Заявка

ФЗ 13-09/з Ф01ДП-03.04/01 И. о. директора ФГБУ «Орловский референтный центр Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору» Наименование  _____________________________ (организации, ЧП, ИП и т. д.) Представитель  _____________________________ (должность, Ф. И. О.) _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (юридический/фактический адрес) Контактные телефоны  __________________________ ИНН, банковские реквизиты______________________ ________________________________________________

(регистрационный номер образца)

  _________________________

  (шифр образца)

  ________________________________

  (дата поступления образца)

Заявка №______

Наименование образца _____________________________________

Просим Вас провести:

- Отбор проб  Дата отбора «  »__________________201  г.

- Анализ

- Выдать протокол испытаний______________(кол-во)

- Способ доставки  _________________________________________________

(Лично в руки/Email/факс/почта)

В соответствии требованиям НД: ___________________

Наименование показателей	НД на метод испытания	Количество образцов	Нужный указать (V)
Влага и сухой остаток	ГОСТ 26713-85
Зола	ГОСТ 26714-85
Кислотность рН	ГОСТ27979-88
Азот общий	ГОСТ 26715-85
Калий общий	ГОСТ 26718-85
Фосфор общий	ГОСТ 26717-85
Тяжелые металлы. Минерализация пробы	ГОСТ Р 53218-2008
Определение содержания тяжелых металлов. Атомно-абсорбционный метод	ГОСТ Р 53218-2008
Остаточный мышьяк	ГОСТ 26930-86

Место отбора______________________________________________________

__________________________________________________________________

(Наименование р-на, населенного пункта, хозяйства, элеватор, хпп, з/склад, з/ток, № силосов при перекачи и др.)

Площадь __________________________________________________

Масса пробы, кг ___Количество проб____Рабочих____Контрольных____

Наименование владельца___________________________________________

Необходимость проведения субподрядных работ  да нет

(нужное подчеркнуть)

Заказчик на возврат проб: претендуетне  не претендует

Срок выдачи результатов  ___________201  г.

Сроки хранения проб __________________ 201  г.

Заказчик __________  ____________________

  (подпись)  (расшифровка подписи)

Заявку принял _________  ____________________

  (подпись)  (расшифровка подписи)

Согласовано: Начальник отдела  _________ 

Дата «___»  _____________ 201  г.