Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м. а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 000 бұйрығымен бекітілген № 000 / е нысанды медициналық құжаттама |
Астана қаласының әкімдігі ШЖҚ «Онкология орталығы» МКК ГКП на ПХВ «Онкологический центр» акимата города Астаны | Медицинская документация Форма № 000 / у Утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 000 |
Стационарлық науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ
ВЫПИСКА
из медицинской карты стационарного больного
№ 000
Отделение ОГиШ
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы
(Название и адрес организации куда направляется выписка): по месту жительства
Ф. И.О. пациента: Касымова ГульнурРахметтулаевна
г. р.
Домашний адрес: г Астана ул. Бейбитшилик дом63 кв.46
Место работы и род занятий: Домохозяйка
Дата поступления: 09.08.16г 09.35 ч
Дата выписки: 18.08.16г 12.00ч
Основной клинический диагноз: Рак щитовидной железы T3N1M0 Iст. Состояние после Состояние после операции от 10.08.16г.
Код МКБ: (С73)
Жалобы: На наличие узлового образования в щитовидной железе, потливость, слабость чувство инородного тела в горле.
Из анамнеза: Образование выявлено по данным УЗИ. При ТАБ по данным цитологии выявлено подозрение на папиллярную карциному. Дообследована госпитализирована на оперативное лечение.
Анамнез жизни: Со слов на «Д» учете у других специалистов не состоит.
Венерические заболевания, tbs, гепатиты В и С отрицает.
Алергоанамнез не отягощен
Объективно: Общее состояние больной относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые обычной окраски, пастозности и отеков нет, костно-суставная система без видимых патологий, щитовидная железа не увеличена. Система органов дыхания: Голос не изменен, дыхание свободное несколько затруднено ЧД 19 в минуту. Перкуторно: звук над легочными полями легочный. Аускультаттивно : везикулярное, хрипы отсутствуют, АД 150/100 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, стул в норме, кал обычный. Мочевыделительная система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нейроэндокринная система: речь внятная, память сохранена, реакция на свет в норме, парезы, параличи нет
Локально при поступление: Шея правильной формы не деформирована. При пальпации в правой доле пальпируется узловое образование до 2,0см плотное, неподвижное, безболезненное. Перифирические л/у четко не определяются.
Обследования:
Флюрография органов грудной клетки (23.06.2016г) заключение: Без патологии.
УЗИ ОБП (04.08.2016г) Заключение: Без патологии.
УЗИ ОМТ ( 27.07.16г) Заключение: Эндоцервицит шейки матки.
УЗИ щитовидной железы (28.06.2016г) Узловое образование правой доли щитовидной железы. Рак?
ЭКГ (04.08.2016г) заключение: Без патологии. Ритм синусовый с ЧСС 64 уд в мин.
Цитология № 000 от 02.08.16г папиллярная карцинома.
Консультация кардиолога (05.08.2016г.): Противопоказаний к оперативному лечению нет.
Консультация терапевта (05.08.2016г.) Противопоказаний к операции нет.
Консультация гематолога (08.08.16г) Противопоказаний к операции нет.
Осмотрено терапевтом, кардиологом, гематологом, анестезиологом, противопоказаний к операции нет.
Анализы:
Гепатит В, С № 000 от 06.08.16 г. – отрицательно.
ВИЧ № № 000 от 13.07.16 г. – отрицательно.
Общий анализ крови 11.08.2016г.: Нв-87г\л. Эритр-4,99х1012, Л -8,40*109, СОЭ -20мм\ч, тромбоциты-374.
Общий анализ мочи 11.08.2016г: прозрачная, соломенно-желтый, Л 3-4 в п\з, эпителий 3-4, количество 50, относительная плотность 1.005, реакция кислая.
Биохимический анализ крови 11.08.2016г.: общий белок –78,53 г/л, общий билирубин-12,70 ммоль/л., прямой биллирубин-3,0 Креатинин-50,85, мочевина-3,07, АЛТ-0,15, АСТ-0,30
Коагулограмм от 11.08.16г-АЧТВ-32,8, МНО-1,21, ПВ-18,3, Фибриноген-3,99
Сахар крови от 01.01.2001- 4,0 ммоль/л.
Микрореакция от 01.01.2001: отр.
Кал на я/г от 05.08.16г - отрицательный
Лечение: В плановом порядке 10.08.16г произведена операция: Тиреоидэктомия. Селективная шейная лимфодиссекция VI зона справа.
Гистология № 000/34639-34659 от 17.08.16г - №1 Папиллярный рак щитовидной железы с прорастанием капсулы и очагами опухолевого роста в мягких тканях за пределами капсулы. №2 Аутоиммунный тиреоидит. №3 Сторожевой лимфоузел - метастаз рака аналогичного строения. В 9-ти из 10 лимфоузлах клетчатки шеи 6 зоны - метастазы рака аналогичного строения.
Общий статус на момент выписки: общее состояние удовлетворительное. Жалоб активных нет. Т=36,6С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС до 68 ударов в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный чистый, Живот не вздут, мягкий, безболезненый. Физиологические отправления в норме.
St. localis: Послеоперационный рубец на передней поверхности шеи без видимых признаков воспаления. Заживление первичным натяжением. Швы удалены.
Анализы:
Общий анализ крови 11.08.2016г.: Нв-87г\л. Эритр-4,99х1012, Л -8,40*109, СОЭ -20мм\ч, тромбоциты-374.
Общий анализ мочи 11.08.2016г: прозрачная, соломенно-желтый, Л 3-4 в п\з, эпителий 3-4, количество 50, относительная плотность 1.005, реакция кислая.
Выписывается в удовлетворительном состояние. Для дальнейшего спец лечения.
Рекомендовано:
Явка на прием на контрольный осмотр через 1 месяц Общеукрепляющая терапия. «Д» учет у онколога по месту жительства Радиойодтерапия Прием Эутирокса-125мкг в сутки утром на тощак Контроль ТТГ и Тиреоглобулина 1 раз в 3 месяца УЗИ мягких тканей шеи и ложа щитовидной железы через 1 месяц Прием препаратов железа по рекомендациям гематолога.Зав. отделением:
Лечащий врач: Ли Д. В.
С выпиской ознакомлен(а), даны разъяснения по выполнению всех рекомендаций, к медперсоналу претензий не имею. Выписка выдана на руки: 18.08.2016г
___________________
