Травматизм со смертельным исходом на горно-металлургических предприятиях Кузбасса в 2007 году

Травматизм со смертельным исходом

на горно-металлургических предприятиях Кузбасса

в 2007 году

1. 30 января 2007г. 20-40 час. ферросплавы», цех № 3. , плавильщик 6 разряда, временно и. о. помощника мастера на ГУР, 31 год.

Обстоятельства несчастного случая

29 января 2007 г. в связи с дефицитом железной стружки на предприятии, было принято решение об опробовании отсевов железорудных брикетов на печах № 9 и № 13 цеха производства ферросплавов № 3. Техническим отделом был разработан и утверждён временный регламент и выполнен расчёт навесок компонентов при использовании материала. К 10 часам 30 января 2007 г. освободили бункер печи № 13 от железной стружки и подали в него отсевы железорудных брикетов и началась подача их в печь. С этого времени и до 18 час 50 мин изменений в работе печи не наблюдалось. В 18 час 50 мин произошёл первый хлопок в районе фаз №№ 1 и 3, повторный в 19 час 10 мин. В 20.00 час произошёл хлопок в районе фазы № 3. Так как хлопки были незначительные - приборы показывали до 6% водорода, печь не останавливали. В 20 час 20 мин произошёл общий хлопок, после чего сработали взрывные клапана (перевернуло), произошла разгерметизация печи. Печь отключили, приступили к герметизации. В 20 час. 35 мин не установив причины хлопков, мастер принял решение о включении печи и персонал готовился к её включению. И. о помощника мастера на ГУР , который находился в районе коллектора водоохлаждения, оповестил голосом с отм. + 4,5 м на отм. + 0 м горновых о включении печи и направился в сторону пульта печи. В этот момент (в 20 час 40 мин) произошёл выброс газовой смеси и незначительного количества горячей шихты из печи, в облако которого и попал пострадавший. Когда выбежал из газопылевого облака, на нём воспламенилась одежда (костюм хлопчатобумажный). добежал до балкона, где находился мастер , между печами №№ 13 и 12 и упал на пол. Мастер и прибежавший плавильщик накрыли его своими суконными куртками и потушили огонь. Довели до раскомандировки. М вызвал фельдшера здравпункта предприятия, поставил в известность диспетчера предприятия и попросил его вызвать скорую помощь, позвонил зам. начальника цеха и сообщил о случившемся. Прибывшая фельдшер и затем сразу работники «скорой помощи» оказали ему медицинскую помощь, затем был доставлен в ожоговое отделение городской клинической больницы № 1, где ему, согласно медицинского заключения № 77 от 01.01.2001 г., был поставлен диагноз: Ожог пламенем IITa-1116-IV степени лица, ушных раковин, туловища, конечностей, общей площадью 65% поверхности тела. Тяжелый ожоговый шок.

Полученные повреждения первоначально были отнесены к категории «тяжелых». Алкогольного или иного опьянения у не установлено. 09.02.2007 г. пострадавший скончался в горбольнице № 1.

В 20 час 55 мин после герметизации печи по решению мастера снова включили её в работу. В 22 час 17 мин произошёл ещё один незначительный хлопок и печь отключили. Прибывшим в цех начальником цеха было принято решение о выводе отсевов железорудных брикетов из шихтовки печи и замены их на железную стружку. После изменения шихтовки печи включили ей в работу. Повторных хлопков и выбросов из печи не наблюдалось.

В ходе расследования было установлено:

- Отсевы железорудных брикетов пришли на завод в полувагонах и были проморожены. После перегрузки в вагон местного парка, были поданы в шихтовый двор цеха № 3 и сразу из вагона подавались на печь № 13.

- После принятия решения о подаче отсевов на печь № 13 вместо железной стружки, был утвержден временный регламент по их использованию, определен расчет шихты, но дополнения к технологической инструкции с разработкой дополнительных мер безопасности разработано не было.

- При расстройстве хода печи № 13 после подачи отсевов в печь в смену с 16.00 часов и нескольких хлопков под сводом печи, и даже с выбросом шихты и взрывных клапанов, мастер смены без установки причин и принятия мер к их устранению, принимал решение о включении печи в работу. Руководству цеха не докладывал о возникшей ситуации и доложил только тогда, когда травмировался

- Находясь на плавильной площадке печи № 13, работающей с расстройством технологического хода печи, хлопками и выбросами, и. о. помощника мастера на ГУР Бодулинский В, Ю. был без положенной суконной спецодежды, что усугубило последствия получения ожогов.

Причины, вызвавшие несчастный случай

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в:

1. Неэффективности входного контроля сырья перед загрузкой в печь, чем нарушен п. 2.2.3. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ .

2. Введение нового компонента шихтовых материалов в технологический процесс без разработки дополнительных мер безопасности и утверждения временной технологической инструкции, чем нарушен п. 2.2.6. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ .

3. Неэффективности выполнения положений производственного контроля состояния промышленной безопасности технологическим персоналом цеха.

4. Нарушение пострадавшим порядка ношения спецодежды, чем нарушен п. 10.1. «Общей инструкции по охране труда и промышленной безопасности для работников ферросплавы» ИОТ 100.000-05.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. - зам. главного инженера - начальник ПТУ, нарушил п. 2.2.6. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ и п. 2,14 «Должностной инструкции зам. главного инженера - начальнику ПТУ».

2. - зам. начальника ПТУ по технологии - начальник технического отдела, нарушил п. 2.2.6. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ и п. п. 2.14, 2.15. «Должностной инструкции зам. начальника ПТУ по технологии - начальник технического отдела».

3. - начальник цеха № 3, нарушил п. 2.2.3. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ и п. 2.5. «Должностной инструкции начальнику цеха (заместителю начальника цеха) №1-4».

4. - зам. начальника цеха № 3, нарушил п. 2.2.3. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ и п. 2.5. «Должностной инструкции начальнику цеха (заместителю начальника цеха)№ 1-4».

5. - и. о. старший мастер на ГУР цеха № 3, нарушил п. 2.2.3. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ и п. 3.13. «Должностной инструкции старшего мастера на ГУР цеха №№ 1,2,3»,

6. - и. о. мастера на ГУР цеха № 3, нарушил п. 2.2.3. «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ ; п. 9.14. Технологической инструкции «Выплавка ферросилиция в закрытых рудо восстановительных электропечах» ТИ 41, и п. 3,8. «Должностной инструкции мастера на ГУР цеха №№ 1, 2, 3».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Разработать и внести в технологическую инструкцию дополнительные требования по предельному содержанию влаги в шихтовых материалах, исключению загрузки материалов, содержащих связанную воду, установить порядок контроля этих параметров и действия персонала в случаях их превышения.

СРОК - до 15.03.2007 г.

2. Провести внеплановый инструктаж технологическому персоналу цехов №№ 1, 2, 3 по мерам безопасности ведения технологического процесса выплавки ферросилиция согласно технологических инструкций, инструкций по охране труда и внесенному дополнению.

СРОК - до 20.03.2007 г.

3. Провести внеочередную проверку знаний:

3.1. Руководителям и специалистам технологического персонала цехов №№ 1, 2, 3 требований технологических инструкций, инструкций и правил безопасности в заводской комиссии с участием инспектора металлургического надзора.

СРОК - март 2007 г.

3.2. Зам. главного инженера и начальника ТО в комиссии Новокузнецкого отдела по надзору в металлургии Управления по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора по Кемеровской области.

СРОК - март 2007 г.

4. Обеспечить соблюдение требований правил безопасности по разработке временных технологических инструкций, обеспечивающих безопасность при внедрении новых технологических процессов, изменениях шихтовых материалов, выполнения опытных работ на опасных производственных объектах предприятия.

СРОК - постоянно

5. Обстоятельства и причины данного несчастного случая на производстве проработать во всех цехах и структурных подразделениях ферросплавы».

СРОК-до 15.03.2007 г.

2. 21 апреля 2007 г. в 10-10 час. , Горно-Шорский филиал, шахта. , крепильщик, 30 лет.

Обстоятельства несчастного случая.

21 апреля 2007 г. во вторую смену (с 8 часов) заместителем начальника участка №1 Боровых звену рабочих в составе взрывника Тихонова (старший), машиниста вибропогрузочной установки (ВДПУ) Косинцева, а также крепильщика участка № 13 Прозорова, имеющего права взрывника и командированного на участок №1, был выдан наряд на оборку заколов, вторичное дробление и погрузку руды из ВДПУ № 3 и № 20 блока 56/57 горизонта +185 м. Получив ВМ, и прибыв в забой, взрывник Тихонов произвел взрывание по ликвидации зависания на ВДПУ № 20. После производства взрывных работ и проветривания машинист ВДПУ Косинцев стал грузить руду из ВДПУ №20 орта 57 в состав, Тихонов пошел по смотровому орту на ВДПУ № 3 осмотреть состояние. После погрузки трех вагонов из ВДПУ №20 выпуск руды прекратился. Многократное включение – отключение электродвигателя результатов не дало, и Косинцев остановил ВДПУ. В 10 часов 05 минут Прозоров пошел на смотровой орт и подошел к выпускной дучке для выяснения причин зависания. Осмотрев дучку, он сказал, что нужно взрывать и пошел на смотровой орт, в это время с кровли камеры ВДПУ упал отслоившийся плитообразный кусок горной массы размерами 1,8 х 0,7 х 0,3 м, которым Прозоров был сбит с ног и прижат к почве на наклонном навале горной массы. Косинцев увидел это, сообщил машинисту электровоза Сидельникову о случившемся и побежал к Тихонову на смотровой орт для оказания помощи пострадавшему. Пострадавший был извлечен из-под куска горной массы и был доставлен на-гора, где уже была машина скорой помощи. Прозоров был отправлен в больницу г. Таштагол, где через 4 часа скончался от полученных травм. Согласно медицинскому свидетельству №80 от 01.01.2001 г., выданному КОБ СМЭ г. Таштагола причина смерти: Закрытая травма груди, живота.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1.Непосредственной причиной несчастного случая явилось обрушение отслоившегося куска горной массы с кровли выработки, вследствие отсутствие крепления кровли в горной выработке, пройденной по породам средней устойчивости III класса, требующим крепления (нарушение ст. 212 ТК РФ, ст.9 116-ФЗ в редакции 18.12.2006 г., п.55 ПБ )

2.Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в том, что при изменении горно-геологических условий не пересмотрен паспорт крепления выработки (нарушение п.55 ПБ );

3.Недостаточный контроль за состоянием бортов и кровли горных выработок со стороны руководства шахты, руководства и сменного надзора участка №1 (нарушение ст. 212 ТК РФ, ст.9 116-ФЗ в ред. 18.12.2006 г., п.68, п.85 ПБ )

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1. Боровых, заместитель начальника участка №1 − не произвел осмотр горных выработок в начале смены, выдал наряд на производство работ в место, не соответствующее требованиям правил безопасности, чем нарушил ст. 212 ТК РФ, п. п. 30, 85 ПБ , п. п. 26.4, 26.9 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в ;

2. Инякин, начальник участка №1 − ослабил контроль за состоянием горных выработок, не обеспечил безопасную организацию работ, чем нарушил ст. 212 ТК РФ, п. 68 ПБ , п.24.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в ;

3. Белоусов, заместитель главного инженера шахты по производству − не обеспечил своевременный пересмотр паспортов крепления при изменении горно-геологических условий, ослабил контроль за состоянием безопасности на подведомственном участке, чем нарушил ст. 212 ТК РФ, ст. 9,11 116-ФЗ, п. 55 ПБ , п. 21.2, 21,5 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в

4.Гурьянов, заместитель главного инженера шахты по охране труда и промышленной безопасности − ослабил контроль за состоянием горных выработок и безопасным производством работ, чем нарушил ст.212 ТК РФ, ст.9,ФЗ, п. 23.12 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в

5.Шултаев, главный инженер шахты − не обеспечил производство работ в шахте в соответствии с требованиями правил безопасности, чем нарушил ст.212 ТК РФ, ст. 9,11 116-ФЗ, п. 20.2 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в

6.Филиппов, главный инженер филиала − ослабил контроль за ведением горных работ, состоянием горных выработок и их креплением, чем нарушил ст. 212 ТК РФ, ст.9, 11 ФЗ-116, п. 3.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

1. Провести внеплановый инструктаж всем трудящимся филиала, в ходе которого проработать обстоятельства и причины несчастного случая с Прозоровым − 15.05.2007 г.

2. Привести выработки блока 57 в безопасное состояние, пересмотреть паспорта крепления после изменения горно-геологических условий и произвести крепление выработок в необходимых местах.

Срок − 01.06.2007 г.

3. Провести комиссионную проверку состояния незакрепленных горных выработок шахты комиссией с участием главного геолога и главного маркшейдера под руководством главного инженера филиала. Горные работы в незакрепленных выработках, представляющих опасность для людей, приостановить до выполнения крепления. Срок − до 20.05.2007 г.

4. По результатам обследования составить и согласовать с Горнорудным отделом и Управлением Ростехнадзора по Кемеровской области график крепления горных выработок. Срок − до 01.06.2007 г.

5. Получить рекомендации ВостНИГРИ по применению сталеполимерной крепи в условиях шахты Горно-Шорского филиала. Срок − до 01.08.2007 г.

3. 30 мая 2007г. в 19-00 час. , Горно-Шорский филиал, шахта. , проходчик, 50 лет.

Обстоятельства несчастного случая.

30 мая 2007 г. в третью смену (с 16 часов) и. о. начальника участка №12 Герлейном через горного мастера Чистякова был выдан наряд звену проходчиков в составе Чахова (старший), Тюкалова, Сыпченко на оборку заколов, бурение шпуров и взрывные работы по раскоске камеры лесоспуска горизонта +185 м. Рабочие, прибыв в забой, где уже было отбурено несколько шпуров, произвели оборку заколов и приступили к бурению шпуров ручными перфораторами ПП-63 на пневмо-поддерживающих колонках. Тюкалов бурил шпуры по раскоске правого борта камеры, Чахов бурил шпуры по раскоске кровли в центре камеры, а Сыпченко, имеющий права взрывника, должен был после окончания бурения получить взрывчатые материалы и произвести взрывные работы. При забуривании верхнего шпура Чаховым бур соскальзывал по стенке забоя и Сыпченко с помощью ломика помогал ему удерживать бур в нужном месте. В 19 часов Сыпченко почувствовал, что перфоратор падает, обернулся и увидел, что Чахов лежит на почве и правая нога его прижата к почве выдвинутым на всю длину штоком пневмоподдерживающей колонки перфоратора. Сыпченко и Тюкалов подбежали к пострадавшему, спросили, что случилось. По свидетельству очевидцев, Чахов сказал, что сам не понял, пожаловался на боль между лопаток. Сыпченко вызвал по телефону помощь. Пострадавший был доставлен к стволу «Новоклетьевой», и далее в больницу г. Таштагол, где через 4 часа скончался. Согласно медицинской справке от 01.01.2001 г., выданной КОБ СМЭ г. Таштагола причиной смерти явилась сочетанная травма головы, шеи, грудной клетки, позвоночника, сопровождавшаяся травматическим шоком.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Падение пострадавшего в результате соскальзывания распорной колонки с наклонного навала горной массы в процессе забуривания шпура.

2. Не проведена экспертиза проекта на строительство комплекса по перепуску материалов и оборудования с горизонта +255 м на горизонт +185 м (нарушение ст. 8.2 ФЗ-116, п.10 ПБ );

3. Проектом организации работ по раскоске камеры лесоспуска не обеспечено безопасное проведение работ (нарушение ст. 212 ТК РФ, п.6 ПБ );

4. В инструкции по охране труда для проходчика (БТИ 15-04), утвержденной

11.11.2004 г., не отражены меры безопасности при работе с ручными перфораторами ПП-54, ПП-63 (нарушение ст. 212 ТК РФ, п. 4.4 Пост. Минтруда от 01.01.2001 г. № 80)

5. Ненадежное крепление камеры лесоспуска, что создавало дополнительную опасность для работающих (нарушение ст. 212 ТК РФ, п.55 ПБ );

6. Невыполнение мероприятий, разработанных при расследовании предыдущих несчастных случаев, в части усиления крепления сопряжений при рассечке горных выработок (нарушение ст.ФЗ, ст. 212 ТК РФ)

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1.Чистяков, горный мастер участка №12 - ослабил контроль за соблюдением проектных параметров выработки (п.26.3 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

2. Герлейн, заместитель начальника участка №12 - не обеспечил качественную разработку технической документации на производство работ, а также инструкций по охране труда (ст.212 ТК РФ, п.24.2. Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

3. Москалев, заместитель главного инженера шахты - не обеспечил качественную разработку технической документации на производство работ, соблюдение проектов (ст.212 ТК РФ, п. 6 ПБ , п. 21.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

4. Солодянкин, и. о. главного инженера шахты - ослабил контроль за соблюдением проектов, разработкой нормативно-технической документации (ст.212 ТК РФ, п. 6 ПБ , п. 20.2 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

1. Провести внеплановый инструктаж всем трудящимся филиала, в ходе которого проработать обстоятельства и причины несчастного случая с Чаховым Срок - до 20.06.2007 г.

2. Обеспечить проведение экспертизы проекта ТО-2222 на комплекс по перепуску материалов и оборудования с горизонта +255 м на горизонт +185 м. Срок - до 1.09.2007 г.

3. Обеспечить усиление крепи сопряжений перед засечкой, рассечкой и расширением горных выработок. Срок - с 15.06.2007 г.

4. Обеспечить крепление горных выработок при их проведении надежной и безопасной крепью. Срок - с 15.06.2007 г.

5. Комиссионно провести проверку соответствия паспортов крепления на все проводимые выработки, в случае несоответствия их горно-геологическим условиям немедленно пересмотреть. Срок - до 30.06.2007 г.

6. Пересмотреть инструкцию по охране труда для проходчиков (БТИ 15-04), отразив в ней меры безопасности при работе с ручными перфораторами типа ПП-54, ПП-63 и провести по ней инструктаж проходчиков. Срок - до 30.06.2007 г.

7. Провести внеочередную проверку знаний требований охраны труда и промышленной безопасности лицам, признанным ответственными за допущенные нарушения, а также всем руководителям и специалистам проходческих участков шахты №№ 5, 9, 12 и 19. Срок-до 30.06.2007 г.

8. Совместно с ВостНИИ выполнить мультимедийный фильм об обстоятельствах и причинах несчастного случая. Срок - до 30.06.2007 г.

4. 27 октября 2007 г. 11-45 час. , Горно-Шорский филиал, шахта, участок № 9. , проходчик, 24 года.

Обстоятельства несчастного случая.

27 октября 2007 г., в 6 часов 30 минут взрывником участка №9 Кашем были проведены взрывные работы в заходках под разворот камеры ВДПУ №2 блока №34 на горизонте +255 м. Во вторую смену (с 9 часов) 27 октября 2007 г. начальником участка №9 Скворцовым на блок 34 горизонта +255 м был выдан наряд проходчику Тортумашеву на оборку заколов, бурение шпуров и установку анкеров с сеткой по смотровому орту, проходчику Дмитриеву на оборку заколов и скреперование горной массы из заходок под разворот на ВДПУ №2. Исполняющий обязанности горного мастера участка №9 Милехин, принявший наряд, спустившись в шахту вместе с рабочими, дал устное указание Дмитриеву дождаться его на блоке №34 и до его прихода помогать Тортумашеву, а сам пошел на разгрузочный пункт (опрокид), чтобы узнать там обстановку с разгрузкой проходческого состава. Тортумашев с Дмитриевым попутно зашли в орт №26 за бурами, и около 10 часов пришли на блок №34. Тортумашев пошел на смотровой орт, а Дмитриев пошел на ВДПУ №2. Милехин с опрокида пошел проверить рабочие места на блок №3, затем пришел на блок №25 и в 11 часов 30 минут пришел на блок №34. Подойдя к камере ВДПУ №2, Милехин увидел, что камера завалена отбитой горной массой на половину сечения и свет от светильника в камере. Милехин покричал, но никто не отозвался, тогда он полез в камеру и обнаружил там Дмитриева, лежащего на горной массе без признаков жизни. Милехин попытался вытащить Дмитриева из камеры, но почувствовал головокружение и побежал за помощью на блок №25. Вместе с прибывшими проходчиками Богдановым и Перелыгиным они вытащили Дмитриева на свежую струю, пытались делать ему искусственное дыхание, но реанимационные мероприятия не дали эффекта, т. к. косвенные признаки (появление трупных пятен) говорили о том, что смерть наступила задолго до обнаружения пострадавшего. Согласно медицинской справке от 01.01.2001 г., выданной Таштагольским отделением Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы причиной смерти Дмитриева явилось отравление угарным газом.

В ходе расследования несчастного случая комиссия установила:

1.Работы по проходке камеры ВДПУ на блоке №34 проводились с нарушениями Паспорта проветривания, без устройства специальной скважины, обеспечивающей проветривание забоя;

2.Проветриванию выработок препятствовало скопление отбитой горной массы в орте №35 и камере ВДПУ №2 свыше допустимой нормы (более 1/3 поперечного сечения);

3.Не проводится контроль за проветриванием выработок и качеством воздуха на рабочих местах шахты пылевентиляционной службой;

4.На шахте не определен регламент проведения и регистрации результатов отбора проб воздуха в проходческих и очистных забоях и порядок допуска людей в забои после проведения там взрывных работ.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1.Отсутствие проветривания в проводимых буровзрывным способом выработках камер ВДПУ в блоке №34 (нарушение п. п.123, 141 ПБ , п.1 раздела V ПБ );

2.Выдача наряда на производство взрывных работ в места, не отвечающие требованиям правил безопасности (нарушение п.2 раздела IV ПБ , п.30 ПБ )

3.Невыдача наряда горному мастеру по осмотру выработки и допуску рабочих в забой после производства взрывных работ предыдущей сменой (нарушение п. п. 2.2, 3.5 «Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ», п.13 раздела IV ПБ )

4.Пылевентиляционная служба шахты не выполняет обязанностей по организации проветривания и определению содержания вредных газов в рудничной атмосфере (нарушение п. п. 114,117 ПБ )

5.В проекте отработки блока №34 отсутствует раздел по обеспечению проветривания при ведении подготовительных работ, не обеспечены безопасные условия труда (нарушение п.29 ПБ , ст. 212 ТК РФ)

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1. , и. о. горного мастера участка №9 − допустил производство взрывных работ при отсутствии проветривания забоя (п.1 раздела V ПБ , п.26.3 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

2. , и. о. горного мастера участка №9 − не произвел допуск рабочих к месту проведения взрывных работ (п.13 раздела IV ПБ , п.26.3 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

3. , заместитель начальника участка №9 − выдал наряд на производство взрывных работ в места, не отвечающие требованиям правил безопасности (п.2 раздела IV ПБ , п.24.4 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

4. , начальник участка №9 − не обеспечил безопасные условия труда: проведение тупиковой выработки без проветривания, (п. п. 29,30,31,123,141 ПБ , п. п. 24.4, 24.9 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

5. , заместитель начальника участка №13 − не произвела расчеты количества воздуха, необходимого для проветривания выработок (п.114 ПБ , п. 24.2 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

6. , начальник участка №13 − не обеспечил разработку паспортов проветривания забоев в соответствии с установленными требованиями, контроль за проветриванием горных выработок (п.114, 117, 144 ПБ , п. п. 24.1, 24.2 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

7. , заместитель главного инженера шахты − при утверждении наряда не проверил достаточность намеченных мер по безопасному выполнению работ, не приостановил производство горных работ в опасных условиях (п. 3.5 «Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ», п. п. 21.4, 21.7 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

8. , начальник шахты − не обеспечил выполнение нарядной системы на шахте (п. 19.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

5. 13 ноября 2007 г. 16-20 час. , коксовый цех, батарея № 3. , слесарь – ремонтник (дежурный), 44 года.

Обстоятельства несчастного случая.

13 ноября 2007 года с 07 час.30 мин. на коксовой батарее №3 работала эксплуатационная бригада № 4. В 15 час. 05 мин. по указанию мастера, занятого на горячих участках работ (сменного) Петрова машинист Стрельбин перешел на загрузочный вагон № 5 для проверки после ремонта работоспособности механизма обслуживания министояков и загрузил шихтой 2 печи. В 15 часов 30 минут Стрельбин выявил неисправность в работе механизма обслуживания министояков и, продолжая работать в ручном режиме, сообщил об этом мастеру Петрову по радиосвязи. Ориентировочно, в 16 часов 15 минут для устранения неисправности Стрельбин вызвал по рации слесаря – ремонтника (дежурного) Рифаненко, который в 16часов 18минут поднялся из слесарной мастерской на верх печей. Со слов машиниста загрузочного вагона Стрельбина (объяснительная и протокол опроса), Рифаненко вошел к нему в кабину, после чего Стрельбин начал движение в сторону угольной башни для загрузки вагона шихтой.

16 час. 20 мин. во время движения вагона Стрельбин услышал крик и остановил вагон около коксовой печи № 000. Выйдя из кабины и осмотрев вагон, он увидел слесаря – ремонтника (дежурного) Рифаненко, находящегося под площадкой на перекрытии печей.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1.Нарушения требований локальных нормативных актов по охране труда и должностных инструкций выразившиеся в:

1.1.Машинист загрузочного вагона Стрельбин допустил в кабину вагона слесаря – ремонтника (дежурный) Рифаненко.

1.2.Слесарь – ремонтник (дежурный) Рифаненко покинул кабину при движении загрузочного вагона.

1.3.Недостаточная требовательность и ослабление контроля со стороны старшего мастера, занятого на горячих участках работ (сменного) Курочкина за соблюдением требований инструкций по охране труда работниками бригады.

1.4. Недостаточная требовательность и ослабление контроля со стороны мастера, занятого на горячих участках работ (сменного) Петрова за соблюдением требований инструкций по охране труда работниками бригады.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1.Стрельбин - машинист загрузочного вагона, нарушил требования п. 1.4 «Инструкции по охране труда для машиниста загрузочного вагона, Кокс Иот 03.00-30», абз.16 п.5.2.3 «Рабочей инструкции машиниста коксовых машин (загрузочного вагона), Кокс Ир 03.00-03».

2.Рифаненко - слесарь–ремонтник (дежурный), нарушил требования п.2.5.5. «Инструкции по охране труда для работающих в цехе, ИОТ 04.001-03».

3.Курочкин - старший мастер, занятый на горячих участках работ (сменный) коксового цеха, нарушил требования абз. 6 раздела «Организация работы по охраны труда Кокс Пр 01.19-01», п. 5.2.3. «Должностной инструкции старшего мастера, занятого на горячих участках работ (сменного), Кокс Ид 03.00-12».

4. Петров – мастер, занятый на горячих участках работ (сменный) коксового цеха, нарушил требования абз.5 раздела «Организация работы по охраны труда, Кокс Пр 01.19-01» п. 5.2.3. «Должностной инструкции мастера, занятого на горячих участках работ (сменного), Кокс Ид 03.00-18».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

№ п/п	Содержание мероприятий	Сроки выполнения	Ответственный
1.	Разработать дополнительные мероприятия, обеспечивающие безопасную эксплуатацию загрузочных вагонов.	01.02.2008 г.	Зам. главного инженера по ОТ и ПБ
2.	Провести внеплановый инструктаж эксплуатационному и ремонтному персоналу структурных подразделений предприятия.	15.12.2007г.	Руководители подразделений
3.	Проработать обстоятельства и причины несчастного случая в подразделениях предприятия.	15.12.2007г.	Руководители подразделений
4.	Провести внеочередную проверку знаний требований охраны труда старшим мастерам и мастерам коксового цеха с участием представителей Государственной инспекции труда и Ростехнадзора	01.02.2008г.	Зам. главного инженера по ОТ и ПБ

Особое мнение главного технического инспектора труда ГМПР в Кемеровской области

Во время проведения расследования смертельного несчастного случая на производстве со слесарем-ремонтником (дежурным) Рифаненко выявлено следующее:

1.Приборы видеонаблюдения не обеспечивают достаточной безопасности при движении загрузочного вагона в направлении угольной башни. Непросматриваемая машинистом зона составляет около 4,5 метров. Нарушены требования п. 8.68 ПБ «Правила безопасности в коксохимическом производстве» («С рабочего места машиниста должен быть обеспечен хороший обзор пути движения машины и ее механизмов»), п.2.3.3. ПБ «Общие правила безопасности для металлургических и коксохимических производств» («Помещения управления, пульты, посты и панели должны быть расположены в местах, удобных и безопасных для обслуживания, с хорошим сектором обзора обслуживаемого технического устройства»).

2.Конструкция кресла машиниста загрузочного вагона не позволяет осуществлять достаточное наблюдение во всех направлениях движения. В частности при движении «назад» в сторону угольной башни, находясь в неповоротном кресле, машинист вынужден либо смотреть через плечо, что в данном случае неудобно (см. протоколы опросов машиниста загрузочного вагона Стрельбина, мастера Петрова, ст. мастера Курочкина), либо ориентироваться по дисплею монитора. Нарушены требования п.2.3.6. ПБ «Общие правила безопасности для металлургических и коксохимических производств» («Устройство рабочих мест операторов должно соответствовать общим эргономическим требованиям действующих стандартов при выполнении работ сидя и при выполнении работ стоя»).

3.Конструкция площадки перед кабиной машиниста загрузочного вагона не отвечает требованиям безопасности и допускает возможность травмирования при движении вагона. Нарушены требования ст.212 абз.2 ч.1. Трудового Кодекса РФ «Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда» («Работодатель обязан обеспечить: безопасность работников при эксплуатации зданий сооружений, технологических процессов, а также применяемых в производстве инструментов, сырья, материалов»).

4.Произвольная трактовка персоналом коксового цеха положений бирочной системы, применяемой в подразделениях завода и п.3.4. «Инструкции по охране труда машиниста загрузочного вагона Кокс Иот 03.00-30» («Перед осмотром или ремонтом оборудования, а также при уходе с машины, машинист обязан выключить вводной автомат и забрать ключ-бирку») (см. протоколы опросов машиниста загрузочного вагона Стрельбина, мастера Петрова, ст. мастера Курочкина), допускающих устранение неисправности на механизме газоперепускного колена без изъятия ключ-бирки, что допускает производство работ без остановки оборудования.

5.Недостаточная компетентность мастера Петрова и старшего мастера Курочкина, произвольно трактующих требования п.5.2.3 «Рабочей инструкции машиниста коксовых машин (загрузочного вагона) Кокс Ир 03.00-03»: «Не допускать нахождения в кабине посторонних лиц» и отсутствие чётких указаний в нормативных документах о том, кто является посторонним лицом для машиниста загрузочного вагона. (См. протоколы опросов мастера Петрова, ст. мастера Курочкина). Нарушение требований должностных инструкций:

«Кокс Ид 03.00-08 для старшего мастера, занятого на горячих участках работ п.5.1.9. …должен знать: - правила внутреннего трудового распорядка, правила и нормы охраны труда и техники безопасности…», а также: «п.5.1.10 В своей деятельности …руководствуется: - инструкциями по охране труда и производственно-техническими инструкциями»;

«Кокс Ид 03.00-18 для мастера, занятого на горячих участках работ п.5.1.8. … должен знать: - правила и нормы охраны труда, промышленной безопасности…».

Исходя из вышеизложенного, наряду с нарушением требований локальных нормативных актов по охране труда и должностных инструкций работниками коксового цеха также причинами несчастного случая считаю:

1.Необеспечение безопасности работника при эксплуатации средств повышенной опасности:

1.1.Приборы видеонаблюдения не обеспечивают достаточной безопасности при движении загрузочного вагона. Нарушены требования п. 8.68 ПБ «Правила безопасности в коксохимическом производстве», п.2.3.3. ПБ «Общие правила безопасности для металлургических и коксохимических производств».

1.2. Конструкция кресла машиниста загрузочного вагона не позволяет осуществлять достаточное наблюдение во всех направлениях. Нарушены требования п.2.3.6. ПБ «Общие правила безопасности для металлургических и коксохимических производств».

1.3.Конструкция площадки перед кабиной машиниста загрузочного вагона не отвечает требованиям безопасности и допускает возможность травмирования при движении вагона. Нарушены требования ст.212 абз.2 ч.1. Трудового Кодекса РФ «Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда».

2.Неудовлетворительная организация безопасного производства работ, выразившаяся кроме указанной причины: «Недостаточная требовательность и ослабление контроля со стороны мастера и старшего мастера за соблюдением требований правил и инструкций по охране труда и промышленной безопасности работниками бригады», также в:

2.1.В недостаточной компетентности персонала коксового цеха в области охраны труда. Нарушение требований должностных инструкций:

«п.5.1.9. и п.5.1.10 Должностной инструкции для старшего мастера, занятого на горячих участках работ (сменного) Кокс Ид 03.00-08»; «п.5.1.8. Должностной инструкции для мастера, занятого на горячих участках работ (сменного) Кокс Ид 03.00».

Организация безопасного производства работ состоит не только в описании процедур и выпуске локальных нормативных документов, но и в обучении персонала, обеспечении его компетентности и осуществлении контроля за выполнением требований, установленных этими документами.

6. 12 декабря 2007 г. 13-50 час. , Горно-Шорский филиал, шахта, участок № 4. , машинист электровоза, 40 лет.

Обстоятельства несчастного случая.

12 декабря 2007 г., во вторую смену с (с 8 часов) начальником участка № 4 Хреновым и заведующим подземными складами ВМ Кнестяпиным был выдан наряд раздатчикам взрывчатых материалов (ВМ) Шмитлееву (старший), Шматову, Филиппову и машинистам электровоза Сидорову, Дементьеву на получение ВМ с базисного склада на поверхности и доставку его в подземные расходные склады на горизонтах +185 м и +325 м. Машинисту электровоза Сидорову был выписан путевой лист на производство маневровых работ на гор. +325 м, электровоз № 0. Раздатчик ВМ Шмитлеев был назначен сопровождающим. После перегрузки ВМ из автомашины в 2 вагонетки ВБ-4,5 и 4 зарядно-транспортных вагона ВД 2,4 и МТЗ-3 состав с ВМ был выставлен на стопора приемной площадки ствола «Новоклетьевой». Заведующий подземными складами Кнестяпин с раздатчиком ВМ Филипповым остались на поверхности охранять ВМ, Сидоров со Шмитлеевым спустились на гор. +325 м, Шматов с Дементьевым спустились на гор. +185 м для приемки вагонеток с ВМ и доставку в подземные склады. В руддворе горизонта +325 м электровоз № 0 находился со стороны Грузового квершлага. Так как вагонетки с ВМ выталкиваются из клети в сторону Порожнякового квершлага, Сидоров должен был через сбойку №1 перегнать электровоз на порожняковую сторону. Сидоров пошел к электровозу, а Шмитлеев с двумя стволовыми участка подъемов №11 остался в руддворе принимать ВМ. В 13 часов 40 минут после приемки двух вагонов, Шмитлеев пошел в сторону «Порожнякового» квершлага посмотреть, почему так долго нет Сидорова. Не увидев электровоза на «Порожняковом» квершлаге, Шмитлеев пошел на «Грузовой» квершлаг. По положению стрелочного перевода он определил, что Сидоров поехал не в сторону сбойки №1, а в сторону опрокида. Тогда Шмитлеев пошел опять по «Порожняковому» квершлагу в сторону опрокида искать Сидорова. На подходе к опрокиду Шмитлеев увидел свет светильника, подойдя поближе, обнаружил машиниста электровоза Сидорова, прижатого между кабиной электровоза и конструкциями опрокида без признаков жизни.

В ходе расследования несчастного случая комиссия установила, что при выезде с опрокида токосъемник электровоза зацепился за кусок резинового рукава длиной 1 м, надетого на контактный провод, при этом токосъемник выскочил из гнезд пантографа. Электровоз остановился таким образом, что половина его корпуса находилась в опрокиде, выход из кабины освободился. Для того, чтобы вставить токосъемник в гнезда пантографа, Сидоров высунулся из кабины электровоза, т. к. сделать это из кабины невозможно. Незаторможенный электровоз вследствие перепада высот головки рельс начал самопроизвольное движение в сторону опрокида и грудная клетка Сидорова была прижата между корпусом опрокида и кабиной электровоза.

Согласно медицинскому заключению № 000 от 01.01.2001 г., выданному Таштагольским отделением Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, причиной смерти Сидорова явилась позвоночно-спинальная травма.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1.Неудовлетворительное техническое состояние кругового опрокида (неисправен пульт управления, неисправна схема управления работой стопоров, нарушение п.37 ПБ );

2.Нахождение пострадавшего в кабине электровоза при проезде через опрокид (нарушение п. 3.36 Инструкции по охране труда для машиниста электровоза БТИ 12-04)

3.Превышение уровня головки рельс за опрокидом над уровнем головки рельс в опрокиде на 50 мм, вследствие чего произошло самопроизвольное движение электровоза под уклон (нарушение п. п. 227, 233 ПБ );

4. Нарушение установленного порядка проведения маневровых работ при доставке ВМ на горизонте + 325 м (нарушение п. 228 ПБ , п.1.8 Инструкции по охране труда для машиниста электровоза БТИ 12-04)

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1. , главный механик шахты − допустил работу опрокида с нарушениями требований правил безопасности и руководства по эксплуатации (п. 37 ПБ , должностная инструкция, п.22.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

2. , главный энергетик шахты − допустил работу опрокида и контактной сети с нарушениями требований правил безопасности (п. п. 37, 247, 260 ПБ , должностная инструкция, п.22.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

3. , начальник участка №16 − допустил работу опрокида с нарушениями требований правил безопасности и руководства по эксплуатации (п. 37 ПБ , должностная инструкция, п. 24.4 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

4. , начальник участка №4 − не обеспечил безопасную организацию работ на участке (должностная инструкция, п.24.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

5. , заведующий подземными складами ВМ − не обеспечил безопасную организацию работ при доставке ВМ (должностная инструкция, п.26.3 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в ).

6. , и. о. главного инженера шахты − не обеспечил производство работ на шахте в соответствии с требованиями правил, норм и инструкций по охране труда (п. п. 30, 37 ПБ , должностная инструкция, п.20.2 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в )

7. , машинист электровоза участка №4 − находился в кабине электровоза при проезде через опрокид, нарушил установленный порядок производства маневровых работ при доставке ВМ (п. п. 3.36, 1.8 Инструкции по охране труда для машиниста электровоза БТИ 12-04)

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

1. Обстоятельства и причины несчастного случая с машинистом электровоза проработать со всеми трудящимися филиала. Срок − 1.01.2008 г.

2. Дополнить порядок проведения маневровых работ при доставке ВМ на горизонте +325 м, предусмотрев конкретный маршрут перегона электровозов. Срок − 1.01.2008 г.

3. Обеспечить исключение возможности проезда через опрокид при отсутствии обслуживающего персонала. Срок − с 1.01.2008 г.

4. Провести внеочередную проверку знаний требований промышленной безопасности должностным лицам шахты и участка №4, признанным ответственными за допущенные нарушения. Срок 15.01.2008 г.

5. Провести внеочередную аттестации в Центральной аттестационной комиссии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору главному инженеру филиала и заместителю главного инженера по производственному контролю. Срок −1.02.2008 г.

6. Возобновление работ по доставке грузов на горизонте +325 м произвести через Федеральную службу по экологическому, технологическому и атомному надзору.