Официальный бланк учреждения с исходящей регистрацией
Главному врачу ОГБУЗ «Ангарский ВФД «Здоровье»
СПИСОК
для постановки на диспансерный учет
Прошу Вас поставить на диспансерный учет группу (учебно-тренировочную, спортивного совершенствования, спортивного мастерства), вид, спорта, ФИО тренера (полностью), телефон тренера (домашний, служебный), указать какого года обучения.
№ п/п | ФИО (полностью) | Пол | Дата рождения | Адрес (город, улица, № д, № кв.) | Св-во о рождении, паспорт (серия, номер) | Учебное заведение, место работы | Соц. положение * | Страх, компания (название, № договора) | Страховой полис (серия, №) |
Соц. положение* - учащийся;
- студент (указывается учебное заведение и курс): работающий; профессиональный спортсмен.
Подпись руководителя
МП
