ФГБОУ ВО
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра иммунологии с курсом ДПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по проведению практического занятия
со студентами
2 курса специальности 31.05.02. Педиатрия
по учебной дисциплине«Иммунология»
Тема №6. Типы иммунопатологических реакций
Занятие №7. Типы иммунопатологических реакций
Обсуждены на заседании кафедры иммунологии с курсом ДПО
« 23 » января 2018
Протокол №9
г. Ставрополь, 2018
1. Цель: студентам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача. Познакомить студентов с этиологией и эпидемиологией аллергических заболеваний, классификацией иммунопатологических реакции по Джеллу-Кумбсу.
2. Формируем компетенции:
общекультурных (ОК):
способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1)
общепрофессиональных (ОПК):
способность к оценке морфо-функциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9);
профессиональных:
способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8)
готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5).
3. Учебные вопросы занятия:
Этиология и эпидемиология аллергических заболеваний. Классификация иммунопатологических реакций. Классификация иммунопатологических реакций по Gell&Coombs. Стадии иммунопатологических реакций. Клинические формы аллергологических заболеваний.4. Материально-техническое обеспечение:
5. Теоретическая часть (аннотация):
Аллергия – реакция повышенной чувствительности (гиперчувствительности) иммунной системы в ответ на внешние воздействия.
Анафилаксия – острое и сильно выраженное проявление гиперчувствительности.
Эпидемиология. По данным ВОЗ аллергией страдает более 20% населения планеты. Ежегодно в мире регистрируется рост аллергопатологии, чему способствуют:
- резкое ухудшение экологии, острый и хронический стресс, интенсивное развитие всех видов промышленности, бесконтрольное применение медикаментов, широкое использование косметики и синтетических изделий в быту, внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции, уменьшение инфекционного бремени, появление новых аллергенов
Распространенность бронхиальной астмы (БА) составляет 1-18% (более 300 млн, каждый десятый житель в мире). Аллергическим ринитом (АР) страдает 10-25% населения (каждый третий житель на Земле).
Лекарственная аллергия (ЛА) – одно из самых сложных и тяжелых проявлений аллергии. Распространенность ЛА – 1-30%. Чаще всего это ответная реакция на антибиотики, НПВС, ненаркотические анальгетики, местные анестетики. Летальный исход при ЛА связан с развитием таких тяжелых состояний, как анафилактический шок и синдром Лайелла. Аллергические реакции на латекс среди медицинских работников варьируют от 5% до 20%.
Аллергия к яду жалящих насекомых отмечена у 0,4-8% населения, причем тяжелые системные реакции выявлены у 0,8-5%. Распространенность атопического дерматита среди детей в развитых странах составляет 12-37%, среди взрослых – 0,2-2%.
Острая крапивница, в качестве хотя бы единственного эпизода в жизни, встречается у 15-25% в популяции, хроническая крапивница – у 0,1%.
Этиология аллергических заболеваний
Аллергены – антигены, вызывающие выработку IgE, опосредующего развитие аллергических реакций. Обычно аллергены не несут угрозы человеку и являются безвредными белками. Однако у некоторых людей они вызывают развитие аллергических реакций, в некоторых случаях угрожающих жизни.
Наиболее распространенной классификацией аллергенов в нашей стране является выделение следующих групп:
- неинфекционные – бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пищевые, инсектные, лекарственные. инфекционные – грибковые и бактериальные аллергены.
Бытовые аллергены
Домашняя пыль имеет сложный состав, в который входят клещи домашней пыли и продукты их жизнедеятельности, растительные и неорганические частицы, споры плесневых грибов, бактерии, шерсть и выделения домашних животных и грызунов (мышей, крыс), аллергены тараканов, а также формальдегид и летучие органические соединения (из линолеума, синтетических напольных покрытий, фурнитуры, мебели и т. д.).
Основное значение имеют пироглифидные клещи (Dermatophagoidespteronyssimusи Dermatophagoidesfarina). Это мельчайшие членистоногие размером около 0,3 мм, которые питаются чешуйками слущенного эпидермиса человека и животных. Наилучшими условиями для жизнедеятельности и размножения клещей является высокая влажность > 60% при t 22-27°, поэтому к излюбленным местам обитания клещей относится постель (подушки, одеяла, матрасы), мягкая мебель, ковры. Чрезвычайно аллергенными являются тараканы. Хорошо известна роль корма для аквариумных рыбок (причиной является аллергия к дафнии – основной составляющей этого корма).
Эпидермальные аллергены
Аллергены различных животных и птиц: кошек, собак, хомячков, лошадей, перо птиц. Аллергенами бывает не столько шерсть, сколько белки эпидермиса, слюны, продукты потовых и сальных желез, моча, семенная жидкость, фекалии животных.
Наиболее частыми виновниками эпидермальной аллергии являются аллергены кошки, в меньшей степени – собаки. Эпидермальные аллергены можно обнаружить не только в воздухе помещений, где обитают эти животные, но и в составе домашней пыли, коврах, мебели. При удалении животного высокая концентрация аллергена в помещении сохраняется в течение 6 мес. и более. Мыши, крысы, морские свинки могут стать причиной аллергии у тех, кто с ними контактирует.
Пыльцевые аллергены
Наиболее частой причиной поллиноза является легкая пыльца ветроопыляемых растений. Концентрация пыльцевых аллергенов выше в сухие жаркие дни и уменьшается в дождливые дни.
Деревья (береза, ольха, лещина, дуб, ольха)
Злаковые травы (ежа, тимофеевка, овсяница, мятлик, райграс)
Сорные травы (амброзия, полынь, лебеда, чертополох)
Пищевые аллергены
Продукты животного и растительного происхождения (молоко, яйцо, курица, арахис, орехи, соя, морепродукты, рыба, пшеница).
Споры плесневых грибов
В воздухе жилых и производственных помещений, подвалов, а также в атмосферном воздухе определяется более 100 видов плесневых грибов. Высокая концентрация плесневых грибов выявляется в ванных комнатах, библиотеках, плохо проветриваемых жилых помещениях. Большинство грибов размножаются круглогодично, хотя концентрация некоторых из них увеличивается в осенние месяцы. К наиболее распространенным грибковым аллергенам относятся грибы семейств Alternaria, Cladosporium, Aspergilus, Penicillium.
Инсектные аллергены
Аллергены насекомых, которые могут поступить в организм ингаляционно или при ужалении, укусе. При ужалении насекомыми наиболее часто инсектная аллергия развивается на яд пчел, ос, шмелей, шершней. Реже наблюдаются аллергические реакции на укусы кровососущих насекомых – комаров, мошек.
Лекарственные аллергены
Аллергенные свойства лекарственных препаратов существенно зависят от их структуры и молекулярной массы. Высокомолекулярные соединения (сыворотки, стрептокиназа, инсулин) способны индуцировать иммунный ответ. Из низкомолекулярных соединений наиболее часто аллергию вызывают антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды.
Классификация иммунопатологических реакций:
По скорости:
- немедленного типа (развивается в течение 15-20' после контакта с аллергеном ) отсроченные или поздние (от нескольких часов до 1 суток) замедленного типа (через 2-3 суток после контакта с аллергеном)
По механизму развития:
- IgE-опосредованные Не IgE-опосредованные
Патогенез
Классификация аллергических реакций по Gell&Coombs:
I тип– реагиновый, анафилактический (гиперчувствительность немедленного типа – ГНТ). Взаимодействие аллергенов с IgE (реже IgG4), фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов, приводит к выделению из этих клеток медиаторов, вызывающих аллергическую реакцию.
Рис. Аллергическая реакция немедленного типа
Клинические проявления: АР, БА, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Симптомы возникают в течение часа после контакта.
II тип– цитотоксический. Антитела класса IgG или IgM фиксируются на различных клетках. При взаимодействии этих АТ с аллергенами возникает повреждение клеток с участием комплемента, макрофагов или НК-клеток.
Клинические проявления: лекарственные цитопении – лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, болезнь Рейно.
Рис. Цитотоксический тип аллергической реакции
III тип– повреждение иммунными комплексами (иммунокомплексный, феномен Артюса).Иммунные комплексы, состоящие из аллергенов и АТ (IgG и IgM) вызывают аллергическое поражение тканей. При этом происходит активация системы комплемента, стимуляция протеолитических процессов, выделение гистамина.
Рис. Иммунокомплексный тип аллергической реакции
Клинические проявления:сывороточная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гельминтозы, крапивница, отек Квинке.
IV тип– аллергическая реакция замедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). В развитии участвуют сенсибилизированные лимфоциты после их контакта с аллергеном. Возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с аллергеном.
IVa тип – связан с Т-хелперами I типа (Th1), которые активируют макрофаги путем секреции ИФ-г и выступают как стимуляторы воспалительного ответа.
Клинические проявления: аллергический контактный дерматит.
Рис. Гиперчувствительность замедленного типа (IVa)
IVb тип – связан Т-хелперами II типа (Th2), которые секретируют IL-4, IL-13, IL-5, способствующие продукции IgEиIgG4. IL-5 опосредует эозинофильное воспаление.
Клинические проявления: аллергический ринит, бронхиальная астма, крапивница.
IVс тип – связан с Т-лимфоцитами, которые мигрируют в ткани и атакуют собственные клетки с помощью перфорина и гранзима.
Клинические проявления: лекарственные аллергии – макуло-папулезная сыпь, буллезные дерматиты – синдром Стивенсона-Джонсона, Лайела.
IVd тип – связан с Т-клетками, которые активируются антигеном и стимулируют развитие стерильного нейтрофильного воспаления.
Клинические проявления: генерализованныйэкзематозныйпустулез.
Рис. Гиперчувствительность замедленного типа
Аллергические реакции развиваются в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном.
I. Иммунологическая стадия. Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании и накоплении в организме антител и сенсибилизированных лимфоцитов.
Синтез и секреция IgE. Аллерген, попадающий в организм, распознается макрофагом или В-лимфоцитом. Фрагментированные пептидыв комплексе с молекулами HLA2 на поверхности этих клеток связываются с Т-клеточным рецептором покоящихся Т-хелперов (Th0). Активированные Т-хелперы продуцируют ИЛ4, ИЛ13 и превращаются в Th2. На их поверхности появляется лигандCD40L. Взаимодействие CD40 на поверхностиВ-лимфоцитов со своим лигандомCD40L на Т-хелперах 2 типа приводит к переключению на синтез IgE.
IgEсинтезируется в основном плазматическими клетками слизистых оболочек. Обладает способностью связываться с тучными клетками и базофилами, на поверхности которыхимеется высокоаффинный рецепторк IgE – Fc-эпсилон (FcеRI).
При повторном попадании в организм происходит соединение аллергена с антителами, фиксированными на тучных клетках и базофилах и их дестабилизация.
II. Патохимическая стадия. Дегрануляция тучных клеток и базофилов сопровождается, как выбросом преформированных медиаторов (гистамин, серотонин, триптаза), так и вновь синтезированных эйкозаноидов (лейкотриены, простагландины, фактор активирующий тромбоциты). Кроме того, цитокины активируют эозинофилы и нейтрофилы, которые высвобождают собственные медиаторы.
III. Патофизиологическая реакция – стадия клинических проявлений – заключается в повреждающем действии медиаторов аллергии с развитием клинических симптомов аллергии (зуда, гиперемии, отека, кожных высыпаний, удушья).
Клинические формы аллергологических заболеваний:
- Аллергический ринит Аллергический конъюнктивит Бронхиальная астма Атопический дерматит Аллергический контактный дерматит Ангиоотек Анафилактический шок Лекарственная аллергия Пищевая аллергия Инсектная аллергия
6. Вопросы и задания для самоконтроля.
Этиология и эпидемиология аллергических заболеваний? Классификация иммунопатологических реакций? Классификация иммунопатологических реакций по Gell&Coombs? Стадии иммунопатологических реакций?5. Клинические формы аллергологических заболеваний?
7. Рекомендуемая литература:
Основная литература
Хаитов, [Текст]: учеб. длястуд. вузов/. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. (100 экз.) Хаитов, [Электронный ресурс]: учеб. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. – Режим доступа: http://www. studentlibrary. ru/book/ISBN9785970438428.html Ковальчук, иммунология иаллергология с основами общейиммунологии [Текст]: учеб. для студ. вузов/, , . – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 640 с. (100 экз.) Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии [Электронный ресурс]: учеб. /, , . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 640 с. – Режим доступа: http://www. studentlibrary. ru/book/ISBN9785970422410.html? SSr=3401337af3141b427f5a57828011959Дополнительная литература
Основы общей иммунологии [Текст]: учеб. пособие для студ. мед. вузов / под ред. , -Барановой, . – М.: ПедиатрЪ, 2014. – 124 с. (7 экз.) Рёкен, М. Наглядная аллергология [Текст]/ М. Рёкен, Г. Греверс, В. Бургдорф; пер. с англ. ; под ред. , . –М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013.– 238 с. (4 экз.) Аллергология и иммунология [Текст]: рек. для врачей/под ред. , . – 2-е изд., испр. и доп. – М: Союз педиатров России, 2010. – 252 с. (9 экз.) Ярилин, [Электронный ресурс]: учеб. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752с. – Режим доступа: http://www. studentlibrary. ru/book/ISBN9785970413197.html Хаитов, : структура и функции иммунной системы [Электронный ресурс]: учеб. пособие /. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 280 с. – Режим доступа: http://www. studentlibrary. ru/book/ISBN9785970426449.html Иммунология: практикум [Электронный ресурс]: учеб. пособие/под ред. , . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 176 с. - Режим доступа: http://www. studentlibrary. ru/book/ISBN9785970435069.html Москалёв, иммунология с основами клинической иммунологии [Электронный ресурс]: учеб. пособие /, , . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 352 с. – Режим доступа: http://www. studentlibrary. ru/book/ISBN9785970433829.html