Протокол заседания балансовой комиссии «18» ноября 2016г. №8 (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРОТОКОЛ

заседания балансовой комиссии

«18» ноября 2016г.  №8

г. Тверь

Заместитель Председатель Комиссии – Заместитель Министра здравоохранения - начальник управления экономического планирования, бухгалтерского учета и отчетности Ан А. В.

Секретарь Комиссии –  ведущий эксперт отдела развития здравоохранения и государственных программ

Присутствовали:

	–	Начальник отдела экономического планирования Министерства здравоохранения Тверской области
	–	Заместитель начальника отдела финансирования, бухгалтерского учета и отчетности Министерства здравоохранения Тверской области
	–	Эксперт отдела ведомственного контроля качества медицинской деятельности Министерства здравоохранения Тверской области
	–	Начальник финансово-экономического отдела Территориального фонда ОМС Тверской области
	–	Главный консультант отдела финансирования здравоохранения, социального обеспечения и занятости населения Министерства финансов Тверской области
	–	Начальник отдела развития здравоохранения и государственных программ Министерства здравоохранения Тверской области

ПОВЕСТКА ДНЯ

Анализ сложившейся в учреждениях здравоохранения Тверской области ситуации в отношении существенного роста просроченной кредиторской задолженности на 01.11.2016 года:

ГБУЗ Тверской области «Краснохолмская центральная районная больница»;

ГБУЗ Тверской области «Молоковская центральная районная больница»;

ГБУЗ Тверской области «Рамешковская центральная районная больница»;

ГБУЗ Тверской области «Калининская центральная районная клиническая больница».

Оценка итогов финансовой деятельности вышеуказанных учреждений, подготовка рекомендаций по устранению выявленных недостатков и нарушений, а также осуществление контроля за их выполнением.

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ

Таблица 1

Соотношение просроченной кредиторской задолженности 2016 года и остатков денежных средств ОМС на лицевых счетах учреждений здравоохранения Тверской области на 01.11.2016 и на 14.11.2016

Наименование учреждения здравоохранения	Просроченная кредит. задолженность на 01.01.2016	Просроченная кредит. задолженность на 01.04.2016	Просроченная кредит. задолженность на 01.06.2016	Просроченная кредит. задолженность на 01.11.2016	Остатки на 22 лицевом счете (средства ОМС) на 31.10.2016, руб.	Остатки на 22 лицевом счете (средства ОМС) на 14.11.2016, руб.
ГБУЗ Тверской области «Краснохолмская ЦРБ»	668 736,41	2 300 586,18	1 307 535,10	4 050 718,62	1 002 491,11	2 772 200,47
ГБУЗ Тверской области «Молоковская ЦРБ»	1 790 324,54	5 012 557,88	4 553 312,87	5 599 218,56	5 485,25	227 600,96
ГБУЗ Тверской области «Рамешковская ЦРБ»	2 104 588,27	3 281 073,79	3 838 110,24	7 006 247,63	82 566,96	1 659 616,85
ГБУЗ Тверской области «Калининская ЦРКБ»	8 689 205,52	15 885 211,72	17 350 085,42	16 677 740,11	4 393 467,58	569 883,62

Таблица 2

Анализ  выполнения объемов медицинской помощи социально значимых заболеваний

по итогам 9 месяцев 2016 года

Наименование учреждения	Круглосуточный стационар (случаи госпитализации), % исполнения	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Дневной стационар (случаи лечения)	Скорая помощь (вызовы)	Паллиативная помощь койко-дни	Патанатомия (вскрытия, исследования)	Заготовка крови (литр)	Молочная кухня (человек)
ГБУЗ Тверской области «Краснохолмская ЦРБ»	Наркология: 1052посещ. (108%), 349обращ. (103%) Психиатрия: 1349посещ. (100%), 441обращ. (98%) Фтизиатрия: 499посещ. (83%), 165обращ. (105%) Венерология: 1309посещ. (109%), 430обращ. (106%)	391 (87%)
ГБУЗ Тверской области «Молоковская ЦРБ»	Наркология: 789посещ. (140%), 316 обращ. (140%) Фтизиатрия: 861 посещ. (191%), 431 обращ. (192%) Психиатрия: 971 посещ. (173%), 259обращ. (173%)	63 (92%)
Наименование учреждения	Круглосуточный стационар (случаи госпитализации), % исполнения	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Дневной стационар (случаи лечения)	Скорая помощь (вызовы)	Паллиативная помощь койко-дни	Патанатомия (вскрытия, исследования)	Заготовка крови (литр)	Молочная кухня (человек)
ГБУЗ Тверской области «Рамешковская ЦРБ»	Наркология: 1635посещ. (82%), 244обращ. (120%) Фтизиатрия: 254 посещ. (85%), 19 обращ. (84%) Венерология: 873посещ. (92%), 85обращ. (113%) Психиатрия: 2938посещ. (84%), 686обращ. (83%)	245 (66%)	9 (60%)
ГБУЗ Тверской области «Вышневолоцкая ЦРБ»	Психиатрия: 542 случаев (112%) Наркология: 271 случаев (102%)	Наркология: 4022посещ. (162%), 2969 обращ. (111%) Венерология: 987посещ. (61%), 1407обращ. (93%) Психиатрия: 5758посещ. (76%), 4670обращ. (90%)	Венерология: 44 случая (84%) Психиатрия: 104 случаев (55%)	3396 (101%)

Таблица 3

Выполнение объемов медицинскими организациями за 9 месяцев 2016 года (ОМС)

Наименование учреждения	Круглосуточный стационар (СБО), % выполнения	Работа койки (дни)	Дневной стационар (СБО), % выполнения	Работа койки (дни)	Количество посещений, % выполнения	Скорая помощь (количество вызовов), % выполнения
ГБУЗ Тверской области «Краснохолмская ЦРБ»	821 (96,82%)	176,13 (норматив – 248,91)	187 (75,71%)	109,43 (норматив – 225,0)	27127 (55,41%)	2601 (102,12%)
ГБУЗ Тверской области «Молоковская ЦРБ»	247 (89,82%)	97,4 (норматив – 250,73)	205 (74,28%)	85,38 (норматив – 225,0)	15276 (69,75%)	1098 (93,05%)
ГБУЗ Тверской области «Рамешковская ЦРБ»	800 (87,53%)	161,41 (норматив – 248,45)	395 (88,96%)	247,88 (норматив – 225,47)	39608 (75,4%)	2597 (83,26%)
ГБУЗ Тверской области «Вышневолоцкая ЦРБ»	9594 (98,8%)	214,94 (норматив – 207,39)	2001 (84,68%)	150,07 (норматив – 225,2)	326119 (97,79%)

Таблица 4

Краткий анализ деятельности учреждений здравоохранения Тверской области

Наименование учреждения	Состояние финансово-хозяйственной деятельности учреждения
ГБУЗ Тверской области «Краснохолмская ЦРБ»	По состоянию на 01.11.2016 просроченная кредиторская задолженность составила 4 050,7 тыс. руб., из которой задолженность по НДФЛ составила 515,0 тыс. руб., в Пенсионный Фонд 691,7 – тыс. руб., по коммунальным услугам составила 499,5 тыс. руб., по услугам по содержанию имущества 158,0 тыс. руб., по медикаментам и продуктам питания 2 062,6 тыс. руб. Задолженность по НДФЛ и перед Пенсионным Фондом будет погашена до конца 2016 года в полном объеме. Срок выплаты заработной платы – 15 число каждого месяца. Для того, чтобы выплатить заработную плату за декабрь в декабре существует возможность запросить у страховых компаний 95% аванса. За октябрь 2016 месяц получены счета за медицинские услуги на 50% больше, чем в предыдущие периоды, увеличился процент исполнения неотложной помощи и дневного стационара. С октября 2016 года увеличен тариф по неотложной помощи, что положительно сказывается на динамике погашения кредиторской задолженности. Контракты на поставку медикаментов, продуктов питания, ГСМ разыгрываются на  полгода, год. Большие затраты направлены на обучение персонала. На 2017 год в базу web-торги заведены 78 лотов по приобретению медикаментов и продуктов питания. Исполнение объемов по поликлинике по итогам работы за 10 месяцев крайне низкий: по посещениям 46,1%, по обращениям – 34,5%, по неотложной помощи – 45%. Выполняется только план посещений по профилактике 102,2%. Диспансеризация взрослого населения: 600 законченных случаев, начато случаев 320, отказ – 130. Привлечено к диспансеризации 1300 человек из запланированных 2000. Профилактические осмотры несовершеннолетних выполнены на 50%; профилактические осмотры взрослого населения – на 46,7%. Показатели выполнения объемов круглосуточного стационара – 85,8%, перевыполняется только травматология. Коечная мощность в учреждении 40 коек, из которых: гинекология – 1, для беременных и рожениц – 1, неврология – 3, педиатрия – 5, терапия – 17, травматология – 6, хирургия – 7. Учитывая фактическое выполнение объемов оказания медицинской помощи, по существующим нормативам в учреждении коечная мощность должна составлять 28 коек. Администрация учреждения расположена в отдельно стоящем отремонтированном здании, отдельное стоящее здание под детскую и женскую консультацию, еще одно старое разрушенное здание неподлежащее ремонту. Показатели выполнения объемов дневного стационара – 62,2 %. Коечная мощность 14 коек, из которых терапия (ВОП) – 2, педиатрия – 5, терапия – 5, хирургия – 2. Показатели выполнения объемов по скорой помощи (бригада фельдшерская) – 85,8%. Необходимо проводить работу с населением, сейчас сезон осень-зима, увеличатся объемы по поликлинике. В учреждении отсутствует анестезиолог, что не позволяет проводить в учреждении сложные хирургические операции, осуществляется маршрутизация. Администрация района не предоставляет жилье новым специалистам. В учреждении отсутствует аппарат УЗИ и узист, что также негативно сказывается на оказании мед. помощи. Для проведения осмотра водителей согласно новым требованиям необходимо проводить электроэнцефалограмму, для чего необходимо приобрести соответствующее оборудование, обучить специалиста 3,5-6 месяцев. В дальнейшем это позволит проводить  платно мед. осмотры водителей и одновременно предлагать пройти диспансеризацию в учреждении. По состоянию на 15.11.2016 кассовое исполнение за счет средств областного бюджета по профилю «амбулаторно-поликлиническая помощь» составляет 85,1%, в том числе  по заработной плате и НДФЛ 90,8% плана ФХД, начислений на выплаты по оплате труда – 100%, по коммунальным услугам 100%; по профилю «скорая медицинская помощь» 78,9%, в том числе по заработной плате и НДФЛ составило 86,9% плана ФХД, начислений на выплаты по оплате труда – 86,9%, по коммунальным услугам 100%, по 340 КОСГУ 43,3%. Кассовое исполнение за счет платных услуг составляет 57,1%, в том числе по з/п составляет 48% плана ФХД, по начислениям – 63,1%, по 223 КОСГУ 60%, по 340 КОСГУ – 46,2%. Кассовое исполнение за счет средств ОМС составило 75,5%, в том числе по з/п 87,8% плана ФХД, по начислениям – 83,1%, по 223 КОСГУ – 47,2%, по 340 КОСГУ – 36,1%. Средняя з/п мед. персонала по итогам работы за 10 месяцев снижается в сравнении с уровнем 2015 года: ср. медперсонал 16 474,0 руб., мл. медперсонал 10 081,0 руб., врачи 33 466,0 руб.
ГБУЗ Тверской области «Молоковская ЦРБ»	По состоянию на 01.11.2016 сумма задолженности составила 5 599,2 млн. руб., из которой задолженность по НДФЛ составила 459,0 тыс. руб., в Пенсионный Фонд 2 818,3 – тыс. руб., по коммунальным услугам составила 1 089,9 тыс. руб., по услугам по содержанию имущества 177,7 тыс. руб., по медикаментам и продуктам питания 897,4 тыс. руб. Паллиативная медицинская помощь будет открыта в учреждении с 01.01.2017 года на 15 коек. Объемы оказания мед. помощи по итогам работы за 9 месяцев не выполняются, 67% круглосуточный стационар, 9% неотложная помощь, в учреждении нет педиатра уже 4 года. В связи с низким выполнением объемов необходимо проанализировать наполняемость коек. По итогам работы за 20 месяцев 2016 года исполнение по з/п составляет 96%, начислений – 58,7%. Не хватает лимитов по 213 КОСГУ. По платным услугам не идет оплата по 223 КОСГУ, т. к. на 2 полугодие не заключен контракт с теплоснабжающей организацией. При формировании первоначального плана ФХД необходимо учитывать затраты на коммунальные услуги, налоги. В начале 2016 года были оплачены начисления на выплаты по оплате труда за 2015 год в сумме 3,0 млн. руб. за ноябрь-декабрь лимитов по з/п и начислениям не хватает в учреждении. Необходимо написать отправить письмо в Фонд ОМС об изменении плана ФХД. ФОТ на уровне прошлого года. Велики расходы на содержание и составляют 17,5% - самый высокий показатель по Тверской области. Кроме того, структурных подразделений, работающих в системе ОМС, удаленных от основного комплекса, (3ВОПа и 5ФАПов, 6 ФАПов неработающих) содержание этих помещений, затраты на ГСМ  накладывают большую финансовую нагрузку. В учреждении работают 6 врачей, существует 2 действующих ВОПа. Необходимо оптимизировать штатное расписание, сократить ставки в соответствии с выполнением объемов оказания мед. помощи, сокращать стимулирующие выплаты, уменьшать з/п прочему персоналу. По состоянию на 15.11.2016 кассовое исполнение за счет средств областного бюджета по профилю «амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь» составило 78,7%, в том числе по заработной плате и НДФЛ составило 76,1% плана ФХД, начислений на выплаты по оплате труда – 76,6%, по 223 КОСГУ – 75,6%. Кассовое исполнение за счет платных услуг составляет 48,2%, в том числе по з/п составляет 53,6% плана ФХД, по начислениям – 41,7%, по 223 КОСГУ – 0%, по 340 КОСГУ 51,2%. Кассовое исполнение за счет средств ОМС составляет 76,9%, в том числе по з/п составляет 96,8% плана ФХД, по начислениям – 58,7%, по 223 КОСГУ – 42,7%, по 340 КОСГУ – 47,5%.
ГБУЗ Тверской области «Рамешковская ЦРБ»	По состоянию на 01.11.2016 сумма задолженности составила 7 006,2 млн. руб., из которой задолженность по НДФЛ составила 658,4 тыс. руб., в Пенсионный Фонд 2 364,3 – тыс. руб., по коммунальным услугам составила 560,0 тыс. руб., по услугам по содержанию имущества 164,4 тыс. руб., по медикаментам и продуктам питания 2 757,6 тыс. руб. Учреждение за ноябрь-декабрь готовы оплатить 4,6 млн. руб., полностью будет погашена задолженность по 211, 213 и 223 КОСГУ. Если учреждение сможет сработать за ноябрь на уровне октября, то до конца 2016 года задолженность будет погашена в полном объеме. Одно из немногих учреждений, где хорошо работает неотложная помощь, в дальнейшем положительный прогноз. В учреждении работают высококвалифицированный хирург, анестезиолог, детское отделение. В перспективе существует потребность в терапевте, необходимость в обучении узких специалистов – эндокринолог, ЛОР, кардиолог, что позволит оказывать помощь не только прикрепленному населению, но также жителям Максатихинского, Лесного, Калининского, Бежецкого районов. Следует иметь ввиду, что согласно новым федеральным нормативам на 2017 год увеличение объемов не ожидается. Необходимо обратить внимание на работу дневного стационара, в случае необходимости перепрофилировать койки круглосуточного стационара. При отправке реестров в страховые компании грамотно осуществляется кодировка оказанной помощи. Продумать вопрос в отношении маршрутизации из врачебной амбулатории в Кушалино. Анализируя выполнение плана по амбулаторно-поликлинической помощи нужно отметить, что невыполнение плана по обращениям по заболеванию (55,2%) связано с перевыполнением плана по профилактической помощи (121%),т. е. увеличение профилактической работы влечёт уменьшение обращений по заболеванию. Также сказывается на выполнении плана объёмов низкая обеспеченность врачами и средним мед. персоналом:  14,6  врачей на 10000 застрахованных (среднеобластной показатель 35,1),56 средних мед. работников на 10000 застрахованных (среднеобластной показатель 81,2).Низкий уровень выполнения амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи связан с отсутствием 2х врачей общей практики с сентября 2016 года (1- уволена, 1- декретный отпуск). Нехватка медицинских кадров является острой проблемой для ЦРБ  в настоящее время, нужны следующие специалисты: врач общей практики 2 человека, 5 палатных медсестёр, 2 фельдшера СМП, зав. ФАП( на 13 ФАПах, работают основных работников, 8 человек). В сложившейся ситуации и для недопущения образования кредиторской задолженности в дальнейшем выходом является:   1. Решение кадровой проблемы, привлечение врачей, в том числе  узких специалистов(офтальмолог, отоларинголог, акушер-гинеколог), ,среднего медицинского персонала. Для привлечения специалистов основными условиями являются, предоставление жилья и увеличение заработной платы, в этом вопросе требуется помощь местной администрации.   2. Эффективная работа стационара на полную его мощность в  44 койки, при плановом  значение работы койки  331 день в год, при средней длительности лечения 9,2 дня, объёмы стационарной помощи для нашей ЦРБ должны составлять 1583 законченных случая. Работа стационара не на полную имеющуюся мощность, или сокращение коечной мощности, влечёт за собой уменьшение доходов, не сокращая расходы (расходы на отопление и содержание, а также на зар. плату  персонала круглосуточного поста отделений не зависимо от количества коек остаются прежними). (Обращение в Тверской ТФОМС  с просьбой увеличить количество случаев госпитализаций было рассмотрено положительно,  добавлено 180 случаев госпитализаций на сентябрь-декабрь  2016 года, что позволило увеличить план ФХД на 1546,2 тыс. руб. и заключить контракты на поставку ГСМ, медикаментов, хим. реактивов, продуктов питания и запасных частей) .   3. Максимально возможное выполнение плановых объёмов амбулаторно-поликлинической помощи, и других видов медицинской помощи. По состоянию на 15.11.2016 кассовое исполнение за счет средств областного бюджета по профилю «амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь» составило 72,3%, в том числе по заработной плате и НДФЛ составило 72,2% плана ФХД, начислений на выплаты по оплате труда – 69,2%, по коммунальным услугам 100%; по профилю «скорая медицинская помощь» 85,9%, в том числе по з/п и НДФЛ – 78,9%, по начислениям на выплаты по оплате труда – 100%, по 223 КОСГУ – 100%, по 340 КОСГУ – 100%; по профилю «патологоанатомическая служба» 83,1%, в том числе по з/п и НДФЛ – 94,5%, по начислениям на выплаты по оплате труда – 88,4%. Кассовое исполнение за счет платных услуг составляет 70,8% в том числе по з/п составляет 89,1% плана ФХД, по начислениям – 83,4%, по коммунальным услугам 58,1%, по 340 КОСГУ – 52,9%. Кассовое исполнение за счет средств ОМС составило 71,8%, в том числе по з/п составляет 85,2% плана ФХД, по начислениям – 63,7%, по 223 КОСГУ – 50,3%, по 340 КОСГУ – 48,1%.
ГБУЗ Тверской области «Калининская ЦРКБ»	По состоянию на 01.11.2016 сумма задолженности составила 16 677,7 млн. руб. из которой задолженность по коммунальным услугам составила 1 841,9 тыс. руб., за аренду 467,5 тыс. руб., по услугам по содержанию имущества 806,5 тыс. руб., по прочим работам, услугам 2 280,3 тыс. руб., по медикаментам и продуктам питания 11 119,3 тыс. руб. Договора 2016 года все стоят на БО в Казначействе, 2015 год будет главным образом оплачиваться по решению Арбитражного суда. Необходимо осуществлять оплату за счет платных услуг в соответствии с заключенными контрактами. По 340 КОСГУ в ноябре-декабре планируют оплатить 6,0 млн. руб. В отношении поставщика тепловой энергии рассматриваются предложения и генерация». Образование кредиторской задолженности ГБУЗ ТО «КЦРКБ» обусловлено рядом факторов: Сумма средств, получаемых ежемесячно ГБУЗ ТО «КЦРКБ» в качестве оплаты за фактическое выполнение объемов оказания медицинской помощи почти в полном объеме направляется на выплату заработной платы и начислений. С января по ноябрь 2016 г. погашено просроченной и текущей кредиторской задолженности на сумму 18 975 321,54 руб. Контракт на поставку нефтепродукта выиграла компания М-10, ранее не участвовавшая в тендере. В связи с чем возник существенный перерасход топлива: если ранее 10 тонн, то теперь 15-17 тонн из-за месторасположения автозаправочных станций. В данной ситуации необходимо составить письменное обоснование для Министерства имущественных и земельных отношений и ФАС. Во вновь открытом ВОПе в Чуприяновке возросла арендная плата. Также необходимо рассмотреть вопрос с передачей зданий в аренду ОГУП «Фармация» под аптечные пункты. Выполнение объемов оказания медицинской помощи по отношению к годовым показателям составляет: круглосуточный стационар 73%, дневной стационар 58,8%, неотложная помощь 55%, СМП 55%. Не выполняется диспансеризация. В лучшем случае из плановых 10000 человек будет выполнено 80-85%. За счет средств ОМС в отношении з/п за 10 месяцев выбрали лимиты. ФОТ на 2016 год утвержден на уровне 136,0 млн. руб., выбрали уже 111 млн. руб. По сравнению с 2015 годом з/п увеличена по врачам на 12,6%, по прочему персоналу 11,3%. Планируют передвинуть денежные средства с 225 и 226 КОСГУ, проведя процедуру расторжения договоров, перераспределить экономию от торгов. Существует 19 ФАПов, из которых 15 ФАПов в ОМС. Тарифы для ФАПов крайне низкие и не покрывают расходы. В отношении закупки дров, угля необходимо выходить на торги в апреле по наиболее привлекательным ценам. Плотность населения в Калининском районе составляет 11 человек на 1 кв. км. По состоянию на 15.11.2016 кассовое исполнение за счет средств областного бюджета по профилю «амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь» составляет 39,4%, в том числе по заработной плате и НДФЛ составило 71,1% плана ФХД, начислений на выплаты по оплате труда – 61,5%; по профилю «паллиативная медицинская помощь» 19,1%, в том числе по з/п и НДФЛ – 28%, по начислениям на выплаты по оплате труда – 25,3%, по 223 КОСГУ – 0%, по 340 КОСГУ – 11%; по профилю «скорая медицинская помощь» 95,5%, в том числе по з/п и НДФЛ – 100%, по начислениям на выплаты по оплате труда – 100%, по 340 КОСГУ – 95,4%; по профилю «патологоанатомическая служба» составляет 74,3%, в том числе по заработной плате и НДФЛ составило 100% плана ФХД, начислений на выплаты по оплате труда – 100%, по 340 КОСГУ – 44,4%. Кассовое исполнение за счет платных услуг составило 63,6%, в том числе по з/п составляет 90% плана ФХД, по начислениям – 82,9%, по коммунальным услугам 0%, по 340 КОСГУ – 47,8%. Кассовое исполнение за счет средств ОМС составило 79,8%, в том числе по з/п составляет 97,5% плана ФХД, по начислениям – 98,8%, по 223 КОСГУ – 53,9%, по 340 КОСГУ – 22%.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ПРОСРОЧЕННОЙ КРЕДИТОРСКОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ