Приложение 2

к Приказу МЗТСЗ и НМСК

№________ от_______________2017

„Форма 1-61/d

Пердставляется НМСК (территориальному агентству)

ежеквартально до 5 числа месяца,

следующего за отчетным месяцем 

утвержденная совместным приказом

МЗТСЗ и НМСК

№ _________от  __________________

код                         наименование медико-санитарного учреждения 

ОТЧЕТ

персонализированный, по использованию медицинского изделия „____”

в рамках специализированной амбулаторной медицинской помощи

за квартал ___________ 20__


№

Имя, фамилия

Индивиду-альный идентифи-кационный номер

Контакт-ный номер телефона

Номер страхового полиса

Диагноз

(CIM-X)

Код диагноза (CIM-X)

Использование медицинского изделия

Наимено-вание медицинско-го изделия

Техни-ческая специфика-ция

Использо-ванное количество

Сумма, леев

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Руководитель медико-санитарного учреждения  _____________________ 

Главный бухгалтер  _____________________ 

L. Є.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ

В названии „…медицинское изделие” – вносится наименование медицинсокого изделия, который был назначен и использован пациентом.

Рубрики заполняются следующим образом:

Столбец „№” – записывается порядкоый номер;

Столбец „Имя, Фамилия” – заполняется имя, фамилия пациента который использовал медицинское изделие;

Столбец „Индивидуальный идентификационный номер” – записывается индивидуальный идентификационный номер пациента;

Столбец „Контактный номер” – записывается номер телефона пациента (стационарный/мобильный);

Столбец „Номер страхового полиса” – записывается номер страхового полиса пациента, который получил соответствующее медицинское изделие.

* Примечание: в случае незастрахованных лиц, данный столбец заолняется соответствующей фразой.

Столбец „Диагноз (CIM-X)” – вносится диагноз пациента;

Столбец „Код диагноза (CIM-X)” – записывается код диагноза.

Рубрика,, Использование медицинского изделия” заполняется следующим образом:

Столбец „Наименование медицинского изделия” –  вносится наименование медицинсокого изделия, который был назначен и использован пациентом;

Столбец „Техническая спецификация”* – заполняется в случае если медицинское изделие состоит из нескольких компонентов;

Столбец „Использованное количество” –  записывается использованное пациентом, количество медицинских изделий, включая количество по каждому компоненту (в соответствующих случаях);

Столбец „Сумма, лей” –  записывается цена за единицу медицинского изделия, включая стоимость каждого компонента (в соответствующих случаях).