Наградной лист к награждению Почетной грамотой Главы города Брянска

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

к награждению Почетной грамотой

Главы города Брянска

1.	Фамилия:
Имя:
Отчество:

2.	Должность, место работы (при наличии):
(наименование организации)

3.

Пол:

4.	Дата рождения

  (число, месяц, год)

5.	Место рождения:

  (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6.	Вид документа:

  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,

  (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

7.	Зарегистрированный (ая) по адресу:

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

  населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

8.	ИНН (при наличии):

9.	Пенсионное страховое удостоверение (при наличии):

10.	Образование:

  (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

11.	Ученая степень или звание (при наличии):

12.	Грамота Брянской городской администрации или районной администрации города Брянска или организации, дата награждения:

13.	Общий стаж работы:

14.	Стаж работы в коллективе по последнему месту работы:

15.  Характеристика кандидатуры, представляемой к награждению:

___________________________  ____________  _______________________ 

(указывается субъект, обратившийся с  (подпись)  (фамилия и инициалы)

ходатайством)

М. П.