Первому заместителю главы Администрации ЗАТО Межгорье Республики Башкортостан
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон владельца транспортного средства: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства___________________________
__________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вид перевозки______________________________________________________________
На срок____________ с _____________________ по______________________________
На количество поездок_______________________________________________________
Характеристика груза:
Делимый _________________________________________________________________,
Неделимый________________________________________________________________
Наименование груза ___________________ габариты_____________________________
Масса_____________________________________________________________________
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель, транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства (автопоезда) ________________________________
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)__________________
Масса тягача (т)____________________________________________________________
Масса прицепа (полуприцепа) (т)______________________________________________
Расстояния между осями_____________________________________________________
Нагрузки на оси (т) _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Габариты транспортного средства (автопоезда):__________________________________
Длина (м) _________, Ширина (м) ________ Высота (м)________, Минимальный радиус поворота с грузом (м)_________________________________________________
__________________________________________________________________________
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)__________________________
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)________________________________________________________
Банковские реквизиты_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оплату гарантируем_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должность Подпись Фамилия
______________________/________________________/________________________
