Заявление

       Директору ГБОУ «Курчатовская школа»

     С.

 ____________________________________________

      (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

 проживающего по адресу (фактический):

 ул.__________________________________________

дом____________корпус__________кв.___________

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

Прошу рассмотреть возможность круглосуточного пребывания моего ребенка (ФИО)

____________________________________________________________________________________________________

«______»____________________ __________ года рождения в корпусе «школа-интернат для глухих и слабослышащих» по адресу: ул.Паршина, д.39 вверенной Вам школы в связи с _____________________________________________________________________

(указать причину, по которой Вы не можете забирать ребенка ежедневно)

____________________________________________________________________________________________________

С В Е Д Е Н И Я О Р О Д И Т Е Л Я Х (З А К О Н Н Ы Х П Р Е Д С Т А В И Т Е Л Я Х)

№		М А Т Ь	О Т Е Ц
1.	Ф.И.О.	______________________________________ ______________________________________	______________________________________________________________________
2.	Моб. телефон
3.	E-mail

4. Адрес постоянной регистрации ребенка________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

5. Адрес временной регистрации ребенка_________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ ДОКУМЕНТОВ*

1	Заявление		7
2	Копия свидетельства о рождении ребенка		8
3	Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (по месту пребывания)		9
4	Заключение ЦПМПК (для детей с ОВЗ)		10
5	Справка МСЭ (для детей-инвалидов)		11
6	ИПРА (для детей-инвалидов)		12

«___»___________ 201__г.  ___________________________/__________________________________/

    (дата)  (подпись родителя, законного представителя) (расшифровка)