Заявление

Директору МБУДО ДХШ №1

ЗАЯВЛЕНИЕ

       Прошу принять в число обучающихся  моего сына (дочь) по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе «Развитие творческого потенциала детей средствами изобразительного искусства»:

Студия раннего эстетического развития «Палитра» (для детей 4-5-6 лет)

Подготовительное отделение  (для детей 7-8-9-10 лет)

Фамилия ребенка ____________________________________________

Имя, отчество _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________

Сведения о гражданстве ______________________________________

Домашний адрес _____________________________________________

Телефоны ___________________________________________________

Образовательная школа ____________ класс ___________________

Сведения о родителях

ОТЕЦ:

Ф. И.О.___________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________________

Должность ______________________________________________________________________

Сотовый телефон ________________________________________________________________

Сведения о гражданстве ___________________________________________________________

МАТЬ:

Ф. И.О.___________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________________

Сотовый телефон _________________________________________________________________

Сведения о гражданстве _________________________________________________________

Подписью родителей (законных представителей) ребенка фиксируется:

1. Факт ознакомления (в том числе через информационные системы общего пользования) с копиями устава образовательного учреждения, лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной регистрации, правилами и порядком приема в ДХШ №1 г. Ангарска, правилами внутреннего распорядка, ценами и тарифами на образовательные услуги и перечнем льгот по оплате за обучение в ДХШ №1 г. Ангарска 

Подпись ________________  Дата _________________

Директору МБУДО ДХШ №1

от ______________________

________________________

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я, __________________________________________________________________________________,

  (ФИО родителя или законного представителя)

паспорт _________________ выдан _____________________________________________________,

  (серия, номер)  (когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________________________

(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

являясь законным представителем несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________________,

  (ФИО несовершеннолетнего)

приходящегося мне ___________, зарегистрированного по адресу:_____________________

_____________________________________________________________________________,

даю свое согласие Муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования «Детская художественная школа № 1» (МБУДО  «ДХШ № 1») на обработку персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:

персональные данные ребенка: ФИО, домашний адрес, дата рождения, фото, номер мобильного телефона,  сведения об успеваемости и достижениях учащегося (оценки, результаты участия в олимпиадах, соревнованиях и конкурсах), сведения о соблюдении учащимся внутреннего распорядка учебного заведения (опоздания на уроки, пропуски занятий с указанием причины) обрабатываются в целях анализа, контроля и руководства учебно-воспитательным процессом, предоставления родителям точной и оперативной информации о результатах учебного процесса ребенка, контроля качества обучения; персональные данные родителей (законных представителей) включающие ФИО, домашний адрес, телефоны (домашний и служебный), место работы, должность, используются  для оперативного взаимодействие с администрацией Школы.

Персональные данные ребенка могут быть переданы для включения в информационные системы персональных данных, имеющие в соответствии с федеральными законами статус федеральных автоматизированных информационных систем, например, сведения о документах, удостоверяющих личность обучающегося, необходимые для проведения итоговой аттестации, оформлении и выдачи документов об образовании (справок, свидетельств, сертификатов и т. п.).

МБУДО ДХШ №1 берет на себя обязательство, ни при каких условиях, кроме требований законодательства РФ, не передавать третьим лицам персональные данные, полученные от меня, без моего согласия. Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут быть использованы МБУДО ДХШ №1  или любым иным лицом в личных целях.

В рамках настоящего Соглашения обработка персональных данных учащегося осуществляется с соблюдением Федерального закона Российской Федерации от 01.01.01 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» и иных нормативно-правовых актов.

Данное Согласие действует в течение всего срока оказания образовательных услуг и обучения моего ребенка в МБУДО ДХШ №1 Данное Согласие может быть отозвано в любой момент путем предоставления письменного заявления в администрацию учебного заведения, в котором обучается ребенок.

"____" ___________ 20____ г.   _____________ /_________________/

  Ф. И.О.  подпись