Заявление — анкета на выпуск дополнительной банковской карты

Лицензия № 000

Б_ФИЛИАЛ Адрес: Б_АДРЕС Тел.: Б_ТЕЛЕФОН Канал привлечения/промо-код

ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА НА ВЫПУСК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ от      

ДАННЫЕ О ДЕРЖАТЕЛЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ

Фамилия		Дата рождения
Имя		Место рождения
Отчество		Гражданство

Фамилия и Имя в транслитерации (в соответствии с загранпаспортом)

Документ, удостоверяющий личность

Паспорт

Иное (указать)

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

ИНН

Е-mail

Мобильный телефон

Домашний телефон

Данные миграционной карты

Серия	Номер	Дата начала пребывания	Дата окончания пребывания

Данные документа, подтверждающего право иностранного Гражданина на или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:

Наименование Документа

Серия	Номер	Дата начала срока действия права пребывания (проживания)	Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)

Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам (ИПДЛ):

Нет

Да

Родственник ИПДЛ

Действую от имени ИПДЛ

Адрес места жительства (регистрации):

Индекс

Регион (область/край/район)

Страна

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес для почтовых  уведомлений (место пребывания):

Индекс

Регион (область/край/район)

Страна

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Сведения о занятости:

Не работаю

Работаю по найму

Собственное дело

Организационно-правовая форма компании

Название компании

Должность

Фактический адрес организации:

Индекс

Регион (область/край/район)

Страна

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Офис

Рабочий телефон

Факс

Сведения о дополнительной карте:

Категория карты

Visa Gold

Visa Classic

Visa Electron

MasterCard Standard

Cirrus Maestro

Дизайн карты

Валюта счета

Российский рубль

ЕВРО

Доллар США

Выпуск карты

Плановый

Срочный

Тарифный план

При проведении банковских операций действую:	В своих интересах	К выгоде другого лица

ЗАЯВЛЕНИЕ ДЕРЖАТЕЛЯ ОСНОВНОЙ КАРТЫ

Я, К_Наименование нижеподписавшийся(ая), держатель основной карты

прошу Оранжевый (далее – Банк) (Лицензия ЦБ РФ № 000):

Рассмотреть вопрос о возможности выпуска дополнительной карты категории, указанной в настоящем Заявлении. Осуществлять обслуживание дополнительной карты, указанной в настоящем Заявлении, в соответствии с «Едиными правилами обслуживания физических лиц в Оранжевый (далее Единые правила) и «Тарифами на услуги, предоставляемые клиентам-физическим лицам в Оранжевый» (далее – Тарифы). Установить лимит расходования средств по дополнительной карте
ЗАЯВЛЕНИЕ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ

Я, К_Наименование нижеподписавшийся(ая), подтверждаю, что вся информация, переданная мной в Банк, является полной и достоверной. Я обязуюсь уведомлять Банк о любых изменениях в такой информации. Я соглашаюсь, что Банк вправе проверять информацию, предоставленную мною в настоящем Заявлении.

Я подтверждаю, что с действующими Едиными правилами ознакомлен(а), считаю их для себя обязательными и обязуюсь использовать карту, указанную в настоящем Заявлением в строгом соответствии с ними.

Я подтверждаю, что мне предоставлена необходимая информация о действующих Тарифах Банка, разъяснен порядок и условия пользования дополнительной картой.

Настоящим я, нижеподписавшийся(-аяся), даю согласие Банку в том, что персональные данные, содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении, будут обрабатываться (собираться, систематизироваться, храниться, обновляться, использоваться, распространяться обезличиваться, блокироваться и уничтожаться) Банком (по адресу, указанному в настоящей Анкете-заявлении) в системах неавтоматизированной и автоматизированной обработки персональных данных в целях исполнения взаимных обязательств  по настоящему Договору, осуществления Банком связи со мной, в целях защиты  прав и законных интересов моих и Банка - на весь срок действия Договора и в течение 5 (пять) лет по окончании срока его действия. Я ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 01.01.2001г. «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне известны. Настоящее согласие может быть мною отозвано путем подачи в Банк письменного заявления при условии исполнения сторонами всех обязательств по настоящему Договору.

Подпись держателя основной карты /      /	Дата подписания
Подпись держателя дополнительной карты /     /	Дата подписания

ОТМЕТКИ БАНКА:

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО И ПРОВЕРЕНО. ЛИЧНОСТЬ КЛИЕНТА УСТАНОВЛЕНА.

Сведения об уровне риска, включая обоснование оценки риска:
УРОВЕНЬ_РИСКА уровень риска Пересмотрен уровень риска Обоснование оценки уровня риска: ПОЛЬЗОВАТ_ТИП Изменено обоснование уровня риска
Дата открытия первого банковского счета (вклада): ДАТА_ПЕРВОГО_СЧЕТА
Дата обновления анкеты*: ДАТА_ОБНОВЛ
Работник, открывший счет	СОТР_ОТКР	СОТР_ОТКР_ДОЛЖ
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая)  отчество	Должность
Работник, утвердивший открытие счета	СОТР_ОТКР1	СОТР_ОТКР_ДОЛЖ1
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая)  отчество	Должность
Куратор счета	КУРАТОР_СЧЕТА	КУРАТОР_ДОЛЖНОСТЬ
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая)  отчество	Должность
Лицо, заполнившее «Отметки Банка»	ЗАПОЛН_АНК	___________________ Подпись	ЗАПОЛН_ДОЛЖ
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая)  отчество	Должность
*)Указывается следующая дата обновления анкеты, с учетом присвоенного уровня  риска. Поле «Дата обновления» заполняется словом «нет» при совершении клиентом операции, имеющей разовый характер, либо операции, не связанной с открытием и ведением банковского счета, либо иной операции, не предполагающей долгосрочных отношений между Банком и клиентом.