Заявление

Директору департамента имущественных

отношений Администрации города Тюмени

от __ __________

проживающей (ого) по адресу:

г.Тюмень, ул.Широтная, _______

телефон: __+79222222222______________

Заявление*

Моя семья в составе:

___ , 31.12.1986 г.р._____________________________

(Ф.И.О., год рождения)

___, 17.01.1987 г.р.__________________________

(Ф.И.О., год рождения)

___, 12.05.2012 г.р. ________________________

(Ф.И.О., год рождения)

_______________________________________ _____________________________

(Ф.И.О., год рождения)

включена в резервный список на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году.

На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления социальной выплаты (смена места жительства, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления) ребенка (детей)), достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, указанного в пункте 1.4 Порядка), ___не изменились _____________________

изменились / не изменились

В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились: рождение ребенка: , 01.12.2016 г.р. свидетельство о рождении серии II-ФР № 000,
выдано Ленинским комитета записи актов гражданского состояния Администрации г.Тюмени 04.12.2016___________________________
(в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении и орган, его выдавший)

Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в подпрограмме и прошу включить мою семью в список участников подпрограммы на _ 2018___ год в соответствии с датой регистрации заявления на участие в подпрограмме __11.01.2016___.

Дата_01.02.2017__Подпись__Подпись___ФИО__ _______

Дата получения результата муниципальной услуги____14.02.2017____

* - рекомендуемая форма