Заявление

Главе Байкальского муниципального образования по Иркутской  области ____________________________________

(Ф. И.О.)

от _________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

указывается полное наименование заявителя, его реквизиты, юридический адрес и фактическое месторасположение (последнее при отличии от юридического адреса) – для юридических лиц; фамилия, имя, отчество заявителя (последнее при наличии), почтовый адрес, паспортные данные с указанием регистрации и фактического места проживания – для физических лиц

___________________________________________

____________________________________

(телефон, электронный адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия разрешения  на  строительство  (реконструкцию) 

от "___"___________20___ г. N RU__________________________,

срок действия, которого установлен до "___"___________ 20___ г.

наименование объекта ________________________________________________________

(указать наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ________________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________________

площадью ________________________ кв. м, кадастровый N ________________________

на срок до "___"___________ 20___ г.

В связи с тем, что _____________________________________________________________

(причины невыполнения условия об окончании срока строительства объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________________

Состояние объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

«____» _____________ 20___ г.  _________________________

  (подпись)

_________ от «___» _________ 20___ г. (номер и дата принятия заявления)