ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА ПРЕДДОГОВОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕПЛОПОТРЕБЛЯЮЩИХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК ПОТРЕБИТЕЛЯ
АКТ № _______
« ____ » ______________20 __ г.
АКТ ПРЕДДОГОВОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕПЛОПОТРЕБЛЯЮЩИХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК ПОТРЕБИТЕЛЯ
Акт составлен инспектором __________________________________________________________________
(структурное подразделение Энергосбыта)
_________________________________________________________________________
(Ф. И.О.)
в присутствии представителя потребителя _____________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(Ф. И.О.)
о том, что произведено преддоговорное обследование теплопотребляющих энергоустановок предприятия ________________________________________________
(наименование, юридический адрес потребителя)
_________________________________________________________________________
Результат проверки и осмотра:
1. Наименование объекта ___________________________________________________
2. Адрес объекта: __________________________________________________________
3. Технические условия на присоединение к сетям ______________________________
(№, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
(наименование филиала, ДЗО АК «Якутскэнерго, выдавшего технические условия)
4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности ___________________________________________________________
(№, дата выдачи)
5. Акт допуска в эксплуатацию тепловых установок и тепловых сетей _______________
_________________________________________________________________________
(№, дата выдачи)
6. Характеристика объекта:
6.1. Наружный объем, м3 ____________________________________________________
6.2. Этажность объекта _____________________________________________________
7. Характеристика отопления:
7.1. Присоединение ________________________________________________________
(элеваторное, непосредственное, независимое)
7.2. Наличие индивидуального теплового пункта (ИТП) ___________________________
7.3. Техническое состояние узлов ввода _______________________________________
(пригодны / не пригодны к эксплуатации)
7.4. Приборы учета _________________________________________________________
(техническое состояние, дата допуска в эксплуатацию, места установки)
_________________________________________________________________________
8. Характеристика тепловых сетей:
8.1. Протяженность тепловых сетей в однотрубном исполнении, м _________________
8.2. Диаметр тепловых сетей, мм _____________________________________________
8.3. Техническое состояние тепловых сетей ____________________________________
(пригодны / не пригодны к эксплуатации)
9. Характеристика вентиляции:
9.1. Количество приточных установок _________________________________________
10. Характеристика горячего водоснабжения:
10.1. Схема присоединения __________________________________________________
(от сетей ГВС, открытый водоразбор)
10.2. Приборы учета ________________________________________________________
(техническое состояние, дата допуска в эксплуатацию, места установки)
_________________________________________________________________________
11. Характеристика холодного водоснабжения:
11.1. Схема присоединения __________________________________________________
11.2. Приборы учета ________________________________________________________
(техническое состояние, дата допуска в эксплуатацию, места установки)
_________________________________________________________________________
12. Техническое состояние теплопотребляющих энергоустановок __________________
_________________________________________________________________________
(пригодны / не пригодны к эксплуатации)
13. Опрессовка ВПУ ________________________________________________________
(произведена / не произведена, дата опрессовки)
14. Гидропневматическая промывка систем отопления ___________________________
(произведена / не произведена)
15. Предписание: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Информацию о выполнении настоящего предписания представлять ____________
_________________________________________________________________________
(куда, кому, срок и порядок представления)
_________________________________________________________________________
Подписи:
Представитель теплоснабжающей организации:
___________________________ / __________________________
(подпись) (Ф. И. О/)
Представитель потребителя: один экземпляр Акта от « ____ » ______________ 20 __ г. получил
___________________________ / __________________________
(подпись) (Ф. И. О.)
