Заявление

НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ.

В Страхование»

О событии, имеющем признаки

страхового случая по Договору (полису)

№______________________от __.__.201_ г.

Заявление

Страхователь ____________________________________

 Настоящим сообщаем Вам, что «__» _____ 201_ г. в __ часов __ минут на объекте (описание и принадлежность объекта), произошло событие, имеющее признаки страхового случая, (краткие описание события).

Имущество (или имущество третьих лиц при страховании гражданской ответственности) ____________ получило следующие повреждение (Описание повреждений) ________________________

Укажите, какие меры и действия были предприняты для снижения ущерба: ___________________________________

Территория: _______________________________Укажите точный адрес, где расположено пострадавшее имущество (с точностью до номера корпуса, цеха, комнаты и т.д.)

Ориентировочная сумма ущерба ______ руб. __ коп.

Дополнительные сведенья: ______________________________________________________________ (Если возможно, укажите обстоятельства, которые, как Вы считаете, относятся к этому случаю)

Документы, подтверждающие факт наступления события, имеющего признаки страхового случая, и документы, подтверждающие затраты на восстановление, будут представлены (указать срок предоставления документов).

Настоящее    заявление	составлено: __________

Должность  Подпись  Ф.И.О.