|
В отдел по
государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" по адресу:
Х |
В МФЦ, расположенный по адресу:
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячных денежных выплат
в соответствии с Законом Рязанской области от 01.01.2001 г. «О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области»
Я, | |||
(фамилия, имя, отчество, Представителя Заявителя полностью) | |||
Документ, удостоверяющий личность | |||
Серия | Номер | ||
Кем выдан | |||
Дата выдачи | |||
Дата постоянной регистрации | |||
Период регистрации по месту пребывания | |||
Место жительства: | |||
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) | |||
Место пребывания: | |||
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) | |||
Действующий от имени и в интересах | |||
(Ф. И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия) | |||
на основании | |||
(наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи) | |||
Сведения о лице, имеющем право на получение пособия | |||
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка) | |||
(фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее) | |||
Документ, удостоверяющий личность | |||
Серия | Номер | ||
Кем выдан | |||
Дата выдачи | |||
Дата постоянной регистрации | |||
Период регистрации по месту пребывания | |||
Место жительства: | |||
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) | |||
Место пребывания: | |||
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) | |||
Контактный телефон: |
Состав семьи:
NN пп | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения члена семьи | Степень родства |
Доходы членов семьи предоставляю за период | ||||
с | по | |||
(расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения) | ||||
Прошу включить в общий доход моей семьи алименты, выплачиваемые на содержание ребенка | ||||
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого выплачиваются алименты) | ||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в | ||||
сумме | руб. | коп., удержанные по | ||
(основание для удержания алиментов (исполнительный лист или добровольный порядок) |
Общая сумма доходов семьи составила:
NN пп | Вид полученного дохода | Сумма дохода за три месяца | Место получения дохода | |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | Отец | ||
Мать | ||||
2. | Денежное довольствие | Отец | ||
Мать | ||||
3. | Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) | Отец | ||
Мать | ||||
4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | Отец | ||
Мать | ||||
5. | Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | Отец | ||
Мать | ||||
6. | Полученные алименты | |||
7. | Доходы, полученные от собственности, в т. ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | |||
8. | Иные виды полученных доходов |
Итого | руб. | коп. | ||
(общая сумма прописью) |
Дата | 05.05.2017 | / | / |
(подпись) | (расшифровка) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
NN пп | Наименование документов | Количество экземпляров |
0 |
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату:
| ||||
Способ получения: а) зачислить на счет | ||||
(номер счета) | ||||
Сведения о реквизитах банка | ||||
(наименование организации, в которую перечисляется пособие, в т. ч. БИК, ИНН, КПП) | ||||
б) на почтовое отделение по месту жительства |
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь известить министерство социальной защиты населения Рязанской области не позднее чем в месячный срок, согласно Закону Рязанской области от 01.01.2001 г. «О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области».
Об изменении дохода, влияющего на право получения выплаты, обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-месячный срок, согласно постановлению Правительства Рязанской области от 1.09.2010г. № 000 «Об утверждении порядков учета и исчисления величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение денежных выплат гражданам, имеющим детей, и беременным женщинам».
В соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 года «О персональных данных» и Федеральным законом от 01.01.01 года «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» я даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных данных.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты.
Дата | / | / |
(подпись) | (расшифровка) |
Заявление гражданина и документы для определения права на назначение и выплату ежемесячной денежной выплаты приняты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Рег. номер заявления | Принял | |
Кол. документов | Дата | Подпись специалиста (расшифровать) |
20170505-10-155 | 2 | 05.05.2017 |
