ЗАДАЧИ ПЕРВОГО ЭТАПА ОЛИМПИАДЫ
Задача №1.
Пациент 65 лет
3 года назад перенес инфаркт миокарда нижней локализации, выполнено стентирование правой коронарной артерии стентом с лекарственным покрытием. Приступов стенокардии нет. Отмечает одышку при умеренно быстрой ходьбе и боли в икроножных мышцах при ходьбе.
Имеется хронический обструктивный бронхит с редкими обострениями.
Курит около 10 сигарет в день в течение 40 лет
ХС ЛПНП 1,65 ммоль/л
АД стабильно на уровне 140/85 мм рт.ст.
Синусовый ритм, ЧСС 65 уд/мин
Имеется атеросклероз сосудов нижних конечностей, симптомы «перемежающейся хромоты».
Сахарного диабета нет.
Индекс массы кг/м2
По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 58%, размеры полостей сердца в норме.
Терапия
1. Метопролола сукцинат 100 мг 1 раз в день
2. Рамиприл 10 мг 1 раз в сутки
3. Аспирин в кишечнорастворимой оболочке 100 мг в сутки
4. Розувастатин 20 мг 1 раз в сутки
5. Пантопарзол 40 мг 1 раз в день
Клинические вопросы
Нужно ли усовершенствовать лекарственную терапию, если вы считаете целесообразным ее усовершенствование предложите для каждого из следующих классов:
а) средства для блокады ренин-ангиотензиновой системы
б) дополнительные антигипертензивные средства
в) средства, блокирующие ?-адренорецепторы
г) гипотензивные средства
д) антитромботические средства
е) ингибиторы протонного насоса
Инструкция
Если вы считаете обоснованным изменение/добавление терапии, то конкретно укажите, какой препараты вы отменяете и какие назначаете.
Для каждого решения, по возможности, укажите источник доказательной информации, на котором вы основывали свое клиническое решение об изменении терапии.
Кроме того, постарайтесь для каждого изменения терапии кратко представьте свои клинические рассуждения, которые привели к соответствующему решению об изменении/добавлении терапии.
Задача №2.
Пациент 63 лет.
В течение 3 лет приступы стенокардии напряжения, при ходьбе на расстояние 200 м (II функциональный класс по классификации Канадского общества специалистов по лечению ССЗ), обычно по утрам, чаще в ветреную погоду. Характер и частота приступов стенокардии в течение года не изменились.
ХС ЛПНП 1,7 ммоль/л
АД стабильно на уровне 140/85 мм рт.ст.
Синусовый ритм, ЧСС 72–76 уд/мин
Сахарного диабета нет.
Индекс массы кг/м2
По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 54%, размеры полостей сердца в норме.
Терапия
1. Метопролола сукцинат 100 мг 1 раз в день
2. Периндоприл 5 мг 1 раз в сутки
3. Аспирин в кишечнорастворимой оболочке 100 мг в сутки
4. Розувастатин 20 мг 1 раз в сутки
Клинические вопросы
I. Нужно ли усовершенствовать лекарственную терапию, если вы считаете целесообразным ее усовершенствование предложите для каждого из следующих классов:
а) средства для блокады ренин-ангиотензиновой системы
б) дополнительные антигипертензивные средства
в) средства, блокирующие ?-адренорецепторы
г) средства для снижения ЧСС
д) антитромботические средства
е) ингибиторы протонного насоса
II. Какие диагностические вмешательства вы бы предложили в первую очередь для уточнения тактики ведения больного.
1. Тест с физической нагрузкой с оценкой ЭКГ.
2. Тест с физической нагрузкой с оценкой с помощью ЭхоКГ.
3. Тест с физической нагрузкой с оценкой с помощью радиоизотопных методов.
4. Тест с физической нагрузкой с оценкой с помощью позитронно-эмиссионной томографии.
5. Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий.
6. Инвазивная коронарография.
7. МРТ сердца
8. Компьютерная томография для оценки выраженности кальцификации коронарных артерий.
Инструкция
Если вы считаете обоснованным изменение/добавление терапии, то конкретно укажите, какой препараты вы отменяете и какие назначаете.
Для каждого решения, по возможности, укажите современный источник доказательной информации, на котором вы основывали свое клиническое решение об изменении терапии.
Кроме того, постарайтесь для каждого изменения терапии или диагностических вмешателств кратко представьте свои клинические рассуждения, которые привели к соответствующему решению об изменении/добавлении терапии.
Задача №3.
Пациент 82 лет.
Жалоб не предъявляет.
АД стабильно на уровне 120/70 мм рт.ст.
Синусовый ритм, ЧСС 64 уд/мин
Сахарного диабета нет.
Индекс массы кг/м2
ХС ЛПНП 2,9 ммоль/л
По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 64%, размеры полостей сердца в норме. Имеется гипертрофия миокарда: Тмжп =1,3 см, Тзст =1,2 см.
Аортальный клапан кальцинирован, максимальная скорость потока через аортальный клапан 5,1 м/с, средний градиент на аортальном клапане 61 мм рт.ст.
Лекарственные препараты не принимает.
Клинические вопросы
I. Нужно ли в отсутствие клинических проявлении порок и хорошем общем самочувствии консультировать больного у кардиохирурга для решения вопроса о коррекции порока.
II. Нужно ли применять лекарственные средства для замедления прогрессирования аортального стеноза и/или профилактики развития клинических проявлений порока.
III. Нужно ли выполнять нагрузочную пробу для выявления клинических проявлений порока, которые могут стать основанием для направления больного на хирургическое лечение порока.
Какие диагностические вмешательства вы бы предложили в первую очередь для уточнения тактики ведения больного.
1. Тест с физической нагрузкой с оценкой ЭКГ.
2. Тест с физической нагрузкой с оценкой с помощью ЭхоКГ.
3. Тест с физической нагрузкой с оценкой с помощью радиоизотопных методов.
4. Тест с физической нагрузкой с оценкой с помощью позитронно-эмиссионной томографии.
5. Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий.
6. Инвазивная коронарография.
7. МРТ сердца
8. Компьютерная томография для оценки выраженности кальцификации коронарных артерий.
9. Никакие из перечисленных выше.
Инструкция
Для каждого решения, по возможности, укажите современный источник доказательной информации, на котором вы основывали свое клиническое решение об изменении терапии.
Если вы считаете обоснованным изменение/добавление терапии, то конкретно укажите, какой препараты вы отменяете и какие назначаете.
Кроме того, постарайтесь для каждого изменения терапии или диагностических вмешательств кратко, но определенно, представить свои клинические рассуждения, которые привели к соответствующему решению об изменении/добавлении терапии.
Задача №4.
Пациент 65 лет
Жалобы на одышку при ходьбе на расстояние 300 метров
В анамнезе 2 года назад перенес передний инфаркт миокарда (стентирование проксимального участка передней нисходящей артерии), с развитием систолической дисфункции левого желудочка и ФВ ЛЖ 30% и сердечной недостаточности, соответствующей II функциональному классу по классификации NYHA.
Применение терапии: эналаприлом 20 мг/сут, бисопрололом 5 мг в сутки, спиронолактоном 25 мг 1 раз в сутки .
2 раза в неделю принимает торасемид по 10 мг, масса тела стабильно на уровне 78–79 кг.
АД стабильно на уровне 120/80 мм рт.ст.
Синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин
Сахарного диабета нет.
Индекс массы кг/м2
ХС ЛПНП 2,3 ммоль/л
Креатинин 92 мкмоль/л, калий крови 4,3 ммоль/л
По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 42%, КДР 5,8 см, КСР 3,4 см.
Клапанный аппарат не изменен.
Клинические вопросы
I. Можно за счет усовершенствование лекарственной терапии улучшить прогноз больного? Если да, то укажите как следует оптимизировать терапию.
II. Нужны ли какие-либо дополнительные диагностические вмешательства для решения вопроса
Инструкция
Для каждого решения, по возможности, укажите современный источник доказательной информации, на котором вы основывали свое клиническое решение об изменении терапии.
Если вы считаете обоснованным изменение/добавление терапии, то конкретно укажите, какой препараты вы отменяете и какие назначаете.
Кроме того, постарайтесь для каждого изменения терапии или диагностических вмешательств кратко, но определенно, представить свои клинические рассуждения, которые привели к соответствующему решению об изменении/добавлении терапии.
Задача №5
Пациент 82 лет
Жалоб на повышение АД в течение 5 лет с максимальными цифрами 180/90 мм рт.ст. Чаще при измерении АД около 150/70 мм рт.ст. В целом самочувствие хорошее.
Антигипертензивную терапию не применяет.
Синусовый ритм, ЧСС 76 уд/мин
Сахарного диабета нет.
Индекс массы кг/м2
ХС ЛПНП 2,7 ммоль/л
Креатинин 82 мкмоль/л, калий крови 4,2 ммоль/л
По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 58%, КДР 5,2 см, КСР 3,8 см.
Клапанный аппарат не изменен.
Клинические вопросы
I. Можно за счет применения лекарственной терапии улучшить прогноз больной? Если да, то укажите как следует оптимизировать терапию.
II. Если диастолическое АД снизиться до 60 мм рт.ст., какова должна быть тактика?
III. Как будет влиять снижение систолического АД до 120 мм рт.ст. на когнитивные функции?
IV. Какую терапию вы бы предложили?
Инструкция
Для каждого решения, по возможности, укажите современный источник доказательной информации, на котором вы основывали свое клиническое решение об изменении терапии.
Если вы считаете обоснованным изменение/добавление терапии, то конкретно укажите, какой препараты вы отменяете и какие назначаете.
Кроме того, постарайтесь для каждого изменения терапии или диагностических вмешательств кратко, но определенно, представить свои клинические рассуждения, которые привели к соответствующему решению об изменении/добавлении терапии.
Задача №6.
Мужчина 76 лет
Жалобы на одышку при ходьбе.
Диашностирована эмболию легочной артериит (ЭЛА). Диагноз был подтвержден с помощью КТ ангиографии.
Синусовый ритм, ЧСС 108 уд/мин
АД 88/50 мм рт.ст.
Сахарного диабета нет.
Индекс массы кг/м2
По данным ЭхоКГ признаки перегрузки правых отделов сердца.
Причина и источник развития ЭЛА не установлена.
Клинические вопросы
I. Какова тактика лечения больного в ранние сроки после госпитализации?
II. Какие лабораторные показатели необходимы для подтверждения диагноза?
III. Какая антикоагулянтная терапия может использоваться в таких случаях (с учетом имеющихся доказательств)?
IV. Какую длительность приема антикоагулянтов вы бы предложили?
Инструкция
Для каждого решения, по возможности, укажите современный источник доказательной информации, на котором вы основывали свое клиническое решение об изменении терапии.
Если вы считаете обоснованным изменение/добавление терапии, то конкретно укажите, какой препараты вы отменяете и какие назначаете.
Кроме того, постарайтесь для каждого изменения терапии или диагностических вмешательств кратко, но определенно, представить свои клинические рассуждения, которые привели к соответствующему решению об изменении/добавлении терапии.
