Регистрационная форма

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

Заполненную регистрационную форму необходимо направить в адрес технического комитета

*****@***до  7 сентября 2018 г.

С подробной информацией можно ознакомиться на сайте www. congress-ph. ru

ФАМИЛИЯ	ИМЯ	ОТЧЕСТВО
ГОРОД	МЕСТО РАБОТЫ
ДОЛЖНОСТЬ	СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ
УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ	УЧЕНОЕ ЗВАНИЕ	РАБ. ТЕЛЕФОН
МОБ. ТЕЛЕФОН	E-MAIL

АККРЕДИТАЦИЯ
❒ Аккредитованный участник конференции (бесплатно) Включает: свободный доступ на научные заседания конференции и выставку, получение бейджа и электронного сертификата участника (по итогам посещения научных заседаний)
КОНФЕРЕНЦ-ПАКЕТЫ
Простой конференц-пакет Включает: получение пакета участника, программы, сборника материалов с включением презентаций ведущих лекторов, кофе-брейки 12, 13, 14 сентября 2018 г.
2000 руб. (при оплате до 3 августа 2018г.)	2500 руб. (при оплате после 3 августа 2018г.)
Стандартный конференц-пакет Включает: получение сумки участника, программы,  сборника материалов с включением презентаций ведущих лекторов, кофе-брейки и обеды 12, 13, 14 сентября 2018 г.
3500 руб. (при оплате до 3 августа 2018г.)	4000 руб. (при оплате после 3 августа 2018г.)
ФОРМА УЧАСТИЯ
❒  Публикация тезисов/статей (бесплатно)	❒  Устный/постерный доклад	❒  Участник конференции
❒  Не планирую личное участие в конференции (участвую только заочно – публикация тезисов/статей)
Заявки на включение докладов в программу принимаются до 21 мая 2018 г., заявки на публикацию тезисов/статей принимаются до 20 июня 2018 г. по электронному адресу [email protected]
ГОСТИНИЧНОЕ РАЗМЕЩЕНИЕ
❒  Прошу предоставить проживание в гостинице «Санкт-Петербург» Санкт-Петербург, Пироговская наб., д. 5/2 (ст. м. «пл. Ленина»)
❒  Одноместный стандартный номер – 5000 руб.   (включая завтрак «Шведский стол»)	Дата заезда «______» сентября 2018 ◻ с 9:00 до 14:00 (дополнительно оплачивается 1/2  суток) ◻ после 14:00 Дата отъезда «______»  сентября 2018 ◻ до 12:00 ◻ до 18:00 (дополнительно оплачивается 1/2 суток)
❒  Двухместный стандартный номер – 6000 руб.   (включая завтрак «Шведский стол»)
❒  Не нуждаюсь в бронировании
УСЛОВИЯ АННУЛЯЦИИ УЧАСТИЯ В КОНФЕРЕНЦИИ
В случае отказа от участия в конференции после 22 августа  2018 г.  стоимость Конференц-пакета возврату не подлежит.
УСЛОВИЯ БРОНИРОВАНИЯ И АННУЛЯЦИИ ПРОЖИВАНИЯ
Обязательным условием бронирования гостиницы является предоплата в размере полной стоимости проживания, внесенная не позднее 3 августа 2018 г. При отказе от бронирования после 10 августа 2018 г.  внесенная предоплата возврату не подлежит. Перед тем как произвести оплату, пожалуйста, убедитесь, что Ваша заявка на бронирование номера получена и подтверждена.
ФОРМЫ ОПЛАТЫ
❒ по безналичному расчету (для юридических лиц)	❒ банковским переводом	❒ банковской картой
Для оформления договора и выставления счета необходимо выслать полные реквизиты организации - плательщика	Реквизиты для оплаты размещены на сайте www. congress-ph. ru в разделе “Контакты”	В личном кабинете на сайте www. congress-ph. ru
❒ Согласен на обработку персональных данных  Дата  «  »  2018 г.  Подпись