Информационный бюллетень по охране труда за I полугодие 2009 года

Администрация города Нижневартовска

Отдел труда

Информационный

бюллетень

по охране труда

за I полугодие 2009 года

г. НИЖНЕВАРТОВСК-2009

«Важнейшая задача службы охраны труда любой организации – формирование у работников сознательного отношения к вопросам личной безопасности и безопасности окружающих»

Бюллетень подготовлен с целью информирования заинтересованных лиц о несчастных случаях в организациях города Нижневартовска для изучения причин и обстоятельств, по которым они произошли и предотвращения их повторения.

Стабильные положительные результаты появятся только тогда, когда каждый руководитель, специалист, рабочий на своем рабочем месте будет ставить безопасность во главу угла при принятии любых решений бизнеса.

 

Предлагается использовать при проведении инструктажей по охране труда

Бюллетень выпущен при поддержке дом «Восток-Сервис» в соответствии с соглашением о сотрудничестве с администрацией города Нижневартовска

Информация

об уровне производственного травматизма в организациях

города Нижневартовска за I полугодие 2009 года

в сравнении с аналогичным периодом 2008 годом

	I полугодие 2008 года	I полугодие 2009 года
Общее количество несчастных случаев, в том числе:	29	20
Тяжёлых	21	15
Групповых	3	2
Смертельных	5	3

Главной причиной несчастных случаев на производстве по итогам I полугодия 2009 года является неудовлетворительная организация производства работ. В организациях выполнение опасных работ производится без наряда-допуска. Отсутствует контроль за безопасным выполнением работ. На строительных объектах отсутствуют проекты производства работ. Механизмы и машины используются не по назначению.

Смертельный несчастный случай,

произошедший: 13 декабря 2008 года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на кустовой площадке № 5 – бис Аганского месторождения Нижневартовского района, расположенной в 60 и км от г. Мегиона, принадлежащей НГДУ «Аганское». Место происшествия представляет собой заснеженный участок, в 12 и метрах от заезда на кустовую площадку. Осмотр места происшествия происходил в вечернее время около 17 и часов, было пасмурно, шёл снег. От места происшествия кран или транспортное средство, в дальнейшем АТС (кран МКТ 6 – 45 – считается автомобильным транспортным средством – АТС, если находится в разобранном состоянии, то – есть без стрелы), находилось в 5 и метрах, бульдозер – в 80 и метрах.

На момент совершения происшествия осуществлялась буксировка крана или АТС бульдозером.

Опасный производственный фактор: нахождение пострадавшего на близком расстоянии от движущихся транспортных средств.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

АТС или кран МКТ 6 – 45, 2000 г. в., завод – изготовитель ТОО «Машзавод», г. Туапсе.

Трактор – бульдозер Т – 170, год выпуска и завод изготовитель не установлены.

Обстоятельства несчастного случая:

г. Т. машинист АТС получил задание от и. о. начальника транспортной службы Н. перегнать АТС или МКТ 6 – 45 с кустовой площадки № 5 – бис на кустовую площадку № 46 Аганского месторождения Нижневартовского района. Т. отправился на куст № 46 вместе с работниками – монтажного производственного объединения» и машинистом ДВС А., который должен был сменить (ехал ему на смену) машиниста ДВС С., находящегося или работавшего на кусту № 46 на автобусе КАВЗ – под управлением водителя К.

Приехав на куст № 46 Аганского месторождения, К. высадил работников – монтажного производственного объединения» и А. После чего далее последовал вместе с Т. и сменившимся С., отработавшим вахту с 8 го по 13 е декабря 2008 года до 12 часов дня, на куст № 5 – бис для сопровождения АТС по дороге от куста № 5 – бис на куст № 46 Аганского месторождения на расстояние около 5 и километров. После завершения перегона АТС доставить С. на отдых до города Нижневартовска на свободную вахту.

Прибыв около 15 часов на куст № 5 – бис Т. завел двигатель АТС, но из–за гололеда он самостоятельно двигаться не мог. начал помогать Т. выехать на АТС, подкладывая под колёса подручный материал, но после нескольких неудачных попыток продолжить движение, Т. заглушил двигатель, чтобы перегон АТС перенести на следующий день.

В это время С. наблюдал за происходящими событиями вокруг АТС. Через некоторое время он увидел, что на кустовой площадке № 5 – бис работает трактор – бульдозер. По собственной инициативе он подошёл с просьбой, помочь отбуксировать АТС МКТ 6 – 45 Т. на дорогу к трактористу бульдозера Т – 170 В., работнику .

В. после неоднократных и настойчивых просьб С. дал согласие на буксировку АТС МКТ 6 – 45 бульдозером.

Т., увидев, что С. идет рядом с движущимся бульдозером и тросом в сторону его АТС, догадался о помощи в буксировке АТС и от помощи в буксировке не отказался.

и С. вместе соединили АТС с бульдозером при помощи одноветвевого стропа и начали буксировку. Строп, был зацеплен вдвое за фаркоп бульдозера Т – 170 и буксировочные проушины АТС МКТ 6 – 45. При этом длинна гибкой сцепки между бульдозером и АТС было около 4 х метров.

Проехав около 100 метров и буксируя за собой АТС МКТ 6 – 45 по площадке куста с неровным покрытием, бульдозер выехал на ровную дорогу и резко остановился. Со слов В., он остановился после того, как Т. подал световой сигнал фарами АТС, а со слов Т. – сигнала фарами АТС он не подавал. Остановка бульдозера для Т. – была неожиданной, поэтому он не успел быстро среагировать на маневр бульдозера. Для остановки АТС применил экстренное торможение рабочей тормозной системой МКТ 6 – 45. Остановка АТС произошла в момент касания передним бампером АТС о заднюю крышку бульдозера (имеются характерные признаки касания – на переднем бампере АТС – царапина от болта задней крышки гидропривода бульдозера). Выйдя из кабины АТС, Т. увидел, лежащего на снегу С.

Из объяснений Т. и В. они не видели С. во время движения обоих транспортных средств; Т. – из – за высоко выступающей части моторного отсека АТС – около 2 Х метров, расположенного с правой стороны от кабины АТС; В. – из – за того, что он находился спиной с полу разворотом налево к буксируемому АТС, по специфике работы бульдозериста – тракториста. Таким образом, пострадавший С. находился в зоне невидимости с правой стороны от АТС МКТ 6 – 45, возможно, между АТС и бульдозером.

Увидев, что С., лежит на спине и тяжело дышит, Т. и К. попытались оказать ему первую медицинскую помощь, затем, погрузив его в автобус КАВЗ доставили в фельдшерский пункт ЛДЦ «Здоровье» Аганского месторождения, откуда по телефону была вызвана машина скорой медицинской помощи. Прибывшая из г. Мегиона вк фельдшерскому пункту ЛДЦ «Здоровье» Аганского месторождения на машине бригада врачей скорой медицинской помощи констатировала смерть машиниста ДВС С.

Диагноз: закрытая тупая травма грудной клетки; кровоизлияние в мягких тканях груди справа на уровне со 2 го по 7 ое ребро включительно, между средней подмышечной и задней подмышечной линиями. Кровоизлияние в мягких тканях груди слева на уровне со 2 го по 6 ое ребро включительно, между передней подмышечной и среднеключичной линиями; полные, поперечные сгибательные переломы ребер слева по среднеключичное линии, полные, поперечные сгибательные переломы ребер справа по срединно – ключичное линии; ушиб левого легкого; разрыв перикарда по передней поверхности сообщающийся с плевральными полостями; гемоперикард / 50 мл/; разрыв аорты выше ее клапана; гемопневмоторакс: справа слева Обильная кровопотеря: нарушение гемоциркуляции в органах и тканях в виде малокровия, резкая бледность кожных покровов, резко выраженное трупное окоченение, островчатые слабо выраженные трупные пятна. ишемическая болезнь сердца. Дистрофия печени и почек. Ссадины в лобной области справа, на спинке носа, на правом крыле носа, кровоподтёки в лобной области справа, в скуловой области справа. Алкогольное опьянение (этиловый спирт в количестве: в крови 2,2 %о (промилле), в моче 2,2 %о (промилле).

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация работы по транспортировке АТС с одной кустовой площадки на другую, выразившаяся в отсутствии ответственного лица за проведение данного вида работ. Нарушение: п. п. 2. 4.,Должностной инструкции начальника транспортной службы.

Допуск пострадавшего к транспортировке АТС в отсутствии лица, ответственного за безопасное производство работ. Нарушение: п.Инструкции по охране труда для машиниста автомобильного крана.

Использование бульдозера и принятие самостоятельного решения без указания руководителя на выполнение работ по буксировке АТС работником сторонней организации. Нарушение: п.Инструкции по охране труда и промышленной безопасности для машиниста бульдозера (тракториста).

Выполнение пострадавшим работ, не связанных с его прямыми обязанностями, в состоянии алкогольного опьянения. Нарушение: п.Инструкции по охране труда машиниста ДВС 5, 6 разряда, п. 5. Правил внутреннего трудового распорядка.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

и. о. начальника транспортной службы , не организовал работу по перегону или транспортировке АТС (крана) с одной кустовой площадки на другую, чем нарушил п. п. 2. 4.,Должностной инструкции начальника транспортной службы предприятия .

машинист – крана , допустил на место выполнения работ постороннее лицо, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушил п.Инструкции по охране труда и промышленной безопасности для машиниста стрелового самоходного крана (автомобильного, гусеничного, на пневматическом ходу).

тракторист бульдозера Т – 170 , принял самостоятельное решение без указания руководителя на выполнение работ по буксировке АТС, чем нарушил п.Инструкции по охране труда и промышленной безопасности для машиниста бульдозера (тракториста).

Смертельный несчастный случай,

произошедший 17 марта 2009 года

в

нефтегазодобывающее предприятие»

Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай:

Местом происшествия является кустовая площадка №15В Пермяковского месторождения нефтегазодобывающее предприятие».

Расстояние от г. Нижневартовска до кустовой площадки №15В - 235 км.

Кустовая площадка размером 130х90 метров по всему периметру обвалована, имеет один въезд-выезд.

На кустовой площадке находятся шесть скважин: №№ 000, 712, 715, 716, 714, 718. Расстояние между скважинами – 20 метров. На кустовой площадке расположены автоматическая групповая замерная установка «Спутник», блок гребенок, станция управления, комплектная трансформаторная подстанция, блок местной автоматики, кабельная эстакада. Между скважинами и кабельной эстакадой расположены четыре клеммные коробки на металлических стойках кабельной эстакады на расстоянии 15 метров. На снегу в 3 метрах от третьей металлической стойки кабельной эстакады с клеммной коробкой лежит тело пострадавшего. В 10 метрах от клеммной коробки стоит сварочный автомобиль АНР-В. На металлической стойке кабельной эстакады на высоте 0,5 метра находится клеммная коробка. Клеммная коробка представляет собой металлический ящик размером 700х300х450мм, с находящимися внутри тремя изоляторами для соединения кабельной продукции, закрепленная к металлической стойке сваркой. На металлической стойке кабельной эстакады на расстоянии 40см вывешен предупреждающий плакат «Опасно. Высокое напряжение». Дверца клеммной коробки открыта. Внутри клеммной коробки в 100 мм от задней стенки на основании находится приваренный болт, предназначенный для крепления брони электрических кабелей. Рядом с болтом лежит гайка. Токоведущие части кабеля установки электроцентробежного насоса в клеммной коробке находятся под высоким электрическим напряжением в непосредственной близости от болта. C тыльной стороны клеммной коробки в нижней части имеется круглое отверстие 20мм, прожженное электросваркой, предназначенное для ввода заземляющего проводника. Из отверстия выходит металлический проводник в виде проволоки d-6мм. Вторая часть проводника представлена металлической пластиной с отверстием d-8мм, находящейся внутри клеммной коробки. На расстоянии 3 метров от клеммной коробки лежит тело головой в сторону, противоположную кабельной эстакады. На обеих руках между пальцами имеются следы поражения электрическим током. На груди пострадавшего лежит связка домашних ключей.

Опасный производственный фактор: технический электрический ток.

Оборудование, использование которого привело к смертельному несчастному случаю: клеммная коробка заводского исполнения.

Обстоятельства несчастного случая:

3 марта 2009 года на объектах нефтедобычи цеха добычи нефти и газа № 1 Укрупненного нефтепромысла № 1 работала комиссия производственного контроля, согласно утвержденного графика. В ходе проверки комиссией был выявлен ряд нарушений требований промышленной безопасности и охраны труда. Одним из нарушений являлось отсутствие заземления клеммных коробок электроцентробежного насоса, что и было отражено в соответствующем акте с предложением об устранении этого нарушения.

По графику проверки объектов комиссией производственного контроля на 2009 год последующая проверка должна состояться 24 марта 2009 года в цехе добычи нефти и газа №2 Укрупненного нефтепромысла №1. Руководство Укрупненного нефтепромысла №1 знали, что аналогичное нарушение имеется на объектах нефтедобычи цеха добычи нефти и газа №2 и было принято решение по устранению нарушения.

17 марта 2009 года в 7 часов 40 минут на планерке, проводимой начальником цеха С. в присутствии заместителя начальника цеха К., мастеров бригад добычи №№ 1, 2 А. и Н., и. о. мастера цеха по ремонту трубопроводов Базы производственного обслуживания Б., мастера блочной кустовой насосной станции № 4 В., мастера дожимной насосной станции № 4 Г. и мастера контрольно-измерительных приборов и аппаратуры Д. была распределена работа сварочных звеньев:

- 1 звено - работало на блочной кустовой насосной станции № 4

- 2 звено - куст №31 Кошильского месторождения

- 3 звено - работа на Пермяковском месторождении.

В 8 часов 15 минут мастер Н. выдал задание оператору по добыче нефти и газа 5 разряда ОАО "Нижневартовское нефтегазодобывающее предприятие" П. совместно со сварочным звеном в составе электрогазосварщика Базы производственного обслуживания О., слесаря Базы производственного обслуживания Я. и водителя-машиниста сварочного автомобиля управление технологического транспорта» Т, подготовить на базе заземляющие проводники, после чего произвести ремонт заземлений клеммных коробок на кустах №№ 13, 25 Пермяковского месторождения и, если останется время, продолжить данную работу на других кустах, при этом было указано, что нужно приварить заземляющие проводники к стойке кабельной эстакады, но не присоединять к клеммным коробкам, находящихся под напряжением.

После обеденного перерыва в 13 часов 15 минут звено продолжило работу по ремонту заземлений на кустах №№ 15, 15А, 15В. Прибыв на куст №15В в 14 часов 15 минут, увидев что на клеммных коробках отсутствуют болты заземления, оператор П. дал указание электрогазосварщику О. прожечь отверстия в задней стенке клеммной коробки для подсоединения заземляющего проводника на болт, находящийся внутри. В 15 часов 03 минуты при подсоединении заземляющего проводника внутри клемной коробки скважины № 000 оператор П. допустил касание токоведущих частей кабеля, находящихся под высоким напряжением. Находившиеся рядом электрогазосварщик О. и слесарь Я., начали оказывать первую помощь. Т. вызвал скорую помощь. В 15 часов 14 минут на кустовую площадку прибыл фельдшер медицинского пункта, расположенного на Пермяковском месторождении, Ф. и начал проводить реанимационные мероприятия, которые не дали результата. В 15 часов 50 минут фельдшер констатировал смерть П.

Пострадавший одет в cертифицированную, соответствующую нормативным требованиям корпоративную специальную одежду, специальную обувь и СИЗ: костюм зимний, зимние ботинки на меху с усиленным подноском, подшлемник зимний, защитную каску. Состояние спецодежды, обуви и СИЗ - удовлетворительное.

Комиссией дополнительно установлено:

выдал задание (работу) оператору П. приварить заземляющие проводники к стойке кабельной эстакады, не обусловленной его трудовым обязанностям (трудового договора). Нарушение: Ст. 22 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 1.7.6. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ).

Отсутствие наряда-допуска на производство огневых работ (приварка болтового соединения к коробке, находящейся под напряжением) на кустовой площадке, отсутствие конкретного плана производства работ на данный вид работ, обеспечивающий безопасность труда. Нарушение: п.1.2.17 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ), п. 2.1.1 Правил по охране труда (правил безопасности) при эксплуатации электроустановок (ПОТ РМ ).

Бригада в составе оператора, слесаря по ремонту нефтепромыслового оборудования и электрогазосварщика, без электротехнического персонала выполняла электромонтажные работы без снятия напряжения токоведущих частей и не имеющая на это право. Нарушение: п. п. 1.5.25., 1.7.6. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ).

4. Монтаж заземляющих проводников, присоединение заземляющих проводников к заземлителям и оборудованию производились с нарушением главы 2.7 Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и п.1.2.1. (ПТЭЭП).

Заземляющее устройство устанавливалось внутри клеммной коробки, находящейся под напряжением. Нарушение: п. 1.5.14. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ), п. 2.7.7. Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей (ПТЭЭП)

Специализированная подрядная организация (исполнитель) не предупреждена о проведении электромонтажных работ, согласно п.2.1.3. Регламента взаимоотношений нефтегазодобывающих предприятий и предприятий сервисного обслуживания УЭЦН.

Входное отверстие на клеммной коробке прожигалось электродом с помощью электросварки на электрооборудовании, находящемся под высоким электрическим напряжением. Нарушение: п.2.7.5 Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и п.1.2.1. (ПТЭЭП).

Ответственный за электрохозяйство на нефтепромысле не обеспечил установленный порядок допуска в эксплуатацию и подключения заземляющих проводников и безопасное проведение всех видов работ в электроустановках. Нарушение: п. 1.2.6 Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и п.1.2.1. (ПТЭЭП).

Причины несчастного случая:

Производство работ по монтажу заземляющих проводников в электроустановках кустовой площадки № 15В без оформления наряда-допуска на производство огневых работ (приварка болтового соединения к коробке, находящейся под напряжением), обеспечивающего безопасность труда. Нарушение: п.1.2.17 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ), п. 2.1.1 Правил по охране труда (правил безопасности) при эксплуатации электроустановок (ПОТ РМ ).

Допуск бригады в составе оператора, слесаря по ремонту нефтепромыслового оборудования и электрогазосварщика к выполнению электромонтажных работ без снятия напряжения с токоведущих частей и не имеющей на это право. Нарушение: п. 1.2.17. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ).

Установка заземляющего проводника к оборудованию оператором внутри клеммной коробки, находящейся под напряжением. Нарушение: Ст. 21 Трудового кодекса РФ, п.1.17 Инструкции по охране труда для оператора по добыче нефти и газа.

Не обеспечение установленного порядка допуска к подключению заземляющих проводников и безопасного проведения этого вида работ в электроустановках со стороны ответственных лиц УНП № 1. Нарушение: п. 1.7.1. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности (ПБ ), п. п.1.2.1., 1.2.6 Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей (ПТЭЭП).

Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:

главный инженер Укрупненного нефтепромысла №1 не обеспечил контроль за состоянием безопасных условий труда и оформления наряда-допуска на производство огневых работ на кустовой площадке, нарушив тем самым п. п. 1.2.17.,1.7.6.,1.2.16. ПБ и п. 4. Должностной инструкции для главного инженера УНП № 1, утвержденной генеральным директором предприятия от 01.01.01 года.

начальник ЦДНГ № 2 УНП №1 не обеспечил безопасного производства огневых работ на кустовой площадке, нарушив тем самым п. п. 1.2.17.,1.7.6.,1.2.16. ПБ и п. 4. Должностной инструкции для начальника ЦДНГ № 2 УНП № 1, утвержденной генеральным директором предприятия от 01.01.01 года.

мастер ЦДНГ № 2 допустил бригаду в составе оператора, слесаря по ремонту нефтепромыслового оборудования и электрогазосварщика выполнению электромонтажных работы без снятия напряжения токоведущих частей и не имеющих на это право, нарушив тем самым п. 1.7.6. ПБ и п. 4 Должностной инструкции для мастера, утвержденной генеральным директором от 01.01.01 года.

оператор добычи нефти и газа ЦДНГ производил работу, устанавливая заземляющий проводник внутри клеммной коробки, находящейся под напряжением, не обусловленной его трудовым обязанностям (трудового договора), нарушив тем самым Ст. 21 Трудового кодекса Российской Федерации и п.1.17 Инструкции по охране труда для оператора по добыче нефти и газа, утвержденной генеральным директором от 01.01.01 года.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 08 июня 2009года

в

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Несчастный случай произошел на территории в цехе по ремонту и сервисному обслуживаю оборудования (ЦРиСОО). Местом несчастного случая является участок ремонта ключей АКБ, шламовых насосов, пневмодвигателей, который находится с левой стороны от первого входа в ЦРиСОО.

В центре места происшествия находится шнек центрифуги «Полет». С права от шнека на расстоянии 1100 мм расположены контейнер и пресс ОКС1671. Слева на расстоянии 1100 мм инструментальные шкафы. За шнеком и перед стеллажом, который расположен на расстоянии 1100 мм, стоит металлическая заготовка диаметром 250мм, на которой лежит замазученная рукавица, возле заготовки на полу лежит часть шлифовального круга с длинной сектора 50-70 мм.. Между двумя опорными колоннами цеха, за стеллажом лежит часть шлифовального круга с длинной сектора 80 мм. С левой стороны от шнека лежит шлифовальная машинка ИП -2009А с защитным кожухом на удалении 400мм. На полу с левой стороны перед шнеком след от удара частью шлифовального круга, лежащего у металлической заготовки. Между стеллажом и прессом ОКС1671 обнаружены два обломка шлифовального камня размером 20 мм и 50 мм. С левой стороны от шнека на инструментальном стеллаже лежат вторая рукавица, очки и каска. На самом шнеке с левой стороны от наружного диаметра видны следы начальной обработки. Данные шлифовального круга – 14А 50 Н 3386 ф150х20х32, рабочая скорость 40 м/с.

Опасный производственный фактор: воздействие разлетающихся предметов.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: машина ручная шлифовальная ИП -2009А, рег. №2, паспорт ИП2009АПС, год выпуска 1980, изготовитель Московский завод «Пневмостроймашина»

Обстоятельства несчастного случая:

1 июня 2009 года слесарь механосборочных работ В. получил задание от мастера Н. на обработку вала шнека центрифуги. Задание выдано до 30.06.09г.

08.06.2009 г. в 8 часов 10 минут В. прошел на рабочее место и приступил к зачистке шнека центрифуги «Полет» шлифовальной машинкой. В 8 часов 20 минут произошло разрушение шлифовального круга, осколками которого он был травмирован в нижнюю часть лица. В. вышел с участка и увидев мастера Н., рукой подозвал его к себе, вместе они прошли на участок, где он показал полученную в процессе выполнения работы травму, указав на разлетевшийся шлифовальный круг. После этого мастер Н. вызвал начальника участка А., который в этот момент находился на территории участка ремонта бурового оборудования, совместно с которым отвели слесаря механосборочных работ В. в здравпункт предприятия, где ему была оказана первая медицинская помощь. В 9.00 час. медсестрой здравпункта была вызвана скорая помощь, которая прибыв в 9.20 час. госпитализировала пострадавшего в МУГБ №1.

Диагноз: рвано-ушибленная рана ментальной области, проникающая в полость рта. Открытый перелом тела нижней челюсти справа, со смещением обломков.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Несчастный случай произошел в результате неудовлетворительной организации производства работ выразившейся в:

Применение шлифмашинки не предназначенной для данного вида работ. Нарушение ст.212 ТК РФ, п. 3.1.16 «ПБ при работе с инструментом и приспособлениями» и п. 3.22 «Инструкции по охране труда для слесарей механосборочных и ремонтных работ» ИОТ - НРС;

Отсутствие картонных прокладок между зажимными фланцами и кругом; Нарушение ст.212 ТК РФ, 3.1.14 «ПБ при работе с инструментом и приспособлениями» и п. п.2.20 «Инструкции по охране труда для слесарей механосборочных и ремонтных работ» ИОТ - НРС;

Работа боковой поверхностью круга (торцевой) не предназначенного для этого вида работы; Нарушение ст.212 ТК РФ, п. 3.1.17 «ПБ при работе с инструментом и приспособлениями» и п. 3.16 «Инструкции по охране труда для слесарей механосборочных и ремонтных работ» ИОТ - НРС;

Не установлены фиксирующие башмаки под шнек, что могло привести шнек к смещениям в процессе обработки. Нарушение пункта операции ОО3 маршрутной карты № 05.09-1315(БО);

Отсутствие обеспечения контроля за безопасными условиями труда со стороны должностных лиц предприятия. Нарушение ст. 212 ТК РФ, п. п. 3.1.16, 3.1.14, 3.1.17 «ПБ при работе с инструментом и приспособлениями» и п. п. 4,7,12,12м должностных инструкций зам. начальника цеха, начальника участка и мастера.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

слесарь механосборочных работ 5 разряда цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования применил при зачистке шнека центрафуги «Полет» шлифовальной машиной ИП-2009 А опасные приемы работы, чем нарушил требования п. п. 2.20. , 3.16., 3.22 «Инструкции по охране труда для слесарей механосборочных и ремонтных работ» ИОТ - НРС и пункт операции 003 маршрутной карты №05.09-1315(БО):

Проверить надежность крепления абразивного или алмазного круга, наличие картонных прокладок между зажимными фланцами и кругом, надежность крепления гаек (винтов), зажимающих фланцы.

Запрещается работать боковыми (торцевыми) поверхностями круга. Если он не предназначен для этого вида работ.

При работе ручным шлифовальным и переносным маятниковым инструментом, а также на обдирочных и отрезных станках с ручной подачей рабочая скорость круга не должна превышать 80м/с.

003. Не установлены фиксирующие башмаки под шнек, что могло привести шнек к смещениям в процессе обработки.

мастер участка цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования допустил работу шлифовальной машиной ИП-2009 А с применением опасных приемов работы, чем нарушил требования п. п. 3.1.14, 3.1.17, 3.1.19 «Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями» и п.12 должностной инструкций мастера:

Между кругом и фланцами должны быть установлены картонные прокладки;

Работать боковыми (торцевыми) поверхностями круга, если он не предназначен для этого вида работ, запрещается

При уменьшении диаметра круга вследствие срабатывания частота его вращения может быть увеличена, но без превышения рабочей скорости, допустимой для этого круга

Постоянно в процессе работы следит за состоянием рабочих мест, соблюдением рабочими норм ведения технологического процесса, требований по надзору, содержанию и правильной эксплуатации оборудования, коммуникаций, арматуры, приборов, средств защиты и пожаротушения. Принимает меры по устранению выявленных недостатков

начальник участка цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования допустил работу шлифовальной машиной ИП-2009 А с применением опасных приемов работы, чем нарушил требования п. п. 3.1.14, 3.1.17, 3.1.19 «Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями» и п. п.: 4, 12 Должностной инструкции начальника участка:

Между кругом и фланцами должны быть установлены картонные прокладки;

Работать боковыми (торцевыми) поверхностями круга, если он не предназначен для этого вида работ, запрещается

При уменьшении диаметра круга вследствие срабатывания частота его вращения может быть увеличена, но без превышения рабочей скорости, допустимой для этого круга

Обеспечивает технически-правильную эксплуатацию оборудования и других основных средств и выполнение графиков их ремонта, безопасные и здоровые условия труда, а также своевременное представление работающим льгот по условиям труда

Обеспечивает выполнение плановых и сменных заданий в установленные сроки, организует эффективное использование основных и оборотных фондов, контролирует своевременное проведение ремонта оборудования. Осуществляет контроль за правильной эксплуатацией и бесперебойной работы оборудования.

зам. начальника цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования не осуществил контроль за безопасной работой шлифовальной машинкой при обработке шнека, чем нарушил требования п. п. 3.1.14, 3.1.17, 3.1.19 «Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями» и п. 7 Должностной инструкции заместителя начальника цеха:

Между кругом и фланцами должны быть установлены картонные прокладки;

Работать боковыми (торцевыми) поверхностями круга, если он не предназначен для этого вида работ, запрещается

При уменьшении диаметра круга вследствие срабатывания частота его вращения может быть увеличена, но без превышения рабочей скорости, допустимой для этого круга

Контролирует соблюдение работниками правил и норм охраны труда и техники безопасности, производственной и трудовой дисциплины, правил внутреннего и трудового распорядка

Степень вины пострадавшего 20% .

Тяжёлый несчастный случай,

произошедший 11 июня 2009 года

в управление по повышению

нефтеотдачи пластов и капитальному ремонту скважин»

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Кустовая площадка № 000 скважина № 000 Самотлорского месторождения, находится примерно в 75 километрах от г. Нижневартовска. На кустовой площадке расставлено оборудование для ремонта скважины бригады КРС № 57, жилые вагончики, инструментальный вагон, блок долива, буровую ёмкость. На скважине смонтирована подъёмная установка, приемный мост, стеллажи для приёма НКТ (насосно - компрессорные трубы). Все оборудование расставлено в соответствии с утвержденной схемой. Справа от скважины на приемном мосту лежит отрезная машинка. На круге отрезной машинке видны следы крови.

Местом происшествия является сухой, ровный участок земли, покрытый песком, на расстоянии 2 метров от приёмных мостков и 35 метров от вагона культ. будки.

Опасный производственный фактор: воздействие вращающегося диска шлифовальной машинки.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: угловая шлифовальная машина ЗУШМП, ОВК» Московская область, г. Мытищи, инв. № 000.

Обстоятельства несчастного случая:

10.06.2009 бригада КРС № 57 в составе мастера КРС Д., бурильщика КРС С., помощника бурильщика КРС В., заступила во вторую смену на вахту. Проведя пересменку в 20-00 час 00 мин и получив инструктаж по ОТ по предстоящей работе на вторую смену были проведены работы по зачистке буровой емкости.

В соответствии с дальнейшим заданием от мастера, в 24 час 10 мин силами бригады был произведен демонтаж рабочей площадки и фонтанной арматуры на скважине № 000 кустовой площадки № 000 Самотлорского месторождения и подготовительные работы по срезке фрагмента колонны скважины при помощи шлифовальной машинки.

Примерно в 2 час 00 мин бурильщик КРС С, при помощи шлифовальной машинки приступил к работе по отрезанию части эксплуатационной колонны для подготовки к монтажу фонтанной арматуры.

Во время работы шлифовальной машинкой в 2 часа 10 мин произошло зажатие отрезного круга шлифовальной машинки и под воздействием реактивного момента произошло касание кругом работающей шлифовальной машинки левой ноги бурильщика С. в результате чего он получил травму.

Почувствовав боль в ноге С. бросил шлифовальную машинку на приёмные мостки и побежал в сушильный вагон, где ему мастер Д. и помощник бурильщика В., оказали первую медицинскую помощь.

В 2 час 20 мин мастер Д. сообщил о случившемся в ЦИТС УПНП и КРС» и вызвал карету скорой помощи с КСП-23.

В 2 час 50 мин в бригаду КРС № 57 прибыла машина скорой помощи, врачами скорой помощи была оказана квалифицированная медицинская помощь, после чего в 3 часа 15 минут пострадавший был отправлен на машине скорой помощи в МУГБ № 1 города Нижневартовска.

Диагноз: открытый перелом большеберцовой кости левой голени.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация труда выразившаяся в:

Применение опасного приёма работ. Нарушение ст. 212 ТК РФ, п. 2.6.14. «Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями».

Отсутствии контроля, за безопасным производством работ со стороны ИТР предприятия. Нарушение п. 2.16. «Должностной инструкции мастера по капитальному ремонту скважин Самотлорского региона»; п. 2.18. «Должностной инструкции начальника ЦКРС-1 Самотлорского региона».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных, правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

начальник цеха капитального ремонта скважин №1 УПНП и КРС» не обеспечил контроль за безопасным проведением работ при работе ручным электроинструментом, чем нарушил п. 2.6.14. «Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями»; пункт № 2.18 «Должностной инструкции начальника ЦКРС-1 Самотлорского региона».

мастер бригады КРС № 57 цеха капитального ремонта скважин №1 УПНП и КРС» не обеспечил безопасное проведение работ ручным электроинструментом, чем нарушил п. 2.6.14. «Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями»; пункт № 2.16. «Должностной инструкции мастера по капитальному ремонту скважин ЦКРС-1 Самотлорского региона».

Тяжёлый несчастный случай,

произошедший 15 июня 2009 года

в ООО “Нижневартовскдорсервис”

Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай:

Местом происшествия является помещение маслохозяйства на производственной базе ООО “Нижневартовскдорсервис”, в здании из сборных железобетонных конструкций. размер 6 х 15 х 4.5м., пристроенном к северной стороне здания РММ. Помещение используется для хранения и выдачи технических масел. Внутри помещения по середине, ближе к правой стене, и около стен стоят и лежат на полу ёмкости с техническими маслами различных марок: металлические бочки V 200÷215 л.(в некоторые вставлены ручные насосы для выкачивания масла), пластиковые канистры V 20÷50 л. На полу справа от входа, ближе к середине помещения лежат демонтированные трубы Ø 50мм. П-образной формы, длиной 3.5м. и 4м. Справа от входа в полуподвешенном состоянии находятся ещё три трубы аналогичной формы и диаметра: две из которых, длиной более 10м., дальними концами упираются в плиты потолочного перекрытия, на расстоянии около 1.4м. от конца трубы опираются на скобу-подвеску из металлического уголка 50 х 50мм., длиной около 0.5м, приваренную через стойки из металлического прутка Ø 20мм. к потолочной балке, вторые концы с присоединительными фланцами упираются в пол, сгибы труб висят на высоте около 1.4 м. от уровня пола. Третья труба, длиной около 8 м., дальним концом лежит на полу, ближний сгиб опирается на металлические крюки, торчащие из стены справа от входа и на одну 2-х труб, конец трубы с фланцем зажат под выступом железобетонной вертикальной стеновой балки. Вся конструкция находится в напряжённом состоянии. На металлических бочках ближе к центру помещения лежит алюминиевая, трёхсекционная (3 х 2.5м.) приставная (раздвижная) лестница производства фирмы “KRAUSE”, без инвентарного номера и отметки об испытании, секции лестницы раздвинуты, замки на фиксаторах. На стояке пожарного трубопровода, слева от входа на один виток перехлёстнут растительный канат Ø 16мм. без идентификационной бирки, имеющий характерные следы разрыва – развившиеся пряди неравной длины с неровными волокнами. На полу под второй от входа балкой, лежит металлический уголок 50 х 50мм., длиной 1.15м., служивший скобой – подвеской для трубопроводов (фото 4,5,6), с одной стороны к уголку приварена стойка (металлический пруток Ø 20мм.), которая имеет свежий след среза газорезкой, заподлицо с полкой уголка, с другой стороны стойка высотой 20см. имеет свежий характерный след «обрыва» сварочного шва. Наверху, справа от входа, находится подвеска для труб, висит почти вертикально: одна (ближняя к входу) стойка имеет свежий след среза газорезкой, вторая, приваренная к балке перекрытия, согнута и скручена, на полке уголка имеются приваренные электросваркой металлические стойки для фиксации трубопроводов на подвеске. На полу справа от входа, около основания демонтированного ранее насоса, лежат брезентовые рукавицы-краги со следами крови, на полу в неровностях бетона также видны незначительные следы крови.

Опасный производственный фактор: выполнение работ на высоте без применения средств индивидуальной защиты.

Обстоятельства несчастного случая:

15 июня 2009 года электрогазосварщик службы главного механика ООО“Нижневартовскдорсервис” А. вместе с напарником электрогазосварщиком Т., около 8час. 10мин., получили от главного механика Н. задание: убрать трубы в помещении маслохозяйства, которые ранее являлись составной частью демонтированной системы (емкостной парк, насосы, маслотрубопроводы, маслоразборные устройства) маслообеспечения транспортных средств и ремонтных служб предприятия техническими маслами. А. с Т. проверили газорезательный пост № 16, заменили кислородный баллон на полный, после чего взяли пост и вместе с Н. пошли в помещение маслохозяйства. Трубы, которые необходимо было демонтировать (3 нитки труб Ø 50 мм., П-образной формы, длиной более 10 м.), находились по потолком помещения, были установлены на скобах-подвесках, прикреплённых электросваркой к балкам потолочного перекрытия, у ближней к входу стены концы трубопроводов были согнуты по углом 90°, располагались параллельно стене. На месте Н. показал А. и Т. какую работу нужно выполнить и объяснил, что трубы нужно предварительно обвязать верёвкой, чтобы подстраховать их от случайного падения, перебросив верёвку через потолочную балку, потом срезать с одной стороны стойку на средней подвеске, затем перейти к ближней от входа подвеске и срезать одну стойку крепления там, чтобы затем по одной трубе опустить вниз, а уж потом порезать их и убрать из помещения. А. с Т. принесли из цеха верёвку и алюминиевую раздвижную лестницу, разложили и установили её, уперев верхний конец в балку потолочного перекрытия в районе крепления средней подвески, после чего Н. провёл им устный инструктаж по безопасному производству работ и ушёл. А. поднялся с верёвкой по лестнице, обвязал трубы, перекинул второй конец верёвки через потолочную балку и спустил вниз Т., который закрепил её, захлестнув на один оборот вокруг стояка пожарного крана. А. поднялся с резаком по лестнице наверх, разжёг его и срезал дальнюю от окон стойку средней подвески, при этом трубы не сместились. Он выключил подачу газа, загасил резак, спустился вниз, после чего они вместе с Т. переставили лестницу к стене, справа от входа в помещение. Верхний конец лестницы они упёрли в плиту потолочного перекрытия, для устойчивости стойки находились по разные стороны от выступа плиты перекрытия, верхний конец лестницы закреплён не был. поднялся по лестнице, снова разжёг резак и срезал ближнюю к входу стойку подвески, при этом трубы так же остались на месте. А. загасил резак и начал спускаться, в этот момент вторая стойка подвески не выдержав нагрузки, согнулась, трубы соскочили со стоек-фиксаторов, ударили по приставленной к стене лестнице, выбили её из-под ног А., и он упал. При падении А. ударился левой рукой, левым плечом и головой о бетонный пол и потерял сознание. Приглашённым к месту происшествия фельдшером Д. пострадавшему А. была оказана первая медицинская помощь, после чего прибывшей бригадой Скорой помощи он был транспортирован в МУ ГБ-1 г. Нижневартовска.

Диагноз: Сочетанная травма, ОЧМТ (открытая черепно-мозговая травма). Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Линейный перелом лобной кости слева с переходом на основание в ПЧЯ (передней черепной ямке), основной кости справа. САК. Закрытый перелом лучевой кости левой руки в типичном месте.

Причины вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация подготовительных работ и отсутствие контроля при проведении работ повышенной опасности со стороны главного механика ООО “Нижневартовскдорсервис”:

Допуск работников к выполнению работ повышенной опасности без оформления наряда-допуска. Нарушение: п. 6.15.1 ПОТ РМ , п. 9.1, 9.4 Приказа генерального директора ООО“Нижневартовскдорсервис” от 01.01.2001 г., п.2.15 ч.16 должностной инструкции главного механика ООО“Нижневартовскдорсервис”;

Допуск производства газосварочных работ на высоте с использованием неинвентарной приставной лестницы. Нарушение: п. п. 2.3.2, 2.3.7, 6.1.2 ПОТ РМ ;

Допуск работников к работе на высоте без применения средств индивидуальной защиты предохранительного пояса и защитной каски. Нарушение: п. п. 2.3.7, 6.1.1 ПОТ РМ .

Не обеспечил контроль за выполнением работ. Нарушение: п. 1.4 Инструкции по охране труда при проведении сварочных и других огневых работ на взрывоопасных, взрывопожароопасных и пожароопасных объектах И № 2-36.

Использование электрогазосварщиком, запрещённого, неисправного приспособления (приставной раздвижной лестницы). Нарушение: п. п. 6.1.2, 2.3.18, 2.3.2 ПОТ РМ , п. 3.3 ч.3 Инструкции по охране труда газосварщика (газорезчика) И № 1-80, п. 3-1 Инструкции по охране труда при производстве работ на высоте И № 2-5.

Выполнение работ на высоте электрогазосварщиком без применения средств индивидуальной защиты. Нарушение: п. 2.3.7, 6.1.1 ПОТ РМ , п. 2.2, 3.5 Инструкции по охране труда при производстве работ на высоте И № 2-5; п.3.1 ч.10 Инструкции по охране труда газосварщика (газорезчика) И № 1-80.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

главный механик ООО“Нижневартовскдорсервис”:

Допустил звено электрогазосварщиков к выполнению работ повышенной опасности (работа по демонтажу металлических конструкций на высоте, в пожароопасном помещении) без оформления наряда-допуска, что является нарушением требований п. 6.15.1 ПОТ РМ , п. 9.1 Приказа генерального директора ООО“Нижневартовскдорсервис” от 01.01.2001 г., п.2.15 ч.16 должностной инструкции главного механика ООО“Нижневартовскдорсервис”

Допустил выполнение газосварочных работ с приставной лестницы, что является нарушением 2.3.18, 6.1.22 ПОТ РМ , лестница не имеет инвентарного номера, не испытана, что является нарушением п. 2.3.2 ПОТ РМ ;

Допустил к работе на высоте электрогазосварщика без средств индивидуальной защиты (предохранительного пояса, что является нарушением п. 2.3.7 ПОТ РМ , и защитной каски, что является нарушением п. 6.1.1 ПОТ РМ ;

Не обеспечил контроль за выполнением работ, что является нарушением п.1.4 Инструкции по охране труда при проведении сварочных и других огневых работ на взрывоопасных, взрывопожароопасных и пожароопасных объектах И № 2-36.

электрогазосварщик службы главного механика:

Допустил выполнение газосварочных работ с приставной лестницы, что является нарушением 2.3.18, 6.1.22 ПОТ РМ ;

Использовал при работе неинвентарное оборудование 3-х секционную раздвижную приставную лестницу, не имеющую инвентарного номера и не испытанную, что является нарушением п. 2.3.2 ПОТ РМ ;

Не использовал при выполнении работы на высоте средства индивидуальной защиты: предохранительный пояс, что является нарушением п. 2.3.7 ПОТ РМ , п. 2.2, 3.5 Инструкции по охране труда при производстве работ на высоте И № 2-5, и защитной каски, что является нарушением п. 6.1.1 ПОТ РМ .

Комиссия по расследованию несчастного случая с электрогазосварщиком службы главного механика ООО“Нижневартовскдорсервис”, рассмотрев материалы расследования и, принимая во внимание заключение профсоюзного комитета ООО ”Нижневартовскдорсервис” № 86 от 01.01.2001 г., пришла к выводу, что возникновению вреда здоровья потерпевшему содействовало нарушение им требований Правил и инструкций по охране труда при выполнении работ повышенной опасности. Степень вины электрогазосварщика составляет 20 %.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 18 июня 2009 года

в Самотлорском нефтегазодобывающем управлении № 2,

Краткая характеристика места, где произошел несчастный случай:

Местом несчастного случая является стационарный сварочный пост, расположенный на КСП-10, Самотлорского месторождения.

Место несчастного случая расположено между слесарным помещением и бытовым помещением для переодевания работников, на расстоянии 1,5 м от каждого из данных помещений. На бетонированной площадке лежит лист металла толщиной 6 мм со следами старой резки. На листе металла лежит резак с подключенным к нему пропановым рукавом, закрепленным на штуцере резака с помощью хомута. Кислородный рукав оторван от резака и лежит рядом. Оставшийся кусок кислородного рукава длинной 50 мм закреплен на штуцере резака с помощью хомута. С внутренней стороны оторванного конца кислородного рукава есть следы горения. Рядом с металлическим листом на бетонированной площадке лежат: десять металлических труб длиной 1,5 м, Dу-10 мм, обрезки труб, каркас из металлического уголка и обрезки металла. На стене слесарной мастерской установлен пожарный щит.

На расстоянии 12 метров от места несчастного случая стоит трактор МТЗ-80 принадлежащий , в передней части которого, из металлической трубы смонтирован футляр в котором расположен кислородный баллон с подключенным к нему рукавом, а в задней части трактора смонтирован металлический футляр с расположенным в нем баллоном с пропаном и подключенным к данному баллону рукавом от резака.

Место несчастного случая и прилегающая территория освобождены от посторонних предметов.

Опасный производственный фактор: взрыв газовой смеси.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: резак инжекторный для ручной кислородной резки Р3 «Донмет», год выпуска 2005г., организация - изготовитель: завода автогенного оборудования «Донмет».

Обстоятельства несчастного случая:

18 июня 2009 года в 8 часов 15 минут слесарь-ремонтник 5 разряда А. и электрогазосварщик 6 разряда К. на вахтовом автобусе прибыли на КСП-10.

В 8 часов 30 минут после переодевания в спецодежду и другие СИЗ они получили задание от мастера по подготовке и стабилизации нефти ЦППН-3 Д. на выполнение работ по подготовке к проведению огневых работ по демонтажу трубопровода в районе ПЛК-8.

С 8 часов 40 минут до 12 часов 00 минут слесарь-ремонтник 5 разряда А. и электрогазосварщик 6 разряда К. выполняли работы по ревизии фланцевых соединений на подготавливаемом к демонтажу трубопроводе (проверка прокладок, заглушек и т. д.).

В 11 часов 20 минут, по результатам ревизии фланцевых соединений на подготавливаемом к демонтажу трубопроводе, мастером ПСН ЦППН-3 Д. принято решение о замене на демонтируемом трубопроводе старых заглушек и прокладок на новые.

С 12 часов 00 минут до 12 часов 30 минут – обеденный перерыв.

В 12 часов 35 минут в район сварочного поста прибыл трактор МТЗ-80 под управлением тракториста Н.

В 12 часов 45 минут мастер ПСН ЦППН-3 Д. выдал задание слесарю-ремонтнику 5 разряда А. и электрогазосварщику 6 разряда К. на изготовление заглушек Dу-210мм.

В 12 часов 50 минут лаборант химического анализа ЦНИПР В. газоанализатором СГГ-20-02 № 000 провела анализ проб воздуха на загазованность. Результат: углеводороды - 0,0 мг/м3.

В 12 часов 51 минуту слесарь-ремонтник 5 разряда А. и электрогазосварщик 6 разряда К. приступили к подготовке газопламенного оборудования установленного на тракторе МТЗ-80, для выполнения работ по изготовлению заглушек Ду-210мм.

В 13 часов 04 минут электрогазосварщик 6 разряда К., держа резак таким образом, что кислородный и пропановый рукава проходили между ног, открыл на резаке кислородный вентиль и несколько раз продул резак. А. в это время сказал К., чтобы К. разжигал резак, а он в это время пока пойдет попить воды. После продувки резака К. прикрыл кислородный вентиль не до конца, оставив подачу кислорода, потом открыл вентиль с пропаном и поджег газ. По пламени К. видел, что подача кислорода была, но на сколько именно остался приоткрыт на резаке кислородный вентиль не обратил внимания.

В 13 часов 05 минут во время приоткрывания К. кислородного вентиля на резаке с целью настройки пламени для резки металла, произошел «обратный удар», кислородный шлаг разорвало и направленным взрывом ударило К. в паховую область.

В это время слесарь-ремонтник А. стоявший спиной к К. (сзади, слева от пострадавшего) на расстоянии около 3 метров, услышал хлопок, обернулся и увидел, что горит как фейерверк рукав оторванный от резака. Рукав мотало давлением из стороны в сторону. А. посчитав, что горит пропановый рукав, бросился закрывать вентиль на редукторе баллона с пропаном, который был закреплен на тракторе МТЗ-80 вне зоны видимости К. После закрытия вентиля шум стих и А. посчитал, что подача газа в поврежденный рукав прекращена им. Подойдя ближе к месту происшествия, он увидел, что К. пережал руками кислородный рукав в трех или четырех метрах от места обрыва, в результате чего на самом деле и стих шум при прекращении горения и услышал команду К. о том, что нужно перекрыть вентиль на редукторе баллона с кислородом, так как горел кислородный рукав. После перекрытия А. вентиля на редукторе баллона с кислородом, К. отпустил пережатый кислородный рукав и стравил остаточное давление.

В 13 часов 05 минут слесарь-ремонтник 5 разряда ЦППН-3 СНГДУ-2 П. выйдя из АБК ЦППН-3 услышал хлопок и шум. Не поняв причины его возникновения он направился на шум.

В 13 часов 06 минут К. попросил А. принести из бытовки, расположенной рядом (напротив) со слесарной мастерской медицинскую аптечку для оказания первой помощи, сообщить о несчастном случае руководству ЦППН-3 и оставить место происшествия в том виде, в каком оно было на момент возникновения несчастного случая, а сам направился в слесарную мастерскую для осмотра раны.

В 13 часов 06 минут А. принес в слесарную мастерскую медицинскую аптечку.

В 13 часов 06 минут П. увидел забегающего в слесарную мастерскую А. и направился туда.

В 13 часов 07 минут П. и тракторист Н. начали оказывать пострадавшему первую доврачебную помощь.

В 13 часов 07 минут А. побежал в АБК ЦППН-3 за техническими медицинскими аптечками, где сообщил о несчастном случае мастеру ПСН Д.

В 13 часов 09 минут в слесарную мастерскую прибыл мастер Д., который осмотрев рану, сообщил о несчастном случае начальнику ЦППН-3 С., вызвал на место происшествия медработника здравпункта КСП-10 и вместе с А. начал помогать Н. и П. оказывать первую помощь пострадавшему.

В 13 часов 10 минут Д., П., А. и Н. помогли пострадавшему перейти в бытовку, расположенную напротив слесарной мастерской рядом со стационарным постом резки для того, чтобы оказать ему первую помощь в чистом помещении.

В 13 часов 10 минут в бытовку подошли начальник ЦППН-3 С., зам. начальника ЦППН-3 ,Б. и начальник УПНиГ ЦППН-3 Г.

В 13 часов 15 минут прибыла фельдшер здравпункта КСП-10 и приступила к оказанию первой медицинской помощи.

В 13 часов 20 минут заместитель начальника ЦППН-3 Б. вызвал машину скорой помощи со здравпункта КСП-23.

В 14 часов 00 минут прибыла машина скорой помощи здравпункта КСП-23 на которой К. был направлен в МУ «Городская больница» №1.

Диагноз Термический ожог пламенем передней брюшной стенки, верхней трети обеих бедер, промежности II-IIIА степени. Площадь ожога 12%.

При осмотре газопламенного оборудования установлено: пневматические испытания кислородного и пропанового рукавов проведены 20.05.2009 г. Акт испытаний данных газовых рукавов, проведенных зарегистрирован 20.05.2009г. под № 000/218. Согласно заключению, указанному в данном акте, рукав кислородный (внутренний Ø 9мм) класс III, ГОСТ 9356-75 – годен к применению. Рукав пропановый (внутренний Ø 9мм) класс I, ГОСТ годен к применению. Редуктор кислородный БКО-50-4 производства аппаратурно-механический завод», 2005 года выпуска – технически исправен. Редуктор пропановый БПО-5-4 производства аппаратурно-механический завод», 1999 года выпуска – технически исправен.

Манометры установленные: на кислородном редукторе: ТМ2 0-25Мпа и МП50 0-25Мпа – дата поверки IVкв.2008г. на пропановом редукторе: ТМ2 0-0,6МПа– дата поверки IVкв.2008г. Резак инжекторный для ручной кислородной резки Р3 «Донмет» производства Завода автогенного оборудования «Донмет». Без признаков механических повреждений.

В процессе проведения расследования, были выявлены дополнительные факты:

OОО «Инженерный центр «РЕСУРС» проведено лабораторное обследование резака для ручной кислородной резки Р3 «Донмет», которым пользовался пострадавший на момент несчастного случая. Согласно заключению № 000.2009 ЛИ, при визуальном осмотре резака установлено, что вентиль подачи режущего кислорода герметичен в сальниковом узле, но не герметичен в запорном узле «седло-клапан», где седло находится в корпусе, а в качестве клапана применен шарик. Уплотнение происходит за счет разности твердости материала седла и клапана. Шарик тверже седла. Седло разношено.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация труда: Использование неисправного резака. Нарушение требований ст. 212 ТК РФ; п.7.3.107. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями; п.11.2.22, Инструкции по охране труда при применении сжиженных газов пропан-бутана для газопламенных работ в СНГДУ-2. Отсутствие должного контроля со стороны ИТР за соблюдением безопасного производства работ.

Нарушение требований ст. 212 ТК РФ; п.7.3.76. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями; п.4. Должностных инструкций.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов:

Электрогазосварщик СНГДУ-2 перед началом работ, после подачи газов на резак не проверил герметичность всех вентилей, а также во время розжига резака держал кислородный и пропановый рукава между ногами, чем нарушил требования п.11.1.5, 11.1.6 и 11.2.6 Инструкции по охране труда при применении сжиженных газов пропан - бутана для газопламенных работ в СНГДУ-2.

Мастер по подготовке и стабилизации нефти СНГДУ-2 не провел проверку технического состояния газорезательной аппаратуры, чем нарушил требования п.7.3.76. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п.4. Должностной инструкции мастера по подготовке и стабилизации нефти.

Заместитель начальника цеха ППН-3 СНГДУ-2 не обеспечил осуществление контроля над исправностью газопламенной аппаратуры, чем нарушил требования п.7.3.76. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями; п.4. Должностной инструкции заместителя начальника цеха.

Не применение средств индивидуальной защиты или применение с нарушениями порядка их использования ведет к травматизму, профессиональным заболеваниям, гибели людей. 10% от числа несчастных случаев приходится на не использование средств индивидуальной защиты при выполнении работ. Тяжёлый несчастный случай, происшедшего 21 декабря 2008 года в по ремонту труб» () Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Несчастный случай произошел на территории цеха по ремонту насосно-компрессорных труб (ЦРНКТ) на участке по приему и реализации труб. Цех расположен на территории по РТ», которое находится на расстоянии 30 км от г. Нижневартовска. Местом происшествия является участок земли, на котором складированы прокладки из стальных труб, расположенный между подкрановыми путями и стеллажом складирования НКТ. Осмотр проводился со стороны подкрановых путей в сторону здания участка подготовки НКТ к ремонту. На момент осмотра участок земли и металлические прокладки, где произошло происшествие покрыты снегом. С правой стороны, на расстоянии 25 метров от места происшествия установлен кран МКРС – 300 №6. Слева, на расстоянии 3 метров, установлен кран МКРС-300 № 000. Прямо за местом происшествия установлен стеллаж, на котором складированы НКТ. Параллельно подкрановым путям, на расстоянии 0,5 метра, проложен электрический кабель к которому подключен кран МКРС-300 № 000. Между электрическим кабелем и местом складирования прокладок снег притоптан и видны следы обуви. На металлических прокладках, на месте где упала пострадавшая, снег притоптан. Пострадавшая упала перпендикулярно подкрановым путям, головой в направлении стелажа, на котором складированы НКТ. Обстоятельства несчастного случая 21.12.2008года в 07 часов 30 минут машинист крана цеха по ремонту насосно-компрессорных труб (ЦРНКТ) по ремонту труб» () К. приехала на работу. Выход на работу осуществлялся согласно утверждённого графика. Переоделась в спецодежду. В 7 часов 45 минут К. зашла в кабинет мастера и получила задание от сменного мастера В. на выполнение погрузочно - разгрузочных работ на кране МКРС – 300 № 000. После чего вместе с машинистом крана Т. К. пошла на рабочее место. По пути к рабочему месту К. и Т. зашли в вагон кладовщиков посмотреть нет ли там стропальщиков. Из вагона К. и Т. вышли вместе и пройдя 20 метров направились каждая к своему крану. Около в 8 часов 05 минут К. начала осмотр подкрановых путей крана МКРС – 300 № 000. Примерно в 8 часов 14 минут К. убрала первый противооткатный башмак из под колеса крана. После чего К. повернулась и хотела идти ко второму башмаку, но в этот момент запнулась о силовой кабель крана МКРС – 300 № 000 ногой и упала боком и назад. Падая, пострадавшая ударилась тыльной частью головы о прокладки из труб, которые были складированы у стелажа хранения НКТ. Во время происшествия на голове К. была надета защитная каска. Каска не была пристегнута подбородочным ремешком, поэтому в момент падения слетела с головы К. В 8 часов 15 минут К. стала звать на помощь. услышала машинист крана Т., поднимавшаяся на свое рабочее место – кран КПМ – 10 № 2 , который расположен у здания участка подготовки НКТ к ремонту, слева напротив места происшествия. Т. спустилась с крана, подошла к К. К. сказала, что она упала и ударилась головой. Т. помогла К. присесть, ощупала голову и, обнаружив ушиб на тыльной части головы пострадавшей, приложила к ней холодный предмет. После этого помогла встать пострадавшей и отвела ее в вагон кладовщиков ЦРНКТ, расположенный у здания участка подготовки НКТ к ремонту, напротив места происшествия. В вагоне К. усадили на стул, обеспечив покой. После чего Т. попросила кладовщика Н. сообщить о происшествии сменному мастеру В. Примерно в 8 часов 30 минут в вагон кладовщиков подошла мастер В. Выяснив, что произошло, мастер сообщила по телефону о происшествии начальнику участка А. После чего В. вызвала из производственного отдела дежурную машину для отправки пострадавшей в медицинское учреждение г. Нижневартовска. В 10 часов 00 минут К., в сопровождении мастера В. была отправлена в МУГБ №1 г. Нижневартовска, где была госпитализирована. Диагноз: ушиб головного мозга средней степени. Линейный перелом теменных костей слева. Ушиб мягких тканей головы. Причины, вызвавшие несчастный случай Ненадлежащая организация работы по допуску персонала к производству работ в части проверки наличия и исправности средств индивидуальной защиты. Нарушение: пункта 2.5.22. «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пунктов 2.11., 2.29. «Должностной инструкции №58 от 01.01.2001г. мастера участка по приему и реализации труб цеха по ремонту НКТ»; пунктов.2.4., 2.8. «Должностной инструкции № 57 от 01.01.2001г. начальника участка по приему и реализации труб цеха по ремонту НКТ» Ненадлежащий контроль за организацией работы по допуску персонала к производству работ в части проверки наличия и исправности средств индивидуальной защиты. Нарушение: пункта. 2.5.21 «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пунктов 2.13., 2.19. «Должностной инструкции №52 от 01.01.2001г. начальника цеха по ремонту НКТ». Нарушение требований безопасности при использовании индивидуальных средств защиты головы, выразившееся в том, что машинист крана приступила к производству работ, не проверив исправность и надежность крепления средств защиты головы, а именно не закрепив защитную каску подбородочным ремешком для надежной ее фиксации на голове. Нарушение: пункта 2.4. «Квалификационной инструкции №17 от 22.04.08г. машиниста крана». Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: мастер ЦРНКТ по РТ» ненадлежащим образом организовала работу по допуску персонала к производству работ в части проверки наличия и исправности средств индивидуальной защиты, чем нарушила пункт 2.5.22. «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пункты. 2.11., 2.29. «Должностной инструкции №58 от 01.01.2001г. мастера участка по приему и реализации труб цеха по ремонту НКТ»; начальник участка ЦРНКТ по РТ» ненадлежащим образом организовала работу по допуску персонала к производству работ в части проверки наличия и исправности средств индивидуальной защиты, чем нарушил пункт 2.5.22. «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пункты 2.4., 2.8. «Должностной инструкции № 57 от 01.01.2001г. начальника участка по приему и реализации труб цеха по ремонту НКТ» начальник ЦРНКТ не осуществил надлежащий контроль за организацией работы по допуску персонала к производству работ в части проверки наличия и исправности средств индивидуальной защиты, чем нарушил пункт 2.5.21 «Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности»; пункты 2.13., 2.19. «Должностной инструкции №52 от 01.01.2001г. начальника цеха по ремонту НКТ». машинист крана ЦРНКТ по РТ», приступила к производству работ, не проверив исправность и надежность крепления средств защиты головы, а именно не закрепив защитную каску подбородочным ремешком для надежной ее фиксации на голове, чем нарушила пункт 2.4. «Квалификационной инструкции №17 от 22.04.08г. нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 машиниста крана». Тяжёлый несчастный случай, произошедший 30 апреля 2009 года в Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай с мотористом цементировочного агрегата 6 разряда А. произошел в боксе текущего ремонта автомобилей на базе производственного обслуживания № 2 закрытого акционерного общества "Обьнефтеремонт", находящейся в районе контрольно – сборного пункта № 23 Самотлорского месторождения, Тюменской области. Бокс имеет размеры 80 х 20 х 10 м, предназначен для ремонта автотранспорта. Справой от ворот стороны у стены установлен слесарный верстак, на котором лежат гаечные ключи, молоток, зубило. Зубило, изготовлено из хром-ванадиума, длиной 160 х 16 х 10 мм, имеет гладкую затылочную часть, угол заострения рабочей части зубила составляет 600 . Молоток слесарный стальной с круглым бойком 0,5 кг, поверхность гладкая, не сбит, ручка деревянная без шероховатостей, длиной 35 см. Автомобиль УРАЛ 4320 (цементировочный агрегат) стоит в правой от ворот части бокса на расстоянии 1 м 10 см от стены и 2 м от рабочего верстака. На расстоянии 2 м от задней части агрегата на полу лежит насос марки 9-Т. В кабине автомобиля лежат две пары защитных очков. Бокс имеет естественное и искусственное освещение 18 светильниками РКУ -400 . Пол выполнен из железобетонных плит, сухой, чистый. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: молоток слесарный стальной, 2008 года выпуска, инструмент». Опасный производственный фактор: отлетевший кусок железа от рабочей части молотка. Обстоятельства несчастного случая: 04.06.2009 г. на имя управляющего директора поступило заявление от А. с просьбой расследовать нечастный случай, происшедший с ним 30.04.2009г. 30.04.2009г. моторист цементировочного агрегата А. с 08 – 00 часов был направлен на уборку территории, прилегающей к общежитию. С 08-00 часов до 12-00 часов и счасов до 13 часов 30 минут А. занимался уборкой территории. В 13 часов 30 минут начальник автоколонны Б. направил А. в бокс текущего ремонта консультировать мотористов С. и В. при ремонте насоса марки 9-Т цементировочного агрегата, так как А. имел большой опыт сборки и регулировки данных насосов. В 14 часов 30 минут А. подошел к агрегату, взял подшипник и направился к насосу проверить подойдет ли внутренняя обойма подшипника на вал. Через некоторое время на помощь к нему подошел моторист цементировочного агрегата В. А. объяснил В. как они будут насаживать обойму. А. поддерживал насос, а В. взял зубило, поставил его на обойму и, постукивая молотком, стал устанавливать ее на вал. Приблизительно в 15 часов 15 минут моторист цементировочного агрегата А. сказал В., что ему что то попало в глаз и пошел в медпункт. В 15 часов 30 минут в медпункте фельдшер К. осмотрела глаз А. и приняла решение немедленно направить его в офтальмологическое отделение больницы города Нижневартовска и сообщила о случившемся начальнику автоколонны №1 Б. В 18 часов 10 минут на автомобиле А. был доставлен в больницу города Нижневартовска. В 18 часов 30 минут А. был осмотрен врачом и госпитализирован с диагнозом – проникающее роговичное ранение с внедрением инородного тела, травматическая катаракта, выписан больничный лист с указанием причины нетрудоспособности, как травма в быту. С 30.04.2009г. по 27.05.2009г. А. лежал в офтальмологическом отделении Муниципального учреждения «Городская больница №1» города Нижневартовска. После выписки на амбулаторное лечение предоставил руководству автотранспортного производства к оплате больничный лист с отметкой «травма в быту». За весь период лечения о своем состоянии здоровья А. не поставил в известность руководство предприятия. 04.06.2009г. А. написал заявление о расследовании происшедшего с ним нечастного случая на производстве. Причины несчастного случая: ненадлежащая организация безопасного производства работ при ремонте оборудования автомобиля, выразившаяся: В не применении средств защиты глаз при работе с инструментом ударного действия. Нарушение: ст. 212 Трудового Кодекса РФ., п.3.4.8. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п. п. 4.1., 4.2., 6.3. Инструкции по использованию средств индивидуальной защиты глаз на производственных объектах ИОТВ № , п. п.5., 6. Инструкции по применению средств индивидуальной защиты ИОТ-090-04, п. 3.1.34 Инструкции по охране труда для слесарей по ремонту и техническому обслуживанию автомобилей. ИОТ - Отсутствие надлежащего контроля за безопасным производством работ в ремонтно – механических мастерских на базе производственного обслуживания №2 закрытого акционерного общества "Обьнефтеремонт" со стороны инженерно – технических работников автотранспортного производства. Нарушение: ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п.3.4.8. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п. п. 2.2., 2.6. Должностной инструкции начальника автоколонны, п. п. 2.1, 2.2. Должностной инструкции начальника мастерских, п. п. 2.4 , 2.21 Должностной инструкции механика автоколонны. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Комиссия считает, что ответственными лицами за происшедший несчастный случай являются: Моторист цементировочного агрегата 6 разряда закрытого акционерного общества "Обьнефтеремонт" не применил средства защиты глаз при производстве работ с инструментом ударного действия, чем нарушил п. п. 4.1., 4.2., 6.3. Инструкции по использованию средств индивидуальной защиты глаз на производственных объектах ИОТВ № , п. п.5., 6. Инструкции по применению средств индивидуальной защиты ИОТ-090-04, п. 3.1.34 Инструкции по охране труда для слесарей по ремонту и техническому обслуживанию автомобилей ИОТ - Степень вины пострадавшего составляет 30 %. Механик автоколонны №1 закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт» не обеспечил соблюдение рабочими требований правил и инструкций по безопасному ведению работ, применение безопасных приемов труда, чем нарушил п.3.4.8. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п. 2.4, 2.21. Должностной инструкции механика автоколонны. Начальник мастерских закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт» не обеспечил безопасное производство работ при использовании слесарного инструмента ударного действия, чем нарушил п.3.4.8. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п. п. 2.1., 2.2. Должностной инструкции начальника мастерских. Начальник автоколонны №1 закрытого акционерного общества "Обьнефтеремонт" не обеспечил контроль за правильной организацией и безопасным производством работ при ремонте насоса цементировочного агрегата, чем нарушил п.3.4.8. Правил безопасности при работе с инструментом и приспособлениями, п. п. 2.2., 2.6 Должностной инструкции начальника автоколонны. Низкая трудовая и производственная дисциплина участников производственного процесса, небрежное отношение к соблюдению нормативных правовых актов по охране труда, нарушение правил и инструкций по охране труда способствуют возникновению несчастных случаев различной степени тяжести и гибели людей. Тяжелый несчастный случай, произошедший 25 января 2009 года в ЗАО "Самотлорнефтепромхим" Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай. Несчастный случай с машинистом подъемника 6 разряда В. произошел на скважине № 000Е куста №44Е Самотлорского месторождения в 15 километрах от города Нижневартовка. Кустовая площадка №44Е покрыта снегом. Для производства ремонта скважины № 000Е на кусту № 44Е расставлено бригадное оборудование: вагон мастера, вагон – сушилка с инструментальным отсеком, жилой вагон, буровая емкость, блок долива, рабочая площадка, приемные мостки. Вышеперечисленное оборудование расставлено согласно схемы, заземлено. На скважине № 000Е установлен подъемник АПРС – 50 регистрационный номер № 72. Устье скважины оборудовано превентором. Рабочая площадка установлена на высоте 150 см, на рабочей площадке слева от устья скважины лежит правая рукавица с оторванным краем и следами крови. Талевый блок находится на высоте 2 м. от настила рабочей площадки. К мачте АПРС-50 прикреплен гидравлический ключ шестеренчатый-1200 (ниже по тексту ГКШ) заводской № 000. ключ прикреплен при помощи реактивной тяги и страховочного троса на высоте 110 см. от настила рабочей площадки. Дверца зева рабочей части ключа открыта, в челюсти отсутствует одна сменная плашка. Местом происшествия является ключ ГКШ. Блокировка ключа ГКШ на момент осмотра места происшествия не работала. Опасный производственный фактор: применение неисправного гидроключа ГКШ – 1200 (неисправность блокировки) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Гидроключ ГКШ – 1200 заводской № 000, завод изготовитель «Уфагидромаш» г. Уфа Обстоятельства несчастного случая. 25.01.2009 в 8-00 дневная вахта бригады № 59 заступила на смену. Мастер бригады капитального ремонта скважин А. провел инструктаж по охране труда и промышленной безопасности по предстоящей работе на скважине работникам первой смены: бурильщику К., помощникам бурильщика капитального ремонта скважин Г., Д. Мастер бригады А. выдал задание на подъем пакера ПРО ЯМО 2 ЯГ-1 диаметром 122 мм № 000, на насосно-компрессорные трубы (ниже по тексту НКТ) – 73 мм. После подъема 160 шт. НКТ бурильщик К. остановил подъем для смены плашек на ГКШ, т. к. ключ стал плохо крутить НКТ. К. дает команду помощнику бурильщика Г. пойти в инструменталку и подготовить плашки на замену. была дана команда стоп работы и команда отключить гидросистему ГКШ. После этого бурильщик К. пошел в инструменталку за плашкой. Потом он вернулся на рабочую площадку с плашкой. В это время помощник бурильщика Г. оставался в инструменталке, помощник бурильщика Д. находился на раскатах и перекатывал НКТ. Подойдя к ГКШ К. уронил плашку под рабочую площадку, спустился вниз, чтобы найти плашку. около 16 часов 15 минут вышел на рабочую площадку, чтобы осмотреть талевую систему. Когда бурильщик К. нашел плашку, он услышал крик, подняв голову, увидел машиниста В., державшегося за руку. Со слов машиниста В. увидев, что бурильщик К. нашел упавшую плашку, он решил уступить ему место рядом с ГКШ. Начав двигаться он подскользнулся и упал на ключ, при этом правая рука попадает в открытый зев ключа, а левой он хватается за рычаг включения, ключ включается и машинист получает травму правой руки. Поднявшись наверх, бурильщик К. понял, что машинист В. получил травму и помог ему добраться до сушилки. Со слов помощника бурильщика капитального ремонта скважин Д. работая, услышал крик, и, обернувшись, увидел как бурильщик К. уже ведет машиниста В. в вагон. Работники бригады вызвали «Скорую помощь» и начали оказывать машинисту доврачебную помощь, остановили кровь, наложив жгут, перебинтовали и отправили пострадавшего в МУ «Городская больница» № 1 г. Нижневартовска в травматологическое отделение. Диагноз: Травматическая ампутация правой кисти на уровне запястья». Причины, вызвавшие несчастный случай. Не отключена гидросистема от источника питания по команде бурильщика. Нарушение п. 3.2.3, п.3.2.5. (сноска) «Инструкции по безопасной эксплуатации подвесных гидравлических ключей с пневматическими спайдерами», Нарушение п. 1.5.25 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ . Применение работниками бригады капитального ремонта скважин неисправного ГКШ - 1200, зав. № 000 (неисправность блокировки). Нарушение п. 1.5.24 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ , п.8 «Инструкция по безопасной эксплуатации подвесных гидравлических ключей с пневматическими спайдерами». Несвоевременное обслуживание ГКШ (шприцевание всех точек ключа консистентной смазкой, смазка деталей машинным маслом) в условиях капитального ремонта скважин, что привело к обмораживанию системы блокировки ГКШ. Ннарушение п.8 «Инструкции по безопасной эксплуатации подвесных гидравлических ключей с пневматическими спайдерами». Отсутствие контроля ИТР за безопасным проведением работ в бригаде капитального ремонта скважин. Нарушение п.2.1 Должностной инструкции мастера по КРС, п.2.2, п.3.2, п.3.3. «Должностной инструкции начальника цеха капитального ремонта скважин (КРС), п. 1.5.24 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ , п. 1.5.25 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ . Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая. Комиссия считает, что ответственными лицами за происшедший несчастный случай являются: Бурильщик капитального ремонта скважин 6 разряда: - допустил ремонт неисправного ГКШ- 1200, зав. № 000 (неисправность блокировки) без отключения гидросистемы от источника питания, чем нарушил п. 3.2.3, п.3.2.5. (сноска) «Инструкции по безопасной эксплуатации подвесных гидравлических ключей с пневматическими спайдерами». - не убедился в выполнении своей команды по отключению гидросистемы от источника питания, чем нарушил п. 1.5 «Инструкции по охране труда для бурильщика по капитальному ремонту скважин ИОТ Р - 007» - допустил применение неисправного ГКШ - 1200, зав. № 000 (неисправность блокировки), чем нарушил п. 1.5.25 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ , п.8 «Инструкции по безопасной эксплуатации подвесных гидравлических ключей с пневматическими спайдерами». Машинист подъемника 6 разряда: - получив и не выполнив команду бурильщика капитального ремонта скважин 6 разряда по отключению гидросистемы от источника питания, не убедился в том, что она отключена, чем нарушил нарушил п. 3.2.3, п.3.2.4. «Инструкции по безопасной эксплуатации подвесных гидравлических ключей с пневматическими спайдерами». Мастер бригады капитального ремонта скважин: - не обеспечил безопасное производство работ при работе с ГКШ-1200 (неисправность блокировки), в бригаде капитального ремонта скважин № 59, чем нарушил п.2.1, п.2.3, п.2.13. «Должностной инструкции мастера капитального ремонта скважин (КРС)», ), п. 1.5.24 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ , п. 1.5.25 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ . Начальник цеха капитального ремонта скважин: - не обеспечил контроль за безопасным производством работ при работе с ГКШ-1200 (неисправность блокировки), в бригаде капитального ремонта скважин № 59, чем нарушил п.2.2, п.3.2, п.3.3. «Должностной инструкции начальника цеха капитального ремонта скважин (КРС)», п. 1.5.24 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ , п. 1.5.25 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» ПБ . Тяжелый несчастный случай, произошедший 15 февраля 2009года в Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Местом происшествия является база производственного обслуживания , расположенного в г. Нижневартовске . Открытое помещение под кровлей (размером 16 метров шириной, 40 метров длиной, ширина прохода 1м 70см между разгруженным оборудованием) предназначено для хранения крупногабаритного резервного бурового оборудования. Оборудован кран-балкой грузоподъёмностью 10 тонн (30.09.1982г/в, ПТО-11.05.2010г., ЧТО-11.05.2009г.),эстакадой длиной 40 метров, шириной 0,73м, с перильным ограждением высотой 1м 10см и высотой от уровня земли 180 см, для управления кран - балкой, стеллажи и ограждения не предусмотрены доступ на территорию помещения свободный Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Кран-балка грузоподъёмностью 10 тонн (30.09.1982г/в, ПТО-11.05.2010г., ЧТО-11.05.2009г.), год выпуска август 1975г., завод изготовитель ПТО г. Комсомольск-на-Амуре, ГУПТМАШ. Обстоятельства несчастного случая: 15.02.2009г. Для разгрузки бурового оборудования привезенного с куста № 000 Самотлорского месторождения, находившегося в автомобиле марки КамАЗ-6426(5812), принадлежащем -1», мастером по ремонту оборудования А. были привлечены слесари по обслуживанию буровых установок Т, Н и В. После строповки превентора (ППГ), находящегося в полуприцепе автомобиля, слесарь Н. приступил к подготовке следующего оборудования для строповки. Т., управлявший кран-балкой, подогнал подвешенный на стропах превентор (ППГ) к месту разгрузки и по команде В. опустил его на проход. В это время к месту разгрузки (ППГ) подошел заместитель начальника цеха ПРЦБО С. Поговорив с В. о своем увольнении заместитель начальника цеха ПРЦБО С. удалился с места разгрузки оборудования. После разгрузки (ППГ) обнаружили, что превентор закрывает проход и было принято решение переместить превентор для освобождения прохода. В момент подъема ППГ В. находился между превентором и электродвигателем привода насосов. По команде В., Т. приподнял превентор на 0,5 м от земли и при подъеме груз резко переместился в сторону слесаря В. Увидев перемещающийся в его направлении превентор, работник попытался отойти в сторону, но левая нога оказалась защемлена между элементом (тормозной барабан) электродвигателя привода буровых насосов и фланцем превентора (ППГ). Увидев случившееся, Т., управлявший кран-балкой, отвёл каретку кран-балки и, опустив груз, направился к упавшему В. для оказания первой медпомощи. Пострадавший на автомобиле скорой помощи был отправлен в МУ «Городская больница №1» г. Нижневартовска. Диагноз: Травматическая ампутация левой нижней конечности на уровне коленного сустава, травматический шок 3-й степени. Причины, вызвавшие несчастный случай: Прибывший на место производства работ, заместитель начальника цеха ПРЦБО не остановил работы, выполняемые с нарушением требований правил охраны труда и промышленной безопасности – нарушение должностной инструкции заместителя начальника цеха ПРЦБО п.5 п. п.5.1.4.; Нахождение слесаря в опасной зоне при перемещении груза кран - балкой - нарушение п.3 п. п.3.12. требований Инструкции № 000 «По промышленной безопасности и охране труда при производстве работ кранами, управляемыми с пола и ручными талями»; Не применение вспомогательных приспособлений при перемещении груза кран - балкой - нарушение п.3 п. п.3.14. требований инструкции № 000 «По промышленной безопасности и охране труда при производстве работ кранами, управляемыми с пола и ручными талями. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: заместитель начальника цеха ПРЦБО: прибывший на место работ не остановил работы, выполняемые с нарушением правил охраны труда и промышленной безопасности, чем нарушил п. 5 п. п.5.1.4.; должностной инструкции заместителя начальника цеха ПРЦБО и Приказ № 000 от 01.01.01г. п.5 «Лица, назначенные ответственными за безопасное производство работ грузоподъёмными кранами» мастер ПРЦБО: – выдав задание для выгрузки бурового оборудования, не проконтролировал действия работников на выполнение требований инструкции по охране труда и промышленной безопасности при выполнении работ, чем нарушил Приказ № 000 от 01.01.01г. п.5 «Лица, назначенные ответственными за безопасное производство работ грузоподъёмными кранами» слесарь по ремонту бурового оборудования 5р.: – допустил подъем груза при нахождении рабочего в опасной зоне, чем нарушил п.3 п. п.3.12. требований Инструкции № 000 «По промышленной безопасности и охране труда при производстве работ кранами, управляемыми с пола и ручными талями»; слесарь по ремонту бурового оборудования 5р.: - не использование при работе вспомогательных приспособлений, чем нарушил п.3 п. п.3.14. требований Инструкции № 000 «По промышленной безопасности и охране труда при производстве работ кранами, управляемыми с пола и ручными талями». Тяжёлый несчастный случай, произошедший 26 февраля 2009 года в «Кымыл-Эмтор» Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай. Объектом несчастного случая является участок в районе строящегося переезда через автодорогу, расположенный на территории месторождения «Зимнего, на расстоянии 650 километров от города Нижневартовска. Участок представляет собой рабочую площадку 20м х 15м. Часть участка расположена на промёрзшем болоте, другая часть - на неровной песчаной отсыпке, покрытой наледью. Угол уклона составляет 300. На площадке лежат две трубы. Одна труба d 426 х 8 мм L= 19 м, вторая d 273 х 20 мм L= 22 м. Упоров, предупреждающих раскатывание труб, нет. На расстоянии 15 метров от второй трубы находится дизельная электростанция АД-100 со сварочным аппаратом. Подъездные пути очищены от снега. Температура воздуха в момент происшествия несчастного случая - 10º. Видимость хорошая. Опасный производственный фактор: воздействие движущейся трубы d 426 х 8 мм длиной 19 метров. Обстоятельства несчастного случая: Работники участка № 16 выполняли строительно-монтажные работы на месторождении «Зимнее». Участок занимался укладкой трубопровода под полотно автодороги. Руководство работами осуществлял начальник участка Д. 25 февраля 2009 года работниками были завезены на санях изолированная труба d 273 х 20 мм, длиной 22 мм и футляр - труба d 426 х 8 мм, длиной 19 метров, весом 1200 кг на участок, где должны были проводиться работы. 26 февраля 2009 года около 8 часов утра звено работников К. в составе: электросварщика В., электросварщика Т., машиниста трубоукладчика А. получило задание от начальника участка Д. на выполнение подготовительных работ по футеровке и укладке футерованной трубы – водовода высокого давления с ДНС до куста №2. Работники приступили к выполнению задания. Звеном производились подготовительные работы по укладке защитного футляра трубопровода. Для проведения работ по футеровке нужно было при помощи трубоукладчика поднять трубу d 273 х 20 мм и вставить в трубу d 426 х 8 мм. Затем вокруг трубы меньшего диаметра проложить деревянные бруски, зафиксировав их изолировочной плёнкой. Поскольку трубоукладчик с утра выполнял работы на другом участке, работники звена отодвинули трубы друг от друга на расстояние около 1 метра при помощи ломов. В 9 часов 15 минут рабочие звена ушли на отдых в бытовку, а звеньевой К. пошёл вдоль трубы от полотна дороги, чтобы посмотреть, освободился ли трубоукладчик. В это время труба-футляр d 426 х 8 мм, весом 1200 кг, которая не была зафиксирована упорами против раскатывания, сдвинулась с места, покатилась и придавила ногу К. Подоспевшие рабочие помогли освободить ногу К. Уложив его в удобное положение, начали оказывать первую доврачебную помощь. Мастер участка Б. сообщил о происшедшем несчастном случае начальнику участка Д., который вызвал на участок фельдшера. Прибывший через 10 минут фельдшер оказал первую медицинскую помощь. На автомашине Шевроле-Нива пострадавший вместе с фельдшером был отправлен в больницу посёлка Демьянское, а затем в больницу посёлка Туртас. Диагноз: Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени с/3 со смещением. В ходе расследования установлено, что на выполнение работ на объекте был разработан проект производства работ, где были разработаны мероприятия по безопасному ведению работ. Однако, площадка, на которую были уложены трубы, не была спланирована и имела уклон 30 градусов, трубы не были зафиксированы упорами против раскатывания. К. согласно приказу от 01.01.2001 года был назначен звеньевым, в его присутствии были привезены трубы, он принимал участие в их разгрузке и укладке. В соответствии с должностными обязанностями бригадир (звеньевой) обязан обеспечить безопасные условия труда на рабочих местах. Причины, вызвавшие несчастный случай: Нарушение требований безопасности при складировании, выразившееся в отсутствии упоров против раскатывания труб, складировании на неспланированную поверхность. Нарушение: ст. 212 Трудового кодекса РФ (в части обеспечения безопасности работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также применяемых в процессе инструментов), п. 6.3.3. СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования». Неудовлетворительный контроль обеспечения безопасного ведения работ со стороны начальника участка. Нарушение: ст.212 Трудового кодекса РФ; п.5.2. СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования», п.2.5; 2.8 должностной инструкции начальника участка. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: начальник участка «КЫМЫЛ-ЭМТОР» - ст. 212 Трудового кодекса РФ в части обеспечения: безопасности работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также применяемых в производстве инструментов, сырья и материалов; соответствующие требованиям охраны труда условия труда на каждом рабочем месте; п.5.2. СНиП «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования», п.2.5; 2.8 должностной инструкции начальника участка. главный инженер «КЫМЫЛ-ЭМТОР» - ст. 212 ТК РФ в части обеспечения организации контроля состояния условий труда на рабочих местах,; п. 5.1; п. 6.3.3 СНиП«Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования»; п.2.3; 2.7; 2.14 должностной инструкции главного инженера. Тяжелый несчастный случай, произошедший 05 июня 2009 года в Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай с транспортёрщиком К. произошел в помещении для загрузки накопительных бункеров транспортно-сырьевого отделения бетоносмесительного цеха около бункера № 6. Помещение для загрузки накопительных бункеров находится в верхней части здания бункеров на высоте 25 м от земли и выполнено из металлического каркаса, обшитого снаружи профлистом. Помещение для загрузки накопительных бункеров представляет собой производственное помещение прямоугольной формы: длиной 70 м, шириной 6 м, высотой 5 м. Пол в помещении, для прохода рабочих, выполнен из рифленого металлического листа, толщиной 4 мм, а пол, в зоне загрузки бункеров, закрыт решеткой, изготовленной из арматуры диаметром 12 мм. Несчастный случай произошел при перемещении тележки барабанной сбрасывающей над бункером № 6. Тележка установлена на 4-х колесах, диаметром 0,43 м, и передвигается по двум рельсам, проходящим вдоль всего помещения на высоте 1,1м и имеет с двух сторон разгрузочные воронки. Расстояние между рельсами составляет 1,35 м.. Колеса тележки закрыты защитными кожухами из листового металла толщиной 4 мм. Разгрузочные воронки представляют собой сапогообразный пустотелый короб размерами 0,4 мх 0,5м, высота вертикальной части-1,2м и изготовлен из листового металла толщиной 6 мм. Между разгрузочными воронками тележки по опорным роликам движется транспортёрная лента шириной 0,8 м. Внизу под этими помещением расположены шесть бункеров объемом от 250м3 до 900 м3 для хранения инертных материалов (щебня и песка). Для удержания тележки на месте разгрузки от угона транспортерной лентой имеется металлический башмак, изготовленный из швеллера №10 и представляющий собой треугольную форму. Сбоку, для удобства его съема с рельса, имеется ручка изготовленная из арматуры диаметром 12 мм. Опасный производственный фактор: нахождение руки пострадавшего между тормозным башмаком и разгрузочным лотком движущейся тележки барабанной сбрасывающей. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: тележка барабанная сбрасывающая, типа «6СТ», инв.№ 000, год ввода в эксплуатацию –1994. Обстоятельства несчастного случая: 05.06.09г., транспортерщик К., работал в первую смену. В 8-00 часов, начальник бетоносмесительного цеха, С., выдала К. задание - производить закачку инертных материалов (щебня, песка) по транспортерным лентам с подземного помещения в расходные бункера БСЦ-2/3. Он работал в паре с В.. До обеда они сделали две закачки и сделали уборку. После обеда, в 13-00 часов, продолжили делать закачку. После закачки снова сделали уборку и вышли из подземки на свежий воздух. Мимо проходил бункеровщик А. и подошел к ним. К. спросил его, куда он идет, он ответил, что идет посмотреть за заполнением бункера № 6, а потом попросил К. помочь ему посмотреть за заполнением накопительного бункера и дать длинный звонок, когда бункер наполнится, чтоб прекратили закачку щебня, т. е. остановили транспортерные ленты. В это время А. находился на загрузочной щебневой площадке, работая с бульдозером (выбирал мусор из щебня на решетке, чтоб она не забивалась). К. поднялся в помещение для загрузки накопительных бункеров и начал смотреть, как заполняется щебнем бункер № 6. Так как бункер заполнялся неравномерно, щебень просыпался только в центре, и чтобы закачать его побольше и равномерно в бункер, он решил переместить тележку барабанную сбрасывающую назад к бункеру № 5. Нажал кнопку хода назад и не успел убрать тормозной башмак, и в это время кисть левой руки защемило между тормозным башмаком и разгрузочным лотком тележки. К. сразу выключил тележку, тележка остановилась, он вытащил левую руку, дал сигнал, чтоб остановили транспортерные ленты. Посмотрел на левую руку, увидел, что с рукавицы капает кровь, понял, что кисть помята, и быстро спустился вниз из помещения для загрузки накопительных бункеров. Внизу, он встретил начальника цеха С., сказал ей, что получил травму левой руки. Механик БСЦ Н., на машине слесаря-ремонтника БСЦ Д., отвезли его в травмпункт МУГБ №1, где его сразу направили в хирургическое отделение и госпитализировали. Диагноз: Тяжелая открытая травма левой кисти. Открытый оскольчатый перелом I, II, III, V пясточных костей со смещением, размозжением мягких тканей». Причины, вызвавшие несчастный случай: Самовольное принятие решения по перемещению тележки барабанной сбрасывающей для равномерного заполнения бункера щебнем транспортёрщиком бетоносмесительного цеха, не входящей в его функциональные обязанности, и несоблюдение функциональных обязанностей по охране труда рабочего. Нарушение: п.1.4. «Инструкции по охране труда и технике безопасности для транспортерщика» и п. 1. «Функциональных обязанностей по охране труда рабочего». Допуск постороннего лица к выполнению работы по наблюдению за заполнением щебнем накопительного бункера № 6. Нарушение: п.1.20. «Инструкции по охране труда и технике безопасности для бункеровщиков». Недостаточный контроль за соблюдением трудовой и производственной дисциплины работниками цеха со стороны начальника бетоносмесительного цеха. Нарушение: п.11.1 «Функциональных обязанностей по охране начальника цеха». Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: транспортерщик бетоносмесительного цеха , самовольно принял решение по перемещению тележки барабанной сбрасывающей для равномерного заполнения бункера щебнем, не входящей в его функциональные обязанности и не выполнил требования правил и инструкций по охране труда, чем нарушил: п.1.4. «Инструкции по охране труда и технике безопасности для транспортерщика» и п. 1 «Функциональных обязанностей по охране труда рабочего». бункеровщик бетоносмесительного цеха -товскстройдеталь», допустил постороннее лицо к выполнению работы по наблюдению за заполнением щебнем накопительного бункера №6, чем нарушил п.1.20. « Инструкции по охране труда и технике безопасности для бункеровщиков». начальник бетоносмесительного цеха -товскстройдеталь», в недостаточной мере осуществила контроль за соблюдением трудовой и производственной дисциплины работниками цеха, чем нарушила п. 11.1«Функциональных обязанностей по охране труда начальника цеха». Несчастные случаи происходят по причине нарушения или несовершенства технологического процесса, не соблюдения технологического регламента Смертельный несчастный случай, произошедший 28 января 2009 года в Редан» Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Местом происшествия несчастного случая является строительная площадка на территории участка промышленной зоны нефтяного месторождения «Матюшкинское», расположенного в Александровском районе Томской области, в районе 90 км трассы Медведево – Оленье, в 10,5 км вправо от указанной трассы относительно движения в сторону п. Пионерный. Обстоятельства несчастного случая: Для производства работ по капитальному строительству, реконструкции объектов ООО «Матюшкинская вертикаль» привлекла по договору подряда от 01.01.2001 г. № 11/08 строительную компанию «Редан». Являясь «Заказчиком», согласно указанному Договору, вертикаль» поручило «Подрядчику» «Редан» выполнить работы по строительству трубопровода последовательной работы отстойников площадки подготовки нефти (далее ППН) Матюшкинского месторождения с соблюдением всех требований, принятых в приложении №5 настоящего Договора (п.6.1.25). Строительная площадка на территории отстойника № 1 (далее О-1) ППН Матюшкинского месторождения была передана по акту приема-передачи 26.01.2009г. «Заказчиком» ООО «Матюшкинская вертикаль» «Подрядчику» «Редан» для производства подготовительных работ по строительству трубопровода последовательной работы отстойников ППН Матюшкинского месторождения, а именно: врезки тройника, диаметром 219мм, с переходом на диаметр 159мм и установки запорной арматуры на входе в отстойник №1. Разрешение на право производства работ на выделенном участке территории площадки отстойников ППН Матюшкинского месторождения было выдано «Редан» 26.01.2009г. Перед началом выполнения работ по мероприятиям, разработанным и подписанным мастером по добыче нефти и газа нефтепромысла вертикаль» (далее по тексту мастером ДНГ) К., механик нефтепромысла вертикаль» Н., 27.01.2009г. провел подготовительные работы по установке сертифицированных заглушек на задвижку № 000 и задвижку б/н на дренажной линии от трубопровода «О-1 - О-2» с записью в журнале установки-снятия заглушек. Заглушку на фланцевом соединении на входе жидкости из О-1 установить не удалось, о чем свидетельствует запись в журнале установки-снятия заглушек вертикаль». После ослабления фланцевого соединения в месте предполагаемой установки заглушки мастером ДНГ К. был проведен анализ состояния газо-воздушной среды, показания газосигнализатора СГГ-20 зав. № 000 свидетельствовали о содержании углеводородов в воздухе не более предельно-допустимой концентрации. 27.01.2009г. в 15 часов главный инженер С., начальник участка В. и мастер А. «Редан», прибыли на ППН вертикаль». Их встретил мастер ДНГ К. и по их требованию показал им место врезки в трубу тройника у отстойника О-1, сообщив об отсутствии нефти, газа и других примесей на выбранном участке работы, так как труба и емкость О-1 пустая. Так же он пояснил о том, что отстойник О-1 был демонтирован с временного пункта подготовки нефти Матюшкинского месторождения и установлен на установку подготовки нефти. Перед демонтажем О-1 был пропарен и в работе не находился т. е. нефть в него запущена не была. Главный инженер С., начальник участка В., мастер А. «Редан» осмотрели место производства работ. В 16 часов этого же дня бригада «Редан» в составе: мастера СМР А., электрогазосварщика Б., слесаря-монтажника Д., электромонтажника П., водителя ПРМ Р. прибыла на ППН. Мастер ДНГ К. провел с ними вводный инструктаж. Мастер ДНГ К. разработал мероприятия по подготовке и проведению работ, провел анализ ГВС на месте производства работ, выдал наряд-допуск от 01.01.2001 г. № 2 на выполнение огневых работ мастеру СМР «Редан» А. для проведения инструктажа составу бригады производства работ. В 16 час.45 мин. мастер СМР «Редан» А. получил наряд-допуск на выполнение огневых работ, провел инструктаж электрогазосварщику Б., монтажнику Д., электромонтажнику П., проверил место проведения работ. В 17-00 час. бригада «Редан» в составе: мастера СМР А., электрогазосварщика Б., монтажника Д., электромонтажника П., водителя ПРМ (передвижная ремонтная мастерская - далее ПРМ) Р. (которому не был проведен инструктаж с записью в наряде - допуске) приступила к работе. Водитель ПРМ Р. подготовил к работе электросварочный агрегат, подключил его, затем электрогазосварщик Б. и электромонтажник П. приступили к изготовлению тройника. В это время монтажник Д., произведя пропил трубы диаметром 219 мм с помощью «шлифовальной машинки» («Болгарки»), прорезав ее под наклоном до нижней образующей на одну треть диаметра, обнаружил, что из трубы начала капать нефть. Работы по вырезу катушки под тройник были остановлены. Мастер СМР А. сообщил о наличии нефти в трубе мастеру ДНГ К., на что К. сообщил, что «в трубе ничего быть не может». А. вернулся из Операторной с оператором Ф, который подтвердил, что это нефть. Работы были прекращены. Строительная бригада «Редан» отправилась на базу, располагавшуюся на территории месторождения «Северо-Ледовое». Утром, 28.01.2009 г., бригада «Редан» в составе: мастера СМР А., электрогазосварщика Б., монтажника Д., водителя ПРМ Р. снова прибыла на ППН Матюшкинского месторождения. входящий в состав бригады производства работ, отсутствовал. Мастер ДНГ К. продлил действие наряда-допуска №2. В 9-00 час. провел анализ ГВС, после чего с помощью «Болгарки» монтажником Д. был вырезан участок трубы «катушка» и было обнаружено, что в трубе, снизу, находится замерзшая нефть, толщиной примерно 2,5 см. Мастер СМР А. сообщил об этом мастеру ДНГ К., который отказался предпринимать какие-либо действия. Тогда мастер СМР А. обратился к оператору ООО «Матюшкинская вертикаль» Ф., который вызвал паровую передвижная установка (далее - ППУ). В 11-00 час. мастер К. провел анализ ГВС, уровень наличия углеводородов составила 1.4 мг/м3. После чего оператор Ф. совместно с монтажником «Редан» Д. пропарили два участка (до задвижки № 000 и вход О-1). Эти участки полностью были пропарены до появления чистого конденсата. Примерное время пропарки, по словам очевидцев, составило 30 – 40 минут. После пропарки никаких проявлений нефтепродуктов со стороны задвижки № 000 и стороны отстойника не было. Нефтепродукты, удаленные из трубопровода, собрали в полубочки и разместили их в 2- 2,5 метрах от места производства работ. Примерно, в 12 часов 40 минут бригада «Редан» поехала на обед. В 13 часов мастер К. провел анализ ГВС, который показал наличие уровня углеводородов после пропарки 0,8 мг/м3. Примерно в 13 часов 15 минут мастер А. зашел к мастеру ДНГ К. и сообщил, что нефть убрана, на что К, ответил, что бы его позвали, когда будут монтировать задвижку после обварки тройника. Работа была возобновлена: сначала тройник установили на прихватки, после этого электрогазосварщик Б. начал его обварку. Примерно в 14 часов 30 минут корневые сварные швы были закончены, после этого он начал варить лицевые швы с обратной стороны от свободного выхода тройника диаметром 219мм с переходом на 159мм. Далее электрогазосварщик Б. перешел на противоположную сторону технологического трубопровода для облицовки стыков со стороны выхода тройника диаметром 219мм. Со слов свидетелей-работников бригады «Редан»: монтажника Д., мастера СМР А., водителя ПРМ Р. и работников ООО «Матюшкинская вертикаль» - операторов ООУ Ф., Ч., Ю. непосредственно момента происшествия, приведшего к несчастному случаю, ни кто не видел. находился на расстоянии 1,5 метра от электрогазосварщика Б., стоя к нему спиной, мастер СМР А. и водитель ПРМ Р. находились в кабине автомобиля ПРМ, операторы ООУ Ф., Ч. и Ю. находились в помещении операторной ППН Матюшкинского месторождения. Примерно, в 14 часов 55 минут, монтажник Д., мастер СМР А., водитель ПРМ Р., операторы ООУ Ф., Ч., Ю. услышали шипение. Затем все заволокло дымом (сажей). Услышав шипение, монтажник Д. лег на землю и выполз из клуба черного дыма (сажи). Увидев дым (сажу), мастер СМР А. и машинист сварочного агрегата Р. выскочили из машины ПРМ, а операторы Ч. и Ю. выбежали из операторной и направились к месту происшествия. После того, как облако дыма (сажи) рассеялось, мастер СМР А. и монтажник Д. обнаружили Б. примерно в 5-7 метрах от места проведения работ. На лице, возле носа, у Б. виднелись следы крови, левая ладонь была сильно порезана, верхняя куртка на пострадавшем отсутствовала, спецодежда с левой стороны была порвана, штаны спущены, отсутствовал один валенок. Мастер СМР А. наклонился к пострадавшему и попытался выяснить, что произошло, но он с трудом мог говорить. Б. сказал, что замерзает, стал тянуть на себя штаны. Mонтажник Д., мастер СМР А. и водитель ПРМ Р. с операторами положили Б. на бушлат. Затем пострадавшего перенесли в помещение операторной, где ему оказали первую доврачебную помощь. В это же время вызвали скорую помощь из села Александровское Томской области на Матюшкинское месторождение. Пострадавшего электрогазосварщика Б. отправили навстречу автомобилю скорой помощи на автомашине Хендай. С места происшествия 28 и 29 января 2009 года были отобраны вещества черного цвета с поверхности земли, со стенок и смотрового люка отстойника О-1 и направлены для проведения анализа состава в Нижневартовск НИПИНефть и для моделирования возможной реакции в Томский политехнический университет. Результаты приобщены к материалам расследования. В ходе расследования учеными Томского политехнического университета проведена экспертиза возможных причин возникновения нештатных ситуаций на объекте в результате принятых решений и установлено, что с момента начала проведения ремонтных работ прошло около 4 часов. Такое количество времени достаточно для возникновения пламенного горения пирофорных отложений. В резервуаре образовалась система, в которой имелась: горючая парогазовая компонента, наличие окислителя воздуха, в качестве источника зажигания - пирофорные отложения. Произошло возгорание. В резервуаре начался рост давления. За максимально возможное время 3,7 с (минимально возможное время 1,3 с) он вырос до максимального состояния ~ 6-7 атмосфер. Эта избыточная масса устремляется наружу через имеющиеся выходы. Напротив нижнего выхода находится сварщик. Если бы горючая смесь не представляла бы собой состав близкий к стехиометрическому соотношению, инцидент не имел бы таких последствий. В результате прошедших химических реакций, в емкости резко падает давление. Это происходит за время близкое к 0, другими словами – внутри произошло горение в режиме объемного взрыва, что и обуславливается разрывом емкости. Таким образом: 1.Наличие горючей парогазовой смеси (возгонка бензиновых паров в результате пропарки резервуара), наличие окислителя, содержащегося в воздухе и наличие пирофорных отложений (пробы, отобранные с внутренней поверхности емкости, содержат около 1/3 окислов железа, обладающих пирофорными свойствами), все это могло явиться возникновением нештатной ситуации на рассматриваемом объекте в результате принятых решений. 2.Не исключен вопрос об инициации процесса горения разрядом статического электричества, так как бензиновые фракции и остатки нефтяных отложений на стенках же имеют большое электрическое сопротивление (основание: экспертное заключение ТПУ от 01.01.01г.). Диагноз: травматический шок, явившегося осложнением тупой сочетанной травмы грудной клетки, живота, полные поперечные разгибательные переломы 7-10 ребер справа по лопаточной линии с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Разрыв правого легкого по задней поверхности. Правосторонний гемоторакс (500 мл). Закрытая травма живота: ушиб правой почки с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку, множественные разрывы правой доли печени по задней поверхности, гемоперитонеум (800). Причины, вызвавшие несчастный случай: Нарушение технологического процесса. Не отсечен, установкой заглушки, участок трубопровода «О-1 – П-1», тем самым не исключена возможность поступления горючих и других газов и паров к месту огневых работ из отстойника О-1. Нарушение: п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД , п. 640 Правил пожарной безопасности в РФ ППБ 01-03. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест. Наряд-допуском на выполнение огневых работ № 2 от 01.01.2001 г. не предусмотрен полный комплекс мер по приведению технологического оборудования во взрывопожаробезопасное состояние путем отключения от действующих коммуникаций (установка заглушек), предварительной очистки, промывки, пропарки, вентиляции. Нарушение: п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД : Проведение подготовительных и непосредственно огневых работ начато при неутвержденном и несогласованном, в установленном порядке, наряде-допуске. Нарушение: п. п. 2.4, 2.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД . Допуск работников к выполнению огневых работ произведен на неподготовленное место проведения работ. Нарушение: п. 4.7 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД . Наряд-допуск на выполнение огневых работ выдан лицом, не уполномоченным на оформление наряда-допуска на строительной площадке. Нарушение: п. 1.2.17«Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (далее-ПБ ) и п. 6.1.5. договора подряда от 01.01.2001 г. № 11/08 на выполнение работ по капитальному строительству, реконструкции объектов между заказчиком ООО «Матюшкинская вертикаль» и подрядной строительной организацией «Редан» и приказа от 04г. № 33 вертикаль». Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: Мастер по добыче нефти и газа : превысил свои полномочия, в части принятия решения о самостоятельной организации работ повышенной опасности (огневых работ) и оформлении наряд-допуска на ведение работ повышенной опасности; не предусмотрел в мероприятиях по подготовке места проведения работ, установку отсекающих заглушек; не согласовал не и утвердил в установленном порядке наряд-допуск; не организовал полное выполнение мероприятий, указанных в наряде-допуске; не проверил полноту и качество выполнения мероприятий, предусмотренных нарядом-допуском; Нарушил: п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД ; п. п. 3.14., 4.6 Должностной инструкции мастера по добыче нефти и газа вертикаль»; требование приказа от 04.г. № 33 вертикаль» - «О проведении сварочных и других огневых на объектах вертикаль». Мастер строительно-монтажных работ «Редан»: допустил выполнение огневых работ по неутвержденному не согласованному в установленном порядке наряд-допуску; допустил выполнение огневых работ при неподготовленном месте производства работ исключающем возможность поступления горючих и других газов и паров к месту огневых работ, в нарушение РД , тем самым нарушил обязанности ответственного за проведение огневых работ. Не провел инструктаж водителю ПРМ по безопасному ведению огневых работ. Нарушил: п. п. 1.11., 2.12., 2.4, 3.6., 4.7, 4.8 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД ; Начальник промысла вертикаль» не обеспечил контроль за безопасным ведением работ повышенной опасности при строительно-монтажных работах согласно требованиям: - п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД , в части организации подготовки оборудования к проведению сварочных и других огневых работ, приказа от 04.г. № 33 вертикаль» - «О проведении сварочных и других огневых на объектах вертикаль». Нарушил: п. 3.25. Должностной инструкции начальника нефтепромысла вертикаль» и требования нормативных документов указанных выше п. п. 6.3.1.; п. п. 2.2., 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД . Главный инженер вертикаль»: при работе на одном объекте нескольких предприятий не осуществил двухстороннее согласование Положения о взаимодействии и разграничении ответственности в области промышленной безопасности между сторонами; не довел до сведения исполнителей своих подразделений требования 6.1.5. Договора подряда от 01.01.2001 г. № 11/08 на выполнение работ по капитальному строительству, реконструкции, в части организации безопасного производства работ повышенной опасности. Нарушил: п. п. 1.2.16, 1.2.17. ПБ ; ст.3,9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 01.01.2001 , ст.212. Федерального закона от 01.01.2001 (ТК РФ), п. 5.1 СНиП . Главный инженер «Редан»: при работе на одном объекте нескольких предприятий не осуществил двухстороннее согласование Положения о взаимодействии и разграничении ответственности в области промышленной безопасности между сторонами; не довел до сведения исполнителей своих подразделений требования 6.1.5. договора подряда от 01.01.2001 г. № 11/08 на выполнение работ по капитальному строительству, реконструкции, в части организации безопасного производства работ повышенной опасности. Нарушил: п. п. 1.2.16, 1.2.17. ПБ ; ст.3,9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 01.01.2001 , ст.212. Федерального закона от 01.01.2001 (ТК РФ), п. 5.1 СНиП . Несчастные случаи происходят и по причине личной неосторожности пострадавших, пренебрежения к собственной безопасности и здоровью. Комиссия в таких случаях не усматривает виновных лиц, учет их осуществляется по месту работы пострадавшего. Тяжелый несчастный случай, произошедший 04 апреля 2009 года в ЗАО "Нижневартовский капитальный ремонт скважин" (НКРС) Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Открытая кустовая площадка № 31 скважина № 000 Кошильского месторождения находится примерно в 280 км от г. Нижневартовска. Подъездные пути в удовлетворительном состоянии, кустовая площадка спланирована, имеется обваловка высотой примерно 1,1 метра. Для производства работ по ремонту скважины, на кустовой площадке установлен агрегат УПА 60/80, рабочая площадка, приёмные мостки со стеллажами для укладки НКТ, вагон кульбудка, вагон сушилка, спальный вагон, буровая ёмкость, инструментальный вагон, блок долива, ёмкость ГСМ и автовымотка. Всё оборудование и жилые вагончики расставлены на кустовой площадке согласно требованиям ПБ в НГП. Приёмные мостки установлены с небольшим уклоном не более 1:25, габаритные размеры L-9м., В-2,4м., Н - у устья скважины 1,5м., со стороны фаркопа 0,6м. Настил выполнен из металлических листов просечки, возможности скольжения, прогибов, замазученности нет. Несчастный случай произошел в светлое время суток 16 часов 50 минут, при температуре воздуха +3°С. На момент осмотра посторонних предметов на мостках не было, установлены перильные ограждения с продольными планками Н-1,25м., L-2м. в количестве 3 шт. Поверхность места падения пострадавшего имеет обледенелую корку. Место падения чистое, не замазучено, какого-либо оборудования, инструментов и посторонних предметов не обнаружено. Высота, с которой упал пострадавший, составляет от ступней до места падения 1,3 метра. Опасный производственный фактор: расположение рабочего места на высоте. Обстоятельства несчастного случая: 04.04.09г., в первую смену, на кустовой площадке № 31 Кошильского месторождения, вахта бригады № 5 КРС в составе: мастера КРС С., бурильщика А., машиниста подъёмного агрегата В. и помощника бурильщика Б., производила монтаж оборудования на скважине № 000 и подготовку к пусковой комиссии. А. и Б. производили монтаж заземления приёмных мостков, С. в кульбудке оформлял путевой лист машинисту автокрана, который закончил к 16 часам 40 минутам необходимый объём работ. В. устанавливал ограждения пульта управления своего рабочего места. В 16 часов 50 минут, В., стоя на краю приемных мостков со стороны стеллажей, при попытке поднять ограждение, которое зацепилось за рифлёный настил приёмного моста, потерял равновесие и упал на спину между стеллажами с высоты 1,3 метра на обледеневший грунт. При падении В. ударился левой стороной, почувствовал сильную боль в районе таза и закричал от боли. На его крик подошли С., А. и Б.. Они помогли В. дойти до кульбудки и уложили его на топчан. С. незамедлительно сообщил о случившемся ведущему инженеру цеха Д. и вызвал скорую помощь. После оказания медицинской помощи фельдшерами медицинского пункта Кошильского месторождения, пострадавший на реанимобиле был доставлен в травматологическое отделение больницы города Нижневартовска. Диагноз: Кататравма. Закрытый перелом лонной кости слева, перелом вертлужной впадины слева со смещением отломков. Причины, вызвавшие несчастный случай: Неосторожные и невнимательные действия пострадавшего. Нарушение: статья 214 Трудового кодекса РФ; Недооценка степени риска при выполнении работ по поднятию и установке перильного ограждения. Нарушение: - п.3.5 Инструкции по оценке рисков при выполнении работ . Недостаточный контроль со стороны мастера бригады по КРС за безопасным производством работ. Нарушение: раздел II пункты 3 и 32 "Должностной инструкции мастера по КРС"; пункт 2.5.22 "Основные положения об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности". Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: Машинист подъёмного агрегата допустил при производстве работ неосторожные и невнимательные действия, недооценил степень риска при поднятии перильного ограждения, чем нарушил: статью 214 Трудового кодекса РФ; пункт 4.1 "Правил внутреннего трудового распорядка ЗАО "НКРС". п.3.5 Инструкции по оценке рисков при выполнении работ . Мастер бригады КРС не осуществлял достаточный контроль за безопасным производством работ, чем нарушил раздел II пункты 3 и 32 "Должностной инструкции мастера по КРС"; пункт 2.5.22 "Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности". Причинами несчастных случаев становятся конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надёжность машин, механизмов, оборудования. Тяжелый несчастный случай, произошедший 04 мая 2009года в Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Местом несчастного случая является кустовая площадка № 000 Самотлорского месторождения. Кустовая площадка находится в тридцати пяти километрах на север от г. Нижневартовска. Площадка имеет размер: длина 80 м, ширина 70м, отсыпанная грунтом. По периметру площадки имеется обвалование высотой 1,5 метра. Справа от въезда на расстоянии 3-х метров находится площадка обслуживания станций управления погружных электроцентробежных насосов и комплектная трансформаторная подстанция (КТПН), от которой вправо по периметру кустовой площадки проходит кабельная эстакада. В 2-х метрах направо от комплектной трансформаторной подстанции (КТПН) находится блок местной автоматики (БМА), далее в 20м от блока местной автоматики находится групповая замерная установка (АГЗУ «Спутник»). В 10м от групповой замерной установки АГЗУ «Спутник» слева расположены устья скважин; расстояния между устьями скважин 5м, всего на кусту 1358 находятся 6 скважин. Фонтанные арматуры скважин подземно обвязаны стальными трубами диаметром Ф114мм с групповой замерной установкой АГЗУ «Спутник». Скважина 31363 расположена в 20м от АГЗУ «Спутник» (третья по счету справа налево). Устье скважины 31363 оборудовано фонтанной арматурой ФА 3” 2 9\, изготовленной механическим заводом Кымпина, Румыния. Высота от уровня земли до буферной задвижки составляет 217 см, у задвижки отсутствует штурвал. У скважины установлена площадка обслуживания. Расстояние от вертикальных стоек площадки со стороны противоположной лестничному маршу до скважины №31,5м. С кабельной эстакады через кабельный ввод фонтанной арматуры к погружному электроцентробежному насосу подключен электрический кабель (КПБП 3*16). На расстоянии 1,5м вправо от скважины 31363 расположен выведенный из эксплуатации станок-качалка. На расстоянии 4-х метров (по диагонали в сторону выезда с куста) от площадки обслуживания скважины 31363 находится на земле штурвал со штоком, частично погруженный в песок, также возле исследовательской площадки стоит ящик с инструментом. На нижнем основании площадки обслуживания возле лестничного марша уложен лубрикатор. На расстоянии 2 м от исследовательской площадки скважины 31363 в сторону скважины 12723 лежат перчатки со стандартным защитным покрытием. На глухом фланце буферной задвижки лежит стальной накидной ключ. На фланцевой паре манифольдной задвижки находится стальная кувалда с металлической ручкой. Территория вокруг устья спланирована, отсыпана песком, поверхность нескользкая, ровная. Опасный производственный фактор: Установка шпинделя сборной конструкции на фонтанную арматуру, работающую под давлением. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: фонтанная арматура 3”-2 9\1буферная задвижка) Обстоятельства несчастного случая: Согласно договора СНГ-001\07\04-13 от 01.01.2001г (3-х летний договор) между (далее ) и (далее ) на выполнение работ по ремонту нефтепромыслового оборудования, задвижка фонтанной арматуры Румынского производства ФА 3” 2 9\16 – 210, ремонтный номер, выбитый способом вдавливания на фланце № 000, была отремонтирована в в январе 2009г. и установлена 24.02.2009г. при капитальном ремонте, проведенным капитальный ремонт скважин» на скважине 31363 куста 1358. До проведения капитального ремонта скважина 31363 эксплуатировалась методом ШГН, после проведения капитального ремонта произведена смена частей фонтанной арматуры (центральной и буферной задвижек), скважина переведена на способ эксплуатации - ЭЦН). В период с 24.02.2009 по 04.05.2009г. скважина эксплуатировалась без ремонта. 04.05.2009 года в 12 часов 30 минут мастер В. выдал задание операторам по добыче нефти и газа Н. и А. демонтировать глухой фланец, установленный на фонтанной арматуре скважины № 000 куста 1358 и установить лубрикатор для проведения работ по удалению парафина цехом канатных работ. поскольку чувствовал себя плохо (была температура 38,9), позвонил начальнику цеха, отпросился и уехал на прием к врачу. Начальник НПА-6 К., несмотря на отсутствие ответственного за безопасное производство газоопасных работ по замене частей фонтанной арматуры работы не запретил. В 12-45 на автомобиле УАЗ под управлением водителя Д. операторы выехали на кустовую площадку. В автомобиле, вместе с Н. и А. находились операторы Т. и С., которые ехали на куст № 000 согласно выданному им мастером заданию. В 13-15 автомашина УАЗ прибыла на кустовую площадку № 000. Автомобиль остановился при въезде на куст, оператор Т. вышел из автомашины первым и направился к скважине № 000, чтобы отобрать анализ проб ГВС. В это же время операторы Н. и А. выгружали из машины инструмент и лубрикатор. Им помогал оператор С. Отобрав пробу газовоздушной среды, Т. вернулся к автомобилю УАЗ и сообщил Н. о том, что углеводородов нефти в пробе не обнаружено и можно приступать к производству работ. и помогавший ему оператор С. перенесли инструмент и лубрикатор к скважине. С. пошел в сторону выезда с кустовой площадки к автомашине. А. подготавливал инструмент, а Н. встав с левой стороны от фонтанной арматурой, правой вытянутой рукой повернул штурвал буферной задвижки на один оборот в сторону закрытия, чтобы убедиться в том, что она действительно закрыта. В этот момент прозвучал хлопок, вылетевший шпиндель с маховиком, предположительно ударившись о стойку площадки обслуживания, изменил траекторию движения, ударил Н. по защитной каске и лицу. От удара его развернуло, он сделал 2 шага, упал на колени, затем на землю лицом вниз. Находившийся в непосредственной близости от места происшествия А. подбежал и начал помогать Н. подняться. С., обернувшийся после услышанного хлопка и увидев лежащего на земле Н. начал помогать А. После того, как Н. поднялся, А. и С. помогли дойти ему до машины. К этому времени из автомашины УАЗ, услышав хлопок, вышел оператор Т. Он помог Н. сесть в машину. С. вместе с А. остановили работу скважины, закрыли задвижки на фонтанной арматуре и сели УАЗ. В 13-35 автомашина УАЗ выехала с кустовой площадки № 000 по направлению к опорному пункту бригады в районе ДНС-27. По дороге с личного сотового телефона оператор С. позвонил на ДНС-28 и вызвал скорую помощь, также о случившемся сообщил начальнику нефтепромысла-актива №6 К. В 13-45 приехали в опорный пункт бригады в районе ДНС-27, где Н. была оказана первая помощь, рабочими бригады ему было замерено давление, которое составляло 159\98. В 14 час 15 мин прибыла скорая помощь с ДНС-28 и в 14-25 Н. на автомобиле скорой помощи был эвакуирован в городскую больницу №1. В ходе расследования ремонтная задвижка № 000 3”х 2 9\1была отправлена в экспертную организацию центр «Ресурс», где была проведена экспертиза и выдано заключение № 000.0001.ЭПБ\А. Согласно выводов по результатам обследования выявлено, что: 1. Шпиндель (шток) установлен при капитальном ремонте в взамен пришедшего в негодность. Шпиндель изготовлен как сборный узел – на шпиндель установлено кольцо, которое закреплено штифтами в отверстия шпинделя. Штифты на наружной поверхности кольца заварены при помощи сварки и зашлифованы. Данное кольцо на шпинделе выполняет роль упорного бурта для установки опорных подшипников и при вращении шпинделя в моменты открытия-закрытия несет основную нагрузку. Шпиндель, согласно сборочных чертежей , изготавливается не как узел, а как деталь, упорный буртик является телом шпинделя, выполненный из единой заготовки. В данном случае произошло изменение конструкции шпинделя. 2. Все имеющиеся результаты обследований, исследований и экспериментальной сборки свидетельствуют, что разрушение штифтов произошло при закрытии задвижки. При приложении нагрузки на сборный шпиндель выше допустимой для данного материала и размера измененной конструкции шпинделя произошел срез штифтов. В итоге, оператор, проверяя закрытие задвижки вращением штурвала, вывернул шпиндель из шибера и его «выбросило» давлением из корпуса задвижки. Следов «срыва» ходовой резьбы на шпинделе и в шибере не обнаружено, что свидетельствует о выворачивании шпинделя из шибера. Диагноз: Сотрясение головного мозга, перелом правой скуловой кости, ушибы мягких тканей лица. Причины, вызвавшие несчастный случай: Несчастный случай произошел в результате разрушения узла задвижки – шпинделя. При капитальном ремонте задвижки фонтанной арматуры ФА 3”х2 9\16 – 210 ремонтной организацией был установлен шпиндель сборной конструкции и при приложении нагрузки на сборный шпиндель произошел срез штифтов. При изменении конструкции шпинделя руководство не согласовало изменение с заводом-изготовителем и Ростехнадзором, не проведена экспертиза промышленной безопасности. Нарушены требования пунктов 1.5.2; 1.5.10 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ ). Не удовлетворительная организация проведения работ повышенной опасности по установке лубрикатора на скважине 31363: Не был назначен ответственный за подготовку к проведению работ и ответственный за проведение газоопасных работ. Нарушены требования пунктов: 2.3; 2.4 «Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ». После установки на устье скважины 31363 фонтанная арматура не была опрессована на давление опрессовки эксплуатационной колонны. Нарушены требования пункта 3.5.2.3 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08 – 624 – 03). Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: заместитель управляющего директора по техническому развитию При изменении конструкции шпинделя не обеспечил согласование изменения с заводом-изготовителем и Ростехнадзором, не проведена экспертиза промышленной безопасности. Допустил нарушение требований пунктов: 1.5.2; 1.5.10 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ ). начальник участка цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования Не осуществил надлежащий контроль за ремонтируемым оборудованием, использование материалов ненадлежащего качества, не обеспечил безопасное производство технологических процессов. Допустил нарушения требований пунктов «Должностной инструкции начальника участка цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования»: должностные обязанности – п.2, п.14; права – п.6; ответственность-п.1 начальник НПА-6 Начальник нефтепромысла актива – 6 не обеспечил безопасное проведение работ повышенной опасности по установке лубрикатора на скважине 31363, не назначил ответственного за подготовку к проведению работ и ответственного за проведение газоопасных работ, не организовал контроль за их проведением; принял в эксплуатацию скважину 31363 после капитального ремонта без опрессовки фонтанной арматуры на давление опрессовки эксплуатационной колонны после установки её на устье скважины. Допустил нарушения требований пунктов 2.3; 2.4 «Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ»; 3.5.2.3 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08 – 624 – 03); 4.1.11 «Должностной инструкции начальника нефтепромысла актива-6». старший механик НПА-6 Старший механик нефтепромысла актива – 6 допустил эксплуатацию фонтанной арматуры (фонтанной ёлки) скважину 31363 после её установки на устье скважины по окончанию капитального ремонта без опрессовки на давление опрессовки эксплуатационной колонны, не имея данных об опрессовке фонтанной арматуры (задвижек) скважины 31363 на пробное давление после ремонта задвижек в ремсервис». Допустил нарушения требований пунктов: 1.5.2; 3.5.2.3 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08 – 624 – 03); 2.3 ГОСТ «Арматура фонтанная и нагнетательная», 4.1.1. «Должностной инструкции старшего механика нефтепромысла актива – 6». Несчастные случаи происходят по причине нарушений требований безопасности при эксплуатации транспортных средств. Тяжелый несчастный случай, произошедший 04 июня 2009года в ООО “Песчаный мыс” Краткая характеристика места, где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на обочине автодороги Нижневартовск –Радужный в районе 107 километра. Местом происшествия является обочина дороги, обочина выполнена из плотного укатанного песка и щебня, ширина обочины 3.6 м. Опасный производственный фактор: воздействие движущегося транспортного средства. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: гусеничный тягач ГТТ, 1986 год выпуска, изготовитель ; Автомашина НЕФАЗ 45141, 2006 год выпуска, изготовитель Башкортостан. Обстоятельства несчастного случая: 04.06.2009года в 7 часов 45 минут водитель мыс» С. согласно путевого листа № 000 приступил к работе на автомашине НЕФАЗ 45141. По заданию мастера участка К. (организация, которой оказывает транспортные услуги мыс») С. поехал на производственный участок Хохряковского месторождения. Вместе с С. поехал машинист А. На 107-ом километре автодороги Нижневартовск- съехал на обочину дороги, чтобы произвести заправку автомобиля НЕФАЗ дизельным топливом с автомобиля ГТТ, принадлежащему , машинистом которой является А.. Автомашину НЕФАЗ С. поставил на обочине дороги перпендикулярно проезжей части, кабиной в сторону леса. завел ГТТ, который находился в лесу, подъехал задним ходом к автомобилю НЕФАЗ со стороны топливного бака. Расстояние между АТС составило 1,5 метра. А. выключил двигатель ГТТ, оставив включенным заднюю передачу КПП. Заправку автомобиля производили путем налива топлива в канистры с последующим переливом в топливный бак НЕФАЗа. После окончания заправки С. находился между автомашинами. Он решил придержать заднюю дверь ГТТ, чтобы во время начала движения она не ударила автомашину НЕФАЗ. А. находился в салоне ГТТ, он прошел к водительскому месту и не садясь в него, рукой нажал кнопку запуска стартера. О том, что у ГТТ была включена задняя передача, А. забыл. Заведенный ГТТ начал движение задним ходом. С., находящийся сзади ГТТ оказался прижатым между АТС. А., услышав крик С, резко остановил ГТТ, дернув планку глушения топливной аппаратуры, переключил передачу, завел двигатель и отъехал на 2,5 метра вперед. С. получил удар задней дверью ГТТ в левую сторону грудной клетки, от боли он присел на землю. А. остановил машину подбежал к С., помог сесть в удобное положение, сообщил о случившемся по телефону мастеру К. К. прибыл на место происшествия, вызвал скорую помощь. Скорая помощь доставила С. в медицинский пункт Хохряковского месторождения, где ему была оказана первая врачебная помощь. Затем был вызван вертолет санитарной авиации, на котором С. был отправлен в городскую больницу № 1 г. Нижневартовска, где был госпитализирован. Диагноз: множественные переломы ребер слева с повреждением легкого. Левосторонний гемопневмоторакс. Причины вызвавшие несчастный случай: Неудовлетворительная организация труда выразившаяся в: Запуске двигателя АТС при включенной коробке перемены передач и неустановленном ручном тормозе, нарушение ст.212 ТК РФ, п. 2.3.1.1. ПОТ РМ и п.2 раздела «Общие требования» Инструкции №17 по охране труда для машинистов ГТТ ; Не обеспечении безопасных условий труда при заправке АТС, нарушение ст.212 ТК РФ, п. 2.3.143 ПОТ РМ, п 1.3 инструкции по охране труда для водителей мыс»; Отсутствие контроля ИТР за безопасными условиями труда, нарушение п. 2.3.1.1. ПОТ РМ, п. 2.3.1.43 ПОТ РМ, п. 2.7 должностной инструкции главного механика мыс»; п. 2.3 и 2.5 должностной инструкции главного механика Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативно правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: машинист ГТТ , произвел запуск двигателя ГТТ не поставив АТС на ручной тормоз, а рычаг КПП в нейтральное положение, чем нарушил ст.212 ТК РФ, п. 2.3.1.1. ПОТ РМ и п.2 раздела «Общие требования» Инструкции №17 по охране труда для машинистов ГТТ ; главный механик не обеспечил безопасных условий труда при пуске и заправке АТС, чем нарушил п. 2.3.1.1. ПОТ РМ, п. 2.3.1.43 ПОТ РМ, п. 2.3 и 2.5.должностной инструкции; главный механик мыс» не обеспечил безопасных условий труда при заправке АТС, чем нарушил п. 2.3.1.43 ПОТ РМ и п. 2.7 должностной инструкции.