Квалификация реабилитационного случая.
Методика работы со случаем.
Итак, как мы поняли из определения, что реабилитация – это восстановление способностей. Вид способностей зависит, прежде всего, от вида реабилитации. Это может быть восстановление способности к организации собственного быта и самообслуживания, восстановление способностей к обучению и воспитанию, восстановление социальных, культурный, профессиональных способностей и т.п.
Вместе с тем понятно, что способности можно не только восстанавливать, но и развивать, формировать, стимулировать проявлять их в деятельности. Можно формировать готовность осуществлять ту или иную способность, можно обучать тем или иным способностям. Как известно, способности детей начинают развивать в самом раннем возрасте. Над развитием способностей ребенка работают родители, воспитатели и психологи дошкольных учреждений, педагоги основного и дополнительного образования, тренеры и руководители детских общественных объединений.
Следовательно, необходимо определить ту точку в личностном становлении, когда речь точно должна идти не о становлении и развитии способностей, а о восстановлении, о реабилитации.
Не пропустить эту точку можно только тогда, когда специалисты успевают ее идентифицировать с определенной ситуацией, определенным случаем.
Изучение случаев проводится, если имеется значительное или сложное, практически невоспроизводимое в другой ситуации явление. Согласимся, что реабилитационное явление всегда сложное, так как имеет многочисленные показатели и всякий раз по-разному воздействует на индивидуума. Это всегда значительное явление, потому что оно затрагивает не только настоящее ребенка, но и его будущее. В отличие от ошибок обучения и воспитания, ошибка при фиксировании реабилитационного случая может существенно деформировать развитие личности. За доказательствами недолго ходить – необходимо вспомнить, сколько судеб детей было сломано, когда не замечалось насилие или не проводились реабилитационные мероприятия с несовершеннолетними правонарушителями.
Данная закономерность хорошо известна в теории и практике социальной педагогики. Уже давно выработан специальный метод работы над случаем, так называемый метод кейсов (случаев). Автор этого метода (1861—1928).
В 1899 г. М. Ричмонд написала свою первую книгу «Дружеский визит к беднякам: руководство для работающих в благотворительных организациях». Деятельность «дружеских визитеров» опиралась на концепцию о «хороших» – «плохих» бедных. Придерживаясь той точки зрения, что проблемы бедности связаны с индивидуальными особенностями человека и что индивид в силах помочь себе самому, имея определенные ресурсы, дружеские визитеры пытались заставить нуждающихся изменить свой образ жизни (найти работу, не употреблять алкоголь и т.д.). Однако отношения, ценности и установки среднего класса не приносили ожидаемого эффекта, а философия подхода дружеских визитеров, оперирующая к «здравому смыслу», не давала полной картины проблемы человека и его трудной ситуации. Возникла идея более глубокого изучения ситуации. Начал оформляться метод более подробного сбора информации о ситуации, метод описания случая (case-study).
Метод кейсов предполагал предварительное изучение условий жизни нуждающихся и их семей. М. Ричмонд задумывает найти логическое обоснование процедуры исследования, позволяющей объективно познать причины индивидуального неблагополучия личности. В 1917 г. она издает новую книгу «Социальные диагнозы». Эта работа стала не только философией индивидуальной работы на многие годы, но и рабочим инструментарием в организации различных социальных, в том числе и реабилитационных практик. Согласно ее концепции, анализ случая позволял понять, какими способами организовать работу с клиентами: директивным и недирективным.
«Директивное лечение» осуществлялось в непосредственном взаимодействии «ум на ум». Однако под этим M. Ричмонд понимала сложную процедуру взаимодействий, включающих в себя: доверительные отношения, определенные позитивные чувства, которые должны возникать между социальным работником и клиентом, активизацию клиента в решении его собственных проблем. Доминирующими техниками в этой связи должны были стать внушения, убеждения, дискуссии, а также личностные характеристики социального работника: искренность, честность, участие.
«Недирективное воздействие», т.е. косвенный метод лечения, состоял в том, что процесс помощи сосредоточивался на окружении клиента, на изменении среды его обитания.
Дальнейшее развитие метода работы со случаем связано с деятельностью Г. Гамильтон, которая расширяет понятие диагноза и предлагает его новую трактовку. Диагноз начинает выступать не как установка к действию, а как рабочая гипотеза для понимания личности клиента, его ситуации и его проблемы. По сути дела, диагноз выступал в качестве модели, которая дает представление о том, как человек встречается с ситуацией. Это позволило Г. Гамильтон увидеть в ситуации не только диагностическую, но и оценочную проблематику.
В результате случай стали понимать, как:
- знания – умение собирать и запоминать информацию;
- понимание – способность ухватывать смысл и значение информации, фактического материала и давать их интерпретацию;
- применение – способность использовать изученный материал в конкретной ситуации и по отношению к конкретному ребенку;
- анализ и синтез – способность разбивать и умение соединять материал на отдельные составляющие, выяснять взаимоотношения между частями этого материала, выделять главное;
- оценка – способность оценить полученную информацию и ее значение для конкретной цели.
Структура кейса:
- Ситуация – случай, проблема, история из реальной жизни.
- Контекст ситуации – хронология, история возникновения и протекания случая, контекст места случая, особенности действия или участников случая.
- Комментарий к случаю.
- Вопросы или задания для работы со случаем.
- Приложения.
С целью использования кейс-метода в реабилитационной деятельности необходимо понимать, какие показатели случая позволяют его классифицировать как реабилитационный.
Из психолого-педагогической и социально-педагогической литературы вытекает, что первым сигналом о необходимости классификации случая как реабилитационного выступает сигнал о дезадаптации ребенка. Дезадаптация – это неспособность ребенка решить ситуацию в незнакомых или неожиданно возникших обстоятельствах.
Анализ ситуации покажет, не слишком ли длительно происходит процесс адаптации (например, при инклюзивном образовании ребенка с ограниченными возможностями здоровья); как ребенок переживает свою неспособность (повышенная тревожность, низкая стрессоустойчивость); готов ли менять свою линию поведения; пробует ли менять социальный статус; насколько готов пользоваться поддержкой взрослых, способен ли обращаться за помощью к другим. Главный признак для тревоги – насколько дезатаптационное поведение деформирует социальные контакты и отношения ребенка: не отстраняется ли он от общих со сверстниками дел, не замыкается ли в себе, не одинок ли, не вступает ли в конфликты и нарочито неподдерживаемое поведение.
Если данные и некоторые другие показатели в ситуации (кейсе) присутствуют, то следует говорить о необходимости первичной реабилитации.
Основные подходы к организации первичной реабилитации сводятся к следующему. Она должна рассматриваться как путь, который позволяет ребенку научиться справляться с трудностями в окружающей среде. Главные задачи – помочь ребенку управлять собственным поведением, научить его адаптационным методам взаимодействия, помочь установить новые стили отношений.
Реабилитационный процесс в данном случае строится на помогающей стратегии педагога:
- предоставление советов через предложение собственного мнения по проблеме;
- предоставление информации;
- непосредственные действия путем предоставления непосредственных услуг;
- обучение: помощь в овладении фактами, знаниями и навыками, которые способствуют улучшению ситуации;
- системные изменения: влияние на социальную среду, организация положительных взаимоотношений;
- консультирование: помощь в анализе проблемы, выявления конфликтогенных зон, нахождение альтернативных путей выхода и принятия решений, содействие личности в самопомощи.
Результатом адаптационной реабилитации выступает понимание ребенком, что каждая личность должна иметь право жить уникальным способом, если она не затрагивает прав других людей. Особенно важно такое понимание для детей с особенностями в здоровье. У всех остальных тоже возникает понимание, что особая ситуация их жизни приводит к тому, чтобы найти свои способы ее переживания и свои адекватные способы выхода из трудности.
Если случай дезадаптации остается педагогами и другими взрослыми незамеченным, возникает ситуация социальной и педагогической запущенности. Социально-педагогическая запущенность – состояние личности ребенка, которое проявляется в несформированности у него свойства субъекта деятельности, общения, самосознания и концентрированно выражается в нарушенном образе «Я». Основными проявлениями социальной запущенности в детском возрасте являются неразвитость социально-коммуникативных качеств и свойств личности, низкая способность к социальной рефлексии, трудности в овладении социальными ролями. На диагностике уровня деформации этих показателей необходимо сосредоточиться при описании случая.
Заметим, что причиной запущенности является не сам ребенок, а взрослые. Поэтому описание ситуации запущенности необходимо начинать с характеристики пробелов воспитания и социализации. В кейсе отмечаются недостатки воспитательно-образовательной работы и семейного воспитания, нарушения детско-родительских отношений, неблагоприятные обстоятельства социальной жизни ребенка.
Тип реабилитации, который может быть предложен данной группе детей, тоже относится к первичному. Но в отличие от предыдуще рассматриваемого первично-адаптационного – первично-коррекционному. Причем, в коррекционно-реабилитационные действия важно включить и детей, и взрослых.
Основными средствами реабилитации являются понимание, сочувствие со стороны педагога, снятие напряжения, рационализация воспитательно-образовательного процесса, выравнивание (подтягивание) культурно-образовательных возможностей детей. Важную роль играет метод личностной перспективы, создающий у ребенка веру в свои возможности. Доверие к ребенку, формирование реально осознаваемых и реально действующих мотивов его поведения, анализ конфликтных ситуаций, в которые он часто попадает, личный пример педагога, дальнейшее позитивное воздействие педагога своим авторитетом на отношения ребенка со сверстниками помогают корректировать высокую тревожность запущенных детей, преодолевать трудности общения, неадекватность поведения и повышают тем самым социальный статус ребенка. Значительную роль в реабилитации играют позитивное стимулирование, авансирование успеха, подчеркивание достижений ребенка, развернутая оценка результатов его деятельности (игровой, учебной).
В арсенале педагога обязательно должны быть такие реабилитационные методы, как наглядные опоры в обучении, комментируемое управление, поэтапное формирование умственных действий, опережающее консультирование по трудным темам учебных дисциплин. В силу особенностей учебной деятельности запущенных школьников нужны учебные ситуации с элементами новизны, занимательности, опора на жизненный опыт детей, а также щадящая учебная нагрузка. Такие личностные проявления, как нарушение образа «Я», неадекватная самооценка, неудовлетворенное притязание на признание, комплекс неполноценности ребенка, могут сглаживаться при безусловном принятии ребенка, выборочном игнорировании его негативных поступков, эмоциональном поглаживании. Решающая роль принадлежит методу ожидания завтрашней радости.
Результатом такого уровня реабилитации выступает готовность и желание ребенка выйти из ситуации неуспеха, определить новый стиль жизни и отношений. Такие же цели ставятся и в отношении взрослых участников реабилитационного процесса. Достигаются они схожими методами, которые применяются к детям.
Логика подсказывает, что при неспешной первичной реабилитации или ее отсутствии неизбежно возникнет усложнение ситуации и появление случаев с более глубокими отрицательными последствиями. Мы имеем в виду случаи девиантого поведения ребенка.
Девиация обозначает поведение, нарушающее общепринятые в данном обществе нормы и правила и затрагивающие права других людей. Эта дефиниция относится не только к несовершеннолетним правонарушителям, но и всем другим категориям детей уязвимой группы. Так, ребенок с ограниченными возможностями здоровья может нарушать правила поведения в школе и мешать вести занятия, бравируя своими особыми потребностями.
Фиксация девиации позволяет классифицировать случай как условие организации вторичной реабилитации.
Выделяют четыре группы методов вторичной реабилитации:
– методы разрушения отрицательного типа характера (метод «взрыва» и метод реконструкции характера);
– методы перестройки мотивационной сферы и самосознания (объективного переосмысления своих достоинств и недостатков; переориентировки самосознания; переубеждения; прогнозирования отрицательного поведения);
– методы перестройки жизненного опыта (предписания; ограничения; переучивания; переключения; регламентации образа жизни;
– метод предупреждения отрицательного и стимулирования положительного поведения (поощрения и наказания; соревнования; положительной перспективы).
Метод реконструкции характера реабилитируемого ребенка включает в себя следующие элементы социально-педагогической деятельности:
– выявление положительных качеств воспитанника, которые надо использовать в процессе перестройки характера, развивая, совершенствуя и углубляя их;
– прогнозирование положительного развития личности воспитанника на основе выявленных позитивных тенденций его поведения, образа жизни;
– восстановление положительных качеств, привычек, здоровых потребностей, которые были заглушены неблагоприятными обстоятельствами;
– видоизменение тех отрицательных свойств, которые школьник считает положительными, от которых не хочет отказываться;
– переоценка отрицательных свойств, нетерпимое отношение к ним;
– восстановление здорового образа жизни, при котором отрицательные свойства, вредные привычки и нездоровые потребности оказываются неприемлемыми.
Зачастую социальные педагоги сталкиваются с такими случаями, когда ребенок, который раньше не вызывал тревог, находится в состоянии аддикции, т.е. чрезмерной увлеченности чем-то, зависимости от чего-то. Это могут быть случаи интернет-аддикции, случаи алкогольного или наркотического опьянения, суицидального поведения, криминального стиля жизни. Как утверждают социологические исследования, дети из уязвимых слоев населения чаще оказываются в таких ситуациях.
Признаками таких случаев выступают: эмоциональная неустойчивость ребенка, снижение способности к суждению, агрессивность, неспособность адекватно оценивать ситуацию, саморазрушающие действия, самоисключение из общества, противопоставление себя другим людям, враждебность.
Ситуации аддикции приводят к существенным нарушениям способностей ребенка, в том числе и к нарушениям способностей понимать себя и видеть возможности построения отношений с окружающим миром. Это сигналы, свидетельствующие о необходимости организации третичной реабилитации.
Ее содержание гораздо сложнее и должно строиться на комплексной основе. Следует учесть, что в данный вид реабилитации включаются психиатры, так возникает необходимость коррекции психосоциальных нарушений. Однако социально-педагогическому компоненту реабилитации, как всякой реабилитации детей и подростков, должно уделяться приоритетное внимание. Средствами социально-педагогической реабилитации выступают: психологические тренинги, создание групп самопомощи, вовлечение в экстремальные виды спорта, командные спортивные игры, походы, поездки, военно-патриотические клубы.
Сама организации третичной реабилитации строится на командной работе специалистов и предполагает постоянный ее мониторинг и обсуждение на медики-психолого-педагогических консилиумах.
Медико-психолого-педагогический консилиум – это коллективное обсуждение ситуаций (случаев), постановка социального диагноза, его коррекция, определение социальных проблем и путей выхода из ситуации. Через диалог специалистов разного профиля происходит постановка и уточнение проблемы. Целью консилиума является квалификация случая как реабилитационного. Результатом консилиумов становится утвержденная индивидуальная программа реабилитации и маршрутная карта ее осуществления.
Диагностика состояния реабилитируемого
После классификации случая как реабилитационного начинается этап диагностики, т.е. определения тенденций, противоречий и сложностей развития ребенка в конкретной социальной, экономической и культурной обстановке. В это время складывается представление об актуальном состоянии ребенка и перспективе его ближайшего развития.
Исходя из методологии работы со случаем диагностика осуществляется в трех пространствах: личностном, семейном и социальном.
В связи с тем, что в учебном плане подготовки социальных педагогов есть дисциплина «Социально-педагогическая диагностика», мы лишь обозначим перечень тех диагностических методик, которые предполагают изучение психологических индивидуальных особенностей реабилитируемого. Наиболее распространенные из них:
- Опросник мотивационной сферы личности Ж. Ньютома.
- Тест Рокича «Ценностные ориентации».
- Тест-опросник Спилберга-Ханина «Диагностика тревожности».
- Тест оценки жизненной и временной перспективы личности.
- Опросник социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда.
- Многоуровневый личностный опросник А.Г. Маклакова, С.В. Чермянина «адаптивность».
- Шкала социальной компетентности А.М. Прихожан.
- Методика изучения социализированности личности М.И. Рожкова
- Опросник выявления агрессивности Басса-Дарки.
- Методика диагностики уровня школьной тревожности Филлипса.
Значительное место отводится изучению рисков и ресурсов семьи реабилитируемого ребенка. Кроме традиционных методик изучения родительско-детских отношений, необходимо уделить внимание на качество жизни семьи, ее традиции, ценностные ориентации, уровень образованности родителей, жизненные сценарии семьи. Обязательно учесть организацию жизненного пространства ребенка, правила жизнедеятельности семьи, наличие собственного пространства ребенка. С целью включения семьи в реабилитационный процесс желательно в этой информации найти некие ресурсы для восстановления способностей ребенка. Полученную информацию
можно сгруппировать в обобщенной схеме (рис. 1).
Рисунок 1. Ресурсная карта семьи
Диагностика случая в контексте реабилитационной деятельности требует полноценных знаний об окружении ребенка. В этом случае следует использовать методики экспертных оценок, интервью со специалистами, бесед с представителями общественности, включенного наблюдения, опросов участников реабилитационного процесса. Необходимо понять, какие социальные обстоятельства мешают развитию социальных способностей ребенка, отметить, какие существуют социальные ресурсы и есть ли доступ реабилитируемому ребенку к этим ресурсам. Неплохо выяснить, на какие общественные ресурсы может опереться реабилитолог, насколько вообще доброжелателен социум к детям из уязвимых слоев населения. Реабилитологу следует создать банк данных об учреждениях и конкретных специалистах, занимающихся конкретными случаями реабилитации. Не следует игнорировать интернет-ресурсы в организации реабилитационной деятельности, в том числе и для организации дистантного процесса восстановления и использования скайпа для организации сопровождения реабилитации.
Обобщенно результаты диагностики можно представить в ресурсной карте реабилитируемого (рис.2).
Рисунок 2. Ресурсная карта реабилитируемого ребенка.
