КБ «НОВОЕ ВРЕМЯ» (ООО)

КБ «НОВОЕ ВРЕМЯ» (ООО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на перевод денежных средств в иностранной валюте без открытия счета

20	Референс (заполняется Банком)
32A	Код валюты Сумма цифрами Сумма прописью	__________ ______________________ ___________________________________________
36A	Курс конверсии (заполняется Банком)
50	Фамилия, Имя, Отчество перевододателя*:
Дата и место рождения перевододателя:
Данные документа, удостоверяющего личность перевододателя:	Наименование:___________________________________ Номер__________Серия________________ Орган, выдавший документ:________________________ ________________________________________________ Код подразделения (при наличии):__________________ Дата выдачи:____________
ИНН (при наличии)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания*
Гражданство**
52D	Банк перевододателя
56	Банк-посредник*  (, наименование, адрес банка (филиала, отделения)
57	Банк бенефициара*:  (, № счета,  Наименование, адрес банка (филиала, отделения)
59	Бенефициар (получатель платежа)* (Ф. И.О. физического лица и адрес места жительства / наименование юридического лица и адрес местонахождения)
Номер счета бенефициара
70	Назначение платежа:
71	Расходы и комиссия за перевод
72	Дополнительная информация
* Заполняется на английском языке. **Для иностранных граждан, совершающих перевод, заполняется Анкета физического лица по утвержденной Банком форме. С Правилами и Условиями осуществления операций по переводу денежных средств по поручению физических лиц без открытия счета в  КБ «НОВОЕ ВРЕМЯ» (ООО), ознакомлен(а). Комиссия за перевод взимается по тарифам Банка. Перевод денежных средств за границу осуществляется в соответствии с действующим валютным законодательством Российской Федерации и не связан с осуществлением предпринимательской деятельности. Гарантирую возмещение всех фактических расходов по изменению, уточнению, подтверждению реквизитов или осуществлению иных действий, связанных с исполнением данного перевода, возникших по моей вине. ‘‘_____’’ _____________ 20____ г.  Перевододатель ________________________  /_______________________/   (подпись)  Ф. И.О.

____________________________________________________________________________________________________

Отметки Банка:  Заполняется клиентом

Принято к исполнению Подпись ____________ «___» ______________ 20 __ г.1 Настоящим на основании проверки в соответствии с Правилами внутреннего контроля в целях ПОД/ФТ в дату составления Заявления подтверждаю отсутствие в отношении клиента,  представителя/ выгодоприобретателя (при наличии и проведении идентификации),  информации о  причастности к экстремистской деятельности или терроризму, о замораживании (блокировании) денежных средств или иного имущества клиента, полученной Банком в установленном порядке. Уровень риска Клиента: Обоснование риска:_________________. Сотрудник, принявший решение о приеме клиента, совершающего операцию, отраженную в настоящем Заявлении, на обслуживание и осуществивший сбор/фиксирование/проверку анкетных данных о клиенте (представителе/выгодоприобретателе):  ___________________________ (должность, Ф. И.О.)

Я являюсь иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)* или ДПЛ**. Если выбрано «Да»***, укажите наименование должности: ____________________________________________________. Мой(и) родственник(и) является(ются) ИПДЛ или ДПЛ. Если выбрано «Да», укажите степень родства: _________________________________________________________________________________________. ? Да? Нет ? Да? Нет Мои действия по совершению операций через Банк контролируются другими физическими лицами**** Перевод осуществляется от имени и по поручению другого физического лица***** ? Да? Нет ? Да? Нет _________________  _________________  _____________________________________   (дата)  (подпись)  (ФИО)

* Иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ)  – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия. ** ДПЛ – должностные лица публичных международных организаций, а также лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации. *** При положительном ответе Клиент принимается на обслуживание и представляет дополнительную информацию по форме Приложения 1к Анкете клиента – физического лица. **** При положительном ответе Клиент представляет «Сведения о Бенефициарном владельце» по форме, утвержденной Банком, и подтверждающие документы. При отрицательном ответе – бенефициарным владельцем признается клиент. ***** Клиент, осуществляющий операцию, заполняет Анкету выгодоприобретателя по установленной Банком форме и представляет подтверждающие документы

1 Указанная дата является датой принятия клиента на обслуживание, датой оформления анкеты клиента и датой прекращения отношений с клиентом (в целях, определенных пунктами 4, 5 приложения 3 к Положению Банка России -П).