Информационный бюллетень по охране труда за I полугодие 2008 года

Администрация города Нижневартовска

Отдел труда

Информационный

бюллетень

по охране труда

за I полугодие 2008 года

г. НИЖНЕВАРТОВСК-2008

«Обеспечение профессиональной безопасности и здоровья должно быть систематическим, с опорой на социальное партнерство»

Бюллетень подготовлен с целью информирования заинтересованных лиц о несчастных случаях в организациях города Нижневартовска для изучения причин и обстоятельств, по которым они произошли и предотвращения их повторения.

Стабильные положительные результаты появятся только тогда, когда каждый руководитель, специалист, рабочий на своем рабочем месте будет ставить безопасность во главу угла при принятии любых решений бизнеса.

 

Предлагается использовать при проведении инструктажей по охране труда

Бюллетень выпущен при поддержке дом «Восток-Сервис» в соответствии с соглашением о сотрудничестве с администрацией города Нижневартовска

Информация

об уровне производственного травматизма в организациях

города Нижневартовска за I полугодие 2008 года

в сравнении с аналогичным периодом 2007 годом

	I полугодие 2007 года	I полугодие 2008 года
Общее количество несчастных случаев, в том числе:	28	25
тяжелых	17	18
групповых	5	2
смертельных	6	5

Основной причиной несчастных случаев в первом полугодии 2008 года являются низкая трудовая и производственная дисциплина всех участников производственного процесса. Наблюдается явное небрежное отношение к соблюдению нормативных правовых актов по охране труда, нарушаются правила и инструкции по охране труда, средства индивидуальной защиты применяются с нарушением порядка их использования.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 31 декабря 2007 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай с плотником 5 разряда В. произошел на базе производственного обслуживания №2 Самотлорского месторождения, в 58 километрах от города Нижневартовска.

Помещение столярного участка длиной 8 м., шириной 8,5 м., площадью 68 м2 предназначено для изготовления столярных изделий. На участке установлен комбинированный деревообрабатывающий станок, два рабочих стола и два верстака. Комбинированный деревообрабатывающий станок длиной 144 см, шириной 130 см, высотой 82 см имеет три рабочих поверхности. Центральная часть станка предназначена для строгания столярных изделий. Посередине станка установлен цилиндрический вал. С левой стороны станка на валу закреплена фреза для фигурной обработки столярных изделий, защитный кожух установлен сверху, сплошного ограждения не имеет. Правая часть станка состоит из станины, передвигаемой в горизонтальном направлении, на которой установлен винтовой зажим для обрабатываемой детали, и на этом же валу установлен сверлильный патрон для высверливания пазов деревянных изделий, защитный кожух установлен сверху, сплошного ограждения не имеет. Под рабочим столом установлено пусковое устройство станка, справа кнопка аварийной остановки. Металлическая часть станка заземлена.

Рабочая поверхность центральной части комбинированного станка (фуговальный станок) длиной 144 см, шириной 46 см, посередине станка установлен цилиндрический вал диаметром 85 мм с закрепленными на нем тремя ножами для строгания досок. Ножи надежно закреплены. Рабочая поверхность фуговального станка с левой и с правой стороны имеет ограждения, выполненные из деревянного бруса, длиной 143 см, шириной 5 см, высотой 9 см, на котором установлено поворотное защитное ограждение, размерами 35 см х 43 см, выполненное из фанеры толщиной 1 см, автоматически (посредством пружины) закрывающее доступ к режущему инструменту (ножам). Защитное ограждение закреплено справой стороны на деревянном брусе при помощи вращающейся втулки и шпильки. На рабочей поверхности станка лежит доска длиной 2 м, шириной 0,8 м, высотой 0,01 м. Обстрогана с двух сторон по ширине доски, а по высоте с двух сторон сняты фаски под углом 450 .

Опасный производственный фактор: воздействие вращающихся ножей фуговального станка.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Комбинированный деревообрабатывающий станок, инв. № 000, , 1992 год выпуска, город Новосибирск.

Обстоятельства несчастного случая:

31.12.2007г. в 8 часов 00 минут заместитель начальника базы производственного обслуживания – начальник прокатно – ремонтного участка А. провел производственное совещание с ответственными работниками по предстоящей работе на день. Бригадир ремонтного участка Д. получил задание на ремонт вагона «Тайга» для бригады капитального ремонта скважин №51. С 8 часов 00 минут бригада ремонтного участка в составе Д., К., В., Н. занимались ремонтом вагона. В 13 часов 15 минут плотник 5 разряда В. взял заготовку для изготовления потолочного плинтуса, снял защитное ограждение режущего инструмента, и стал обрабатывать её на фуговальном станке. Обработав 3 стороны доски, приступил к снятию фаски с четвертой (боковой) стороны. Поставив доску под углом 45 0, правой рукой двигал её вперед, а левой рукой прижимал к вращающимся ножам станка. Неожиданно левая рука В. соскользнула с доски и попала под вращающиеся ножи фуговального станка. В это время в столярном участке находился бригадир Д., который оказал В. первую доврачебную помощь и в сопровождении плотника 5 разряда К. отправил в здравпункт. В здравпункте фельдшер М. осмотрела кисть левой руки В., наложила стерильную повязку, затем на автомобиле УАЗ доставила в Нижневартовскую Городскую больницу №1. В 15 часов 20 минут В. был госпитализирован в травматологическое отделение.

Диагноз: Ампутация основных фаланг II, III, IV, V пальцев левой кисти.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Применение опасных приемов труда при работе на фуговальном станке, выразившееся в обработке узкой деревянной заготовки на станке и придерживании её руками. (Нарушение п. п. 3.15, 3.15.5 Инструкции по охране труда для станочника деревообрабатывающего оборудования).

Эксплуатация деревообрабатывающего станка с защитными средствами, не отвечающими требованиям техники безопасности. (Нарушение п. 2.1.40 Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п. 2.11 Должностной инструкции заместителя начальника базы производственного обслуживания – начальника прокатно – ремонтного участка).

Отсутствие контроля за безопасным производством работ на столярном участке со стороны руководителей базы производственного обслуживания №2. (Нарушение п. 2.6 Должностной инструкции главного инженера базы производственного обслуживания).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Комиссия считает, что ответственными лицами за происшедший несчастный случай являются:

Плотник 5 разряда закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт» допустил применение опасного приема труда при работе на комбинированном станке, обрабатывал узкую деревянную заготовку на станке, держа её руками, не применяя шаблон, чем нарушил п. п.3.2, 3.2.1 Инструкции по охране труда для станочника деревообрабатывающего оборудования.

Заместитель начальника базы производственного обслуживания – начальник прокатно – ремонтного участка закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт» допустил эксплуатацию комбинированного деревообрабатывающего станка без защитных ограждений и не обеспечил соблюдение безопасных приемов труда плотником 5 разряда, чем нарушил п. 2.1.40 Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п. 2.11 Должностной инструкции заместителя начальника базы производственного обслуживания – начальника прокатно – ремонтного участка.

Главный инженер базы производственного обслуживания закрытого акционерного общества "Обьнефтеремонт". не обеспечил контроль за безопасным производством работ на столярном участке базы производственного обслуживания №2, чем нарушил п.2.6 Должностной инструкции главного инженера базы производственного обслуживания (БПО).

Групповой несчастный случай

происшедший 22 января 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта),где произошел несчастный случай:

На 133 км автозимника Новый Покур-Чистиное месторождение не доезжая 13 км до ДНС Чистиное, с левой стороны расположена расчищенная от мелколесья площадка, покрытая снегом. На расстоянии 25 метров от дороги находится обгоревший вагон-дом Тайга -2, справа от вагона на расстоянии 2-х метров находится кран-трубоукладчик ОМТ-16 (Т 170 М 00) гос. № 86 ХК 1583 принадлежащий ; впереди крана-трубоукладчика на расстоянии 1 метра находится Модернизированный Танк Легкой Брони (МТЛБ), принадлежащий -ВИГАС», сзади на растоянии 10 метров расположен деревянный туалет; слева от туалета на расстоянии 10 метров расположен автомобиль Нива (ВИС) принадлежащий гос. № О 870 ОО 86.

Вход в вагон-дом Тайга – 2 осуществляется по металлической сетчатой лестнице размерами 100 мм х 170 мм, дверной проем размером 0,8 м х 175 см. Входная дверь металлическая, расположена с правой стороны дверного проема. Конструктивное строение вагончика выполненно из металлического каркаса, с наружи обшит металлическими листами. Крыша вагончика также покрыта металлическими листами по каркасу. В качестве утеплителя, между наружней и внутренней общивкой применена мин. вата. Вагон-дом размером 7,6х2,5х2,5 метра, металлический каркас установленый на колесном ходу.

Снаружи лакокрасочное покрытие вагон-дома обгорело по всей площади, металлические листы деформировались по всему периметру. По входу в строение вагончика слева на расстоянии 60 см. от примыкающей по входу стене, расположена металлическая печь, котел размером 63 см. х 50 см, прямоугольной формы, котел покрашен краской белого цвета, какие либо следы огня на котле отсутствуют. На печи имеется металлическая труба высотой 55 см, диаметром 50 см. От трубы отходит дымоход печи, высотой 2 метра, диаметром 15 см. В месте пересечения кровли вагончика дымоход обмотан асбестовой тканью в три слоя, общей толщиной 1,5 см. На дымоходе печи имеются листы потолочного перекрытия в количестве двух штук, размером 80см х 70см., которые также деформировались. Перед топкой печи имеется предтопочный лист, размером 42 см х 82 см. в топке печи обнаружены остатки древесной золы, и не догоревшие дрова.

В левом дальнем углу относительно входа, имеется металлический каркас, выполненый из уголка, размером 80 см. х 390 см. каркас обгорел, деформировался.

В правом дальнем углу относительно входа, имеется аналогичный каркас, размером 70 см х 195 см., который обгорел, деформировался. Далее, у правой стены отностительно входа, расположен металлический каркас стула.

В правом ближнем углу относительно входа имеется раковина, за ней на полу лежит обгоревший огнетушитель. В правом углу за огнетушителем, находится обгоревший каркас газовой, двухкамфорочной плиты размером 50см. х 30 см. На полу по всей площади сгоревшего вагона находится пожарный мусор. Металлический каркас кровли провис в месте расположения двух металлических каркасов, в задней части вагона. Внутренняя обшивка вагон-дома, предположительно выполнена из листов ДВП, огнем уничтожена по всей площади. Строение вагончика было запитано от передвижной электростанции, с правой стороны относительно входа имеется электрический трехжильный провод, диаметром сечения 4 мм. На полу в цетре вагончика лежат 2 обгоревших корпуса электросветильников, кроме того, на полу находится обгоревшие жилы медных электических проводов, изоляция которых обгорела и обрушилась, следы короткого замыкания отсутствуют. Электрический кабель от которого запитывался вагончик проложен по снегу, с противоположной стены вагончика, обрублен на конце. У правой стены за газовой плитой на растоянии 20 см обнаружен корпус керосиновой лампы. Какие либо автоматы защиты электрооборудования на месте пожара не обнаружены. За входными дверями, на металической сетке находится газовый балон (пропан-бутан), объемом 50 литров, редуктор которого в закрытом состоянии, в балоне имеется газ. От редуктора отходит обгоревший шланг. Внутри сгоревшего вагона обнаружены 5 сильно обгоревших человеческих тел.

Опасный производственный фактор: воздействие не котролируемого огня в здании.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Нет.

Обстоятельства несчастного случая:

«19» февраля 2007 года между и -ВИГАС» был заключен договор субподряда № , согласно которого работы должны выполняться силами на объекте «Напорный нефтепровод от ДНС Чистинного месторождения – УПН Ново-Покурского месторождения, диаметр 426х10, ПК 101+50 – ПК 217 в период с февраля по апрель 2007 года. в установленный срок закончили производство строительно-монтажных работ. По окончанию строительства нефтепровода начались работы по вывозу строительной техники, жилых вагонов и иного инвентаря с места базирования к их месту постоянного нахождения, расположенного в г. Нижневартовск. Однако, в момент начала перевозки, на территории Ханты-Мансийского автономного округа установилась аномально теплая для апреля погода, в результате чего произошло подтопление автозимника талыми водами, вследствие чего, было принято решения о прекращении перевозок и оставлении не вывезенного имущества до следующего зимнего периода на месте их нахождения.

В январе 2008 г., когда в регионе установились стабильные морозы, механику Общества - Н. директором В. была поставлена задача - следить за ходом строительства автозимника и при первой возможности проезда к месту, выполнить перебазировку оставленного имущества на производственную базу в г. Нижневартовск.

Согласно предложенного Н. плана, для беспрепятственного проезда с вновь построенного автозимника до места нахождения вагона и крана-трубоукладчика, необходимо заблаговременно отправить рабочего, в задачу которого будет входить расчистка снега до приезда бригады вывоза. Для этих целей был отправлен гражданин К. Н. было указано, что в случае если в течение рабочего дня по каким либо причинам не удается добраться до производственной базы , то ему следует заночевать либо в общежитии п. Ново-Покурского месторождения нефти и газа, либо в передвижном городке расположенном на кусту № 4 Южно-Покамасовского месторождения нефти и газа.

20.01.2008 г. с производственной базы выехали «КАМАЗ» под управлением водителя С., автомобиль «НИВА-ВИС» под управлением водителя П., где находился механик Н. и машинист крана –трубоукладчика А.

21.01.2008 г. в 1час. 00 водитель автомобиля «КАМАЗ» С. приехал на место, где располагался вагон, кран-трубоукладчик и стал ожидать приезда автомобиля «НИВА-ВИС» с водителем П. , механиком Н., машинистом крана-трубоукладчика А. и автомобиля «КРАЗ»-трал под управлением водителя М. Утром в 7 часов 30 минут С. зашёл в вагончик в нем находился гражданин К.

С объяснил К., что он приехал за ним и оставшимся оборудованием. После разговора С. пошел в кабину КАМАЗа для дальнейшего ожидания. В 19 часов 15 минут к вагончику подъехала МТЛБ. В 22 часа 00 минут в кабину С. пришёл К. и спросил С. почему никого до сих пор нет С. ответил, что он не знает и К. ушел обратно в вагончик. В 23 часа 15 минут водитель С. лег спать в кабине КАМАЗа, в 1 час 20 минут 22.01.2008 г. С. разбудили проезжавшие мимо водители МАЗа и сказали, что у вас горит вагончик, спросили есть ли там люди? С. вышел из кабины КАМАЗа и увидел, что действительно горит вагончик и подойти к нему уже не возможно. Возле вагончика стоял автомобиль «НИВА-ВИС» на которой должны были приехать механик Н., водитель автомобиля НИВЫ П. и машинист крана-трубоукладчика А. С зацепил автомобиль НИВУ тросом и оттащил её КАМАЗом от горевшего вагончика после чего поехал на ДНС «Чистинное» которое находится в 13 км. от места происшествия для того, чтобы сообщить о случившемся. По прибытию на ДНС «Чистинное» 22.г. в 3 часа 41 минуту по телефону позвонил директору Д. сообщил, что сгорел вагончик, в котором находились люди.

После чего директором Д. была собрана комиссия в составе зам. директора по управлению персоналом и юридической работе – Г., начальник ООТ и ПБ – Л., выехали на место происшествия.

В 10 часов 30 минут 22.01.08 г. прибыли на место происшествия, обнаружили каркас сгоревшего вагона и останки пяти человеческих тел. Рядом с местом происшествия в кабине «КАМАЗа» находился водитель С., который сообщил, что во время пожара спал в кабине автомобиля и был разбужен водителем проезжавшего мимо грузового автомобиля. на месте происшествия комиссия проследовала на ДНС Чистинное, где от начальника цеха узнали о том, что на место происшествия из г. Сургута направлена следственная группа, после чего вернулись на место происшествия и стали ожидать прибытия следственной группы.

После выполнения следственных действий останки тел погибших были уложены в пронумерованные ящики и доставлены автомобилем, вызванным с производственной базы , в морг г. Нижневартовска.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Комиссия, расследовавшая несчастный случай, осмотрев место происшествия, опросив очевидца, изучив материал дознания, заключение специалиста о причине пожара от 01.01.01 года пришла к заключению, что наиболее вероятной причиной пожара является:

Занесение малокалорийного источника зажигания в виде тлеющего табачного изделия в месте расположения в правом дальнем углу вагончика относительно входа.

Неудовлетворительный контроль за соблюдением противопожарной безопасности в бытовых помещениях (нарушение п. 25 ППБ 01-03, ст. 212, ТК РФ)

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения Законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Комиссия не установила конкретное лицо виновное в неосторожном обращении с огнем.

Не обеспечение со стороны работодателя, директора надлежащего контроля за соблюдением противопожарной безопасности в бытовых вагонах, нарушение п. 25 ППБ 01-03, ст. 212, ТК РФ.

Смертельный несчастный случай,

произошедший 31 января 2008 года

в механизированная колонна №3»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом несчастного случая явилось озеро, расположенное на Самотлорском месторождении в районе объекта «Высоконапорный водовод КНС-1-К-1205». Площадь озера составляет 20х20м. Глубина озера, согласно проекта – 3,2 метра (0,8м. чистая вода, 2,4м. – торф). В соответствии с изысканиями данный участок обозначен как болото 3 категории. В 10 метрах от берега озера установлена сигнальная вешка, обозначающая приближение к водной преграде. В 10 метрах от озера проходит грунтовая дорога. Между озером и грунтовой дорогой проходит действующий высоконапорный водовод Ø 273. По краю дороги, со стороны озера, проходит высоковольтная линия электропередач – 6 кВ. В 100-х метрах от места происшествия на грунтовой дороге находится сварочный агрегат (слесарная мастерская). Сразу за мастерской находится трубоукладчик ТО-1224 на базе Т-130. В 30-и метрах от озера лежит труба Ø 273х18 («дюкер») длиной 210 метров, один конец трубы закреплён на подсанки (приспособление по протаскиванию трубы через заболоченные и обводнённые участки трассы), другой конец трубы лежит на грунтовой дороге. В близи места провала бульдозера лежат 2 палки (обломки сухостоев).

Опасный производственный фактор: работа на обводнённом и заболоченном месте трассы.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Бульдозер МК-21 (Т-130) цвет жёлтый, 1986 года выпуска, изготовитель Челябинский завод-

Обстоятельства несчастного случая:

31.01.2008г., оформив наряд-допуск на огневые работы на ДНС-28, мастер К. приехал на участок строительно-монтажных работ (район К-1205). В 9 часов К. выдал задание бригаде в составе бригадира-монтажника Д., газорезчика А., электросварщиков Н. и С., машиниста бульдозера Р. и машиниста трубоукладчика О., которые должны были заняться сваркой и монтажом трубы («дюкер» Ø273х18). Все работники при выходе на данный объект были проинструктированы и ознакомлены с проектом производства работ под роспись, включающего в себя схему обследования трассы с обозначением опасных участков и зон (водные преграды, пересечения с действующими коммуникациями, ЛЭП). Машинисту бульдозера Р. было выдано задание на отсыпку вдоль трассовых заездов. В 11 часов Р. закончил отсыпку и стал ожидать дальнейших указаний от мастера К. В 12 часов вся бригада разошлась на обед: одни ушли в вагончик, который находится на кусту 1205, часть уехали в столовую (район КНС-1), Р. остался обедать в бульдозере, на месте производства работ. После обеда в 13 часов К. дал задание газорезчику А. резать трубу Ø273х18 – делать заготовки на узлы задвижек, электросварщикам Н. и С. – приварить отвод Ø273х18 к трубе. После этого К., бригадир-монтажник Д., машинист бульдозера Р. и машинист трубоукладчика О. начали заниматься протаскиванием «дюкеров» по трассе. При помощи трубоукладчика произвели зацепку первого «дюкера» (длина 180 метров) и бульдозера тросом (длина 12 метров), после чего машинист бульдозера Р. оттащил его с ПК 17+00 до ПК 15+00. После этого поехали за вторым «дюкером» (длина 218 метров). К. и Д. при помощи трубоукладчика и бульдозера одели подсанки на конец трубы («дюкера»), потом перецепили трубоукладчик за трубу и стали протаскивать – подавать «дюкер» на ось трассы. дал указание машинисту бульдозера Р. переехать по лежневой дороге на другой конец озера. После того, как Р. подъехал к вешке, обозначающей опасный участок трассы (вешка находилась в 10 метрах от берега) К. остановил его и дал устное распоряжение стоять и ждать, пока они с бригадиром Д. не принесут троса для зацепки дюкера. Р. вылез из кабины бульдозера. В этот момент машинист трубоукладчика О. отцепил трубу и пошел к сварочному агрегату. По пути следования к сварочному агрегату К. подошёл к подсанкам, где стоял Д. и сказал ему, что нужно идти в слесарную мастерскую за длинными тросами. Подойдя к слесарной мастерской, К. встретил газорезчика А. А. сказал, что закончил резать трубу и пойдёт проверит нет ли повреждений изоляции на трубе после протаскивания. По словам А., после осмотра трубы, когда он подошёл к подсанкам, то увидел как машинист бульдозера Р. без указания мастера начал задним ходом движение в сторону «дюкера». Проехав несколько метров, неожиданно, бульдозер начал заваливаться на левую сторону с наклоном назад, левая гусеница бульдозера, проломив лед, погрузилась в воду, Р. приподнялся, посмотрел налево, потом назад, снова сел в кресло и заглушил двигатель – в этот момент бульдозер сильно накренился на левую сторону и провалился под лёд. Увидев, что бульдозер тонет, газорезчик А. стал громко звать на помощь бригадира-монтажника Д. Тот, обернулся на крики А., и увидел, как верхняя часть кабины бульдозера уходит по лед (мастер К. в этот момент находился в сварочном агрегате), подбежал к месту происшествия, сломал сухие палки и вместе с Кудряшовым начал расталкивать обломки льда, в надежде на то, что Р. самостоятельно выберется из кабины бульдозера и выплывет, но этого не произошло. Поняв, что Р. помочь не представляется возможным, Д. побежал в сторону сварочного агрегата и сообщил о случившемся мастеру. Придя на место провала бульдозера под лед, мастер К. увидел только темную полынью, бульдозера видно не было. Он немедленно сообщил о произошедшем руководству предприятия по мобильной связи.

После этого была вызвана скорая помощь и МЧС. Скорая помощь на место прибыла около 16 часов. Милиция на место прибыла в 18 часов.

Утром 01 февраля 2008г. на место несчастного случая прибыли сотрудники МЧС с бригадой водолазов. В 11 часов 30 минут водолазы достали из воды тело машиниста бульдозера Р. Р. был одет в зимний костюм (куртка и брюки на утепляющей прокладке), валенки, на голове была шапка. В руке пострадавшего была личная сумка.

Диагноз: механическая асфиксия в результате закрытия верхних дыхательных путей при утоплении.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Нарушение трудовой и производственной дисциплины и требований охраны труда машинистом бульдозера, выразившаяся в самовольном выезде на лед при выполнение работ по протаскиванию трубы («дюкера») без распоряжения непосредственного руководителя (мастера), на опасном обводнённом участке трассы (нарушение: п.3.14 инструкции для машиниста бульдозера ИОТП, п. 7 вводного инструктажа по безопасности труда для работников -3», п. п. 2.2. инструкции по охране труда при работе на обводнённых и заболоченных местах трассы и по прохождению транспорта по льду через водные преграды ИОТВ).

Неудовлетворительный контроля за трудовой и производственной дисциплиной со стороны мастера участка строительно-монтажных работ, выразившийся в принятии работником самостоятельного решения без указания мастера, повлекший самовольный выезд на обводненный и заболоченный участок трассы (нарушение: раздела III Должностной инструкции для мастера участка строительно-монтажных работ).

Неудовлетворительный контроль со стороны руководства предприятия при выполнении работ по реконструкции высоконапорного водовода (нарушение: ст. 212 Трудового Кодекса РФ, нарушение п. 6, 10 и 12 раздела 2 Должностной инструкции для главного инженера).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Машинист бульдозера -3», нарушил трудовую и производственную дисциплину, самостоятельно принял решение по перемещению техники в отсутствии непосредственного руководителя (начал движение в сторону «дюкера» без команды мастера), чем нарушил п. п. 3.14. инструкции для машиниста бульдозера ИОТП, п. п. 2.2. инструкции по охране труда при работе на обводнённых и заболоченных местах трассы и по прохождению транспорта по льду через водные преграды ИОТВ, п. 7 вводного инструктажа по безопасности труда для работников -3».

Мастер участка строительно-монтажных работ -3», непосредственный руководитель работ, не проконтролировал выполнение работником трудовой и производственной дисциплины, не учел возможность его самовольного выезда на обводненный и заболоченный участок трассы, чем нарушил раздел III Должностной инструкции для мастера участка строительно-монтажных работ.

Главный инженер -3», не обеспечил надлежащий контроль за выполнением работ по реконструкции высоконапорного водовода на объекте чем нарушил п. п. 6, 10 и 12 раздела 2 Должностной инструкции для главного инженера.

Генеральный директор -3», не осуществил должный контроль за соблюдением безопасных условий труда в организации, чем нарушил ст. 212 ТК РФ.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 03 февраля 2008 года

в филиале -Бурение»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Филиал ООО «Интегра-Бурение» в г. Нижневартовске осуществляет свою деятельность на территории Тюменской области и Томской области. Основными видами деятельности Филиала ООО «Интегра-Бурение» в г. Нижневартовске является эксплуатационное и разведочное бурение скважин, забурка боковых стволов. Несчастный случай произошел на роторной площадке, между дублируюшим пультом вспомогательной лебедки и левым подсвечником, буровой установки БУ 3000 ЭУК-1М с заводским номером № 000, изготовленной в конструктивном исполнении 3000 с электрическим приводом, универсальной монтажеспособности, предназначенной для кустового бурения. Буровая установка смонтирована для бурения 6 скважин на кусту № 000 Самотлорского месторождения, расположенного в 100 км. от г. Нижневартовска. Кустовая площадка размером 75х140 метров построена на лежневом основании и отсыпана намывным песком с обваловкой по краю площадки высотой 1 метр. До расположения кустовой площадки от города Нижневартовска положена дорога с асфальтовым покрытием.

В момент осмотра места несчастного случая на буровой установке продолжались спуско-подъемные операции. Крюк вспомогательной лебедки заведен за уголок каркаса обшивки. Пол буровой установки изготовлен из рифленого металла толщиной 4 мм., ровный и влажный после мытья.

Опасный производственный фактор: воздействие движущегося крюка вспомогательной лебедки.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Вспомогательная лебедка ВЛгода выпуска, заводской № 000 производства ПО «Уралмаш».

Обстоятельства несчастного случая:

03 февраля 2008 г. в 07 часов 40 минут вахта в составе: бурильщика А., первого помощника бурильщика В., второго помощника бурильщика М., третьего помощника бурильщика Н. получила задание от бурового мастера К. на выполнение работ по уборке льда под буровой, подготовке к пережвижке, ожидался фрез для производства аварийных работ. После доставки фреза, бригада должна была приступить к работам по спуску компоновки с фрезом. В 8часов 00минут вахта приступила к работам по уборке льда, в 11часов 30 минут доставили фрез, вахта начала сборку компоновки. Подвесили спайдер-элеватор для захвата утяжеленной бурильной трубы (УБТ), навернули новую свечу и затянули универсальными машинными ключами (УМК). Перед второй свечей УБТ около 12 часов, М. решил убрать в сторону элеватор для бурильных труб КМ-89, который находился на роторе, чтобы не мешал ему при работе. о своих намерениях Н. не сообщал, указаний убрать элеватор не получал. Подошел к дублирующему пульту вспомогательной лебедки, чтобы достать крюк, который находился за уголком крепления обшивки и нажал рычаг вниз к себе (на подъем), чтобы подтянуть крюк повыше, в этот момент оглянулся в сторону ротора, чтобы посмотреть куда идти. Левой рукой Н. почувствовал натяжение каната, повернул голову, чтобы выяснить что случилось, почувствовал удар, потерял сознание. Члены вахты не видели, что произошло у дублирующего пульта, так как подсвечник был заполнен свечами, и обзор был затруднен. в момент происшествия чистил сухари на челюстях от автоматического ключа бурильщика (АКБ) около пульта бурильщика. Помощник бурильщика В. находился у левого подсвечника со стороны пульта бурильщика. Помощник бурильщика М. находился на площадке верхового рабочего. Члены вахты слышали, как включилась вспомогательная лебедка и стук крюка лебёдки о свечи, после этого увидели Н., лежащего возле левого подсвечника на полу, головой к ротору. Каска пострадавшего слетела и находилась в одном метре от него. Членами вахты была оказана первая доврачебная помощь пострадавшему по остановке кровотечения. Н., придя в сознание, в сопровождении членов вахты ушёл в вагон-дом, где проживал. Буровой мастер К. в 12 часов 10 минут вызвал скорую помощь, которая приехала в 13 часов 10 минут, оказала медицинскую помощь пострадавшему и в 14 часов 15 минут увезла его в травмпункт города Нижневартовска. В городскую больницу №1 города Нижневартовска в 16 часов 30 минут пострадавшему была оказана медицинская помощь.

Диагноз: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга лёгкой степени, перелом верхней стенки правой орбиты, рваная рана правой брови, перелом лобной кости с переходом на глазницу.

В результате опроса вахты и осмотра места происшествия комиссия пришла к следующим выводам:

Обычно крюк вспомогательной лебедки находится за уголком крепления обшивки.

Н. не стал извлекать крюк вручную, так как крюк находился слишком низко к полу рабочей площадки, включил лебедку на подъем, придерживая трос левой рукой, обернулся в сторону ротора и не заметил момент зацепления.

При подъеме крюка болты крепления нижнего хомута зацепились за уголок крепления обшивки, вследствие чего на уголке снизу имеются царапины, а трос под резиновым рукавом имеет изгиб в сторону болтов хомута.

После натяжения троса и резкого его освобождения, вылетевшим крюком был нанесен удар по касательной снизу вверх, в правую часть лица Н. и в козырек защитной каски, на котором остались отметины прямоугольной формы.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Третий помощник бурильщика выполнял работу, не входящую в его обязанности, в соответствии с требованиями инструкции по охране труда для третьего помощника бурильщика - управлял вспомогательной лебедкой. Нарушение п. 1.1 « Инструкции по охране труда для третьего помощника бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ -Бурение».

Отсутствие контроля со стороны бурильщика, как руководителя, за действиями членов вахты. Нарушение п. 1.1 «Инструкции по охране труда для бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ -Бурение».

Неудовлетворительная организация работ на объекте со стороны ответственных должностных лиц, выразившаяся в отсутствии инструкции по охране труда определяющей порядок производства работ персоналом буровой бригады при работе вспомогательной лебедкой. Нарушение ст. 212 ТК РФ, п. 1.1.5., 1.1.3, ПБ .

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Третий помощник бурильщика филиала -Бурение» в г. Нижневартовске выполнял работу, которая не входит в его обязанности, чем нарушил п.1.1 «Инструкции по охране труда для третьего помощника бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ -Бурение».

Бурильщик филиала -Бурение» в г. Нижневартовске, не осуществлял контроль за действиями членов вахты, допустив к работе со вспомогательной лебедкой работника в обязанности которого, в соответствии в требованиями инструкции по ОТ по профессии, не входит данный вид работ, чем нарушил п. 1.1 « Инструкции по охране труда для бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ -Бурение».

Буровой мастер филиала -Бурение» в г. Нижневартовске не организовал безопасное производство работ на объекте, допустив эксплуатацию вспомогательной лебедки без наличия инструкции по охране труда, чем нарушил п. п. 1.1.5, 1.1.3 ПБ «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности»; п. п. 2.21, 2.29, 2.42, 2.43, «Должностной инструкции бурового мастера филиала -Бурение» в г. Нижневартовске».

Начальник экспедиции глубокого бурения филиала -Бурение» в г. Нижневартовске не организовал разработку инструкции по охране труда при работе со вспомогательной лебедкой, чем нарушил п. п. 1.1.5, 1.1.3 ПБ «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности»; п. п. 2.1, 2.2 «Должностной инструкции начальника экспедиции филиала -Бурение» в г. Нижневартовске».

Заместитель директора по производству филиала -Бурение» в г. Нижневартовске не обеспечил разработку инструкции по охране труда при работе со вспомогательной лебедкой, чем нарушил п. п. 1.1.5, 1.1.3, ПБ «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности»; п. п. 2.9, 2.10 «Должностной инструкции заместителя директора по производству филиала -Бурение» г. Нижневартовске».

Степень вины пострадавшего в результате грубой неосторожности – 20%.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 08 февраля 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Местом происшествия, является временная площадка со складированными в штабель сваями на строящемся объекте ДНС – 2, – Мегионнефтегаз» на Тайлаковском месторождении. Сваи марки «С – 120 – 30 – 11»,складированы в штабель в три яруса высота от уровня земли, по верхней образующей составляет 1,35 м. Один край свай, выступает за край отсыпки площадки на 2,10 м. высота откоса 0,8 м. Высота падения составляет 2,15 м. Освещение естественное, температура - 14 С 0.

Опасный производственный фактор: работы на высоте.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: отсутствует

Обстоятельства несчастного случая:

Восьмого февраля 2008 года на Тайлаковском месторождение на ДНС – 2 проводились подготовительные работы под строительство РВС – 3000 м3 . Ввиду того, что за машинистом бульдозера И. еще не был закреплен трактор, механиком транспортного участка, поэтому прораб А., выдал производственное задание Р. – подготовить вторую площадку для укладки свай в штабель. показал Р. место, где надо очистить от снега площадку, показал, откуда взять подкладки, провел инструктаж о соблюдении мер безопасности труда при выполнении разовых работ в устной форме, без записи в журнале.

В 9 часов 30 минут Р. закончил расчистку площадки от снега и пошел к штабелю со складированными сваями за подкладками. Поднялся на штабель свай высотой три яруса (1,35м от уровня земли), взял подкладку размерами 15 х 25 см длиной 250см, положил на правое плечо и понес. При перемещении подкладки Р. оступился на краю сваи и упал вниз на землю, вместе с подкладкой с высоты трех свай на пологий откос отсыпки, высота откоса 0,8 м. На месте падения находились деревянные сучья, комки замершего грунта. Очевидцев несчастного случая в момент падения пострадавшего Р. не было. Первым кто увидел упавшего со штабеля свай Р. был проходивший рядом машинист сваебоя СП – 49 С. Он сообщил о случившемся прорабу А. На машине пострадавший был доставлен в мед. пункт жилого поселка ДНС 1 Тайлаковского месторождения, где ему была оказана первая помощь. Затем был транспортирован в г. Нижневартовск для дальнейшего лечения.

Диагноз: закрытый перелом лопных и седалищных костей с обеих сторон (по типу «бабочки») перелом боковой массы крестца справа. Ушиб мочевого пузыря.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Не обеспечение безопасных условий работ на высоте, путем установки временных защитных ограждений. Нарушение п.2.1.13 ПОТ РМ – 0«Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»).

Не проведение целевого инструктажа работнику при выполнении не свойственных работ. Нарушение п.7.5.1. ГОСТ 12.0.004 – 90, ССБТ «Организация обучения безопасности труда» п. 2.1.7. «Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций», Постановление Минтруда № 1/29 от 01.01.2001 г.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Прораб участка:

Не обеспечил безопасных условий работ на высоте, чем нарушил: п.2.1.13 ПОТ РМ – 0«Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»), п. п. 13,14 должностной инструкции № 14 «Производитель работ»;

Не провел целевой инструктаж, работнику при выполнение работ, не связанных с прямыми обязанностями, чем нарушил: п.7.5.1. ГОСТ 12.0.004 – 90 ССБТ «Организация обучения безопасности труда», п. 2.1.7. «Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций», Постановление Минтруда № 1/29 от 01.01.2001 г. п. 13, 14 должностной инструкции №14 «Производитель работ».

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 23 февраля 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия является кустовая площадка № 000 Самотлорского месторождения УДНГ-1 -Нижневартовск». На территории кустовой площадки расположено оборудование бригады по утверждённой главным инженером схеме расстановки оборудования. На устье скважины установлен подъемный агрегат А-50М, рабочая площадка, приемный мост с приставными стеллажами для складирования насосно-компрессорных труб, в пяти метрах параллельно установлены дополнительные стеллажи с уложенными на них технологическими насосно-компрессорными трубами (НКТ). С права от приемного моста на расстоянии 31 метр и 15 метров от КТПН, установлен мобильный совмещенный вагон (инструменталка, сушилка, душевая). Вход в вагон выполнен из соответствующей требованиям металлической лестницы по обе стороны которой установлены перильные ограждения с отбортовкой. Ступени лестницы имеют незначительные прогибы, на ступенях выполнены шипы против соскальзывания. Лестница закреплена к металлической площадке, пол которой выполнен из перфорированного металла (просечка). Высота подъема составляет 1 метр 7 сантиметров, угол наклона 45 градусов. Погодные условия: снегопад.

Опасные производственные факторы: Повышенная влажность воздуха, утоптанный снег до льда.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: нет.

Обстоятельства несчастного случая:

Бригада капитального ремонта скважин (КРС) № 9 под руководством мастера по ремонту скважин Д., 15.02.208 года приступила к ремонту скважины № 000 куст № 000 Самотлорского месторождения, по плану работ утверждённому главным инженером и главным геологом и согласованного с главным инженером -Нижневартовск».

23.02.2008 года вахта в составе бурильщик КРС А. и помощников бурильщика КРС В. и С. произвела спуск в скважину воронки с ниппелем «Д» на насосно-компрессорныхми трубах (НКТ) Ǿ 73мм. с целью заливки скважины цементным раствором на глубину 1750 метров.

По окончанию смены в 19 час. 45 мин. помощники бурильщика КРС В. и С., переодев спецодежду в сушилке, пошли в спальный вагон. В. остался умываться, а С., взяв полотенце и переобувшись в резиновые галоши, пошел в душевую находящуюся в совмещенном вагоне (инструменталка, сушилка, душевая). В 19 час. 50 мин. С., поднимаясь по ступеням в душевую, вспомнил, что забыл взять зеркало для бритья, резко развернулся на площадке, в этот момент поскользнулся и упал на землю. Бурильщик КРС А. обнаружил лежащего С. на снегу в 1,5 метрах от лестницы вагона и позвал на помощь В. Они занесли С. в сушилку и уложили на пол. Бурильщик КРС А., сообщил о случившемся мастеру бригады Д. мастер Д. сообщил о случившемся в технологическую службу . После чего, была вызвана скорая помощь со здравпункта, находящегося на КСП-24 Самотлорского месторождения. По прибытию скорой помощи, пострадавшему оказана первая медицинская помощь. После оказания первой медицинской помощи С., был доставлен каретой скорой помощи в приемный покой «Городской больницы № 1» города Нижневартовск.

Диагноз: Компрессионный перелом позвоночника.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Не принятие своевременных мер по очистке ступеней лестницы и площадки от снега и льда. Нарушен п. 3.11. «Должностной инструкции мастера капитального ремонта скважин»

Не обеспечение должного контроля за надлежащим состоянием зданий, лестниц и сооружений со стороны начальника цеха. Нарушен п. 2. «Должностной инструкции начальника цеха КРС».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Мастер бригады КРС № 9 не организовал своевременную очистку ступеней лестниц и площадок от снега и льда, чем нарушил п. 3.11. требования «Должностной инструкции мастера капитального ремонта скважин».

Начальник цеха КРС не обеспечил должного контроля за надлежащим состоянием зданий, лестниц и площадок, чем нарушил п. 2. «Должностной инструкции начальника цеха капитального ремонта скважин».

Смертельный несчастный случай,

произошедший 15 марта 2008 года

в управление

технологического транспорта №1»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

55-56 километр автодороги от поселка Пионерный на Усть-Тегусское месторождение Томской области, 345-346 километр от города Нижневартовск.

Во время осмотра места несчастного случая выяснено, что автомобили Урал 31 с/т, государственный регистрационный номер а014рр и КАМАЗ 65225 с/т государственный регистрационный номер н004са стоят на обочине, на правой стороне дороги по ходу движения. На расстоянии 4,5 метра от автомобиля Урал 31 с/т, гос. № а014рр на дороге след от автошины (проталина). На расстоянии 6 метров от автомобиля Урал 31 с/т, гос. № а014рр через дорогу место, где упал и лежал пострадавший (вмятина на снегу, имеются пятна крови). На расстоянии 16 метров от автомобиля Урал 31 с/т, гос. № а014рр через дорогу в снегу лежит бортовое кольцо. Тормозной барабан на среднем мосту красного цвета. Накладки на тормозных колодках частично разрушены (осыпаются) от перегрева.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Урал 31 седельный тягач, государственный регистрационный № а014рр, 2000 года выпуска, колесо по ходу движения автомобиля – левое на среднем мосту, автошина ИД-П, заводской № автошины , .

Обстоятельства несчастного случая:

01.03.2008 г. А. был направлен в командировку в Томскую область, поселок Пионерный Усть-Тегусское месторождение на 15 календарных дней, с целью перевозки дорожных плит. 14.03.2008 года в 15 часов два автомобиля, в том числе Урал 31 с/т, гос. № а014рр, с полуприцепом ЧМЗАП-9906 гос. № ан0891 под управлением водителя Т. и КАМАЗ 65225 с/т гос. № н004са с полуприцепом ТСП гос. № ан1467 под управлением водителя А. загрузились дорожными плитами и в 15 часов 20 мин заехали в гараж. Автомобили были проверены механиком Н. и поставлены на хранение. В связи с тем, что расстояние до места разгрузки на Усть-Тегусском месторождении 230 км. и был сильный гололед, указанные водители приняли решение выехать 15.03.2007 г. рано утром. Утром 15.03.2008 г. водители Т. и А. прошли предрейсовый медосмотр у инспектора по профосмотру водительского состава С. и по состоянию здоровья были допущены к управлению автомобилем (к рейсу). провел технический осмотр автомобилей Урал 31 с/т, гос. № а014рр, с полуприцепом ЧМЗАП-9906 гос. № ан0891 и КАМАЗ 65225 с/т гос. № н004са с полуприцепом ТСП гос. № ан1467 и так, как они находились в технически исправном состоянии, разрешил выезд на линию.

В 4 часа утра по Нижневартовскому времени (5 часов утра по Томскому времени) 15.03.2008 г. водители выехали из гаража на линию по маршруту поселок Пионерный – Усть-Тегусское месторождение. Первым ехал Урал 31 с/т, гос. № а014рр, вторым КАМАЗ 65225 с/т гос. № н004са.

Приблизительно через полтора часа движения на 55 – 56 км. автодороги, водитель Т. в зеркало заднего вида увидел, что дымится левое колесо среднего моста его автомобиля. Он остановился, затормозил автомобиль, включил аварийку, после чего подошел к колесу посмотрел, в чем дело. Барабан был разогрет и дымилась резина автошины. В это время подъехал на КамАЗе А. Т. взял в кабине молоток и полез под машину с правой стороны по ходу движения автомобиля. Находясь под машиной, он увидел между колесами, что А. идет к машине. Т. криком предупредил А. не подходить к колесу. Работать под машиной было не удобно и Т. начал выбираться из-под машины на правую сторону. В это время на автомобиле Урал 31 гос. № а014рр взрывается камера автошины левого колеса на среднем мосту по ходу движения. Автошина срывается с обода колеса и улетает от машины на 4,5 метра, при этом рядом стоящий с колесом водитель А. получает удар автошиной с замочным кольцом и его отбрасывает в сторону от машины на 6 метров. Т. обошел машину и увидел, что на дороге лежит автошина. Он позвал А., тот отозвался со стоном. Т. подбежал к нему, пострадавший лежал слева от машины на обочине напротив сорванной автошины. Т. приподнял А. за голову и спросил, что с ним, тот ответил: - мне конец. Т. обнаружил, что у пострадавшего травмировано бедро и возможно таз. Т. прикрыл рану полотенцем и побежал за помощью к стоявшим метров за 200-300 трем автомашинам. Водители подъехали, развернулись, погрузили пострадавшего на сиденье, автомобиля «Скани» и повезли в медпункт в поселок Пионерный. По дороге стоял, автомобиль КамАЗ ДНП. Дежуривших на ДНП попросили по рации вызвать врачей в медпункт. Приехали в медпункт через 45 минут, там их ожидали врачи с носилками. Врач осмотрел пострадавшего и сказал что нет пульса, нет сердцебиения, констатировал смерть.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Недооценка степени риска, находясь рядом с разогретым и дымящимся колесом автомобиля. Нарушение требований инструкции по охране труда для водителя автомобиля ИОТП-001-07, п. 2.6. п. 2.6.6.

Недостаточная надежность применяемых колесных цилиндров тормозной системы. Заводской брак (дефект зеркала цилиндра в виде раковины, риски), допущенный при изготовлении колесного цилиндра 375П рабочей тормозной системы левого колеса среднего моста автомобиля Урал 31.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Водитель автомобиля, не оценил существующий риск получения травмы, находясь в опасной близости от неисправного разогретого и дымящегося колеса, чем нарушил пункты 2.6. и 2.6.6. инструкции по охране труда для водителя автомобиля ИОТП-001-07.

Смертельный несчастный случай,

произошедший 05 апреля 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия несчастного случая является погрузочно-разгрузочная площадка заготовки леса, расположенная в районе карьера «Промежуточный», в двух километрах от 41 километра автодороги «Нижневартовск – Радужный».

Площадка, где находится автомобиль Камаз 440402 рег.№ Р 428 КТ 16 с прицепом роспуском рег.№ АВ 3059 , шириной 12 метров, с одной стороны заканчивается снежным валом высотой 1,2-1,5метра, с другой штабелями леса. От переднего правого колеса до снежного вала 2,5 метра, от заднего правого колеса –3 метра. С левой стороны автомобиля Камаз комлевой частью на земле лежит бревно концевой частью находясь в заднем конике автомобиля. Слева от автомобиля в районе бака лежит съемный перекид. В 4, 5 метрах от автомобиля в сторону штабелей леса находится челюстной погрузчик ЛП – 65 рег.№ 000 ХХ 86 принадлежащий .

В двух метрах от кабины автомобиля с левой стороны находится тело пострадавшего.

Опасный производственный фактор: Нахождение пострадавшего на пути движения бревна при ослабленном перекиде.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Автомобиль тягач 440402 рег.№Р 428 КТ 16, 2006 года выпуска, завод-изготовитель «Камаз».

Обстоятельства несчастного случая:

04 апреля 2008 года водитель транспортного участка общества с ограниченной ответственностью «ЛесСтройРеконструкция» А., находясь в командировке, на закрепленном за ним автомобиле Камаз 440402 государственный № Р 428 КТ 16 с прицепом – роспуском государственный № АВ 3, согласно путевого листа № прибыл на Ново - Аганскую деляну квартал № 000. В 18 часов А. поставил свой автомобиль под погрузку и в 20 часов 30 минут погрузка (машинист погрузчика Ю.) была закончена. При загрузке в виду резкой смены температур воздуха, бревна были обледенелые. Для безопасной перевозки бревен, воз был закреплен дополнительным перекидом. остался ночевать в жилпоселке деляны.

05.04.08 года в 6 часов 30 минут А. выехал на базу . При проезде лесовоза по бездорожью воз растрясло и одно бревно съехало на край переднего левого коника автомобиля.

В целях устранения смещения груза в 10 часов 20 минут А. заехал на площадку запаса леса (карьер «Промежуточный»).

Для этого он обратился к Ю., работающему на челюстном погрузчике рег.№ 000 ХХ 86 . Остановившись на площадке возле челюстного погрузчика, водитель А. расстегнул и снял средний перекид с целью ослабить натяжение воза. Ю. подвинул бревно и немного отъехал, чтобы переехать ближе к комлевой части воза. Не дождавшись, пока челюстной погрузчик зафиксирует бревна, водитель А. , забравшись на площадку автомобиля со стороны работы погрузчика, расстегнул перекид переднего коника, а т. к. трос перекида врезался в кору бревна, для его освобождения, он резко дернул трос на себя, чем спровоцировал движение бревна в свою сторону. Бревно упало комлевой частью на землю, сбив водителя А., при этом он ударился о щит погрузчика (челюсти погрузчика были подняты вверх).

В результате падения А. получил множественные переломы тазобедренных костей.

Ю. вызвал скорую помощь, которая констатировала смерть пострадавшего, и сообщил о случившемся руководству предприятия.

На место происшествия выехал исполнительный директор, главный инженер, медицинский работник, начальник базы, служба ОТ и БД.

Были вызваны участковый, следователь прокуратуры.

По окончании осмотра тело А. было доставлено в морг г. Нижневартовска

Диагноз: Множественные переломы костей таза с внутренним кровотечением, травматический шок

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Нарушение пострадавшим инструкции по охране труда для водителя лесовозного автопоезда, выразившееся в открывании перекида коника со стороны производства погрузочно-разгрузочных работ и нахождении на площадке автомобиля в зоне работы погрузчика. Нарушение: п.3.48 Инструкции №7 по охране труда для водителей лесовозного автопоезда.

Недостаточный контроль со стороны мастера – ответственного лица за выполнением работником инструкций по охране труда для водителей лесовозного автопоезда. Нарушение п. 2.1 Должностной инструкции мастера по лесозаготовке и вывозке леса.

Ненадлежащий контроль со стороны администрации за безопасными условиями труда в организации при перевозке леса. Нарушение п. 2.3,2.8. должностной инструкции главного инженера.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Водитель по вывозке леса , при открывании перекида коника со стороны производства погрузочно-разгрузочных работ находился на площадке автомобиля в зоне работы погрузчика, чем нарушил пункт 3.48 инструкции №7 по охране труда для водителей автопоезда.

Мастер по заготовке и вывозке леса , не осуществил должный контроль за выполнением работником инструкций по охране труда для водителей автопоезда, чем нарушил п.2.1 должностной инструкции мастера по заготовке и вывозке леса.

Главный инженер не осуществил достаточный контроль за безопасными условиями труда в организации при перевозке леса, чем нарушил п.2.3,2.8. должностной инструкции главного инженера.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 29 апреля 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия является территория куста № 000 Самотлорского месторождения, расположенного на расстоянии около 65 км от города Нижневартовска. Территория куста представляет собой открытую отсыпанную грунтом площадку размером около 120х55м. По периметру, кустовая площадка обвалована грунтом, высотой около 2м. В соответствии с утверждённой схемой расстановки оборудования при проведении текущего ремонта скважин, на кустовой площадке во время происшедшего несчастного случая было расставлено оборудование бригады № 52 цеха текущего ремонта скважин № 3 . На кустовой площадке размещены: вагон-культбудка, вагон-сушилка-инструменталка, доливная ёмкость, кабеленаматыватель. В связи с тем, что о несчастном случае пострадавший не сообщил, осмотр места происшествия не проводился.

Опасный производственный фактор: удары кувалдой.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Линия долива скважины – приспособление для подачи жидкости долива из блока долива к устью скважины. Состоит из насосно-компрессорных труб (НКТ) соединённых между собой быстро-разъёмными соединениями (БРС). Кувалда.

Обстоятельства несчастного случая

13 мая 2008 года на имя генерального директора А. поступило заявление от оператора ПРС ЦТРС-3 С. 1979 г. р. с просьбой провести расследование несчастного случая, произошедшего с ним 29.04.08г. о котором он своевременно никому не сообщил.

29.04.08 г. вахта бригады № 52 в составе старшего оператора ПРС 6 разряда В., оператора ПРС 5р. С., машиниста подъемного агрегата 6р. Д. заступили на работу во вторую смену на кусту № 000 скв. № 000. Производили подготовительные работы к ремонту скважины. Около 23 час. 00 мин. производили сборку линии долива. При креплении БРС линии долива В. придерживал НКТ, а С. наносил удары кувалдой по БРС для свинчивания НКТ. После очередного удара по БРС С. Сказал, что ему под очки что-то попало в глаз. В. и С. остановили работу, зашли в вагон-культубку, С. промыл глаз, В. осмотрел глаз С. При осмотре глаза ничего не обнаружено. В. предложил С. сообщить о произошедшем сменному технологу цеха. С. сообщать о произошедшем отказался, после чего они продолжили работу до окончания рабочей смены. Утром, после окончания рабочей смены, С. обратился в медпункт КСП-24, где после осмотра поставлен предварительный диагноз «конъюктивит» и выдано направление в городскую поликлинику г. Нижневартовска. При обращении в городскую поликлинику С. был сделан рентген, обнаружено инородное тело, направлен в офтальмологическое отделение на лечение. С. позвонил мастеру бригады и сообщил о травме только после очередной операции.

При проведении расследования в присутствии пострадавшего С. был проведён осмотр очков, в которых с его слов, он находился в момент получения травмы. Перед осмотром очки находились в шкафу С. При осмотре сколов, повреждений, трещин не обнаружено. Очки находились в исправном состоянии.

Была проведена имитация несчастного случая – процесс крепления БРС при помощи кувалды. Защитные очки при наклонах, резких движениях, ударах кувалдой по БРС не смещались ни вверх, ни вниз. Находились в неподвижном состоянии (акт прилагается). В связи с чем комиссия пришла к выводу, что пострадавший работал без очков.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Производство работ оператором ПРС 5р. без применения СИЗ (защитных очков).

Нарушение требования инструкции «по охране труда для операторов ПРС 5-6 разряда» раздел 1.8.: Оператор ПРС должен быть обеспечен спецодеждой и другими индивидуальными средствами защиты и обязан ими пользоваться во время работы.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Оператор ПРС 5р. бригады № 52 цеха текущего ремонта скважин №3 производил работы без применения СИЗ (защитных очков), своевременно не сообщил руководству ЦТРС-3 о произошедшем несчастном случае, а именно не выполнил требования инструкции «по охране труда для операторов 5-6 разряда»:

- раздел 1.8.: Оператор ПРС должен быть обеспечен спецодеждой и другими индивидуальными средствами защиты и обязан ими пользоваться во время работы.- раздел 1.13: О несчастном случае на производстве или аварии оператор ПРС должен немедленно сообщить сменному технологу, мастеру ПРС, оказать первую медицинскую помощь пострадавшему, сохранить обстановку и место происшествия такими, какими они были в момент происшествия.

Степень вины пострадавшего установлена 50%.

Одной из главных причин несчастных случаев на производстве остается неудовлетворительная организация производства работ включающая в себя: отсутствие проектов производства работ, технологических схем, карт инструкций по охране труда.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 03 февраля 2008 года

в -Эмтор»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Объектом несчастного случая является участок в районе ДНС-32 Талинской площади, расположенный на территории Красноленинского месторождения Октябрьского района ХМАО-Югры на расстоянии 800 километров от города Нижневартовска. Участок представляет собой площадку 30 м х 20 м с неровной песчаной отсыпкой. Площадка освобождена от посторонних предметов. Подъездные пути очищены. На расстоянии 5 метров от крайнего вагона стоит трубоукладчик ТО 1224. Напротив трубоукладчика, на расстоянии 14,7 м стоит кран РДК-25-2 с опущенной стрелой. На крюке стрелы трубоукладчика находится 4х ветвевой строп, которым застроплена вставка стрелы крана РДК 25-2 с оголовком. Вставка лежит на земле.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Трубоукладчик ТО 1года выпуска, Челябинский механический завод

Обстоятельства несчастного случая:

Участок строительно-монтажных работ № 2 «КЫМЫЛ-ЭМТОР» выполнял работы по строительству ДНС-32 Талинской площади на территории -Нягань». Основные работы, которые должны были выполнить работники Фирмы на данный момент, окончены. В связи с этим работники участка переехали на другой объект, а силами оставшихся рабочих выполнялись мелкие работы. Второго февраля механик участка А. сказал, что нужно готовить оставшуюся на участке технику для перевозки на другой объект. Для этого нужно демонтировать гусеничный кран РДК 25-2. Начальник участка Н. находился в это время в городе Нижневартовске. Рано утром 3 февраля механик А. уехал в город Нягань для того, чтобы договориться c директором предприятия «СВЕ» о привлечении их тралов для перебазировки строительно-дорожной техники участка № 2 на другой объект. В 8 часов утра рабочие С., М., В., Р. вышли на площадку, где стоял кран РДК 25-2 и трубоукладчик ТО1224 Г. Машинист трубоукладчика Р. завёл трубоукладчик, установил его так, чтобы можно было выполнять работы по демонтажу и рабочие начали подготовку. С., В., Р. отсоединили и сняли гусёк стрелы крана. После этого В. ушёл в слесарное отделение за головками. С. начал расшплинтовывать часть стрелы. В это время подошёл П. и начал помогать. и П. застропили часть стрелы крана и трубоукладчиком увели в сторону. Поскольку при первоначальной строповке груза был перевес в сторону гуська вставки стрелы, положили её на землю в стороне и перестропили. Придерживая вставку крана РДК с обеих сторон руками, С. и П. дали команду машинисту трубоукладчика поднять её и переместить в другое место. Машинист крана-трубоукладчика Р. поднял вставку на высоту около 1 метра и получил команду от С. и П. на подъем стрелы крана-трубоукладчика. При попытке выполнения данной команды произошло резкое падение груза (вставки стрелы РДК). При падении вставка стрелы РДК сбила П., придавив ему обе нижние конечности, тяжело травмировала его. Быстро подняв вставку краном-трубоукладчиком, освободили пострадавшего П. Так как на улице было холодно, аккуратно перенесли пострадавшего в тёплое помещение – баню и стали оказывать первую помощь (останавливать кровотечение). Позвонили механику А., который вызвал «Скорую помощь» из посёлка Талинский. На прибывшей машине «Скорой помощи» пострадавший был доставлен в больницу города Нягани.

Диагноз: Политравма. Закрытый неосложнённый нестабильный проникающий компрессионно-оскольчатый перелом позвонка. Открытый оскольчатый перелом правого бедра, закрытый перелом обеих голеней со смещением. Травматический шок 2 степени».

Причины несчастного случая:

Неудовлетворительная организация производства работ кранами-трубоукладчиками со стороны руководства участка, выразившаяся в:

- не организации ведения работ кранами-трубоукладчиками в соответствии с правилами безопасности, проектом производства работ, техническими условиями и технологическими картами. Нарушение: п.5.4.8 (а) ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков».

Не проведение ответственными лицами инструктажей машинистам кранов-трубоукладчиков и стропальщикам по безопасному выполнению предстоящей работы, обращая внимание на опасные факторы, особые условия на месте ведения работ, правильность строповки и зацепки грузов, соблюдение стропальщиками мер личной безопасности. Нарушение: п.5.4.8 (б) ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков»; п.7.5.1 ГОСТ 12.0.004-90; п.2.1.7 Порядок обучения по охране труда № 1/29.

Допущено перемещение груза, на который не разработана схема строповки, в отсутствии лица, ответственного за безопасное производство работ. Нарушение: п.5.4.8 (в) ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков».

Для зацепки и строповки груза на крюк крана-трубоукладчика были допущены монтажники, не обученные по профессии, квалификационной характеристикой которой предусмотрено выполнение работ по строповке грузов. Нарушение: п.5.4.13 ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков».

Владельцем крана-трубоукладчика не разработаны способы правильной строповки и зацепки грузов, с выдачей графического изображения строповки грузов на руки стропальщикам и машинистам кранов-трубоукладчиков или вывесить в местах производства работ. Нарушение: п.5.5.6 ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков».

Владельцем кранов-трубоукладчиков не разработаны и не выданы на участки ведения работ кранами-трубоукладчиками проекты производства работ, технологические карты и другие технологические регламенты по демонтажу крана РДК-25-2. Нарушение: п.5.5.7 ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков».

Машинист крана-трубоукладчика допустил нарушение порядка действия включения органов управления крана-трубоукладчика при подъеме груза. Нарушение: п.12 а, 12 ж Инструкции по охране труда для машиниста трубоукладчика ИПБ ; Инструкция по эксплуатации крана-трубоукладчика ТО 1224 г.

К строповке груза допущены лица не обученные, не прошедшие стажировку, без проведения проверки знаний по программе «стропальщик» Нарушение: ст.212, 225 ТК РФ; п.4.3, 4.4, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90; п.1.5, 2.2.1, 2.2.2, 3.1,3.6. Порядок обучения по охране труда № 1/29.

Привлечение пострадавшего к выполнению работ не по специальности. Нарушение: ст.60, ст 212 ТК РФ

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Генеральный директор «КЫМЫЛ-ЭМТОР» допустил привлечение к выполнению работ лиц не обученных, не прошедших стажировку, без проведения проверки знаний по программе «стропальщик». Допустил к выполнению работ не по специальности. Нарушение: ст.212, 225.ТК РФ; п.4.3, 4.4, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90; п.1.5,.2.2.1, 2.2.2, 3.1,3.6. Порядок обучения по охране труда № 1/29.

Начальник участка - допустил производство работ по демонтажу крана РДК-25-2 без присутствия лица, ответственного за безопасное производство работ кранами-трубоукладчиками при подъеме груза, на который не разработана схема строповки и технологическая карта по демонтажу крана РДК-25-2 . Нарушение: п.5.5.6,.5.5.7 ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков». п 5, 7, 8 Должностной инструкции начальника участка; п.1.5,п.2.2.1, 2.2.2, 3.1,3.6. Порядок обучения по охране труда № 1/29

Механик участка, допустил эксплуатацию крана-трубоукладчика, не прошедшего очередных частичного и полного технического освидетельствования, отсутствовал на месте проведения погрузо-разгрузочных работ, допустил к выполнению работ по строповке груза работников, не имеющих специальности стропальщика, не обученных, не прошедших стажировку и не допущенных к выполнению работ по строповке грузов в установленном порядке; перед выполнением работ не провел целевой инструктаж работникам. Нарушение:ст.5.3.2 ПБ «Правила устройства и безопасной эксплуатации кранов-трубоукладчиков»; п.4, 5, 6. Должностная инструкция механика участка; п.1.5, 2.2.1, 2.2.2, 3.1,3.6. Порядок обучения по охране труда № 1/29.

Машинист крана-трубоукладчика ТО 1224 Г: При подъёме груза (вставки стрелы крана РДК) машинист крана-трубоукладчика дав команду на рычаг управления грузовой лебедки для подъема груза, не довел рычаг до защёлки (фиксатора). В результате этого, под действием осевых нагрузок в механизмах, рычаг самопроизвольно вернулся в нейтральное положение, подвижная ведущая полумуфта вышла из зацепления с ведомой полумуфтой, закреплённой на грузовом барабане. Так как тормоз механизма подъёма груза при подъёме был выключен, то произошло падение груза на землю. Нарушение: Инструкция по эксплуатации крана-трубоукладчика ТО 1224 г; п. 2.2 Б Инструкции по охране труда для машиниста трубоукладчика ИПБ -

Смертельный несчастный случай,

произошедший 18 февраля 2008 года

в -Н»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Место происшествия не сохранено. Несчастный случай произошел возле въездных ворот в автотранспортный цех -Н» с участием автомобиля МАЗ 543230 гос. номер В 159 СН. г. Нижневартовска

Автомобиль МАЗ 543230 гос. номер В 159 СН находился на момент несчастного

случая без коробки передач. После происшествия, располагался кабиной в сторону ворот, задним и передним мостом стоял на снегу. В результате несчастного случая разбит левый задний фонарь автомобиля МАЗ 543230 гос. номер В 159 СН.

Опасный производственный фактор: движущиеся машины и механизмы.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Автомобиль МАЗ 543230 гос. номер В 159 СН, 2001 года выпуска Минский автомобильный завод

Обстоятельства несчастного случая

Автомобиль МАЗ 543230 гос. номер В 159 СН с 14 февраля 2008 года находился на ремонте в связи с неисправной коробкой передач. Этот автомобиль ремонтировал водитель А. ранее закрепленный за автомобилем. В ходе ремонта была снята коробка передач для замены дисков сцепления. После замены дисков сцепления 18 февраля 2008 года планировалось установить коробку передач на место. В пятницу 15 февраля 2008 года в 15 часов 20 минут был закончен ремонт коробки передачи, и в связи с окончанием рабочего дня установка коробки передач была перенесена на понедельник на 18.02.2008 года.

18 февраля 2008 года утром водитель 5 разряда В. попросил А. помочь установить радиатор на ранее закрепленный за ним автомобиль КАМАЗ 4310, так как одному поставить невозможно, а слесарей нет. В 11 часов 30 минут они закончили установку радиатора. А. пошел на обед, а В. остался собирать крепление радиатора. В 12 часов закончив работу, В. пошел на обед. В 12 часов 30 минут В. вернулся к КАМАЗу 4310 доделывать работу. В этот день, находясь на междусменном отдыхе, машинист крана-манипулятора КРАЗ 6446 (Инман) К. пришел на предприятие за медицинской справкой, которую он должен был забрать у мед. работника -Н». брал справку в здравпункте к нему подошел начальник АТЦ М. и сказал, что нужно поставить коробку передач на автомобиль МАЗ 543230 с помощью грузоподъемного механизма на базе КРАЗ 6446 (Инман). К. отказался, так как находился на свободной вахте. Начальник АТЦ М. пригрозил увольнением, если они не будут ставить коробку передач, водителям цеха и К., а также находящимся здесь водителю А. и водителю Н. После этого они пошли устанавливать коробку передач на МАЗ 543230 гос. номер В 159 СН. Перед допуском к работе К., А., Н., Р., Д. пошли в здравпункт проходить медицинское освидетельствование. Около 11 часов К. завел автомобиль КРАЗ 6446 (Инман), и не выезжая из ряда сходил на обед, пообедал, потом заглушил автомобиль и решил идти домой, так как А. не хотел устанавливать коробку передач на автомобиль МАЗ 543230 гос. номер В 159 СН. К. спросил А. о том, что «будет ли он ставить коробку?» А. ответил, что «нет» и поэтому К. пошел и заглушил КРАЗ 6446 (Инман) затем зашел в бытовку, в которой находились Р., Н., В., А. Через некоторое время в бытовку пришел начальник АТЦ М. и сказал, чтобы коробка стояла сегодня до 17 часов. А. вышел за М., затем вернулся в бытовку и сказал К. «выручай, нужно установить коробку». После этого все пошли в цех, а К. пошел заводить автомобиль КРАЗ 6446 (Инман). В 13 часов 40 минут к водителю В. подошел водитель А. и попросил подвинуть автомобиль МАЗ 543230. подошел к МАЗУ около автомобиля уже находились Н., Л., А.. Машинист крана-манипулятора К. подъехал к гаражу, установил КРАЗ 6446 (Инман), выставил выдвижные опоры на расстояние вылета стрелы от ворот. А. зацепил в помещении гаража коробку передач, а К. при помощи КРАЗ 6446 поставил ее за воротами на улице. В это время механик плюс» О. встал на подножку МАЗ вывернул руль, спрыгнул с подножки, закрыв дверь, ушел в гараж. После этого все стали толкать автомобиль МАЗ 543230. В. толкал за бак, Н. с правой стороны за кабину, А. за задние левые колеса. Н., В. выкатывали МАЗ К. в это время сидел в верхнем кресле автомобиля КРАЗ 6446 (Инман) и смотрел, как выкатывают МАЗ. Стрелу перед этим К. убрал. Подтолкнув автомобиль МАЗ 543230 к воротам, ворота были открыты. Задний мост автомобиля они вытолкали на улицу, а передний мост находился в гараже на бетонном полу. Перепад высоты между бетонным полом гаража и снежным покрытием на улице составил примерно 10-15 см. Выкатив автомобиль МАЗ за бак, В. вышел на улицу. А. в это время был тоже на улице. На улице А. сказал К., что можно цеплять коробку. После этого К. развернул стрелу в сторону коробки и хотел выдвигать дальше стрелу, но увидел А., который пробежал на четвереньках между МАЗом и КРАЗом и упал. В это время В. отвлекся и повернув голову в сторону А. увидел движение автомобиля МАЗ обратно в сторону гаража и спину падающего А., который упал на снег и перевернулся на спину. К нему подбежали Л., В. Машинист крана–манипулятора К. прекратил движение стрелы и спустился к А. В это время К. сказали - убирай стрелу и опоры, сейчас приедет скорая помощь. А. лежал с открытыми глазами не разговаривал, шевелил руками, его укрыли зимней спецодеждой, чтобы он не замерз в ожидании скорой помощи. Скорая помощь приехала через 20-25 минут с момента несчастного случая. В скорой помощи А. начал разговаривать. Через 15-20 минут скорая помощь госпитализировала А. в МУГБ №1 г. Нижневартовска.

Диагноз: Закрытый перелом грудины, 4,5,6 ребер справа. Травматический шок 2 степени. Биологическая смерть.

Дополнительно в ходе расследования установлено: С октября 2007 года -Н» начал вывод автомобильного транспорта в плюс» - грузовой техники и в Транс плюс» - легковой. Вывод проводился поэтапно, в связи с постепенным переводом людей на другие транспортные предприятия (часть водителей находилась на срочных договорах). Продажу автотранспорта планировалось закончить в марте месяце 2008 года.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация производства работ по ремонту автотранспорта, выразившаяся:

В не обеспечении буксировки автомобиля на жесткой сцепке (Нарушение п. 2.3.1.39. «Межотраслевых правил по охране труда на автомобильном транспорте» ПОТРМ, п. 20.4 «Правил дорожного движения»);

В не применении упоров для фиксации колес (Нарушение п. 2.1.1.3. «Межотраслевых правил по охране труда на автомобильном транспорте» ПОТРМ);

Самоустранение начальника цеха от руководства ведения ремонтных работ автотранспорта персоналом цеха. (Нарушение п.3.2. «Должностной инструкции»).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Начальник автотранспортного цеха -Н», самоустранился от организации безопасного производства ремонтных работ персоналом цеха, не принял мер для обеспечения буксировки автомобиля на жесткой сцепке и применению упоров для фиксации колес, чем нарушил п. 2.1.1.3., п. 2.3.1.39. «Межотраслевых правил по охране труда на автомобильном транспорте» ПОТРМ, п. 20.4 «Правил дорожного движения», п. 3.2. «Должностной инструкции».

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 07 марта 2008 года

в по ремонту труб»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на территории цеха по антикоррозионному покрытию труб (ЦАПТ) на участке погрузочно-разгрузочных работ. Цех расположен на территории по РТ», которое находится на расстоянии 30 км от г. Нижневартовска. Местом происшествия является участок проезжей части транспортных средств, производящих перевозку труб и трубной продукции на территории , в зоне работы крана МКРС-300 № 000.

Осмотр проводился со стороны проходной ЦАПТ в сторону АБК по ходу головного движения трубовоза.

На момент осмотра проезжая часть имеет покрытие из бетонных плит, запорошенных выпавшим снегом. С правой стороны, на расстоянии 8,5 метра от места происшествия расположен загрузочный стеллаж для труб, примыкающий к зданию цеха (ЦАПТ). Слева, на расстоянии 5 метров подкрановые пути, на которых установлен кран МКРС-300 № 000. Ширина проезжей части на данном участке 6,5 метра. На снегу явные следы протектора колёс трубовоза: до места получения травмы пострадавшим (следы крови Никифорова) и 2,5 метра от места получения травмы до колёс прицепа автомобиля. След тормозного пути заднего левого колеса прицепа составил 0,45 м. Пострадавший лежал перпендикулярно дорожному полотну, справа по ходу движения автомобиля, головой в направлении загрузочных стеллажей.

Опасный производственный фактор: воздействие движущегося автомобиля

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

-43204 трубовоз, Государственный номерной знак Х 647РМ86 с прицепом-роспуском 897310 т Государственный номерной знак АН0663. Год выпуска 1999г. Челябинская область г. Миасс, автомобильный завод «Урал».

Обстоятельства несчастного случая:

07.03.2008года в 07 часов 50 минут работники цеха антикоррозийного покрытия труб (ЦАПТ) по ремонту труб» () стропальщики Н., А., В. и машинист крана К. получили задание от сменного мастера ЦАПТ Д. на выполнение погрузочно-разгрузочных работ при помощи крана МКРС-300 № 000, управляемого К. Старшим был назначен стропальщик А. Выход на работу осуществлялся согласно утверждённого графика.

В 8 часов 00 минут приступили к работе. К. произвела проверку крана, о чем сделала запись в вахтовом журнале, и подала сигнал стропальщикам о готовности к работе. Далее была произведена перекладка труб из стеллажа складирования на загрузочный стеллаж и уборка территории производства работ от колпачков, проволоки, остатков деревянных прокладок.

Примерно в 10 часов 10 минут к месту выгрузки подъехал автомобиль марки Урал-43204 трубовоз, Государственный номерной знак Х 647РМ86 с прицепом-роспуском 897310 т Государственный номерной знак АН0663. (далее трубовоз с прицепом), управляемый водителем – 1» С.

Установив транспортное средство под выгрузку, водитель вышел из кабины, и пошёл к кладовщикам оформлять документы. дал команду крановщику «на передвижение крана к месту разгрузки» и «подать стропа». и Н. произвели строповку пачки труб. В. находился сзади прицепа автомобиля на расстоянии 3-4 метра. А. дал команду крановщику «на подъем груза». Груз был приподнят на 200-300 мм. Стропальщики убедились, что груз надежно застроплён. А. отошел к кабине автомобиля и дал команду еще поднять груз, чтобы он оказался выше стоек трубовоза. После чего Н. багром развернул груз в сторону загрузочного стеллажа. Затем, удерживая багром пачку труб, чтобы она не разворачивалась дальше, стал сопровождать груз.

Примерно в 10 часов 15 минут, в момент, когда Н., сопровождая груз, находился между колесами автомобиля и колесами прицепа (ближе к прицепу), автомобиль тронулся с места. Во время начала движения автомобиля один конец груза находился над крайней правой стойкой трубовоза. Правой стороной прицепа автомобиля пострадавший был сбит с ног и упал на левый бок. Ноги пострадавшего были скрещены и оказались на пути движения прицепа автомобиля. Два правых колеса прицепа переехали ноги Н. Все находящиеся на месте производства работ начали кричать и свистеть водителю, чтобы он остановился. Проехав 2,5 метра от места, где лежал пострадавший автомобиль остановился. вышел из кабины и подошел к пострадавшему. В момент начала движения трубовоза А. стоял лицом к машинисту крана и правым боком к задней стенке кабины автомобиля.

садился в кабину автомобиля, никто из находящихся на месте производства работ не видел.

В 10 часов 20 минут подошел мастер Д., организовал оказание первой доврачебной помощи и вызов скорой медицинской помощи. В 10 часов 25 минут- время наложения жгута.

В 10 часов 35 минут медицинскими работниками по РТ» были приняты меры по оказанию медицинской помощи до прибытия скорой помощи – сделана обезболивающая инъекция, обработана рана, наложена сухая стерильная повязка, измерено артериальное давление.

В 10 часов 55 минут прибыла скорая помощь. В 11 часов 05 минут на автомобиле скорой помощи пострадавший был отправлен в приемное отделение МУГБ №1 г. Нижневартовска, где был госпитализирован.

Диагноз: политравма, открытый перелом костей правой голени, закрытый перелом наружной лодыжки левой голени.

Дополнительно установлено: перевозку труб на территории по РТ» осуществляют водители - 1», согласно договору-84/ 01-23 от 01.01.2001 года «На оказание транспортных услуг, перевозку грузов». Другие транспортные средства, осуществляющие перевозки труб по территории по РТ» принадлежат организациям заказчикам Общества.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств со стороны водителя, выразившееся в том, что водитель перед началом движения не убедился в отсутствии людей на пути движения прицепа и безопасности маневра. Нарушение: пункта 8.1. Правил дорожного движения Российской Федерации, пункта 2.13. «Межотраслевых правила по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» (ПОТ Р М -007-98).

Ненадлежащая организация безопасного производства погрузочно-разгрузочных работ в части согласованности действий между водителем и старшим стропальщиком во время производства работ. Нарушение: пункта. 2.5.22. «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пунктов. 2.2, 2.4., 2.7., 2.9 , 2.11 «Должностной инструкции № 000 от 01.01.2001г. начальника участка (погрузочно-разгрузочных работ) цеха покрытия труб», пунктов. 3.2.4., 3.2.5., 3.6., 5.4. «Должностной инструкции №7 от 01.01.2001г. мастера цеха по антикоррозионному покрытию труб».

Ненадлежащий контроль за обеспечением безопасного производства погрузочно-разгрузочных работ. Нарушение: пункта. 2.5.21 «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пунктов. 2.10, 2.11, 2.16 «Должностной инструкции №40 от 01.01.2001г. заместителя начальника цеха покрытия труб».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Водитель Урал-43204 Государственный номерной знак Х 647РМ86 №1» перед началом движения не убедился в отсутствии людей на пути движения прицепа и безопасности маневра, чем нарушил пункт 8.1. «Правила дорожного движения РФ»; пункт 2.13. «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» (ПОТ Р М -007-98).

Мастер ЦАПТ по РТ» не надлежащим образом обеспечил безопасное производство погрузочно-разгрузочных работ в части взаимодействия между водителем и старшим стропальщиком, чем нарушил пункт 2.5.22. «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пунктов. 3.2.4., 3.2.5., 3.6., 5.4. «Должностной инструкции №7 от 01.01.2001г. мастера цеха по антикоррозионному покрытию труб».

Начальник участка погрузочно-разгрузочных работ (ПРР) ЦАПТ по РТ» не надлежащим образом обеспечил безопасное производство погрузочно-разгрузочных работ, в части взаимодействия между водителем и старшим стропальщиком, чем нарушил пункт 2.5.22. «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пункты 2.2, 2.4., 2.7., 2.9 , 2.11 «Должностной инструкции № 000 от 01.01.2001г. начальника участка (погрузочно-разгрузочных работ) цеха покрытия труб».

Заместитель начальника ЦАПТ не осуществил надлежащий контроль за обеспечением безопасного производства погрузочно-разгрузочных работ, чем нарушил пункт 2.5.21 «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пунктов.2.2.,2.4., 2.12 и п. 2.15. «Должностной инструкции начальника цеха по антикоррозийному покрытию».

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 04 апреля 2008 года

в ССУ-5

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Строительный объект «Прокладка ливневого коллектора вдоль ул. Интернациональная г. Нижневартовск (ул. Индустриальная-ул. Зимняя)» шириной 8 м. Разгрузка экскаватора, «КОВелсо» с трала на обочине проезжей части дороги со стороны памятника «Покорителям Самотлора» в сторону города с левой стороны через дорогу находится пожарная часть № 11 на расстоянии от проезжей части 35 м., с правой стороны Сибирская » на расстоянии от проезжей части дороги 11 м.. Температура воздуха -2*С и скорость движения воздуха не более м/с 0,2.

Опасный производственный фактор: воздействие падающего предмета.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: трал марки МАЗ-5247 полуприцеп 1986 г. выпуска г. Минск.

Обстоятельства несчастного случая:

04.04.2008 года водителю трала Краз-6443 № А 246 РР 86 Д. было дано задание с записью в путевом листе перевезти экскаватор «Ковелсо» № 000 АХ 77 с ул. 18 на ул. 16 Интернациональная (Зимняя). Для сопровождения перевозки экскаватора был направлен слесарь В. В 12 часов погрузив экскаватор на трал а/м Краз –6443 № А 246 РР 86, повезли его на ул. Интернациональная (Зимняя) на строительный объект ливневого коллектора. Выбрав ровную площадку для разгрузки экскаватора на обочине дороги напротив пожарной части № 11. В 12 часов 30 минут, приступили к разгрузке экскаватора. После того, как экскаватор съехал с трала, В. дал команду машинисту экскаватора А. опустить ковш между сходнями трала, для того, чтобы зацепить трос за клыки ковша. В. зацепив трос, дал команду машинисту экскаватора А. поднять сходни в вертикальное положение для дальнейшего их крепления в транспортное положение. В. взял крепежную растяжку, которая находилась с левой стороны трала и понес ее на правую сторону трала, чтобы закрепить сходни. В момент перехода В. под стрелой экскаватора, трос срывается с ковша экскаватора и падающей сходней трала травмировало левую ногу В. Ему была оказана первая медицинская помощь и вызвана скорая помощь, которая доставила пострадавшего в травматологическое отделение МУГБ № 1 г. Нижневартовска.

Диагноз: тяжелая травма стопы, размозжение стопы, открытый оскольчатый перелом основной фаланги 1п. средних фаланг 2-5п., оскольчатые переломы 2-5 плюсневых костей со смещением, обширная отслойка кожи тела и подошвы левой стопы.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация производства работ выразившаяся:

В отсутствии ответственного лица при разгрузки экскаватора «Ковелсо» (нарушение приказа от 01.01.2001 года по перевозке негабаритных грузов и техники);

В не проведении целевого инструктажа на рабочем месте слесарю по ремонту дорожно-строительных машин и тракторов 3 р. для выполнения по перевозке экскаваторов (нарушение П.2.1.7 порядка обучения охраны труда Постановление от 01.01.2001 г. № 1/29, п. 7,5 ГОСТ 12.0.004-90 п. 2,1 должностных обязанностей главного механика);

В неудовлетворительном контроле за безопасное производство работ при перевозке тяжелой техники (экскаватора) (Нарушение ст. 212 ТК РФ п. 2.7 должностных обязанностей главного инженера).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

главный механик ССУ-5 не провел целевой инструктаж слесарю по ремонту дорожно-строительных машин и тракторов 3 р. на рабочем месте в связи с изменение вида работ, чем нарушил п. 2.1.7 целевого инструктажа, ГОСТ 12.0.004-90, п.7,5, п. 2.12 должностные обязанности.

главный инженер ССУ-5 не организовал разработку мероприятий по организации работы по охране труда при перевозках механизмов (экскаватора), не обеспечил контроль за безопасным производством работ при перевозки механизмов (экскаватора) чем нарушил ст. 212 ТК РФ., п. 2.7 должностных обязанностей.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 17 апреля 2008 года

в

нефтегазодобывающее предприятие»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Кустовая площадка №7 Кошильского месторождения цеха по добыче нефти и газа (ЦДНГ-2) укрупненного нефтепромысла №1 (УНП-1) находится в 201 км. от г. Нижневартовска. Карэ грязевой ёмкости.

Опасный производственный фактор: взрывоопасная среда.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Передвижная вакуумная установка КО-518 на базе автомобиля КрАЗ 1993г. выпуска завод г. Кременчуг.

Обстоятельства несчастного случая:

17.04.2008г в 9:00 на кустовой площадке №7 Кошильского месторождения начались подготовительные работы по подготовке автоматической групповой замерной установки (АГЗУ) к демонтажу. Подготовительные работы проводились бригадой операторов ЦДНГ-2 в присутствии и. о. мастера бригады №1 ЦДНГ-2 К. – ответственного за безопасное проведение подготовительных работ после получения целевого инструктажа и включали в себя следующие технологические операции:

- остановка установок электроцентробежных насосов (УЭЦН);

- закрытие центральных и манифольдных задвижек на фонтанной арматуре (ФА) скважин;

- закрытие секущей задвижки с куста на нефтесборный коллектор;

- стравливание остаточного давления с выкидных коллекторов, остановленных скважин через дренажную линию на грязевую ёмкость;

- стравливание давления с сепарационной (замерной) ёмкости через дренажную линию на грязевую ёмкость;

- установка инвентарных заглушек между разрывными фланцами остановленных скважин;

- установка инвентарной заглушки между фланцевой парой дренажного коллектора на грязевую ёмкость;

Подготовительные работы проводились до 11:00.

В 11:00 сварочное звено в присутствии мастера цеха по ремонту трубопроводов и ликвидации последствий аварий (ЦРТ и ЛПА) Д. – ответственного за безопасное проведение огневых работ, приступили к демонтажу АГЗУ.

Сварочные и газопламенные работы на кустовой площадке были окончены в 11:20.

В 11:15 и. о. мастера ЦДНГ-2 выдал задание в устной форме оператору ЦДНГ-2 Н. произвести откачку грязевой ёмкости с помощью передвижной вакуумной установки КО-518 гос.№ В612СН принадлежащий БУТТ. Примерно в 11:25, после установки КО-518 рядом с обваловкой грязевой ёмкости и сращивания двух рукавов шлангов между собой, Н. приступил к откачке грязевой ёмкости. Вакуумная установка при этом была не заземлена, а конец армированного шланга, опускаемого в ёмкость, имел повреждения металлического корда с оголёнными концами проволок металлокорда. Спустя некоторое время, произошло воспламенение газовоздушной смеси внутри грязевой ёмкости, ударная волна которого пришлась в лицо Н. После получения травмы, Н. самостоятельно поднялся из карэ грязевой ёмкости на обвалование, спустился вниз на землю и упал, держась руками за лицо. Подбежавшие рабочие и инженерно-технические работники помогли Н. дойти до автомашины и сообщили о случившемся сменному технологу ПАТ-3. Вызвали скорую помощь и борт санавиации, на автомашине Нива вывезли пострадавшего в медпункт Кошильского месторождения навстречу Скорой помощи. Вертолетом пострадавший был доставлен в нейрохирургическое отделение городской больницы №1 г. Нижневартовска.

Диагноз: Термический ожог лица, ожог роговицы обоих глаз, инородное тело роговицы правого глаза, сенсорная тугоухость.

В ходе расследования установлено:

- передвижная вакуумная установка КО-518 гос.№ В612СН имела заземление не соответствующее правилам (кустарного производства);

- в момент проведения работ по откачке жидкости с грязевой ёмкости КО-518 гос.№ В612СН не была заземлена;

- металлокорд армированного шланга опущенного в грязевую ёмкость для откачки жидкости имел повреждения с выходом оголённых проволок на конце;

- у КО-518 гос.№ В612СН отсутствовала металлическая цепочка – антистатик;

- искрогаситель, установленный на глушители КО-518 гос.№ В612СН не заводского исполнения и имеет многочисленные прогары.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация производства работ:

- отсутствие или недостаточный контроль со стороны руководителей подразделения и специалистов за подготовкой и производством опасных работ Нарушение: п.2.5.22 ОПОРОТ п.4 должностной инструкции.

Неисправное оборудование:

- применение для откачки в газоопасной зоне, резинометаллических рукавов, имеющих механические повреждения, что послужило источником искры при опускании рукава в емкость. Нарушение п.2.5.22 ОПОРОТ п.4 должностной инструкции.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

И. о.мастера допустил к эксплуатации неисправное оборудование установленное на передвижной вакуумной установке на кустовую площадку №7б, чем нарушил п.4 должностной инструкции «обеспечение правильной организации и безопасного ведения работ, эксплуатации оборудования, механизмов, инструментов, КИП и А, СИЗ. Противопожарного оборудования и содержания рабочих мест в надлежащем состоянии».

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 05 июня 2008 года

в ЗАО "Нижневартовский капитальный ремонт скважин"

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Структурное подразделение автотранспортного цеха Ваньеганского месторождения, находится в 150 км от г. Нижневартовска. Арочный склад размером 30 х 15 х 7,5 м, к арочному складу приставлена металлическая конструкция размером 1,44 х 1,37 х 3,7 м, ранее служившая основанием для крепления циклона по сбору опилок. На балке конструкции при помощи крюков подвешена металлическая лестница размером 2 х 0,48 м. С металлической конструкции на крышу арочного склада приставлена деревянная лестница длиной 3,5 м. Через крышу арочного склада перекинута страховочная веревка длиной 22,5 м, которая с противоположенной стороны арочного склада привязана к металлическому автомобильному диску от грузовой спецтехники. Под металлической конструкцией на площади 2,5 м2 и высотой 2,4 м на земле, рассыпана деревянная стружка. У основания металлической конструкции лежат деревянные бруски размером 1 м.

Опасный производственный фактор: расположение рабочего места на высоте.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Нет.

Обстоятельства несчастного случая:

05 июня 2008 года в автотранспортном цехе (далее - АТЦ) на Ваньеганском месторождении бригада работников в составе: слесарей - ремонтников по ремонту спецтехники Р. и А., по заданию механика В. производила работы по ремонту обшивки арочного склада АТЦ.

Перед началом производства работ Р. и А. был проведен внеплановый инструктаж по безопасности труда при производстве работ на высоте, с записью в журнале регистрации инструктажей на рабочем месте.

В 17 часов 05 минут А., стоя на последней ступеньке приставной лестницы (высота от поверхности земли - 1,45 м), закрепленной крюками к трубной балке металлической конструкции, которая до этого времени служила основанием для крепления "Циклона" по сбору опилок, чтобы не спускаться на землю, позвал стоявшего неподалеку Н. и попросил подать ему деревянную рейку, для того, чтобы передать ее находящемуся на крыше арочного склада Р. для использования ее в качестве крепления профилированных листов, составляющих обшивку арочного склада.

Во время подачи рейки, А. протянул левую руку, чтобы взять рейку и в этот момент потерял равновесие, оступился и упал на землю и в этот момент почувствовал резкую боль в левой ноге, сказав об этом Н. После случившегося Н. побежал сообщить о происшествии В., который в это время находился на вечернем селекторном совещании. Спустя 4 минуты на место происшествия прибежал В. и принялся оказывать первую помощь травмированному А., он наложил на левую ногу жгут для остановки кровотечения. на автомобиле "Нива" отвезли в здравпункт ЗАО "Медэкспресс" Ваньеганского месторождения. После оказания медицинской помощи работниками ЗАО "Медэкспресс", пострадавший на скорой помощи был отправлен в травматологическое отделение городской больницы г. Радужный, где был госпитализирован.

Диагноз: Открытый 2-х лодыжечный перелом, внутрисуставный перелом большеберцовой кости левой голени со смещением. Полный вывих левой стопы к наружи

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся:

В производстве работ на высоте без разработки наряд - допуска, определяющего порядок и безопасные условия производства работ на высоте.

Нарушение: пункты 1.13. и 6.15.1. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; пункт 1.2.17. ПБ "Правила безопасности в нефтяной и газовой промышленности"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха".

К производству работ на высоте были допущены работники, не прошедшие обучение безопасным методам и приемам работы на высоте. Нарушение: пункт 9.1. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха".

Не обеспечение работников средствами защиты от падения с высоты (предохранительный пояс). Нарушение: - пункт 2.1.13. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха".

Не обеспечение приставной лестницей для подъема на высоту.

Нарушение: раздел 2.3. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха".

Неудовлетворительный контроль со стороны руководителей ЗАО "НКРС" за безопасным производством работ. Нарушение: раздел II пункты 2.21. и 2.33 "Должностной инструкции зам. генерального директора по транспорту".

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Механик ЗАО "НКРС":

- допустил производство работ на высоте без разработки наряд - допуска, определяющего порядок и безопасные условия производства работ на высоте, чем нарушил: пункты 1.13. и 6.15.1. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; пункт 1.2.17. ПБ "Правила безопасности в нефтяной и газовой промышленности"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха";

- допустил к производству работ на высоте работников, не прошедших обучение безопасным методам и приемам работы на высоте, чем нарушил: пункт 9.1. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха";

- не обеспечил работников средствами защиты от падения с высоты (предохранительный пояс), чем нарушил: пункт 2.1.13. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха";

- не обеспечил приставной лестницей место производства работ, чем нарушил: раздел 2.3. ПОТ РМ - "Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте"; раздел II пункт 19 "Должностной инструкции механика автотранспортного цеха".

Заместитель генерального директора по транспорту ЗАО "НКРС", не обеспечил должный контроль за безопасным производством работ, чем нарушил:

раздел II пункты 2.21. и 2.33 "Должностной инструкции зам. генерального директора по транспорту".

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 13 июня 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия является производственная база , участок смотровой эстакады, размерами 7,7 метров х 4,1 метра высотой 1,3 метра. Настил эстакады изготовлен из рифленого железа покрытого доской. Эстакада расположена на производственной площадке в 22 метрах от плиточного забора базы и 6 метров от ограждения сеткой. На эстакаде был установлен погрузчик «Амкодор – 333». Время суток светлое, температура воздуха + 160 С.

Опасный производственный фактор: движущиеся машины и механизмы

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Погрузчик «Амкодор – 333», гос. № 000 ХО 86, год выпуска 2004, завод изготовитель – Ударник» г. Минск Беларусь.

Обстоятельства несчастного случая:

13 июня 2008 года А. – машинист бульдозера занимался ремонтом закрепленной за ним техники на территории производственной базы . В 18 часов к нему подошел К. водитель и попросил помочь ему установить причину утечки рабочей жидкости из гидросистемы погрузчика «Амкодор – 333» рег № 000 ХО 86. А. согласился помочь, он завел погрузчик и загнал его на эстакаду, потом заглушил его, рычагами управления опустил стрелу и ковш, но они не опустились до конца, т. к. гидросистема была неисправной, расстояние от ковша до пола эстакады оставалось около см. Под ковш не были установлены страховочные упоры. сел на поперечину передней рамы погрузчика спиной к ковшу, слева от коромысла по ходу движения погрузчика и стал показывать место утечки рабочей жидкости – гидрораспределитель К., который находился под погрузчиком в смотровой канаве эстакады. Внезапно самопроизвольным опущенным ковшом А. придавило к поперечине передней рамы погрузчика, несчастный случай произошел в 18 часов 15 минут. На крик о помощи к пострадавшему первым подбежал К. он сообщил о случившемся главному механику В. На автомашине «Газель» пострадавший А. был доставлен в Нижневартовскую городскую больницу № 1

Диагноз: «Закрытый перелом лопной и седалищной костей справа, разрыв КПС справа, разрыв лопного сочленения III степени. Шок II степени».

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Не обеспечение надлежащей организации и должного контроля за безопасным производством ремонтных работ со стороны ответственных работников (нарушение п. 1.1.3 ПОТ РМ – 027 – 2003 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на автомобильном транспорте»)

Несоблюдение безопасных условий труда при выполнении ремонтных работ на погрузчике, путем установки дополнительных упоров под ковш, против его опускания (нарушение: п.3.8. ИОТ П – 53 – 2008 Инструкция по охране труда для машинистов погрузчиков фронтальных одноковшовых «Амкодор 333»)

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Главный механик при выдачи задания на ремонт погрузчика «Амкодор 333» не организовал надлежащее изучение паспорта погрузчика и не организовал контроль за безопасным производством ремонтных работ, чем нарушил п. 1.1.3 ПОТ РМ – 027 – 2003 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на автомобильном транспорте»), статья 212 Трудового кодекса РФ, п. 3.30, 2.33 должностной инструкции

Несчастные случаи происходят по причине нарушения или несовершенства технологического процесса и не соблюдения технологического регламента

Смертельный несчастный случай,

произошедший 20 декабря 2007 года

в компания «Трейс-Регион»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Обстановка и состояние места аварии на момент осмотра не изменено. Авария произошла на строительной площадке на строительстве 10-ти секционного 15-ти этажного

жилого дома № 4И по ул. Ленина, в 15 микрорайоне, в г. Нижневартовске, пересечение ул. Ленина и ул. Чапаева. Строительная площадка представляет собой размеры, длиной 230м, шириной 76,4м. Ограждение строительной площадки со стороны ул. Ленина выполнено железобетонными плитами, высотой 2м. Подкрановый путь выполнен из железобетонных подкрановых балок, ширина колеи 4,5м, длина подкранового пути 150м вдоль строящегося здания. На подкрановом пути установлены два башенных крана КБ-402, рег. № 000, зав. № 000 и КБ-402Б, рег. № 000, зав.№ 000. Монтаж строящегося дома начат в декабря 2006 года. Ходовая рама крана КБ-402В, рег. № 000, зав. № 000 находится в перевернутом (вертикальном) состоянии на расстоянии 14 м от конца кранового пути, ось строящегося здания – 12/4. Башня крана лежит перпендикулярно крановому пути, частично разрушив забор ограждения строительного объекта и перекрыв проезжую часть ул. Ленина, шириной 8,0м. Стрела крана длиной 25,0 м лежит поперек проезжей части ул. Ленина. Портал башенного крана на территории строительного объекта, частично опирается на кабину и кузов грузового автомобиля МАЗ гос. № 000 МС 86 (кабина замята) из которого производилась разгрузка пакетов арматуры. За крюк крана зацеплены стропа, с помощью которых производилась строповка двух пакетов арматуры. Падение крана произошло при изломе опорного флюгера крана. Основание флюгера закреплено пальцем к ходовой раме кран, вторая часть с механизмом передвижения лежит на крановом пути. Флюгер коробчатого сечения имеет рваное разрушение и деформацию металла боковых стенок. Верхняя полка флюгера, разрушена на расстоянии 80 мм от крепежного пальца. Нижняя полка флюгера оборвана по сварному шву на расстоянии 400 мм от крепежного пальца. Кабина башенного крана находится сверху башни крана, не разрушена.

Башенный кран КБ-402В, рег. № 000, зав. № 000 сдан в эксплуатацию в присутствии представителя Нижневартовского отдела по технологическому и экологическому надзору - 23.08.07г.

Дата проведения полного технического освидетельствования крана – 16.08.07г.

Дата проведения следующего полного технического освидетельствования крана-15.08.07г.

Дата продления срока эксплуатации крана по результатам заключения промышленной безопасности технического диагностирования крана - август 2008 года.

До аварии кран находился в технически исправном состоянии.

На момент аварии, температура окружающей среды, согласно данных метеосводки АМЦ , минус 34,9 градусов.

Опасные факторы:

Расположение рабочего места на значительной высоте;

Движущиеся машины и механизмы, подвижные части кранового оборудования;

Поднимаемый и перемещаемый груз;

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Башенный кран КБ 402В, грузоподъемностью – 8тн. рег. № 000; зав. .№ 000, завод изготовитель Нязепетровский завод строительных машин, год изготовления – 1987

Обстоятельства несчастного случая:

20 декабря 2007 года в 16 часов 00 минут на строительный участок приехал автомобиль МАЗ гос. № К 361 МС 86 с арматурой диаметром 12мм., длиной 11,7 метров. В кузове машины было 4 пачки арматуры по две пачки в связке, весом 5100 кг. и 4710 кг. (фото прилагаются). На строительном объекте в это время находились начальник участка, ответственный за безопасное производство работ кранами С. и мастер арматурного цеха В.. Мастер арматурного цеха В. пошел принимать арматуру, а затем, увидев, что в месте разгрузки машины нет стропальщиков (они в этот момент были заняты на работах с автокраном) по собственной инициативе дал команду бригадиру плотников-бетонщиков разгрузить арматуру. Определив место складирования арматуры В. ушел в прорабское помещение, где находился начальник участка С. В месте разгрузки арматуры работал башенный кран КБ-402В, рег. № 000, зав. № 000 грузоподъемностью 8 тонн, под управлением машиниста башенного крана А. приступил к разгрузке арматуры, находясь в кузове машины, а плотник-бетонщик К. находился внизу возле места складирования арматуры. Не имея удостоверения стропальщика. Т. зацепил связку арматуры, состоящую из двух пачек, общим весом 9810 кг.. При опускании груза стрелой за пределы кузова связка арматуры одним концом легла на железобетонный блок. После чего машинист башенного крана А. решил опустить груз на землю. В момент опускания груза, кран начал проседать, раздался скрежет металла и кран рухнул на землю.

Диагноз: закрытая травма грудной клетки, перелом 7,8,9,10 ребер слева. Ушиб левого легкого. Ушиб левого локтевого сустава.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Проведя осмотр места происшествия аварии, рассмотрев материалы и объяснительные очевидцев, комиссия пришла к выводу, что авария произошла по следующим причинам:

Производство работ машинистом крана по перемещению грузов с неквалифицированным и не аттестованным стропальщиком, подъем груза превышающим грузоподъемность крана. Нарушение п.3.13 а, б, в. «Инструкция по охране труда для машинистов башенных кранов».

Не проведение проверки работоспособности ограничителя грузоподъемности контрольным грузом, машинистом башенного крана перед началом работы. Нарушение п.2.2 а «Инструкции по охране труда для машинистов башенных кранов».

Неудовлетворительный контроль за безопасным производством работ при эксплуатации грузоподъёмных кранов. Нарушение п. 9.4.1. «Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъёмных кранов», п. п. 3.5 и 3.8 «Должностной инструкции» начальника участка и п. 2.1.1 «Должностной инструкции для инженерно-технических работников по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных машин».

Не обеспечение безопасного производства работ мастером арматурного цеха, не прошедшим обучение и аттестацию в области промышленной безопасности и по «Правилам устройства и безопасной эксплуатации грузоподъёмных кранов», направившего на разгрузку рабочего, необученного безопасным методам строповки. Нарушение п.3.11. «Должностной инструкции мастера участка».

Использование неисправного ограничителя грузоподъёмности крана из-за неправильной настройки. Нарушение п.9.5.13 «д». «Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъёмных кранов».

Замена материалов стали верхней и нижней образующей флюгера заводом- изготовителем (сталь - 09Г2С, заменена сталью - Вст3сп), заключение лаборатории неразрушающего контроля и диагностики -Мегионнефтегаз», протокол ХА от 26.г.

Непровар сварного шва нижней образующей флюгера, без разделки кромок. Нарушение п. 3 табл. 1 ГОСТ 5264 «Ручная дуговая сварка. Соединения сварные».

Не выявлен дефект сварного шва при визуальном осмотре экспертной организацией «СТОР» заключение № 000 от 25.07.07 года.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Машинист башенного крана приступил к разгрузке машины, с рабочим, не имеющим удостоверения стропальщика, подняв, при этом груз, превышающий грузоподъемность крана, не обращая внимания на то, что ограничитель грузоподъемности не сработал, чем нарушил п. п. 2.2; 3.13 а, б, в; производственной инструкции по охране труда для машинистов башенных кранов.

Начальник строительного участка не обеспечил должный контроль со стороны лица, ответственного за безопасное производство работ кранами, при разгрузке машины, чем нарушил требования п. 9.4.1. «Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъемных кранов» и п. п. 3,5; 3,8 «Должностной инструкции начальника участка».

Мастер арматурного цеха превысил должностные полномочия, дав распоряжения, не аттестованным рабочим на разгрузку машины, не имея при этом обучения и аттестации в области промышленной безопасности и по "Правилам устройства и безопасной эксплуатации грузоподъемных кранов», чем нарушил п. 3.11 «Должностной инструкции мастера участка», ст. 9 Федерального Закона о промышленной безопасности опасных производственных объектов № 000 от 21.07.97г., и п. 9.4.4. Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъемных кранов».

Ответственный за содержание грузоподъемных кранов не обеспечил содержание грузоподъемных кранов в технически исправном состоянии, чем нарушил п. 2.1.1 «Должностной инструкции для инженерно-технических работников, ответственных за содержание грузоподъемных машин в исправном состоянии» и п.9.5.13 «д» «Правил устройства и безопасной эксплуатации грузоподъёмных кранов».

Работник по надзору за ГПМ не обеспечила должный контроль за безопасной эксплуатацией грузоподъемных кранов, чем нарушила п. 2.1.1 «Должностной инструкции для инженерно-технических работников по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных машин».

Завод - изготовитель «Нязепетровский завод строительных машин» произвел замену, материалов стали верхней и нижней образующей флюгера (сталь - 09Г2С, заменена сталью - Вст3сп), без указаний изменений в паспорте крана и допустил дефект сварного шва нижней образующей флюгера без разделки кромок, чем нарушил технологию изготовления опорной рамы крана, п. 3 табл. 1 ГОСТ 5264 «Ручная дуговая сварка. Соединения сварные».

Экспертной организацией «СТОР» при проведении экспертизы промышленной безопасности башенного крана КБ-402В, рег. № 000, зав. № 000 при визуальном осмотре не выявлен дефект сварного шва, чем нарушен п. 3.5.4. РД «Методические указания по обследованию грузоподъемных машин с истекшим сроком службы.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 22 декабря 2007 года

в

Краткая характеристика места (объекта),где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на роторной площадке буровой установки (БУ 3000 ЭУК «Уралмаш» с заводским № 60073), изготовленный в конструктивном исполнении с электрическим приводом, универсальной монтажеспособности, предназначенной для кустового бурения. Буровая установка смонтирована для бурения 13 скважин на кусте № 000 Самотлорского месторождения, расположенного 72 км. к Северу от г. Нижневартовска. Кустовая площадка размером 74х220 метров построена на лежневом основании и отсыпана намывным песком с обваловкой по краю площадки высотой 1м. До расположения кустовой площадки от г. Нижневартовска проложена дорога с асфальтовым  покрытием. В момент осмотра места несчастного случая, на скважине проводилась работа по перемонтажу противовыбросового оборудования (ПВО), место, где произошел несчастный случай не сохранено. Пол буровой установки изготовлен из рифленого металла толщиной 4 мм, ровный. Стол ротора без повреждений, подогревается паром.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Захват клиньевой пневматический (ПКР-560 М). Захват клиньевой пневматический ПКР-560М предназначен для механизированного захвата в роторе обсадных, бурильных и утяжеленных труб, передачи вращения от ротора бурильной колонне при снятых клиньях. ПКР-560 М- зав.№года выпуска г. Москва

Опасный производственный фактор: не полный подъем клиновых подвесок после ОЗЦ обсадной колонны из-за образования на нижней части ПКР наледи.

Обстоятельства несчастного случая:

Несчастный случай произошел в буровой бригаде бурового мастера Р. 22.12.2007г. вахта буровой бригады после окончания геофизических работ в 10часов 30 минут приступили к работе согласно полученного задания от бурового мастера по оборудованию устья скважины. Вахта в составе бурильщика В., помощников бурильщиков К. и П. зацепили элеватором обсадную колонну, и бурильщик В. включив буровую лебедку, произвел натяжение обсадной колонны с одновременным нажатием на педаль крана управления захвата клиньевого пневматического (ПКР) для поднятия клиньевых подвесок. Помощники бурильщика П. и К. приступили к демонтажу клиньевой подвески ПКР.

После демонтажа трех клиньевых подвесок, помощник бурильщика К. начал демонтировать четвертую клиньевую подвеску и в это время произошел резкий скачок параллелей ПКР вверх. В результате второй палец левой кисти помощника бурильщика К. был травмирован за счет удара клиньевой подвески об элеватор.

проводил пострадавшего в культбудку и после осмотра пострадавшего по указанию бурового мастера, инженер по бурению Т. вызвал автомобиль скорой помощи.

Прибывший мед. работник оказал первую медицинскую помощь, транспортировали пострадавшего в травматологическое отделение города Нижневартовска, где была проведена операция по ампутации второго пальца левой кисти на уровне основной фаланги.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Не полный подъем параллелей ПКР, при демонтаже клиньев. нарушение:п.2.5.1. Правила Безопасности в нефтяной и газовой промышленности ПБ , ИОТП-001-04 (п 2.5.) (Инструкция № 000 по промышленной безопасности и охране труда для бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ).

Отсутствие должного контроля за состоянием клиновой подвески со стороны бурильщика. Нарушение п. 2.5. (Инструкция № 000 по промышленной безопасности и охране труда для бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Бурильщик эксплуатационного и разведочного бурения на нефть и газ 7 разряда не проверил состояние клиньевой подвески. Не выполнил требования ИОТП-001-04 (п 2.5.) (Инструкция № 000 по промышленной безопасности и охране труда для бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения скважин на нефть и газ).

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 29 января 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия является кустовая площадка № 000 Самотлорского месторождения нефти, расположенная на расстоянии 32 км севернее города Нижневартовска. Куст № 000 отсыпан песком, покрыт снегом. Территория куста спланирована. На территории куста пробурено 8 скважин с расстояниями между устьями скважин 5 метров. На территории кустовой площадки расположены:

- мобильная циркуляционная система бригады № 4 цеха зарезки боковых стволов;

- подроторное основание от подъемного агрегата FAUN-ZA-417;

- емкость технологическая для солевого раствора;

- электродом;

- жилой городок, состоящий из 13 вагонов социально-бытового назначения.

Мобильная циркуляционная система МЦС-94, являющаяся непосредственным местом происшествия предназначена для приготовления, хранения, очистки на дневной поверхности буровой промывочной жидкости, состоит из двух блоков: блока очистки и блока приготовления растворов, представляющих собой оснащенные технологическим оборудованием резервуары, смонтированные на полуприцепах САВ 20. Оба блока в рабочем положении, находятся под единым тентовым укрытием. Расстояние между блоками составляет 1,2м. Для сбора и отвода шлама служит шнековый конвейер КШ 25/14,4-Р, предназначенный для горизонтального транспортирования шлама от вибросит в накопитель. Конвейер располагается между двумя блоками, ниже уровня площадок обслуживания резервуаров на 0,7м. Верхняя часть (рабочая полость) конвейера сверху закрыта откидывающимися крышками с системой блокировки. Для приема шлама с вибросит в верхней части выполнены 2 проема размером 250х1000 мм. В собранном состоянии проемы закрыты металлическими лотками и переходными трапами, на одном уровне с площадками блоков. Пульт включения шнекового конвейера расположен на расстоянии 3м от места происшествия на стойке.

На момент осмотра лотки и переходные площадки между блоками убраны и сложены на емкостях. Проемы для приема шлама открыты. На емкости, рядом с местом происшествия, лежит рукавица и совковая лопата. Возле пульта отключения шнекового конвейера находится порванный валенок со следами крови и резиновая галоша.

Опасный производственный фактор:

Воздействие движущихся и вращающихся деталей механизмов.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Шнековый конвейер КШ 25/14,4-Р зав.№ 000, изготовитель НЕФТЕМАШ» г. Отрадный год выпуска 01.2007г., введен в эксплуатацию 03.2007г.

Обстоятельства несчастного случая:

29.01.2008 г. в 8:00 на кусту № 000 Самотлорского месторождения мастер по капитальному ремонту скважин бригады № 4 цеха зарезки боковых стволов В. выдал задание вахте бурильщика А. в составе помощников бурильщика Н., К., С. на производство работ по демонтажу оборудования системы очистки глинистого раствора для дальнейшей перевозки ее на куст № 000. Помощникам бурильщика Н., К., С., было поручено очистить емкости от остатков глинистого раствора и подготовить их к отправке. Н., совместно с помощниками бурильщика К. и С. убрали направляющие лотки идущие от вибросит к шнеку, предназначенные для сброса шлама, и произвели откачку емкостей.

После обеденного перерыва в 12 часов 30 минут вахта продолжила работы по выданному заданию. Для обеспечения доступа к шнековому конвейеру и очистки его от шлама Н. начал снимать трап, установленный над проемом для приема шлама. Все это время шнековый конвейер работал. Н. на рабочем месте находился в спецодежде, обут в валенки с резиновыми галошами.

При съеме трапа его левая нога соскользнула и попала в технологическое отверстие над шнеком, предназначенное для загрузки шлама с вибросита. Вращающийся винт шнека начал затягивать ногу травмируя ее. Никитин закричал.

Находившиеся на противоположной стороне емкостного блока помощники бурильщика К. и С. занимались укладкой шлангов после откачки солевого раствора, обернулись на крик Н. и побежали к нему на помощь. К. отключил шнековый конвейер и при помощи лома попытался провернуть шнек в обратную сторону, чтобы освободить застрявшую ногу Н., но это ему не удалось. Подоспевший на место несчастного случая бурильщик А. принес ключ «Риджит» и с его помощью удалось провернуть шнек и освободить левую ногу пострадавшего. С. побежал к мастеру по КРС В. сообщить о случившемся.

В 13 часов 40 минут. В. позвонил начальнику смены ЦИТС М., начальнику ЦЗБС Р. и сообщил о происшествии. М. по телефону вызвал с медпункта расположенного на ДНС – 28 на место происшествия врача скорой помощи. Врач скорой помощи, прибывший на куст, оказал пострадавшему первую медицинскую помощь и доставил его в травматологическое отделение городской больницы № 1 г. Нижневартовска.

Диагноз: открытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости, верхней трети малой берцовой кости левой голени со смещением, обширная рваная рана левой голени с частичным повреждением икроножной мышцы и мышц разгибателей пальцев.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Нарушение технологического процесса, выразившееся в выполнении работ по демонтажу ограждения шнекового конвейера без полной остановки движущихся деталей и снятия напряжения. Нарушение: ст. 212 ТК РФ, требования п. 1.5.25 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ), требования п.3.3 «Инструкции по охране труда для второго помощника бурильщика бригад по зарезке боковых стволов». (ИОТЦП 03-07), требования п. 3.5 «Инструкции по промышленной безопасности и охране труда при эксплуатации и ремонте устройств по очистке промывочной жидкости» (ИОТВ 018-04).

Отсутствие контроля за безопасным производством работ инженерно-техническими работниками предприятия. Нарушение: ст. 212 ТК РФ, требования п. 1.5.25 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ), требования п. п. 2.5.21, 2.5.22 «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности», требования п. 2.25 должностной инструкции мастера КРС, п. 2.13 должностной инструкции заместителя начальника цеха зарезки боковых стволов.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Помощник бурильщика КРС , производил демонтаж ограждений шнекового конвейера, без полной остановки движущихся деталей и снятия напряжения, чем нарушил требования п. 3. 3 «Инструкции по охране труда для второго помощника бурильщика бригад по зарезке боковых стволов». (ИОТЦП 03-07), требования п. 3.5 «Инструкции по промышленной безопасности и охране труда при эксплуатации и ремонте устройств по очистке промывочной жидкости» (ИОТВ 018-04).

Мастер цеха зарезки боковых стволов , допустил персонал к работе по демонтажу кожухов, ограждений оборудования мобильной циркуляционной системы без его отключения, чем нарушил требования п. 1.5.25 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ),требования п. 2.5.22 «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности», п. 2.25 должностной инструкции мастера КРС.

Заместитель начальника цеха зарезки боковых стволов , не обеспечил безопасной работы по демонтажу оборудования, чем нарушил требования п. 1.5.25 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ), п. 2.5.21 «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности», п. 2.13 должностной инструкции заместителя начальника цеха зарезки боковых стволов.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 27 апреля 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия является рабочая площадка размером 3х4 метра, смонтированная для проведения капитального ремонта на устье скважины № 000 куста № 000 Самотлорского месторождения, расположенного на расстоянии 65 км от города Нижневартовска и на расстоянии около 2 км от КСП-14. Территория куста представляет собой открытую отсыпанную грунтом площадку размером около 120х55м. По периметру, кустовая площадка обвалована грунтом, высотой около 2м. В соответствии с утверждённой схемой расстановки оборудования при проведении капитального ремонта скважин, на кустовой площадке во время происшедшего несчастного случая было расставлено оборудование бригады №85 цеха капитального ремонта скважин №2 . На устье скважины № 000 куста № 000 смонтированы: подъемник марки «УПА-60» гос.№ 000, приемный мост. На кустовой площадке размещены: вагон-культбудка, вагон-сушилка, вагон-инструменталка, доливная ёмкость, технологическая ёмкость, кабеленаматыватель.

Опасный производственный фактор: превышение допустимой нагрузки на крюко-блок.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Пневматический спайдер – приспособление для захвата насосно-компрессорных труб (НКТ) и удержания их на весу в устье скважины в процессе спуско-подъёмных операций (СПО) при проведении текущего и капитального ремонта скважин (ТКРС). Размеры: длина 550см., ширина 490см., высота 455см. Масса комплекта 250кг. Дата выпуска июнь 2007г. Изготовитель – Weatherford – Oil Country Manufacturing.

Обстоятельства несчастного случая:

27.04.2008г. вахта бригады КРС № 85 мастера К. заступила на работу в I смену на скв.№ 000 куста № 000 Самотлорского месторождения в составе бурильщика 6 разряда Р., помощника бурильщика 5 разряда Д., помощника бурильщика 5 разряда В., машиниста подъёмника 6 разряда Т. В течение рабочей смены произвели промывку забоя скважины, после промывки забоя К. дал команду спустить колонну НКТ-73 мм. до забоя. Для подгонки НКТ были использованы два патрубка длиной 2м и 1м. После разгрузки НКТ Р. загерметезировал устье скважины плашками превентора. Демонтировали пневмоспайдер. Произвели монтаж оборудования партии геофизиков для отбивки забоя скважины. Отбили забой на глубине 2440,6м. После отбивки забоя, около 18-00 час. вахта демонтировала геофизическое оборудование. Начали подготовительные работы к подъёму инструмента из скважины и монтажу пневмоспайдера. Трубный элеватор был зацеплен за НКТ. При этом Р. находился за пультом бурильщика. В., находившийся на рабочей площадке, зацепил стропом пневмоспайдер за трубный элеватор (ЭТА-60-БН) для его последующего подъема и установки на устье скважины.

После подготовительных работ к монтажу пневмоспайдера и подъёму оборудования, Р. начал подъём колонны НКТ на III (третьей) скорости при закрытом превенторе. При подрыве инструмента в результате повышения нагрузки до 58 тонн произошёл срыв муфты с допускного патрубка. В этот момент помощник бурильщика В. находился возле пневмоспайдера, придерживал его руками и был готов установить его на устье скважины. В результате срыва, произошёл “скачок” крюкоблока вместе с элеватором и зацепленным пневмаспайдером, при этом пневмаспайдером был травмирован В.

Пострадавшему была оказана первая доврачебная помощь. Вызов бригады скорой медицинской помощи с КСП-24 зарегистрирован в 18 час.30 мин., прибытие в бригаду на куст № 000 в 19 час.05 мин. После оказания медицинской помощи, в 19 час.20 мин. В. на машине скорой помощи увезли с месторождения в МУ ГБ №1 г. Нижневартовска. Прибытие пострадавшего в приемное отделение зарегистрировано в 20час.00мин.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Перед началом спуско-подъёмных операций (СПО) не проверено состояние и работоспособность противовыбросового оборудования. Нарушение требования инструкции «по охране труда при выполнении СПО» раздел 2.1: До начала СПО необходимо проверить состояние и работоспособность противовыбросового оборудования;

Превышение нагрузки на крюкоблоке свыше 7 тонн от веса спущенного в скважину НКТ. Нарушение требования инструкции «по охране труда при выполнении СПО» раздел 4.3.: Запрещается бурильщику увеличение нагрузки на крюкоблоке свыше 7 тонн от веса спущенного оборудования;

Монтаж спайдера производился одновременно с поъёмом НКТ. Нарушение требования инструктивной карты по монтажу спайдера (перед подъёмом труб): Монтаж спайдера не проводится совместно с подъёмом НКТ.

Недостаточный контроль за безопасным производством работ со стороны ответственного ИТР. (не обеспечены безопасные условия труда в бригаде; не обеспечено безопасное производство работ). Нарушение требования п. п. 4. должностной инструкции мастера КРС цеха капитального ремонта скважин №2:

Не обеспечены безопасные условия труда в бригаде, безопасное производство работ.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Мастер бригады № 85 цеха капитального ремонта скважин №2 не обеспечил безопасные условия труда в бригаде, безопасное производство работ. Нарушил требования п. п. 4. должностной инструкции мастера КРС цеха капитального ремонта скважин №2:

- Обеспечивает безопасные условия труда в бригаде;

- Обеспечивает безопасное производство работ;

- Определяет уровень оценки риска, необходимой для производства работ,

-Обеспечивает применение процедуры по оценке рисков при производстве работ;

П.5.2. Являясь полноправным руководителем и организатором безопасного производства работ несет полную ответственность за создание и обеспечение безопасных условий труда в своей бригаде.

Бурильщик КРС цеха капитального ремонта скважин № 2 произвёл подъём НКТ не проверив противовыбросовое оборудование, допустил превышение нагрузки на крюкоблоке свыше 7 тонн от веса спущенного в скважину НКТ, а именно не выполнил требования инструкции «по охране труда при выполнении СПО»

- раздел 2.1: До начала СПО необходимо проверить состояние и работоспособность противовыбросового оборудования;

- раздел 4.3.: Запрещается бурильщику увеличение нагрузки на крюке свыше 7 тонн веса спущенного оборудования.

Помощник бурильщика КРС цеха капитального ремонта скважин № 2 производил монтаж пневмоспайдера одновременно с подъёмом НКТ, а именно нарушил требования инструктивной карты по монтажу пневмоспайдера (перед подъёмом труб): Монтаж спайдера не проводится совместно с подъёмом НКТ.

Степень вины пострадавшего 15%.

Несчастные случаи происходят и по причине личной неосторожности пострадавших, пренебрежения к собственной безопасности и здоровью. Комиссия в таких случаях не усматривает виновных лиц, учет их осуществляется по месту работы пострадавшего.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 28 февраля 2008 года

в управление

технологического транспорта

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел в посёлке Надежда, расположенном в 325 км. от г. Нижневартовска. Место происшествия: покрытая скользким снегом дорога на расстоянии 2 метров от правой опоры компенсатора теплосетей и в 10 метрах от АБК – 2», на выезде с территории прилегающих предприятий – 2», , УПНП и КРС», ёгансервис», .

Опасный производственный фактор: падение на одном уровне высоты.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: нет.

Обстоятельства несчастного случая:

28.02.2008г. машинист автокрана автоколонны транспортного цеха № 2 (далее по тексту ТЦ-2) К., отработав первую смену у «Заказчика», в 19 часов поставил автомобиль в автогараж ТЦ-2 (теплая стоянка автотранспорта), расположенный в районе посёлка «Надежда» Бахиловского месторождения. Прошел послерейсовый медицинский осмотр. Затем у контролёра ОТК поставил отметку в путевом листе о заезде автокрана в гараж и направился в общежитие № 4, которое расположено в 300 метрах. Пройдя примерно около 85 метров от автогаража, К. поскользнулся на снежно – ледовой поверхности промысловой автодороги, потерял равновесие и упал на землю, почувствовал сильную боль в правой ноге. Проходившие мимо водители – 2» помогли ему встать и сопроводили К. на КТП -2». Вызвали скорую медицинскую помощь, которая расположена в посёлке Надежда, и одновременно позвонили начальнику автоколонны ТЦ-2 А. Врачи «скорой помощи» оказали К. первую медицинскую помощь и, обследовав, приняли решение вести пострадавшего в травматологическое отделение г. Радужный. В момент падения К. находился в зимней спецодежде и спецобуви.

Диагноз: Винтообразный закрытый перелом нижней трети обоих костей правой голени со смещением.

Причины, вызвавшие несчастный случай

Неосторожность машинист автокрана при передвижении по скользкой снежно-ледовой поверхности дороги на выезде с прилегающих территорий -2», , УПНП и КРС», ёгансервис», .

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Ответственных за данный несчастный случай комиссия не усматривает.