(заполняется ПЕЧАТНЫМИ буквами, разборчиво)
Комитет по физической культуре и спорту Санкт-Петербурга
Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Училище олимпийского резерва №1»
КАРТА АБИТУРИЕНТА
Отделение_____________________________________________________________
на которое поступает абитуриент, вид спорта
Класс (группа)__________________________________________________________
в какой класс идет абитуриент
1. Фамилия ___________________________________________________________
2. Имя________________________________________________________________
3. Отчество____________________________________________________________
4. Пол ______мужской ______женский
5. Год и дата рождения_____________________________________________________
6. Паспорт (Свидетельство о рождении)
Серия__________________ номер __________________________________
Кем выдан ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи______________________________________
7. Приписное свидетельство (для юношей призывного возраста)
Серия__________________ номер __________________________________
Кем выдан ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи______________________________________
8. Страховой медицинский полис
Серия__________________ номер __________________________________
Кем выдан ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи______________________________________
9. Адрес по прописке
Индекс_____________________ Город ____________________________________
Район__________________________________ Улица ________________________________
Дом ____________ Корпус __________________ Квартира________________
10. Адрес фактического проживания
Индекс_____________________ Город ____________________________________
Район__________________________________ Улица ________________________________
Дом ____________ Корпус __________________ Квартира________________
11. Область, город, № школы, класс (откуда прибыл):
Город ______________________________________________________________________
Район _______________________________________________________________________
№ школы _______________________________Телефон школы _______________________
Класс _____________________________________
12. Изучаемый язык ____________________________________________________________
13. Средний балл успеваемости _________________________________________________
(считается до десятых по итоговым годовым оценкам)
14.Ф. И.О. тренера УОР №1________________________________________________
Телефон ________________________________________________
15. Ф. И.О. первого тренера ______________________________________________________
16. Стаж занятий спортом: общий ______________; избранным видом спорта___________
17. Принадлежность к СШ, СШОР _______________________________________________
(из какой СШ, СШОР прибыл)
18. Лучший спортивный результат (за последний спортивный сезон)
Вид соревнований, место и дата проведения | Результат | Количество баллов (заполняется секретарем приемной комиссии) |
19. Спортивный разряд (звание)________________________________
№ приказа_______________________ и дата присвоения_____________________________
20. Решение тренерского совета__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21. Заключение медицинского отдела_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Решение приемной комиссии: РЕКОМЕНДОВАТЬ / НЕ РЕКОМЕНДОВАТЬ К ЗАЧИСЛЕНИЮ
(Ненужное зачеркнуть)
Подписи
Председатель: ____________________________________________ /
Зам. председателя: ________________________________________ /
Секретарь: _______________________________________________ /
«________» ______________________ 20____ года
