Орган по сертификации продукции
115088, Москва, Южнопортовая ул., строение 1-6
Телефон: (499) 258-32-18, e-mail: *****@***ru
ЗАЯВЛЕНИЕ
№ _________ от ________________
на проведение регистрации декларации о соответствии
техническим регламентам Таможенного союза
Заявитель __________________________________________________________________________________________
полное наименование заявителя (юридическое лицо/индивидуальный предприниматель)
Тип декларанта:
изготовитель, поставщик, продавец, уполномоченный представитель для иностранных изготовителей
ОГРН/ОГРНИП______________________________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации изготовителя, поставщика или индивидуального предпринимателя
Юридический адрес __________________________________________________________________________________
Фактический адрес ___________________________________________________________________________________
юридический и фактический адрес (включая наименование государства) телефон, факс, адрес электронной почты
Телефон:__________________факс:___________________электронная почта:________________
В лице_________________________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации-изготовителя, поставщика, продавца, уполномоченного представителя
просит зарегистрировать декларацию о соответствии продукции ____________________________________________________________________________________________________
полное наименование продукции, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, марка, модель, артикул продукции), отечественная/импортная
Изготовитель _____________________________________________________________________________________________
полное наименование изготовителя с указанием юридического и фактического адреса (включая наименование государства), в т. ч. адреса филиалов, телефона, факса
Выпускаемой по _____________________________________________________________________________________
обозначение технического(их) регламента(ов), нормативных правовых актов и (или) взаимосвязанных стандартов, в соответствии с которыми изготовлена продукция
Код ТН ВЭД ТС______________________________________________________________________________________
Наименование типа объекта декларирования______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(серийный выпуск, партия или единичное изделие), для партии указывается размер партии, для единичного изделия - заводской номер изделия, дополнительно в обоих случаях приводятся реквизиты товаросопроводительной документации
на соответствие требованиям___________________________________________________________________________
наименование технического(их) регламента(ов) Таможенного союза, соответствие которому подтверждает заявитель при регистрации декларации о соответствии требованиям ТР ТС
схема декларирования______________________________
Документы, на основании которых принимается декларация о соответствии*: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия и сроки хранения продукции, срок годности и др. (при необходимости)_______________________________
____________________________________________________________________________________________________
Срок действия декларации о соответствии: ____________________________________________
Обязуюсь:
- выполнять все условия декларирования соответствия;
- обеспечивать соответствие реализуемой продукции требованиям нормативных документов, на соответствие которым была принята декларация;
- оплатить все расходы по регистрации декларации о соответствии.
* комплект документов, прилагаемых к заявлению о регистрации декларации, возвращается заявителю после рассмотрения в соответствии с п.6 Решения Коллегии ЕЭК . Заявление о регистрации декларации о соответствии и комплект документов, прилагаемых к заявлению, хранятся заявителем в соответствии с п.12 Решения Коллегии ЕЭК .
Руководитель организации
____________________________ ___________________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
Главный бухгалтер
___________________________ ______________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
М. П. Дата
