Вопросник клиента

ВОПРОСНИК КЛИЕНТА

(для физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

сведения указываются на дату заполнения вопросника

Вид договорных отношений с Москва-Минск»(тип счета)

Ф. И.О. (полностью)
Гражданство
Дата и место рождения	Дата «____»___________ ______
Идентификационный номер
Сведения о документе, удостоверяющем личность	вид документа………………………………………………………... серия _____ №__________________ дата выдачи «___»________ ______ кем выдан:
Сведения о въездной визе1	……………………………………………………………………….. Срок действия визы  от «___»_________ ____  до «___»______ ____ Цель визита:  служебный визит  коммерческий визит  учеба  частный визит  туризм   работа   транзит
Адрес местонахождения  по месту жительства (пребывания) и по месту фактического проживания адреса совпадают
Адрес по месту жительства (пребывания)	Адрес по месту фактического проживания (если отличается от места жительства (пребывания))
Почтовый индекс
Область/район
Город/населенный пункт
Улица
Дом
Корпус/строение
Комната/квартира
Контактные телефоны	(___)_______________   код	(___)_______________   код
мобильный  (___)_______________  /  (___)_______________   код  код
УНП2 (указать, если имеется)
Адрес электронной почты (прочерк если отсутствует)	e-mail:
Род деятельности
Наемный работник
Официальное наименование организации
Форма собственности (частная, государственная)
Занимаемая должность
Контактный рабочий телефон
Самозанятое лицо3
Другое
О (указать прежние данные)	В том числе девичья фамилия

Укажите лиц, способных прямо и (или) косвенно (через иных лиц) определять (оказывать влияние на принятие) Ваше решение, а также лиц, на решение которых Вы оказываете влияние

Сведения о лицах	Отношение к клиенту (доверенное лицо/ представитель/ иное)	Отношение Клиента (руководитель/ собственник/ бенефициарный владелец/ иное)	Должность, доля в УФ, %
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель	Наименование, УНП
Регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий орган, страна и место нахождения (юридический адрес), ФИО руководителя, главного бухгалтера, др. уполномоченных лиц
Наименование, УНП
Регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий орган, страна и место нахождения (юридический адрес), ФИО руководителя, главного бухгалтера, др. уполномоченных лиц
Физическое лицо	ФИО, личный номер (УНП  - для индивидуального предпринимателя)
Гражданство, дата и место рождения, страна и место жительства (пребывания), паспортные данные, личный номер, регистрационный номер, дата регистрации, наименование регистрирующего органа – для индивидуального предпринимателя)
ФИО, личный  номер (УНП – для индивидуального предпринимателя)
Гражданство, дата и место жительства (пребывания), паспортные данные, личный номер, (регистрационный номер, дата регистрации, наименование регистрирующего органа – для индивидуального предпринимателя)

/применительно к Закону FATCA/

Пожалуйста, ознакомьтесь с Памяткой и ответьте на вопрос путём проставления соответствующей отметки напротив выбранного варианта ответа:

Являетесь ли Вы US-Holders (американским налогоплательщиком)?

нет

да

я отказываюсь представить о себе сведения

Я ознакомлен(-а) с информацией, касающейся Закона FATCA. Последствия по невыполнению норм названного Закона мне разъяснены и понятны.

Клиент (представитель)  __________________  ____________________________________

                                               (подпись)                                (инициалы, фамилия)

                                                       «_____» ________________________201  г.

                                                               (дата заполнения во

1 для лиц, не являющихся гражданами Республики Беларусь, если международным договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Беларусь;

2 на основании документа, подтверждающего постановку на учет в налоговом органе;

3 самозанятое лицо – физическое лицо, которое ведет хозяйственную деятельность, то есть любую систематическую, постоянную работу за вознаграждение.