ИСПОЛНИТЕЛЬ: _________________ М. П. | ЗАКАЗЧИК: Заместитель генерального директора АО«Транснефть-Приволга» _________________ М. П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
К Договору № ______ от «__» __________ 201_ г.
График проведения обязательного периодического медицинского осмотра
в 2017 году
№ п/п | Наименование структурного подразделения | Адрес месторасположения | Кол-во работников, подлежащих периодическому медосмотру | Месяц проведения периодического медосмотра в 2016 году |
Г. Самара (стационарное лечебно-профилактическое учреждение) | ||||
1 | АУП, Столовая | Г. Самара, ул. Ленинская, д.100А | Апрель, май | |
Самарская область (выездные бригады) | ||||
2 | НПС «Большая Черниговка» | Самарская область, Б-Черниговский район, поселок Большая Черниговка, ул. Заводская, д.3 | ||
3 | ЛПДС «Совхозная» | Самарская область, Хворостянский р-н, п. Прогресс, ул. Центральная, д.27 | ||
4 | НПС «Любецкая» | Самарская область, Красноармейский район, поселок Братский | ||
5 | НПС «Покровская» | Самарская область, Волжский район, поселок Просвет | ||
6 | НПС «Самара-1», «Самара-2», ССН, БПО, ПСП, лаборатории | Самарская область, Волжский район, поселок Просвет | ||
7 | ЦТТ и СТ, ЦРС | Самарская область, Волжский район, жилой массив Стромилово, ул. Львовская, 7 | ||
Итого |
ИСПОЛНИТЕЛЬ: _________________ М. П. | ЗАКАЗЧИК: Заместитель генерального директора АО«Транснефть-Приволга» _________________ М. П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
К Договору № ______ от «__» __________ 201_ г.
Форма заключения
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
Код ОГРН |
Заключение <1> N _____
по результатам предварительного/периодического
медицинского осмотра
______________________________________ произведен предварительный (или:
(период проведения осмотра)
периодический) медицинский осмотр
1. Ф. И.О., дата рождения, пол лица, поступающего на работу (работника):
__________________________________________________________________________.
2. Наименование работодателя: ________________________________________.
3. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии),
должности (профессии) или вида работы: ___________________________________.
4. Наименование вредного производственного фактора(-ов) и (или) вида
работы: __________________________________________________________________.
5. Согласно результатам проведенного предварительного (периодического)
медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские
противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)
Председатель врачебной комиссии:
________________________ ___________
(Ф. И.О.) (подпись) М. П.
<1> Согласно п. 14 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 N 302н, заключение составляется в двух экземплярах, один из которых по результатам проведения медицинского осмотра незамедлительно после завершения осмотра выдается лицу, поступающему на работу или завершившему прохождение периодического медицинского осмотра, на руки, а второй приобщается к медицинской карте амбулаторного больного.
*Копия заключения направляется Исполнителем Заказчику в трехдневный срок после завершения периодического осмотра. В случае, если имеются медицинские противопоказания к работе, то копия заключения незамедлительно направляется Заказчику.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
К Договору № ______ от «__» __________ 201_ г.
Форма заключительного акта
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
Код ОГРН |
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от «___» ___________20___г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников ____________________________________________________________________
(наименование организации (предприятия), цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии _________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя работодателя _____________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя Роспотребнадзора _________________________________________
(ФИО, должность)
1. Общее число работников организации (предприятия), цеха:
всего, |
в том числе женщин |
2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах*:
всего, |
в том числе женщин |
3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах* в данном году:
всего, |
в том числе женщин |
4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):
всего, |
в том числе женщин |
5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:
всего, |
в том числе женщин |
6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
всего, |
в том числе женщин |
Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
№ | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия |
7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
всего, |
в том числе женщин |
в том числе по причине: |
больничный лист |
командировка |
очередной отпуск |
увольнение |
отказ от прохождения |
декретный отпуск |
перевод |
пенсия |
Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
№ | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия | Причина |
8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)
8.1 Сводная таблица №1:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
