ЗАЯВЛЕНИЕ
о наступлении события, имеющего признаки страхового случая
1. Уведомляю вас о наступлении события, имеющего признаки страхового случая. Ответственность владельца опасного объекта ______________________________________________________
(Полное наименование–страхователя ОСОПО)
застрахована по договору № ___________________________, период действия договора с «__» __________ 201_ г. по «__» ___________ 201_ г.
2. Информация об аварии на опасном объекте:
Адрес места события, имеющего признаки страхового, или его координаты
Дата аварии/инцидента_________________________
Краткое описание ____________________
Предполагаемая причина аварии, ее продолжительность, интенсивность и другие квалифицирующие признаки
Количество лиц, которым причинен вред жизни /здоровью/имуществу _____________________
4. Контактное лицо (ФИО, должность, телефон): __________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Заявитель ___________________________________ _________________ «___» ______________ 201__г.
(О.) (Подпись)
Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового, получено «___»____________ 201__г.
Представитель страховщика ______________ /__________________________________/__________________ /
(Подпись) (О.)
