Приложение
к договору ДМС
Программа добровольного медицинского страхования
«Поликлиника «Бизнес» в «медси ii»
(для детей от рождения до 18 лет, с помощью на дому в пределах МКАД, со стоматологией)
По настоящей программе СПАО «Ингосстрах» организует и оплачивает предоставление Застрахованному амбулаторно-поликлинических услуг поликлиники -II» (далее – Клиника) при возникновении острого заболевания (состояния), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении), отравлении.
Объем предоставляемых услуг
По настоящей программе предоставляются следующие амбулаторно-поликлинические медицинские услуги1:
Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая следующие диагностические и лечебные услуги: первичные и повторные осмотры врача – педиатра2, включая экспертизу временной нетрудоспособности; консультации, диагностические исследования, лечебные мероприятия по специальностям: педиатрия, неврология, кардиология, дерматология, нефрология, эндокринология, аллергология-иммунология, гастроэнтерология, офтальмология, гинекология, отоларингология, хирургия, травматология и ортопедия, физиотерапия, стоматология; инструментально-диагностические исследования: ЭКГ, рентгенодиагностика, ультразвуковые исследования (включая ЭХО-кардиографию, нейросонографию, УЗДГ, ТКДГ), холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, ЭЭГ, ФВД, эндоскопия носоглотки по назначению педиатра и/или специалистов поликлиники; лабораторно-диагностические исследования: клинические (кровь, моча, кал); биохимические; микробиологические (включая бактериологические); цитологические; иммунологические (IgA, IgM, IgG); серологические; гормональные (щитовидной железы, 5 половых гормонов); аллергологические (IgE общий и скарификационные кожные пробы); классический массаж – не более 1 курса (1 курс – не более 10 сеансов) в поликлинике; физиотерапия (1 курс – не более 10 сеансов и не более 2-х полей воздействия одновременно); вакцинация против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа в поликлинике, вакцинами импортного или отечественного производства по показаниям и назначению врача (при наличии медицинских противопоказаний вакцинация проводится по индивидуальному календарю прививок); оформление медицинской документации установленного образца (в том числе выдаваемой на руки пациентам): больничные листы, выписки из истории развития ребенка, выдаваемые врачом-педиатром, справки после летнего отдыха, оформление формы 026/У; медицинские мероприятия, проводимые с целью ранней диагностики заболеваний:Возраст | Мероприятие | Место проведения |
0-1 месяца | Осмотры педиатра 1 раз в 10 дней | на дому |
1 месяц | Осмотры педиатра 2 раза в месяц | на дому или в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, офтальмолог, хирург-ортопед | в клинике | |
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи | ||
Инструментальные исследования: нейросонография и УЗИ тазобедренных суставов по назначению специалистов поликлиники | ||
2 месяца | Осмотры педиатра 2 раза в месяц | на дому или в клинике |
3 месяца | Осмотры педиатра 2 раза в месяц | на дому или в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог | в клинике | |
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи | ||
Инструментальные исследования: УЗИ внутренних органов по назначению специалистов поликлиники | ||
4 месяца | Осмотр педиатра | на дому или в клинике |
5 месяцев | Осмотр педиатра | на дому или в клинике |
6 месяцев | Осмотр педиатра | на дому или в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, офтальмолог, хирург-ортопед | в клинике | |
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи | ||
7-11 месяцев | Осмотр педиатра (ежемесячно) | на дому или в клинике |
12 месяцев | Осмотр педиатра | на дому или в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог, офтальмолог | в клинике | |
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
Инструментальные исследования: УЗИ внутренних органов по назначению врачей-специалистов поликлиники | ||
18 месяцев (1,5 года) | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог, логопед | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
2 года | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог, офтальмолог | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
2,5 года | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
3 года | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог, офтальмолог, дерматолог, кардиолог (по назначению педиатра) | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ внутренних органов по назначению врачей-специалистов поликлиники | ||
4 года | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
5-6 лет (за год до поступления в школу) | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог, офтальмолог, дерматолог, кардиолог, логопед | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
6-7 лет перед поступлением в школу | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: невропатолог, хирург-ортопед, оториноларинголог, офтальмолог, дерматолог, кардиолог (по назначению педиатра) | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
Инструментальные исследования: ЭКГ | ||
10 лет | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: оториноларинголог, хирург-ортопед, невропатолог, эндокринолог, офтальмолог, гинеколог, уролог (по назначению педиатра), стоматолог | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
14 или 15 лет | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: оториноларинголог, хирург-ортопед, невропатолог, эндокринолог, офтальмолог, гинеколог, уролог (по назначению педиатра), стоматолог | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
16 или 17 лет | Осмотр педиатра | в клинике |
Осмотры врачей-специалистов: оториноларинголог, хирург-ортопед, невропатолог, офтальмолог, гинеколог, стоматолог | ||
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ кала клинический и я/глист | ||
Инструментальные исследования: флюорография |
стоматологические услуги при лечении острых и обострениях хронических болезней полости рта и зубов: комплексное первичное обследование стоматолога-терапевта - 1 раз при первичном обращении; терапевтическое лечение зубов с использованием светоотверждаемых материалов, медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов; хирургическое лечение (удаление зубов, купирование острых воспалительных процессов, вскрытие абсцессов); рентгенологическая диагностика; местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая); лечение острого стоматита и гингивита (снятие острой боли); плановые осмотры врача-стоматолога - 2 раза в год; консультация стоматолога-ортодонта – 1 раз в год по медицинским показаниям; Помощь на дому3 в пределах МКАД г. Москвы: оказание медицинской помощи на дому врачом-педиатром; консультации отоларинголога и офтальмолога на дому по назначению врача-педиатра строго по медицинским показаниям (консультации исключены для экстренных клинических ситуаций (травмы); забор биологического материала для лабораторных исследований (клинический анализ крови, мочи, кала) строго по назначению врача в период острого заболевания; выполнение врачебных назначений по назначению врача в период заболевания и в случаях, не требующих использования стационарного медицинского оборудования. Порядок оказания медицинских услуг Для получения амбулаторно-поликлинических услуг Застрахованное лицо (или представитель его интересов) должен обратиться в Поликлинику «МЕДСИ II», расположенную по адресу: , по телефону: (495)723-80-90.
Услуги оказываются в соответствии с Правилами внутреннего распорядка и режимом работы Клиники по предварительной записи при наличии полиса и документа, удостоверяющего личность.
Родители (или другое ответственное лицо) должны своевременно (не позднее 9.30 дня оказания услуг на дому) известить ЛПУ об изменении обстоятельств и невозможности посещения ребенка на дому медицинским персоналом в ранее согласованное время. В противном случае приезд медицинского персонала расценивается как «ложный вызов» и данные медицинские услуги в дальнейшем оказываются Застрахованному в условиях поликлиники.
Медицинская помощь на дому оказывается Застрахованному в пределах МКАД и строго по адресу проживания Застрахованного указанному в договоре.Вызов врача педиатра на дом принимается по телефону 8(495) 723-80-93: с понедельника по пятницу с 8.00 до 14.00; в субботу и воскресение с 9.00 до 11-30. Помощь на дому оказывается соответствующей службой Клиники.
Медицинские мероприятия, проводимые с целью ранней диагностики заболеваний (осмотры педиатра, узких специалистов, лабораторные исследования, вакцинация) проводятся в случае, если в период действия договора страхования ребенок достигает возраста, соответствующего возрасту проведения такого мероприятия по календарному графику (при отсутствии медицинских показаний к наблюдению по индивидуальному графику).Осмотры детей врачами-педиатрами и узкими специалистами осуществляются в течение 10 рабочих дней после достижения ребенком возраста 1, 3, 6 месяцев и в течение 20 рабочих дней после достижении ребенком возраста 12 месяцев, при отсутствии медицинских или иных показаний к наблюдению по индивидуальному графику.
Время проведения осмотра, проводимого с целью ранней диагностики заболеваний, заранее согласовывается с родителями (или законными представителями) ребенка с учетом режима работы ЛПУ. Срок проведения такого осмотра может быть перенесен по медицинским показаниям с обязательным информированием родителей ребенка о причинах переноса и планируемом сроке осмотра.
Вакцинация осуществляется в соответствии с календарным планом. Если настоящая программа не предусматривает услуги, рекомендованные врачом Клиники, СПАО «Ингосстрах» не организует их и не оплачивает в другом лечебном учреждении. Если Клиника по какой-либо причине не может оказывать услуги, предусмотренные настоящей программой, СПАО «Ингосстрах» не организует и не оплачивает их в другом лечебном учреждении.Исключения ИЗ ПРОГРАММЫ
В рамках настоящей программы Поликлиника не оказывает медицинские услуги, связанные со следующими заболеваниями4 и их осложнениями: ВИЧ-инфекция, СПИД; первичные и комбинированные вторичные иммунодефициты; особо опасные инфекционные болезни5: оспа, полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, человеческий грипп, вызванный новым подтипом, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), холера, чума, малярия, вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими и вирусные геморрагические лихорадки, менингококковая болезнь; алкоголизм, наркомания, токсикомания; злокачественные новообразования, гемобластозы; новообразования, требующие дорогостоящих методов исследования и лечения; туберкулез; наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич; системные поражения соединительной ткани, в т. ч. все недифференцированные коллагенозы; заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа; хронические гепатиты; заболевания, относящиеся к V диспансерной группе (стадия декомпенсации); врожденные инфекционные, паразитарные болезни и другие инфекции, не специфичные для периода детства, в том числе повлекшие за собой тяжелое поражение ЦНС; приобретенные хронические персистирующие внутриклеточные инфекции, вирусно-бактериальные инфекции; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, их генерализованные формы, а также уреаплазмоз, урогенитальный микоплазмоз, гарднереллез, папилломовирусная инфекция; сахарный диабет I типа; лучевая болезнь; инвалидность. В программу не входят следующие медицинские услуги: медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний, не предписанные врачом, проводимые по инициативе родителей застрахованного лица; динамическое и диспансерное наблюдение хронических заболеваний; методы традиционной медицины: все виды традиционной диагностики (в том числе акупунктурная, аурикулодиагностика, термопунктурная, иридодиагностика, энергоинформационная), все виды традиционной терапии (в том числе мануальная терапия, рефлексотерапия, фитотерапия, гирудотерапия, апитерапия и лечение другими средствами природного происхождения; гомеопатия; энергоинформатика; традиционные системы оздоровления); ударно-волновая терапия; криотерапия; все виды пневмомассажа (в том числе усиленная наружная контрпульсация, лимфопресс); аппаратное вытяжение позвоночника (сухое и подводное); лечение с использованием аппаратов квантовой терапии; лечение с использованием аппаратов структурно-резонансной терапии; лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским; услуги, связанные с телемедициной; экстракорпоральные методы лечения, в т. ч. УФО крови; внутривенное и накожное облучение крови; озонотерапия; лечение с использованием альфа капсул; роботассистированные операции; лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе: искусственное оплодотворение, лечение и диагностика бесплодия и импотенции, введение (в том числе с лечебной целью) и удаление ВМС; медицинские услуги, связанные с беременностью; прерывание беременности6; родовспоможение; выдача всех видов медицинской документации7; диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного; лечение мозолей, папиллом, бородавок, невусов, кондилом, липом, келоидных рубцов; коррекция веса; хирургическое изменение пола; хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии; тренировка аккомодации, оптическая когерентная томография глаза, клинические исследования электрофизиологии зрения, комплексные программы реабилитационного лечения детей с офтальмологической патологией; консультации, приемы, осмотры и лечение у врачей специалистов, не предусмотренных настоящей программой ДМС, в том числе инфекциониста, ревматолога, сурдолога, пульмонолога, диетолога, психоневролога, психиатра, психолога, логопеда; консультации заведующего отделением, кандидата медицинских наук, доктора медицинских наук, профессора, проведение консилиума; лабораторные исследования, включая забор материала на исследования: коагулологические, ПЦР-диагностика, онкомаркеры, маркеры аутоиммунных заболеваний, цитологические (кроме мазка на эозинофилы из носа), гистологические, гормоны (кроме гормонов щитовидной железы, а также 5 половых гормонов), диагностика остеопороза, исследование крови на содержание металлов, клеточный иммунитет, иммунный статус, интерфероновый статус, фагоцитоз, комплемент, исследование фагоцитов, субпопуляции лимфоцитов и их активности; чувствительность к препаратам интерферона; панели аллергенов, специфических иммуноглобулинов услуги дневного стационара; внутривенное капельное вливание; в стоматологии: косметические услуги (снятие налета, применение виниров, отбеливание); профилактические услуги (за исключением случаев, предусмотренных настоящей программой ДМС); восстановление разрушенной более чем на 50% коронки зуба; восстановление коронки зуба с использованием штифтов; лечение заболевание тканей пародонта (терапевтическое и хирургическое); имплантация; физиотерапевтическое лечение; наркоз; снятие зубного камня; герметизация фиссур; депофорез; удаление ретинированных и дистопированных зубов; удаление новообразований, одонтом; лечение заболеваний слюнных желез; вестибулопластика; взятие биоматериала на гистологическое исследование; ортодонтия, в том числе удаление зубов по ортодонтическим и физиологическим показаниям, подсечение уздечки языка, пластика уздечки верхней губы и языка; зубопротезирование и подготовка к нему; иммунотерапия, включая СИТ; аутогемотерапия; профилактические и оздоровительные мероприятия; иммунопрофилактика, кроме вакцинации детей, предусмотренной настоящей программой ДМС; промывание миндалин, в том числе аппаратом Тонзиллор; профилактический массаж; массаж предстательной железы; тренажеры; солярий; бальнеолечение; ЛФК и тренажеры в бассейне; гидроколонотерапия; лечебная физкультура; массаж сверх объема указанного в п.1.1; электрохирургия ЛОР-органов; исследование слухового прохода при помощи микроскопа; многофункциональный лечебно-диагностический комплекс Траст-М; лазерное лечение сосудистой патологии; хромоцистоскопия; операции по пересадке органов и тканей; все виды протезирования, включая подготовку к ним; реабилитация в любых медицинских учреждениях8; медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы СПАО «Ингосстрах», предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи; услуги в сторонних ЛПУ; услуги VIP обслуживания; предоставление медицинской помощи на дому при показании к госпитализации и отказе от нее; услуги, не предусмотренные настоящей программой; услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования. СПАО «Ингосстрах» не оплачивает: расходы Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными, корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (в том числе корсетов, костылей, стелек), а также расходы на их подгонку; кардиостимуляторы, стенты, а также расходные материалы, в т. ч. для проведения ангиопластики и стентирования; трансплантаты; искусственные хрусталики, имплантаты, протезы и эндопротезы, металлоконструкции; иммобилизационные системы9.
Если в течение срока действия договора страхования будет установлено, что договор страхования заключен в отношении Застрахованного, имеющего заболевание из числа указанных в п.3.1 настоящей Программы или имеющего инвалидность, а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Застрахованному инвалидности в течение срока действия договора страхования, СПАО «Ингосстрах» оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) инвалидности.
1 Указанные услуги оказываются врачами различных специальностей и средним медицинским персоналом в рамках возможностей Поликлиники «Медси II», кроме случаев, перечисленных в Исключениях из настоящей программы.
2 Прикрепление к врачу-педиатру клиники осуществляется по территориальному принципу. При смене адреса проживания застрахованного лица, происходит замена врача-педиатра. При невозможности оказания услуг прикрепленным врачом-педиатром (отпуск, болезнь и т. п.) прием в поликлинике или помощь на дому осуществляет дежурный врач-педиатр.
3 Помощь на дому оказывается Застрахованному лицу, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача.
4 Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х).
5 По решению уполномоченных органов перечень особо опасных инфекционных заболеваний может быть расширен.
6 За исключением случаев прерывания беременности по жизненным показаниям (при наличии маточного кровотечения, аборта в ходу, нарушенной внематочной беременности).
7 За исключением выдачи справки о перенесенном заболевании (форма 095/у) или листка нетрудоспособности по уходу за ребенком, а также документации, предусмотренной п 1.1.8 настоящей Программы.
8 Кроме реабилитации после травм, произошедших в течение срока действия договора страхования, а также в течение срока действия предыдущих договоров страхования при условии непрерывного страхования в СПАО «Ингосстрах», в поликлиниках, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования.
9 Кроме случаев наложения гипсовых повязок в случае травмы, произошедшей в период действия договора страхования.
