Вопросник  клиенту - организации

(расширенная форма)

1. Наименование:

2. Номера контактных телефонов, адрес электронной почты*:

3. Адрес сайта в Интернете*:_____________________________________________________________________________________

4. Количество работников организации:__________________________________________________________________________

5. Фамилия, собственное имя, отчество* руководителя (иного лица, уполномоченного в соответствии с

учредительными документами действовать от имени организации):

6. Фамилия, собственное имя, отчество* лица, осуществляющего руководство бухгалтерским учетом:

7. Фамилия, собственное имя, отчество* иных уполномоченных должностных лиц, которым законодательством или руководителем предоставлено право действовать от имени этой организации:

8.Являются ли руководители, главный бухгалтер организации и (или) иные уполномоченные должностные лица, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации,

учредителями (участниками) других  организаций с долей в уставном фонде более 25 процентов или собственниками других организаций  (указать сведения об этих организациях: наименование, место нахождения, учетный номер плательщика (иной идентификационный номер - для нерезидентов):

9. Состав учредителей (участников, членов), владеющих не менее 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) организации, доли их владения акциями (размер доли в уставном фонде, паев) организации:

10. Являются ли учредители  (участники)  организации, имеющие долю в уставном фонде более 25 процентов, собственники или бенефициарные владельцы учредителями (участниками) других организаций  с долей в уставном фонде более 25 процентов, собственниками или руководителями других организаций

(указать сведения об этих организациях: наименование, место нахождения, учетный номер плательщика

(иной идентификационный номер - для нерезидентов):

11. Структура органов управления:

12. Сведения о бенефициарных владельцах:

13. Виды деятельности:

14.Цели установления и предполагаемый характер отношений с Банком:

15. Сведения о филиалах, представительствах, дочерних организациях (в т. ч. за границей)*:

16. Сведения  об  организациях, способных прямо и (или) косвенно  (через иные организации)  определять решения данной организации или оказывать влияние на их принятие данной организацией, а также  об организациях, на принятие решений которыми данная организация оказывает такое влияние:

17. Сведения о постоянных контрагентах*:

18. Предполагаемые среднемесячные обороты по счету (по дебету - по кредиту):

По дебету

По кредиту

19. Предполагаемые среднемесячные обороты наличных денежных средств по счету (по дебету - по кредиту):

По дебету

По кредиту

20. Сведения о счетах, открытых в других банках*

(указать банк,  вид счета, валюту):

21. Сведения о представителях (фамилия, собственное имя, отчество*; гражданство; дата и место рождения; место жительства и (или) место пребывания; реквизиты документа, удостоверяющего личность; для граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, имеющих вид на жительство в Республике Беларусь, в качестве реквизитов документа, удостоверяющего личность, используется идентификационный номер)):

22. Сведения о выгодоприобретателе * и его деятельности

(фамилию, собственное имя, отчество*; гражданство; дату и место рождения; место жительства и (или) место пребывания; наименование, серию и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан (для граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, имеющих вид на жительство в Республике Беларусь, в качестве реквизитов документа, удостоверяющего личность, используется идентификационный номер)):

23. История  организации,  положение  на  рынке (сведения о реорганизациях, изменениях  в характере деятельности):

24. Отношение к американским налогоплательщикам:_______________________________________________________

*При наличии

Должность

подпись

Ф. И.О.

Дата заполнения вопросника

МП

Дата получения  вопросника

Должность, Ф. И.О. работника банка, принявшего вопросник

подпись