АНКЕТА ПОПЕЧИТЕЛЯ
Наименование и номер счета | Дата открытия счета |
1. Полное официальное наименование_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Краткое официальное наименование:_________________________________________________________________ 3. Организационно-правовая форма:_________________________________________________________________ 4. Сведения о регистрации: Номер государственной регистрации:__________________________ Дата регистрации: ______________________ Орган осуществивший регистрацию:_________________________________________________________________ 5. Юридический адрес:_______________________________________________________________________________ 6. Почтовый адрес:_______________________________________________________________________________ 7. Телефон: ________________________________________Факс: __________________________________ Телекс: ________________________________________________ 8. Регистрация в качестве профессионального участника рынка ЦБ: ◻ да ◻ нет Для инвестиционных институтов указать: Номер лицензии: _________________________________ Дата выдачи: ___________________________ Орган выдавший лицензию:________________________________________________________________________ 9. Официальные лица, уполномоченные подписывать передаточные распоряжения и другие документы для регистратора и действующие по Уставу. Образцы их подписей: |
9.1 ФИО: _____________________________________________________ Должность: _____________________________________________________ |
Телефон: ________________________ |
9.2. ФИО: _____________________________________________________ Должность: _____________________________________________________ |
Телефон: ________________________ Официальные лица, уполномоченные подписывать передаточные распоряжения и другие документы для регистратора на основании доверенности Депонента. Образцы их подписей: |
9.3 ФИО: _____________________________________________________ Должность: _____________________________________________________ |
Телефон: _________________________ |
9.4. ФИО: _____________________________________________________ Должность: _____________________________________________________ |
Телефон: _________________________ |
10. Статус юридического лица ◻ нерезидент ◻ резидент 11. Категория налогоплательщика ◻ банк ◻ паевой инвестиционный фонд ◻ юридическое лицо 12. Наличие налоговых льгот: Копии документов о налоговых льготах прилагаются на ______________ листах 13. Форма выплаты доходов по ценным бумагам: ◻ почтовым переводом ◻ банковским переводом
|
14. Банковские реквизиты Депонента Получатель:_________________________________________________________________________ Расчетный счет: _________________________________________________________________________ Наименование банка:_________________________________________________________________________ Для расчетов по Москве: _____________________________________________________________________ Для иногородних расчетов: ___________________________________________________________________ ИНН ________________________________________________________________________ 15. Форма доставки выписки из депозитария: ◻письмом ◻заказным ◻передача через уполномоченного ◻ по факсу письмом представителя Депонента |
Образец печати юридического лица |
ФИО исполнителя, заполнившего анкету __________________________________________________________________ Дата заполнения анкеты __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________________ |
