Аллергодерматоз. Глава 14 ,с 236-240
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз АКД включает в себя многие другие формы дерматита,
такие как атопический дерматит, застойный дерматит и себорейный
дерматит, а также эритематозная форма розацеа. В целом, при оценке региональных дерматозов
(например, век, рук и ног), другие нарушения, свойственные
области, должны быть рассмотрены, а также аллергены, характерные для этой области
. Однако, для того, чтобы диагностировать и АКД,
клиницисты должны в первую очередь рассмотреть возможность, потом задать правильные вопросы,
и, наконец, использовать соответствующие аллергены для диагностики этого состояния.
Тестирование Патч
Хотя процедура проста,
решение когда и какой патч использовать требует подготовки и
опыт. К сожалению, тестирование патча еще недостаточно изучено и используется.
TRUE Тест, который утвержден Администрацией питания и лекарств США (FDA), состоит из панелей с предварительной пропиткой
аллергенами, что позволяет увеличить удобство использования. Однако, в настоящее время экраны разработаны только для 28 аллергенов
(есть один элемент, который приходится на 29-е место). Следует отметить, что
производители RIGHT® продолжают работать над расширением
количество аллергенов в серии испытаний с целью повышения диагностической
чувствительности.
До применения тестов патч, лечащий врач должен собрать анамнез, бытовые условия дома и профессиональные вредности. Также нужно установить место проведения отпусков, узнать хобби. Кроме того, необходимо расспросить про средства личной гигиены. Полученная информация может помочь направить выбор аллергена
более адекватно.
Техника
Хотя RIGHT® имеет только 28 аллергенов, можно воспользоваться “расширенной”
серией 60+ аллергенов. Такие панели содержать специфичные для разных професиий аллергены, например для парикмахеров, дантистов, флористов. Хотя эти расширенные серии аллергенов, еще не одобрены FDA, они часто
необходимы для установления точной этиологии.
Врач должен быть в курсе
химического состава каждого продукта.
Когда пациенты приносят все свои средства личной гигиены в офис для
тестирование патч, особое внимание требуется. Общее правило в отношении
тестирования этих продуктов является то, что продукты, предназначенные, чтобы остаться на коже), таких как увлажняющие крема и макияжа, следует
испытываться “как есть”. Продукты, которые предназначены, чтобы быть разбавленными водой или
смывается, такие как мыло и шампунь,
нужно разбавлять до начала тестирования патча.
Наиболее частой локализацией для тестирования является
верхняя область спины. Пациент не должен иметь загар в этой области и
не должен применять топические кортикостероиды
за 1 неделю до тестирование. Системный и долговременный характер инъекций кортикостероидов
также следует избегать в течение как минимум 1-2 недели. Любой из
этих факторов может уменьшить способность человека, чтобы вызвать реакцию
сталкиваясь с аллергеном, в результате чего получается ложно-отрицательный тест.
Пациенты должны быть также информированы о том, что следует избегать
повышенную потливость и поднятия тяжестей. Антигистаминные препараты могут не исключаться, так как они не будут влиять на
итоги тестирования.
Метод заключается в нанесении антигена (аллергена) на кожу в стандартизованных концентрациях на повязке (ленте) со связывающим веществом. Наиболее часто для аппликации используется кожа спины (между позвоночником и лопаткой) из-за большей области кожи, доступной для исследования, хотя в некоторых случаях возможна постановка тестов и на коже верхних конечностей. Желательно обрабатывать область кожи с отсутствием или минимально выраженными высыпаниями. Аппликация тестов на чистую кожу (предварительно очищенную с помощью воды и насухо вытертую) позволяет увеличить вероятность достоверных положительных результатов в 87% случаев. Необходимо очертить контур тестовых областей флюоресцентной ручкой или фломастером. После наложения повязки нужно объяснить пациенту, что тесты должны оставаться сухими вплоть до удаления. При тяжелом зуде, жжении или сильном раздражении кожи необходимо немедленно удалить тесты. При подозрении на фотосенсибилизацию проводится аппликация двух комплектов серий фотоаллергенов и других подозреваемых агентов на обе стороны верхней части спины. Одна сторона облучается УФ-лучами (или пациент находится на солнце 10–30 мин) через 1–2 дня после нанесения. Оценка теста проводится еще через 2 дня.
Интерпретация теста
Пациент должен прийти через 24–48 ч для первичной оценки реакции, которая проводится через 30 мин после удаления патч-теста.
Повторно тесты оцениваются через 48 ч после постановки, затем через 3 или 4 дня и, в некоторых случаях, дополнительно через 7 дней.
В случае, если у пациента имеется сенсибилизация к контактным аллергенам, на участках кожи, контактировавших с ними, наблюдается местная реакция различной степени выраженности Повторная оценка позволит отличить ирритантную реакцию от аллергического ответа и даст возможность определить положительный отсроченный ответ на аллергены. Обычно при первичной оценке (через 24–48 ч) ответ кожи на примерно 30% причинно-значимых аллергенов отрицательный, и лишь через 96 ч он становится положительным. С другой стороны, некоторые ирритантные реакции, положительные через 24–48 ч, исчезают спустя 96 ч при повторной оценке.
МЕЖДУНАРОДНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНОК ДЛЯ ТЕСТОВ ПАТЧ
+/– Сомнительная реакция, бледная макулярная эритема
+ Слабая и не везикулярная реакция с эритемой, инфильтрацией и папулы
++ Сильная, везикулярная реакция с эритемой, инфильтрацией и папулы
+++ Распространение буллезные реакции
–Негативная реакция
ИК-Раздражитель-реакция
ЛЕЧЕНИЕ И ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Как только аллергены будут идентифицированы, пациенту должна быть предоставлена
письменную информацию о всех этих химических веществ. Информационный лист
должен содержать сведения о наименовании химического вещества, возможно, синонимы,
типичные области применения, и
по возможности замены. Листы могут быть индивидуально составлена
Кроме того, американское Общество контактного дерматита
(www. contactderm. org) является отличным ресурсом для нахождения информации о тех или иных аллергенах и продуктах. С этого сайта формируется список, пациенты могут
потом составлять список продуктов, которым не хватает продуктов, к которым они
аллергия. Кроме того, этот сайт содержит базу данных альтернативных продуктов, которая помогает как пациентам, так и врачам
в отношении соответствующих замен на известные аллергены.
Пациент также должен быть проинструктирован о том, как читать этикетки
новых продуктов, во избежание будущих рисков.
Каждый раз, когда пациент принимает решение о покупке продукта, он или она должны
использовать обновленные информационные листки, потому что ингредиенты в определенном
продукте могут меняться с течением времени. Кроме того, ингредиенты, в частности
продукт может меняться от места к месту (например, между странами,
или между Востоком и западном побережье США) без изменения
упаковки.
После определения веществ, на которые у пациента аллергия,
самый важный шаг врача состоит в том, чтобы обучить пациента относительно
названия аллергенов и как избежать их употребления.. Лечение, прежде всего, предполагает выявление аллергена. Когда аллергены определены, врач должен
составить соответствующую терапию препаратами, такими как актуальные
или, при необходимости, системными кортикостероидами. Пациенту затем
необходимо старательно избегать выявленных аллергенов. Это может занять 6
недель и более, чтобы видеть полную и длительную динамику
ГЛАВА 12 ,с311-314.
АТОПИЧЕСКАЯ ЭКЗЕМА
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Обязательные критерии:
- зуд кожных покровов; типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей); экзематозные кожные высыпания, локализующиеся на лице и разгибательных поверхностях конечностей; у взрослых — лихенизация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей); хроническое рецидивирующее течение; атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.
Дополнительные критерии:
- ксероз (сухость) кожи; ладонный ихтиоз; реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами; локализация кожного процесса на кистях и стопах; экзема сосков; восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушением клеточного иммунитета; начало заболевания в раннем детском возрасте; эритродермия; рецидивирующий конъюнктивит; складки Денье–Моргана (суборбитальные складки); кератоконус (коническое выпячивание роговицы); передние субкапсулярные катаракты; высокий уровень иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз экземы широк и включает в себя другие хронические
дерматозы, инфекции, инвазии и злокачественные новообразовании, а также заболевания обмена веществ,
генетические (например, первичные иммунодефициты) и аутоиммунные заболевания.
У новорожденных, высыпания часто предшествуют и/или сопровождаются себорейным
дерматитом, который обыкновенно представляет в течение первого месяца жизни, как
желтовато-белые корки на волосистой части головы. Инфантильный себорейный
дерматит также имеет склонность к локализации на кожных складке и лбу, в отличие от типичного распределения
инфантильных поражений на разгибательных поверхностях конечностей
и щеках, а также на коже головы.
Чесотка у грудных детей часто имеет генерализованный
характер и может имитировать экзему; кроме того в присутствии хода
или идентификация клеща или яиц (например, с помощью дерматоскопии или соскобов кожи),
чесотка, как правило, можно отличить по преобладанию
дискретные небольшой коркой папулы, участие в пазухах и пеленки
зона, и наличие acral vesiculopustules.
У подростков и взрослых без семейного анамнеза атопии, у которых присутствует сыпь экзематозного характера должен быть собран
анамнез и (при показаниях) патч-тестирование, чтобы оценить возможность
аллергического контактного дерматита. Общие причины включают в себя различные
продукты питания и продукты животного происхождения, и это используется для тестирования-патч и наблюдения уртикарной реакции в течении
30 минут на ранее пораженной коже.
Грибовидный микоз (МФ) следует рассматривать у подростков и
взрослых, имеющих хронические дерматиты плохо реагирующие на лечение актуальными кортикостероидов. Рекомендуется множественные биопсии,
желательно из неочищенных участках кожи с кортикостероидами
может устранить Т-клетки, которые указывают на диагноз МФ.
Базисная Терапия (Уход За Кожей)
Последние результаты подчеркивая важную роль нарушение кожного барьера
в патогенезе объявление подчеркивают важность непрерывного
базисной терапии смягчающими средствами, даже в периоды ремиссии и местах, в которых
поражение не активно. Смягчающие средства должны быть выбраны
с учетом степени сухости кожи, места нанесения,
согласие пациента и сезона. Мази (например, вазелин)
, кремы являются более окклюзионной и, как правило, вызывают меньше
жжения и покалывания, чем маслянные кремы и лосьоны. Однако
жирные густые мази не приемлемы для всех пациентов. Потенциировать
аллергию, ьмогут духи, ланолин и
травяные экстракты, которых следует избегать. Добавлением увлажняющих факторов
которые способны связывать воду (например, глицерина, мочевины) приводит к увеличению гидратации
из эпидермиса. Смягчающие средства, содержащие конкретные
комбинации липидов, которые обычно присутствуют в пласте
рогового слоя (например, холестерин, жирные кислоты, керамиды) может оптимизировать барьер
заживления. Смягчающие средства следует применять два раза в день на весь кожный
поверхность.
У больных АД следует использовать мягкие, нещелочные моющие по мере необходимости. Пену для ванн и ароматические соли или масла следует
избегать. Хотя позволяя влаге полностью испаряться с кожи
после купания может ухудшить сухость кожи, применение крем для
кожу в течение 3 минут после выхода из ежедневной теплой ванны или
душ увеличивает гидратацию кожи и барьерные функции.
Таблица 12.6 дифференциальный диагноз атопического дерматита. А, взрослые; Б, и другое; C,
дети/младенцы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА и
ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
С>А Себорейный дерматит Часто
Б Контактный дерматит (аллергия* или раздражающий) Часто
Б Ппсориаз (особенно ладонно-подошвенный) общего
А>с Nummular дерматит Редко
А Asteatotic экзема Часто
А>с хронический лишайниковый симплекс (вторичный Часто
зуд переменной этиология)
ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
Б Чесотка Часто
Б Дерматофитии Часто
Б ВИЧ-ассоциированных дерматозов Переменно
С Т-лимфотропный вирус-1-ассоциированной “инфекционный дерматит” Переменно
С Хронического кожно-слизистого кандидоза Редко
С Новорожденных кожно-слизистого кандидоза Переменно
B Импетиго Переменно
С Врожденный сифилис Переменно
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
С Вискотта–Олдрича Редко
С синдромом ГипериммуноглобулинЕ Редко
С тяжелым комбинированным иммунодефицитом редко
С синдром ди Джорджи (врожденный тимуса
аплазия) Редко
С дефицит иммуноглобулинов: с х-хромосомой
hypogammaglobulinemia, общий вариабельный
иммунодефицит, дефицит IgA Переменно
С атаксия-телеангиэктазия Редко
Злокачественные новообразования
А>С. молочница Микоз и синдром Сезари Редко
С. первичный легочный гистиоцитоз Редко
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
С синдромом Нетэртона Редко
С Эктодермальной дисплазии редкие
Б распространенный Кератоз пиларис
С болезнь Hartnup редко
С Фенилкетонурия Редкое
С> “пищевой дерматит”, например
дефицит биотина, незаменимые жирные кислоты
недостаточность, муковисцидоз Редко
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
А>с Герпетиформный дерматит Редко
А>с Пузырчатка листовидная Редко
Б Дерматомиозит редкость (но часто
ошибочно диагностируется как
детей)
А> с красной волчанкой редкость
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Эмоленты (базисная терапия)
Топические кортикостероиды
Топические ингибиторы кальциневрина
УФ-в (узкополосная>широкополосный), защита от UVA-UVB лучей, UVA1 или пероральной ПУВА-1
Системные кортикостероиды (короткий срок за острой вспышки;
“отскок” обострения часто возникают после прекращения приема)
Циклоспорин (краткосрочной/среднесрочной перспективе )
Азатиоприн
Микофенолата мофетил/с энтеросолюбильным покрытием микофенолата натрия
Метотрексат
Интерферон-г **
ИВИГ2†
Омализумаб
Ритуксимаб
Другие (сырой каменноугольной смолы, гидроксихлорохин, экстракорпоральная
фотохимиотерапия)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Влажные обертывания, наложение влажных повязок или компрессов (в сочетании с актуальными кортикостероидами
для острых вспышек)
Разбавленный гипохлорит натрия, ванночки
Лечение сопутствующих бактериальных, вирусных или грибковых инфекций
Оральные антигистаминные препараты
Антагонисты лейкотриена ‡
Кромогликат натрия (актуальных или устных)‡
Пробиотики‡ (может иметь эффективность в первичной профилактике)
*В последних рандомизированных контролируемых испытаний в взрослых с тяжелой объявлений с энтеросолюбильным покрытием
микофенолата натрия было установлено, что подобные эффективность циклоспорина а
поддерживающей терапии и метотрексата было установлено, что аналогичную эффективность в
азатиоприн
.
