Тяжёлые случаи – 2009 год

Тяжёлые случаи – 2009 год

1.	04 марта 2009г. 10-10 час. . , слесарь-ремонтник по ремонту металлургического оборудования, 24 года.

Обстоятельства несчастного случая

04.03.2009г. в 8.00 мастером было выдано задание бригаде слесаря-ремонтника , в составе слесаря-ремонтника и электрогазосварщиков и , на проведение работ по ремонту металлокаркаса нагревательного колодца группы 8 ячейки №4. После проведения мастером инструктажа на рабочем месте бригада , приступила к выполнению работ.

В 10.05 часов бригадир слесарей-ремонтников , застропив второй лист металлокаркаса, направился в кабину крана для перевозки листа к месту монтажа. Во время перемещения лист неправильно развернулся, слесарь-ремонтник поправил лист и дал команду на ход машины. , следуя за листом металлокаркаса, запнулся и схватился рукой за рельс. Произошел наезд машины на кисть правой руки Казачкина крик : «Стоп, дай назад!», выполнил команду. Травма произошла в 10.10 ч. была оказана доврачебная помощь. В 10.15 мастером была вызвана скорая помощь. В 10.50 был доставлен в травматологическое отделение ГКБ №29.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

В соответствии с медицинским заключением о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести выданной Муниципальным лечебно-профилактическим учреждением «Городская клиническая больница №29» от 05.03.09г. получил обширную рваную рану правой кисти с размозжением мягких тканей и дефектом мягких тканей и кожи, открытые переломы 3-4-5 пястых костей.

Причины несчастного случая:

I. Неудовлетворительная организация производства работ выразившееся:

1) в нахождении людей в зоне перемещения груза. Нарушение ст.212 Трудового Кодекса РФ, п.3.2 (b) Инструкции по охране труда для машиниста грузоподъемной машины специального назначения (ИОТ ЗР)..

2) в недостаточном контроле за проведением работ. Нарушение ст.212 Трудового Кодекса РФ п.6.12.4 Положения по организации работ повышенной опасности на производственных объектах ,выполняемых персоналом .

II. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест выразившееся в захламленности рабочего места. Нарушение ст.212 Трудового кодекса РФ, п.6.8.4 Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в .

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

1) – бригадир слесарей-ремонтников цеха №2 начал движение машины не удалив людей с зоны перемещения груза. Нарушение ст.212 Трудового кодекса РФ, п.3.2 (b) «Инструкция по охране труда для машиниста грузоподъемной машины специального назначения» (ИОТ ЗР)..

2) – мастер по ремонту оборудования (производитель работ) допустил людей к работе при захламленности рабочего места. Нарушение ст.212 Трудового кодекса РФ, п.6.8.4 Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в ..

3) – начальник цеха №2 ослабил контроль за проведением работ, нарушение ст.212 Трудового кодекса РФ, п.6.12.4 Положения по организации работ повышенной опасности на производственных объектах , выполняемых персоналом ..

Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

№ п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения
1	Обстоятельства несчастного случая проработать со всеми трудящимися	31.03.2009г.
2	Провести внеплановый инструктаж с записью в Журнале инструктажей	31.03.2009г.
3	Провести внеочередную проверку знаний у начальника цеха №2 , мастера по ремонту оборудования , бригадира слесарей-ремонтников	31.03.2009г.
4	Установить на защиту перед колесом машины специального назначения щетки	31.03.2009г.

2.	15 марта 2009г. 09-30 час. Агло-известковое производство. , фильтровальщик ЦСРЭО АИП 4 разряда, 68 лет.

Обстоятельства несчастного случая

15.03.2009 в смене с 08-00 час. после приемки смены с записью в журнале, фильтровальщик и машинист насосных установок приступили к осмотру оборудования и рабочих мест. Во время обхода в районе теплового узла машинист насосных установок заметила, что на полу лежат осколки разбитого стекла, о чем сказала предположив, что осколки выпали с рам остекления корпуса. решил осмотреть остекление корпуса с внешней стороны. Выйдя из корпуса через ворота №2, увидел, что на стене образовались наледи. Самостоятельно принял решение об удалении наледей с внешней стороны стены корпуса, взяв деревянный брусок длиной около 2 метров, приступил к выполнению работы, не связанной с прямыми обязанностями фильтровальщика. прошел к месту нахождения наледей, зайдя в огражденную зону, которая обозначена сигнальной лентой, перебравшись через пожарный сухотруб, при помощи деревянного бруска начал сбивать находящиеся сосульки по ходу движения. Сбив сосульки, начал продвигаться дальше, протаптывая снег. При обходе второй наледи правая нога провалилась в снег, в котором находился вмерзший вертикально осколок профилированного стекла, при этом Абдуллаев получил резаные раны правой голени и стопы, с повреждением задней большеберцовой артерии и травматический шок 2 степени.

В ходе расследования установлено, что принятая организационная структура и штатное расписание ЦСРЭО АИП, утверждённая приказом управляющего директора , не учитывает и не обеспечивает выполнение возложенных на работодателя, законодательных обязанностей по обеспечению контроля за условиями труда, обеспечению и контролю за применением средств индивидуальной защиты, обеспечению работников рабочими местами отвечающими требованиям охраны труда и созданию условий для выполнения дисциплины труда работниками участка обезвоживания шламов агломерации, работающих с опасными и вредными производственными факторами, согласно сменного графика работ.

Причины несчастного случая:

1. Нарушение трудовой дисциплины пострадавшем , выразившееся в выполнении непорученной работы. Нарушение п.1.11 инструкции по охране труда для фильтровальщика участка обезвоживания шламов (ИОТ-ЦСРЭО АИП), п.1.9. Инструкции по охране труда для работающих в (ИОТ ЗСМК), п.6.10.3. Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в

2. Не обеспечение безопасности работников, отсутствие контроля за состоянием условий труда на рабочих местах и не создание условий, необходимых для соблюдения дисциплины труда работниками участка обезвоживания шламов агломерации, работающих с опасными и вредными производственными факторами, согласно сменного графика работ, чем нарушены ст. Трудового кодекса РФ.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. фильтровальщик 3 разряда– выполнение не порученной работы. Нарушение п.1.9. Инструкции по охране труда для работающих в (ИОТ ЗСМК), п.6.10.3. Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в .

2. директор по персоналу - нарушил ст.22, 189, 212 Трудового кодекса РФ.

3. начальник управления организации труда и заработной платы - нарушила ст.22, 189, 212 Трудового кодекса РФ.

Комиссия факта грубой неосторожности пострадавшего не установила.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Проработать причины и обстоятельства несчастного случая под роспись с работниками комбината. Срок – до 20.04.2009.

2. Внести изменения в организационную структуру ЦСРЭО АИП о подчинении сменного технологического персонала руководителю в смене. Срок – до 20.04.2009г.

3.Провести внеплановый инструктаж фильтровальщику Абдуллаеву – по выходу на работу

3.	30 мая 2009г. 10-00 час. Доменный цех, печь № 2. , горновой, 22 года.

Обстоятельства несчастного случая.

30.05.2009 в смене с 8-00 мастер доменной печи №2 , осуществляя контроль за состоянием охлаждения воздушных приборов, выявил сгоревший фурменный холодильник (далее - амбразура) воздушного прибора №24. В 9 часов 45 минут для того чтобы, произвести замену амбразуры доменная печь была остановлена. Старший мастер смены бригады №5 Бабич B. C. дал команду и. о. мастера горновых работ о привлечении дневной бригады горновых доменной печи №2 к работам по замене амбразуры. В 10 часов бригада горновых под руководством и. о. мастера , после того как технологическая бригада №5 горновых разобрала воздушный прибор, приступили совместно с горновыми бригады №5 к выбивке амбразуры. Установив приспособление - крюк большой с бойком для замены элементов воздушного прибора (далее - приспособление) одной стороной на козлы, и зацепив за скобу амбразуры, расставил в стесненных условиях 11 горновых для управления приспособлением во время выбивки. Горновой был поставлен для удержания приспособления за ручку с торца со стороны воздушного прибора №1. После проведения нескольких ударов амбразура не вышла с посадочного места, и вместо того чтобы прекратить операцию по выбивке и настраивать кислород для разрезания амбразуры, продолжал командовать выбивкой. После очередного удара скоба оторвалась от амбразуры из-за чего приспособление резко сместилось в сторону удара, сбив козлы упало на площадку, придавив правую ногу горновому Котельникову, который согласно медицинскому заключению, получил закрытый оскольчатый перелом правой голени в ср/3, травматический шок I степени. Травма относится к категории тяжелых.

В ходе расследования установлено:

1. В производственно-технической инструкции и в инструкции по охране труда горновых доменного цеха не достаточно описана технология производства работ и меры безопасности при проведении технологической операции по замене элементов воздушного прибора при помощи приспособления - крюк большой с бойком.

2. В настоящее время данный процесс по выбивке элементов воздушного прибора не механизирован и используется механический процесс выбивки вручную с помощью приспособления.

Причины несчастного случая.

1. Необеспечение безопасности работника при выполнении технологической операции по замене элементов воздушного прибора, выразившаяся в;

1.1. неудовлетворительной организации безопасного производства работ. Нарушение ст.212 ТК РФ и п.6.8.3. Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасности в ;

1.2. недостаточности мер безопасности при проведении технологической операции по замене элементов воздушного прибора при помощи приспособления крюка большого с бойком для замены элементов воздушного прибора в производственно - технической инструкции и в инструкции по охране труда горновых доменного цеха, в недостаточном анализе безопасности трудовых, технологических процессов и оборудования. Нарушение ст.211, 212 ТК РФ, п. 1.7 ПБ, п.6.7.9 Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасности в , раздел 3 п.2.3.1.п. п.5 должностной инструкции старшего мастера, занятого на горячих участках работ печного отделения доменного цеха (дневного) ДИ 10/141/2006г.

2. Не совершенство технологии по выбивке элементов воздушного прибора.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. и. о. мастера горновых работ - неудовлетворительная организация безопасного производства работ. Нарушение ст.212 ТК РФ и п.6.8.3. Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасности в .

2. старший мастер доменных печей — не обеспечил достаточности мер безопасности и порядка проведения работ при разработке производственно - технической инструкции и инструкции по охране труда горновых доменного цеха во время проведения технологической операции по замене элементов воздушного прибора с помощью приспособления - крюка большого с бойком для замены элементов воздушного прибора, не провел достаточный анализе безопасности трудовых, технологических процессов и оборудования Нарушение ст.211, 212 ТК РФ, п. 1.7 ПБ, п.6.7.9 Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасности в , раздел 3 п.2.3.1.п. п.5 должностной инструкции старшего мастера, занятого на горячих участках работ печного отделения доменного цеха (дневного) ДИ 10/141/2006г.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Проработать причины и обстоятельства несчастного случая с работниками комбината под роспись. Срок - 30.06.2009

2. Горновым доменных печей провести внеплановый инструктаж по охране с записью в личных карточках инструктажей. Срок -25.06.2009

3. В производственно-техническую инструкцию и в инструкцию по охране труда для горновых доменного цеха разработать дополнение по порядку выполнения технологической операции по замене элементов воздушных приборов с применением приспособления крюка большого с бойком с соответствующими мерами безопасности. Срок - 30.06.2009

4. Провести внеплановый инструктаж горновому Котельникову - по выходу на работу

5. Согласовать с Новокузнецким территориальным отделом по надзору за металлургическими производствами (Ростехнадзор) ведение процесса по выбивке элементов воздушного прибора с дополнительными мерами безопасности.

4.	15 июля 2009г. 13-30 час. , Таштагольский филиал. , проходчик, 37 лет.

Обстоятельства несчастного случая:

15.07.2009 в смену 2 (с 09:00 по 16:00) звену проходчиков участка №6 шахты (старший) и был выдан наряд на бурение разведочных шпуров в выработках горизонта подсечки на отметке +82,5 метров. был выдан наряд на бурение разведочных шпуров в заходке №2, А - на крепление 6 подэтажа, находящейся в противоположном конце горизонта + 70 м. В 13:30 при бурении разведочного шпура при помощи перфоратора ПП-54 на буровой установке УПБ-1, отслоившимся из пяты свода куском горной массы размерами 1,0X0,4X0,15 ударило по спине в районе лопаток. После выхода на поверхность работников смены № 2 участка № 6 горным мастером было обнаружено отсутствие проходчика Рыкова повторном спуске горного мастера участка № 6 Ословского С. А. был обнаружен в 16:30 на рабочем месте. Пострадавший сказал, что не чувствует ног, сообщил о случившемся диспетчеру шахты. Вызванные бойцы ВГСЧ доставила пострадавшего на поверхность. На машине скорой помощи был доставлен в больницу.

В ходе расследования установлено:

1. Участковым геологом филиала 5.06.2009 проводился осмотр горных выработок горизонта + 82,5 м. После осмотра главным геологом выдано заключение о неустойчивости пород выработок в районе тектонической зоны и необходимости крепления их стен и свода. Паспорт крепления данной выработки составлен не был, в том числе по причине сокращения должности мастера горного с правом дачи наряда.

2. При фактическом недоштате работников на участке № 6 приём новых работников в Таштагольском филиале не производится. Вследствие этого , являясь старшим по наряду, не имел возможности контролировать работу проходчика

Вид происшествия: падение куска горной массы

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Переломо-вывих ТЬ 11- ТЬ 12 позвонков. Компрессионно-оскольчатый перелом тела ТЬ 12 позвонка с клиновидной деформацией 1 степени. Передний двухсторонний вывих ТЬ 11 позвонка с фрагментацией верхушек нижнесуставных отростков, перелом основания остистого отростка со сдавлением спинномозгового канала на уровне ТЬ 11- ТЬ 12 в передних и задних отделах. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Перелом 5, 6 ребер справа, 5,12 ребер слева. Код МКБ, 823.0, 823.2, 824.1, Т09.3, 822.4. ч

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Очевидцы несчастного случая: горный мастер участка №6 шахты Таштагольского филиала , г. Таштагол, улица Ломоносова, 21, т.33479.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся:

– в неверной оценке устойчивости пород выработки в районе тектонической зоны;

– в отсутствии паспорта крепления выработки;

– в отсутствии крепления выработки;

– в недоукомплектованности штата работников участка №6 и сокращении штатной единицы помощника начальника участка №6;

– в низком уровене производственного контроля в филиале.

Нарушены: ст.9 ФЗ 116; ст. 212 ТрКРФ (ч.2, абзац 8, ч.2, абзац 14); п. п. 3.1, 9.1, 14.3, 19.1, 20.2, 24.1, 26.3 Положения об организации работ по охране труда в .

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. Горный мастер участка №6 шахты Таштагольского филиала не обеспечил безопасные условия труда в смене, выдал наряд на работы в выработку, не имеющую крепления (нарушение статьи 9 Федерального закона № 000 от 01.01.01 года «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», абзац 8, ч. 2 ст. 212 ТрК РФ, п.26.3 Положения об организации работ по охране труда в ).

2. Начальник участка №6 шахты выдал наряд в выработку не имеющую паспорта крепления (нарушены статья 9 Федерального закона № 000 от 01.01.01 года «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», абзац 14, ч. 2 ст. 212 ТрК РФ пункт 24.1 Положения об организации работ по охране труда в ).

3. Главный инженер шахты не обеспечил разработку паспорта крепления заходки №2 разведочной выработки горизонта +82,5 метров в соответствии с горногеологической характеристикой (нарушены статья 9 Федерального закона № 000 от 01.01.01 года «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункт 20:2 Положения об организации работ по охране труда в ).

4. Начальник шахты не обеспечил должный уровень производственной дисциплины (нарушены статья 9 Федерального закона № 000 от 01.01.01 года «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункт 19.1 Положения об организации работ по охране труда в ).

5. Заместитель главного инженера филиала по производственному контролю снизил уровень осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности и охраны труда (нарушены статья 9 Федерального закона № 000 от 01.01.01 года «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункт 14.3 Положения об организации работ по охране труда в ).

6. Начальник отдела охраны труда снизил уровень осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности и охраны труда (нарушены статья 9 Федерального закона № 000 от 01.01.01 года «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункт 9.1 Положения об организации работ по охране труда в ).

7. Главный инженер филиала снизил уровень осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности и охраны труда (нарушены статья 9 Федерального закона № 000 от 01.01.01 года «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункт 3.1 Положения об организации работ по охране труда в ).

Комиссия по расследованию несчастного случая вины пострадавшего не обнаружила.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

– Ознакомить с обстоятельствами несчастного случая всех работников филиала. 16.07.2009

– Провести внеочередную проверку знаний лиц требований правил безопасности, требований промышленной безопасности и охраны труда ИТР шахты. 01.08.2009

– Разрабатывать мероприятия по эффективному креплению в особо опасных выработках. Постоянно.

– Обеспечить укомплектованность штатов участка №6 шахты. Постоянно.

5.	05 сентября 2009г. 11-00 час. КМК», жилой дом № 3 г. Прокопьевск. , бетонщик 2 разряда, 26 лет.

Обстоятельства несчастного случая:

Согласно муниципального контракта между администрацией г. Прокопьевска и ООО "Промстрой КМК", именуемое в дальнейшем генподрядчик, № 000, от 01.01.2001г., договора аренды земельного участка г. Прокопьевска № 000/5671730 от 01.01.2001г.

Генподрядчик с 15 декабря 2008 года в соответствии с проектно-сметной документацией выполняет строительство девятиэтажного, 81 квартирного, сблокированного двухподъездного жилого дома, на земельном участке, расположенном по адресу: г. Прокопьевск, ул. Институтская, квартал 4а.

04.09.09 г. в 8 часов 45 минут прорабом было выдано задание (в устной форме) бетонщику 2 разряда и плотнику-бетонщику 4 разряда , слесарю по сборке металлоконструкций 4 разряда перенести временное ограждение из металлического профлиста на 6 м от красной линии в сторону трамвайных путей.

05.09.2009 г. в 8 часов 45 минут прорабом было выдано задание бригаде в составе: бетонщику 4 разряда , бетонщику 2 разряда и слесарю по сборке металлоконструкций 4 разряда продолжить перенос ограды, так как за 04.09.09 г. было смонтировано 10 звеньев ограды, и работа не была закончена. Для выполнения этой работы прораб выдал шуруповерт и саморезы, а инструментом (молоток, лапа, плоскогубцы, гаечный ключ) рабочие были обеспечены ранее. В 10-ом часу срезал стойки. Демонтаж ограды выполнял и , находясь с разных сторон с наружной стороны ограды. выкручивал шуроповертом саморезы, соединяющие листы со стойками, а с внутренней стороны ограды сбивал головки клепок, соединяющие листы между собой, при помощи молотка и лапы. При очередном ударе по клепке почувствовал боль в правом глазу, от резкой боли продолжать работу он не смог. увидев, что не продолжает работу и узнав, о причине, сообщил о случившемся прорабу Ардатову прораб на личном автомобиле доставил в Центральную городскую больницу № 1 г. Прокопьевска. По рекомендации врачей был направлен в Кемеровскую областную клиническую офтальмологическую больницу. В результате несчастного случая получил травму правого глаза.

Комиссией установлено:

1). Муниципальный контракт № 000 от 01.01.01 г. п.6.1. закончился, на комиссию другого документа не представили.

2). В организации не разработаны инструкции по охране труда при работе слесарным инструментом.

3). Старший прораб участка № 1 и прораб участка № 1 не прошли обучение и проверку знаний требований охраны труда в установленном порядке.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Проникающее корнеосклеральное ранение глазного яблока с внутриглазным инородным телом повреждением хрусталика, гифемой, гемофтальмом справа с потерей зрения 8 05.5. На основании медицинского заключения № 000 от 07.09.09г., выданного Кемеровской областной клинической офтальмологической больницей, указанная травма относится к категории тяжелой.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Причины несчастного случая:

Неприменение средств индивидуальной защиты, в том числе из-за необеспеченности ими работодателем, а именно: допущено без защитных очков производство работ слесарным инструментом, при выполнении которых возможен разлет твердых частиц.

Нарушены: абз. 2, 5 ч. 2 ст.212, ч.1, 2 ст.221 Трудового кодекса РФ, п."Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования " СНиП , п. 10.4. "Межотраслевые правила по охране труда при холодной обработке металлов" ПОТ РМ 006-97.

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в:

отсутствии нормативной документации по обеспечению работников СИЗ. Нарушены: абз.22 ч.2 ст.212 ТрК РФ, п.5.9. СНиП . Нарушены: абз.8 ч.2 ст.212 ТрК РФ, п.5.8. СНиП 12-03-

Низкий контроль за состоянием условий труда на рабочем месте. Нарушены: абз.8 ч.2 ст.212 ТрК РФ; п.5.8. СНиП .

Недостатки в обучении безопасным приемам труда, выразившиеся: не организована стажировка бетонщика Брызгалова : абз.6 ч. 2 ст.212 ТрК РФ, п«ССБТ Организация обучения безопасности труда. Общие положения» ГОСТ 12.0.004-90, п.5.10.СНиП 12-03-

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

, директор ООО "Промстрой КМК", нарушил:абз.5,6,8, 22 ч.2 ст.212; ч. 1.2 ст.221 ТрК РФ; п. п. 5.8., 5.9, 5.10, 5.13 СНиП : п.10.4. ПОТ РМ 006-97; п.7.2.4. ГОСТ 12.0.004-90.

прораб участка № 1 ООО "Промстрой КМК", нарушил: 5.8., 5.13 СНиП ; п.10.4. ПОТ РМ 006-97, п.2.13. «Должностная инструкция производителя работ».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Организовать внеочередную проверку знаний в Межведомственной аттестационной комиссии следующему должностному лицу:

– директору КМК» Протасу до 30.10.09 г.

2. Организовать обучение в учебном центре и проверку знаний в постоянно действующей экзаменационной комиссии КМК» по охране труда старшему прорабу и прорабу Ардатову до 20.10.09г.

3. Организовать внеочередную проверку знаний в постоянно действующей экзаменационной комиссии КМК» по охране труда прорабу участка № 1 Кондрашкину до 01.10.09г;

4. Обеспечить средствами индивидуальной защиты работников КМК», согласно типовых норм выдачи СИЗ с учетом регистрации в личных карточках. Срок до 20.10.09 г.

5. Разработать и утвердить нормативную документацию по выдачи средств индивидуальной защиты работникам. Срок до 20.10.09г.

6. Разработать, утвердить, согласовать инструкции по охране труда при работе слесарным инструментом. Срок до 15.10.09г.

7. Разработать технологическую инструкцию по правилам пользования и простейшим способам проверки исправности средств индивидуальной защиты. Срок до 15.10.09г.

8. Разработать положение по организации об обучении безопасности труда и проверки знаний. Срок до 20.10.09г.

9. Провести внеплановый инструктаж по материалам расследования несчастного случая с работниками участков КМК». Срок до 20.10.09г.

10. Обстоятельства и причины несчастного случая проработать с РРиС КМК». Срок до 10.10.09 г.

ПРИКАЗ

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Организовать внеочередную проверку знаний в Межведомственной аттестационной комиссии должностному лицу Срок до 30.10.09 г.

2. Организовать обучение в учебном центре и проверку знаний в постоянно действующей экзаменационной комиссии ' КМК» по охране труда старшему прорабу и прорабу Ардатову до 20.10.09г.

3. Организовать внеочередную проверку знаний в постоянно действующей экзаменационной комиссии КМК» по охране труда прорабу участка № 1 Кондрашкину до 01.10.09г.

4. Обеспечить средствами индивидуальной защиты работников КМК», согласно типовых норм выдачи СИЗ с учетом регистрации в личных карточках. Отв. , , Непряхина до 20.10.09 г.

5. Разработать и утвердить нормативную документацию по выдачи средств индивидуальной защиты работникам. Отв. , Кильдишева до 20.10.09г.

6. Разработать, утвердить, согласовать инструкции по охране труда при работе слесарным инструментом. Отв. , Кильдишева до 15.10.09г.

7. Разработать технологическую инструкцию по правилам пользования и простейшим способом проверки исправности средств индивидуальной защиты. Отв. , Кильдишева до 15.10.09г.

8. Разработать положение по организации об обучении безопасности труда и проверки знаний. Отв. , Кильдишева до 20.10.09г.

9. Провести внеплановый инструктаж по материалам расследования несчастного случая с работниками участков КМК», с записью в журналах. Отв. Старшие прорабы и начальники участков. Срок до 20.10.09г.

10. Обстоятельства и причины несчастного случая проработать с РРиС КМК». Отв. Горячев до 10.10.09 г.

Ознакомить всех работников «Общества» с данным приказом под роспись.

6.	09 сентября 2009г. 10-45 час. , Цех по сервисному обслуживанию и ремонту энергооборудования объектов водоснабжения и водоотведения (ЦСРОВиВ) СУ «Запсибэнерго-сервис». , газоэлектросварщик, 56 лет.

Обстоятельства несчастного случая

09.09.2009 в 08 часов 30 минут в соответствии распоряжением начальника ЦСРОВиВ № 000/180 от 01.01.2001 «О закреплении персонала ЦСРОВиВ за оборудованием обслуживаемых цехов» электрогазосварщик прибыл в механическую мастерскую газового цеха, в распоряжение мастера газового цеха

Место производства запланированной работы относится к газоопасному месту III группы, поэтому начальником газового цеха , для обеспечения мер безопасности, был выдан наряд-допуск №27 на выполнение работ по устранению свищей на паропроводе, проходящем вдоль стены газоповысительной станции блюминга на отметке +5,0м. бригаде в составе четырех человек: - слесаря-ремонтника, - слесаря-ремонтника, -слесаря-ремонтника, - электрогазосварщика во главе с ответственным исполнителем работ мастером .

Инструктаж по мерам безопасности при выполнении работ в газоопасном месте и на высоте электрогазосварщику ни в наряде-допуске, ни в журнале инструктажей мастером оформлен не был. Для работы па высоте мастер выдал монтажный пояс.

Члены бригады освободили паропровод от теплоизоляции. Мастер , совместно с членами бригады, осмотрел трубу, и так как труба оказалась непригодной для дальнейшей эксплуатации, принял решение вместо заварки свищей полностью заменить трубу паропровода диаметром 25мм, при этом технология производства работ, дополнительные меры безопасности с членами бригады оговорены не были.

В 10 часов 45 минут первая вертикальная часть трубы была установлена на место. Конец её на 400мм находился ниже уровня ограждения кровли газоповысительной станции. В этот момент , находившийся на кровле, перелез за ограждение на узкий козырёк кровли шириной 150мм для проведения сварочных работ, и, держа в одной руке сварочный держатель электродов, кабель, другой рукой отстегнул карабин от монтажного пояса для его дальнейшей фиксации на ограждении. , не успев пристегнуть карабин монтажного пояса к ограждению, сорвался с козырька. сначала упал на перекрытие вентилятора, находящегося ниже кровли ГПС на 1,8м, затем на бетонное основание на «О» отметку. Немедленно членами бригады была вызвана машина «Скорой помощи». В момент несчастного случая пострадавший был одет в средства индивидуальной защиты: костюм брезентовый, рукавицы брезентовые, щиток сварщика, ботинки. Защитная каска не применялась.

В ходе расследования комиссия установила:

1. Начальник газового цеха , выдающий наряд-допуск, не обеспечил контроль за исполнением мер безопасности по фактически проводимым 09.09.2009г. работам в Газовом цехе по замене паропровода газоповысительной станции.

2. Механик газового цеха , ответственный руководитель работ, не верно оценил предстоящую работу, т. е. необходимо было произвести замену части неисправной трубы, а не ее ремонт, соответственно в наряде-допуске не предусмотрел меры безопасности соответствующие выполняемой работе.

3. Мастер газового цеха , ответственный исполнитель работ, в момент несчастного случая на рабочем месте отсутствовал.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Сочетанная травма. ОЧМТ средней степени тяжести.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом правой теменной и височной костей. Перелом основания черепа в СЧЯ справа. Ушибленная рана мягких тканей головы. Неосложненная закрытая травма шейного отдела позвоночника. Перелом тела С5 позвонка, перелом дуги С5 позвонка с обеих сторон, перелом дуги С6 позвонка. Ушиб мягких тканей шейного отдела позвоночника. Согласно Схеме определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, указанное повреждение относится к категории тяжелое.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет

Причины несчастного случая

Неудовлетворительная организация безопасного производства работ, выразившаяся в:

1. Неопределении фактического вида и объема работ при выдаче наряда-допуска № 27 от 01.01.2001. Нарушение ст.211 ТрК РФ; п. п. 2012.13, 20.12.14 ПБ ;

2. Неопределении в наряде-допуске № 27 конкретных мероприятий по безопасности труда, обеспечивающие безопасное выполнение работ на высоте. Нарушение ст. ст. 211,212 ТрК РФ; п.20.12.11 ПБ ;

3. Необеспечении проведения целевого инструктажа с пострадавшим при выдаче наряда-допуска № 27. Нарушение ст. ст. 211,212 ТрК РФ; п.7.5 ГОСТ 12.0.004-90; п.20.12.17 ПБП-401-01;

4. Отсутствии на месте производства работ ответственного исполнителя работ. Нарушение ст.211 ТрК РФ; п. п.20.12.21,20.12.22 ПБ;

5. Отсутствии контроля за состоянием условий труда на рабочих местах. Нарушение ст.212 ТрК РФ.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. начальник газового цеха нарушил ст. 211, 212 Трудового кодекса (ТрК) РФ; п. п. 20.12.11,20.12.13,20.12.14. ПБП-401-01; п. п.6.5.1; 6.5.8; 6.5.10; 6.5.13; 6.5.18 «Положения о СУОТ и ПБ в .

2. механик газового цеха нарушил ст. 211,212 ТрК РФ; п.7.5 ГОСТ 12.0.004-90; п. п. 20.12.11; 20.12.13; 20.12.14 ПБП-401-01; п. п.6.6.1,6.6.8,6.6.12 «Положения о СУОТ и ПБ в .

3. мастер газового цеха нарушил ст. 211 ТрК РФ; п.7.5 ГОСТ 12.0.004-90; п. п. 20.12.17,20.12.21,20.12.22 ПБП-401-01; п.6.8.3 «Положения о СУОТ и ПБ в .

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица -Сибирский металлургический комбинат» 654043 г. Новокузнецк Кемеровской области, шоссе Космическое, 16

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

– Проработать причины и обстоятельства несчастного случая с работниками комбината с записью в личную карточку инструктажа. 20.10.2009

– Провести внеплановую проверку знаний «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств (ПБ1 ) мастеру газового цеха , механику газового цеха 15.10.2009

– Провести внеплановый инструктаж электрогазосварщику По выходу на работу.

7.	21 октября 2009г. 06-35 час. , Горно-Шорский филиал. , рабочий, 37 лет.

Обстоятельства несчастного случая:

21 октября 2009 г. в первую смену (с 0 часов) заместителем начальника участка №1 через горного мастера звену рабочих в составе взрывника (старший), машиниста вибропогрузочной установки (ВДПУ) был выдан наряд на оборку заколов, вторичное дробление и погрузку руды из ВДПУ № 20, №21 и № 25, на охрану опасной зоны блока 9 горизонта + 255 м. В течение смены, вследствие большого выхода крупных кусков неоднократно происходили случаи зависания (застревания) горной массы в выпускной дучке ВДПУ №20 и десять раз производил взрывные работы по ликвидации зависаний. При погрузке очередного состава в выпускной дучке ВДПУ № 20 произошло зависание руды. произвел протрясание ВДПУ неоднократным включением установки в течение 10-15 минут. , находившийся в смотровой выработке ВДПУ №20, подал сигнал о прекращении протрясания и пошел осматривать зависание, при этом вышел в опасную зону, так как из смотровой выработки зависания не было видно. занялся подчисткой проходов под установкой на откаточном. При осмотре зависания взрывником произошло самопроизвольное обрушение (посадка) зависшей горной массы, одним из кусков ударило по ногам. В 6 часов 35 минут услышал шум падающей горной массы на ВДПУ №20 и крики о помощи. побежал к телефону, чтобы позвонить диспетчеру, и за подмогой. Находившийся в 7-8 метрах от ВДПУ №20, машинист электровоза участка №18 через ходовую выработку побежал на помощь к , и увидел, что его ноги прижаты куском горной массы размером 0,8х0,9х0,8 м к глинистой массе у противоположной дучки. Подоспевшими горным мастером и рабочими участка №1 и ноги пострадавшего были освобождены и был вынесен на смотровую выработку, с помощью прибывших бойцов отделения ВГСВ был доставлен на-гора, где уже была машина скорой помощи, доставившая его в больницу г. Таштагола.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Согласно медицинскому заключению № 000 от 01.01.2001 г., выданному МУЗ «Таштагольская ЦРБ», диагноз Т 02.5: закрытый перелом костей левой голени, открытый фрагментированный перелом костей правой голени пр/3, д/з со смещением. Обширная скальпированная рана правой голени. Относится к категории тяжелых травм.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения – н е т

Причины несчастного случая:

1. Несовершенство технологического процесса при отбойке и выпуске руды на блоке №9, вследствие чего происходят частые зависания горной массы в выпускных дучках (пробки), которые ликвидируются взрыванием зарядов взрывчатых материалов. При этом не исключаются случаи самопроизвольного обрушения (просаживания) зависшей горной массы. (ст. 22, 212 ТК РФ, п.76 ПБ ).

2. Неудовлетворительная организация работ, выразившаяся в отсутствии непосредственного руководства работами повышенной опасности лицом технического надзора (ст. 212 ТК РФ, гл.4 п.2 ПБ , п.7.4 «Положения о руководстве взрывными работами в филиалах ).

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. , горный мастер участка №1 – не обеспечил безопасное выполнение работ повышенной опасности в смене (гл.4 п.2 ПБ , п. 26.3 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в , п.4.24 должностной инструкции горного мастера очистных работ);

2. , и. о. начальника участка №1 – не обеспечил безопасное выполнение работ на участке и не определил дополнительных мер по улучшению состояния безопасности труда на блоке №9 (ст.212 ТК РФ, п. п. 24.1, 24.9 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в , п. п. 4.12, 4.16 должностной инструкции начальника участка очистных работ);

3. , и. о. заместителя главного инженера шахты по производству – не обеспечил на подконтрольном участке выполнение требований безопасности, разработку необходимой технической документации для ведения взрывных работ на блоке № 9 (ст. 22 ТК РФ, п.21.1 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

4. , главный инженер шахты – не обеспечил разработку дополнительных мероприятий, обеспечивающих безопасность работ при ведении очистных работ в условиях блока №9 (ст. 22, 212 ТК РФ, п.76 ПБ , п.20.9 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в , п. 4.2 должностной инструкции главного инженера шахты).

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Провести внеплановый инструктаж всем трудящимся филиала, в ходе которого проработать обстоятельства и причины несчастного случая с Абакшиным − 15.11.2009 г.

2. Провести внеочередную проверку знаний требований охраны труда и промышленной безопасности инженерно-техническим работникам участка №1. Срок − до 15.11.2009 г.

3. Разработать дополнительные мероприятия, обеспечивающие безопасность работ по ликвидации зависаний при доработке блока №9. Срок – до 1.11.2009 г.

8.	23 октября 2009г. 00-00 час. , ККЦ-2 СПП. , оператор машины непрерывного литья заготовок, занятый на горячих работах (пост газовой резки) 5 разряда, 23 года.

Обстоятельства несчастного случая

23 октября 2009 года в смену с 20.00 ч. до 08.00 ч. 24 октября 2009 г при разливке стали марки 06Ю на слябовой МНЛЗ ККЦ-2 с сечением слитка 1250х250х8800 мм, в 23 часа 30 минут на 23 плавке серии отказала машина газовой резки 2-го ручья.

По команде и. о. мастера смены для обеспечения порезки сляба ручными резаками скорость разливки была снижена до 0,8 метров в минуту. Операторы газовой резки и приступили к порезке сляба ручными резаками, перемещаясь синхронно с движением сляба по роликам. Для обеспечения безопасности работы при ручной порезке слябов, в качестве подмены и. о. мастера направил оператора МНЛЗ и разливщиков стали и

Так как не удавалось врезаться резаком в тело сляба, взял резак у и приступил к порезке. передав резак, отошёл в сторону. Со слов в 00 часов он решил подтянуть шланги резака, взявшись за них, он начал пятиться спиной назад, не учитывая того, что позади него находится рольганг первого ручья слябовой МНЛЗ. споткнулся о раму отводящего рольганга и спиной упал в технологический жёлоб, орошаемый водой предназначенной для охлаждения роликов, с высоты 2,9 метра (жёлоб 2,5 м + 0,4 м. рама рольганга). В результате падения почувствовал боль в спине и левом предплечье. Занятые порезкой сляба , , не заметили падения и продолжали выполнять работу.

Находясь в жёлобе, не стал звать на помощь находившихся рядом работников, считая, что в производственном шуме его не услышат. по технологическому желобу и следующего за ним туннелю, под действующим оборудованием прошёл до стола-штабелёра, пролез через рамы стола-штабелёра и вылез из приямка по металлоконструкциям маркировочной машины. Общий путь перемещения по жёлобу составил 27,0 метра.

Поднявшись из приямка маркировочной машины на отметку 0.0 метров, поднялся на площадку пульта управления газовой резкой первого ручья и непродолжительное время сидел на этой площадке. После чего поднялся на главный пульт управления слябовой МНЛЗ на отметку 13,6 метров и доложил о случившемся и. о. мастера Протасевичу была вызвана бригада «скорой помощи».

На машине «скорой помощи» пострадавший доставлен в МЛПУ ГКБ № 29, где ему установлен диагноз: компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка, перелом лучевой кости левого предплечья. Травма квалифицирована как тяжёлая.

В ходе расследования комиссия установила:

- на отдельных участках рольганга отсутствуют ограждающие конструкции;

- недостаточно изложены меры безопасности при порезке слябов ручным резаком при отказе машины газовой резки в технологической инструкции «Непрерывная разливка стали на слябовой МНЛЗ» ТИ 107-СТ. КК2-04-06; «Инструкции по охране труда для оператора машины непрерывного литья заготовок занятого на горячих работах (газовой резки) 5 разряда ККЦ-2 СПП» ИОТ-ККЦ9;

- не укомплектована штатная численность операторов газовой резки 5 разряда участка слябовой МНЛЗ ККЦ-2. На момент работы комиссии в ККЦ-2 работало 8 операторов газовой резки 5 разряда, при штатной численности 12 единиц.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Очевидцы несчастного случая: нет

Причины несчастного случая:

Необеспечение безопасности работника при осуществлении технологических процессов выразившееся:

1) в эксплуатации оборудования имеющего конструктивные недостатки – отсутствие ограждающих конструкций проёма технологического жёлоба – невыполнение требований ст. 212 Трудового кодекса РФ, п.3.10 «Правил безопасности в сталеплавильном производстве» ПБ . п. 6.6.9. «Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в -Сибирский металлургический комбинат»» П09 (СУОТ в ).

2) в недостаточном изложении мер безопасности при порезке слябов ручным резаком при отказе машины газовой резки в: технологической инструкции «Непрерывная разливка стали на слябовой МНЛЗ» ТИ 107-СТ. КК2-04-06; «Инструкции по охране труда для оператора машины непрерывного литья заготовок занятого на горячих работах (газовой резки) 5 разряда ККЦ-2 СПП» ИОТ-ККЦ9 – невыполнение требований ст. 212 Трудового кодекса РФ., п. 6.5.17. «Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в -Сибирский металлургический комбинат»» П09 (СУОТ в ).

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. , ст. мастер слябовой МНЛЗ - не выполнил требований ст. 212 Трудового кодекса РФ, п.3.10 «Правил безопасности в сталеплавильном производстве» ПБ , п. 6.6.9. СУОТ в .

2. , и. о. начальника ККЦ-2 - не выполнил требования ст. 212 Трудового кодекса РФ, п. 6.5.17. СУОТ в .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Установить ограждающие конструкции проёмов технологических жёлобов отводящих рольгангов ручьёв № 1, 2, обеспечивающих безопасную порезку слябов в ручном режиме. Срок: 15.12.2009. Исполнитель: И. о.начальника ККЦ-2

2. Дополнить технологическую инструкцию «Непрерывная разливка стали на слябовой МНЛЗ» ТИ 107-СТ. КК2-04-06, «Инструкцию по охране труда для оператора машины непрерывного литья заготовок занятого на горячих работах (газовой резки) 5 разряда» ИОТ-ККЦ мерами безопасности при порезке заготовок в ручную. Срок: 15.12.2009. Исполнитель: И. о. начальника ККЦ-2

3. Укомплектовать участок слябовой МНЛЗ ККЦ-2 операторами газовой резки 5 разряда не менее 3 человек в смену. Срок: 19.11.2009. Исполнитель: И. о. начальника ККЦ-2

4. Обстоятельства и причины несчастного случая проработать с работниками с записью в журнале инструктажа. Срок: 15.12.2009. Исполнитель: Начальники подразделений

5. Обстоятельства и причины несчастного случая проработать с работниками сортовой и слябовой МНЛЗ ККЦ-2 с записью в карточку инструктажа. Срок: 19.11.2009. Исполнитель: И. о. начальника ККЦ-2

6. Провести внеплановый инструктаж по окончании лечения и выходу на работу. Срок: По выходу на работу. Исполнитель: И. о. начальника ККЦ-2

9.	13 ноября 2009г. 23-30 час. , Доменный цех, печь №2. , горновой 6 разряда, 36 лет.

Обстоятельства несчастного случая:

13.11.2009 в 22-50 бригада горновых доменной печи №2 в составе горнового 8 разряда , горнового 7 разряда , горнового 6 разряда (и. о.горнового 7 разряда на тот момент) под руководством мастера открыла выпуск чугуна на чугунной летке №2. По заданию мастера и. о. горнового 7 разряда разливал шлак на основной шлаковой ванне. Крышки укрытия проема не были установлены. При постановке под налив шлаковоза № 000, выведенного из ремонта согласно акта № 37 от 01.01.2001г. на ж. д.путь №15, увидел на дне ковша настыль. При попытке налива шлака в ковш шлак закипел, что является признаком наличия влаги в ковше. прекратил налив шлака, переведя ванну на ковш, который находился на ж. д.пути №14. Шлаковоз № 000 протянул вперед по ходу движения при помощи эл. толкателя №15, поставив под носок качающегося желоба следующий ковш. После наполнения двух ковшей с момента открытия выпуска , при помощи толкателя №15 повторно поставил шлаковоз № 000 с ковшом под налив шлака и убедившись, что шлак не кипит, начал сливать в него шлак. В 23-30 выпуск чугуна был закрыт, в ковше было налито 2/3 объема. При попытке вытолкнуть ковши из под печи произошел выброс шлака из ковша № 000. Горновой в это время находился на литейном дворе у пульта управления основной шлаковой ванны и толкателями, который находится у проема основной шлаковой ванны на расстоянии около 1 метра. Во время выброса шлака через открытый проем шлаковой ванны побежал в направлении чугунной стороны литейного двора и был накрыт выброшенной массой горячего шлака, получив при этом ожог пламенем 1-2-ЗА-ЗБ-4ст, головы 1-2-ЗА-ЗБ-4ст, туловища 1-2-ЗАст, верхних конечностей 1-2-ЗА-ЗБст, нижних конечностей 1-2-ЗА-ЗБ-4ст. Термоингаляционная травма. Ожоговая болезнь.

В ходе расследования установлено:

1. Горновой 6 разряда , работая в цехе с 2004 года согласно распоряжений неоднократно исполнял обязанности горнового 7 разряда, не пройдя профессионального обучения по профессии горновой 7 разряда.

2. Под налив шлака установлен шлаковоз № 000 после ремонта привода; о том, что шлаковоз введен в работу диспетчер доменного цеха и и. о.горнового 7 разряда в известность не поставлены.

3. Установка под налив жидкого шлака шлаковозного ковша не в полной мере очищенного от мусора и настылей.

4. И. о горнового 7 разряда повторно поставил под налив ковш с образовавшейся коркой, что соответствует производственно-технической инструкции для горновых доменных печей ПТИ 107-Д-111-06, но противоречит правилам безопасности в доменном производстве.

5. При выполнении работы по разливу шлака отсутствовали крышки укрытия проема шлаковой ванны.

6. По штатному расписанию, утвержденному приказом № 000 от 01.01.2001 в бригаде на доменной печи №2 должно быть 6 горновых, 13.11.2009 на смену вышло 3 горновых, ранее с 01.11.2009 в бригаде №1 на смену выходило 5 горновых, а с 8.11. по 12.11 в бригаде работало 4 горновых.

Причины несчастного случая:

Не обеспечение безопасности работника при ведении технологического процесса, выразившееся в:

1. Установке под налив жидкого шлака шлаковозного ковша не в полной мере очищенного от мусора и настылей, повторный налив шлака в ковш с образовавшейся коркой (вследствие несоответствия производственно-технической инструкции для горновых доменных печей правилам безопасности в доменном производстве), чем нарушены ст.211, 212 ТК РФ, п.10.1.19, 10.1.29 Правила безопасности в доменном производстве ПБ , п.6.5.1 Положения о СУ-ОТ и ПБ в .

2. Отсутствии крышек укрытия проема шлаковой ванны, чем нарушены ст.211, 212 ТК РФ, п.6.15 Правила безопасности в доменном производстве ПБ , п.6.6.2, 6.7.4. Положения о СУОТ и ПБ в .

3. Не принятии мер по укомплектованию штата горновых в бригаде №1 доменной печи №2 на период отсутствия работников до численности согласно штатного расписания. Нарушение ст.212 ТК РФ, п. раздел 3 п.2.1.2.1.п. п.2 должностной инструкции старшего мастера, занятого на горячих участках работ печного отделения доменного цеха (дневного) ДИ 10/г.

4. Привлечении к выполнению работы по разливу шлака на доменной печи работника, не прошедшего профессионального обучения, чем нарушены ст. 212, 225 ТК РФ, п.6.5.13, Положения о СУОТ и ПБ в .

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. начальник доменного цеха - допустил несоответствие производственно-технической инструкции для горновых доменных печей правилам безопасности в доменном производстве, привлечение к выполнению работы по разливу шлака на доменной печи работника, не прошедшего профессионального обучения, чем нарушил ст.211, 2ТК РФ, п.10.1.19,10.1.29 Правил безопасности в доменном производстве ПБ , п.6.5.1, 6.5.13 Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасности в , п.2.1.2.1 пп.2. должностной инструкции №01/141/2006.

2. старший мастер доменных печей - не принятие мер по
укомплектованию штата горновых в бригаде №1 доменной печи №2, на период отсутствия работников до численности согласно штатного расписания, чем нарушил ст. 212 ТК РФ, раздел 3 п.2.1.2.1.п. п.2 должностной инструкции старшего мастера, занятого на горячих участках работ печного отделения доменного цеха (дневного) ДИ 10/141/2006г.

3. старший мастер смены - допустил производство работ при отсутствии крышек укрытия проема шлаковой ванны, чем нарушил ст.211, 212 ТК РФ, п.6.15 Правила безопасности в доменном производстве ПБ , п.6.6.2 Положения о СУОТ и ПБ в .

4. мастер доменной печи - не принял мер по установке крышек укрытия проема шлаковой ванны, чем нарушил ст.211, 212 ТК РФ, п.6.15 Правила безопасности в доменном производстве ПБ , п-6.7.4 Положения о СУОТ и ПБ в .

Комиссия факта грубой неосторожности пострадавшего не установила.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Проработать причины и обстоятельства несчастного случая с работниками комбината.

Срок - 15.01.2010

2. Горновым доменных печей провести внеплановый инструктаж по обстоятельствам и причинам несчастного случая с записью в личные карточки инструктажа.

Срок - 25.12.2009

3. Разработать регламент контроля за вводимыми шлаковозами в работу после проведения ремонта, а так же за полным оборотом ковшей с информированием технологического персонала цеха и недопущением постановки под печь шлаковых ковшей мокрых и не очищенных от мусора и настылей.

Срок -30.01.2010

4. Переработать производственно-техническую инструкцию для горновых доменных печей ПТИ 107-Д-111-06 и привести в соответствие с требованиями правил безопасности в доменном производстве с последующим проведением внепланового инструктажа.

Срок-30.01.2010

5. Ежесменно вести контроль за наличием укрытий в необходимых местах согласно п.6.15 «Правил безопасности в доменном производстве» ПБ .

Срок - постоянно.

6. Провести внеплановый инструктаж горновому

Срок — по выходу на работу.

ПРИКАЗ

30.11.2009 № 000

О тяжелом несчастном случае на производстве с горновым доменного цеха

В целях исключения подобных несчастных случаев

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Начальникам структурных подразделений обстоятельства и причины несчастного случая проработать с работниками комбината с записью в журналах инструктажей до 30.12.2009.

2. Начальнику доменного цеха :

2.1. Усилить спрос и контроль с подчиненного персонала в вопросах охраны труда и промышленной безопасности в смене.

2.2. Горновым доменных печей провести внеплановый инструктаж по обстоятельствам и причинам несчастного случая с записью в личные карточки инструктажа до 25.12.2009.

2.3. Ежесменно вести контроль за наличием укрытий в необходимых местах согласно п.6.15 Правил в доменном производстве.

2.4. Переработать производственно-техническую инструкцию для горновых доменных печей ПТИ 107-Д-111-06 и привести в соответствии с требованиями правил безопасности в доменном производстве, с последующим проведением внепланового инструктажа до 30.01.2010.

2.5. Установить постоянный контроль за численностью работников в бригадах согласно штатного расписания.

2.6. Не допускать возложение обязанностей на работников не имеющих соответствующего профессионального обучения.

3. Начальнику УЖДТ , начальнику доменного цеха разработать регламент контроля за вводимыми шлаковозами в работу после проведения ремонта а так же за полным оборотом ковшей, с информированием технологического персонала цеха и недопущением постановки под печь шлаковых ковшей мокрых и не очищенных от мусора и настылей до 30.01.2010.

4. За несоответствие производственно-технической инструкции для горновых доменных печей правилам безопасности в доменном производстве, привлечение к выполнению работы по разливу шлака на доменной печи работника, не прошедшего профессионального обучения, нарушение ст.211, 2ТК РФ, п.10.1.19, 10.1.29 Правил, п.6.5.1, 6.5.13 Положения, п.2.1.2.1 пп.2. «Должностной инструкции

начальника доменного цеха» (№01/141/2006), утвержденной управляющим директором ЗСМК 27.02.2006, п.6.2.1, 8.2 СТП СМК 4. (с изм.1) «Разработка и оформление производственных инструкций», утвержденного управляющим директором ЗСМК 14.02.2006, начальнику доменного цеха – объявить выговор, производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

5. За не принятие мер по укомплектованию штата горновых в бригаде № доменной печи № 2 на период отсутствия работников до численности согласно штатного расписания, нарушение ст. 212 ТК РФ, раздел 3 п.2.1.2.1.п. п.2 «Должностной инструкции старшего мастера, занятого на горячих участках работ печного отделения доменного цеха (дневного)» (ДИ 10/141/2006), утвержденной директором ЗСМК по персоналу 12.12.2006, старшему мастеру доменных печей доменного цеха производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

6. За допуск производства работ при отсутствии крышек укрытия проема шлаковой ванны, нарушение ст.211, 212 ТК РФ, п.6.15 Правил, п.6.6.2 Положения, старшему мастеру смены доменного цеха объявить выговор, производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

7. За не принятие мер по установке крышек укрытия проема шлаковой ванны, нарушение ст.211, 212 ТК РФ, п.6.15 Правил, п.6.7.4 Положения, мастеру доменной печи доменного цеха , объявить выговор, производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

8. За слабый контроль за организацией безопасности трудовых и производственных процессов, нарушение п.2.2 «Должностной инструкции инженера I категории (инженера II категории) бюро основных цехов, бюро вспомогательных цехов отдела охраны труда УОТиПБ», утвержденной директором ЗСМК по персоналу 16.11.2009, инженеру I категории отдела охраны труда управления по ОТ и ПБ производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

9. За слабый контроль за выполнением работниками ОПО комбината требований законодательных, нормативных правовых и локальных актов по промышленной и пожарной безопасности, нарушение п.2.2.6.1 пп.5 «Должностной инструкции ведущего инженера бюро производственного контроля отдела промышленной безопасности УОТиПБ», утвержденной директором ЗСМК по персоналу 22.12.2006, ведущему инженеру ОПБ УОТиПБ производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

10. За не обеспечение безопасности производственных процессов, безопасности производственного оборудования, нарушение п.2 «Должностной инструкции заместителя начальника управления по охране труда и промышленной безопасности – начальника отдела промышленной безопасности», утвержденной директором ЗСМК по персоналу 04.12.2006, начальнику отдела промышленной безопасности УОТиПБ производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

11. За слабый контроль за соблюдением в структурных подразделениях законодательных и нормативных правовых актов по охране труда, нарушение п.3.2 «Должностной инструкции начальника отдела охраны труда управления по охране труда и промышленной безопасности», утвержденной директором ЗСМК по персоналу 01.10.2009, начальнику отдела охраны труда УОТиПБ производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

12. За недостаточное осуществление оперативного и методического руководства работой по охране труда и промышленной безопасности, нарушение п.3.1 «Должностной инструкции заместителя главного инженера ЗСМК по охране труда и промышленной безопасности – начальника управления по охране труда и промышленной безопасности», утвержденной управляющим директором ЗСМК 01.10.2009, зам. главного инженера по ОТ и ПБ-начальнику управления по ОТ и ПБ производственную премию за ноябрь 2009 года не выплачивать.

13. Контроль за исполнением приказа возложить на зам. главного инженера по ОТ и ПБ - начальника управления по ОТ и ПБ

10.	25 ноября 2009г. 15-55 час. Таштагольский филиал . , помощник машиниста экскаватора, 46 лет.

Обстоятельства несчастного случая:

25.11.2009 в 07 часов 30 минут начальником смены железнодорожного цеха и в одном лице мастером был выдан наряд на производство работ по осмотру, погрузке вагонов, обслуживанию экскаваторов №№2, 3, 4, 5 машинистам экскаватора , , помощнику машиниста экскаватора С начала смены занимался очисткой гусеничных траков экскаватора №3 от рудного концентрата. После данного процесса необходимо было осуществить перегон экскаватора от террикона рудного концентрата на горизонтальную площадку для выполнения наряда по замене гусеничного звена и устранения утечек воздуха по наряду, выданному заместителем начальника цеха по оборудованию слесарям по ремонту и обслуживанию перегрузочных машин А, и слесарю по ремонту подвижного состава Сохареву перегоне экскаватора ЭКГ-5А №3, который производил помощник машиниста экскаватора , сошел натяжной канат с головного блока экскаватора ЭКГ-5А. В связи с необходимостью заделки концов каната в барабан головного блока экскаватора бригада производила внеплановый ремонт по натяжению каната. Контроль со стороны инженерно-технических работников при выполнении данных работ не был предусмотрен при формировании наряда. Поэтому старшим был и давал указания слесарям по натяжению каната на головной блок, одновременно с ними натягивал канат в машинном отделении на барабан лебедки. При передвижении по машинному отделению поскользнулся и при падении надавил левой рукой на крышку вентилятора обдува двигателя подъемной стрелы, при этом получил удар лопастью вентилятора.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

открытый перелом дистальной трети костей левого предплечья, вывих головки локтевой кости с умеренным повреждением мягких тканей, травматический шок 2 степени.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Причины несчастного случая:

1. Не обеспечение безопасных условий труда работников, состоящее в неудовлетворительной организации работ по ремонту экскаватора в части:

- ненадлежащего оформления наряда на производство работ (отсутствие в книге нарядов задания на ремонт и целевого инструктажа по безопасности работ для помощника машиниста ),

- отсутствие в технологической карте на ремонт экскаватора мер безопасности при натяжения каната на высоте.

2. Не обеспечение контроля за выполнением требований охраны труда при допуске персонала к ремонтным работам.

Нарушены: ст.212 ТрК РФ, ст.211 ТрК РФ, п.2.2 Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ в .

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. Начальник железно-дорожного цеха не обеспечил безопасные условия труда в цехе, при согласовании наряда не проконтролировал надлежащий допуск работников к ремонтным работам. Нарушил: ст.212 ТрК РФ, ст.211 ТрК РФ, п. 19.1 «Положения об организации работ по охране труда в , п.1.3.7 «Должностной инструкции начальника железнодорожного цеха».

2. Заместитель начальника железно-дорожного цеха по оборудованию не обеспечил безопасных условий труда работников, не оформил наряд на ремонтные работы в соответствии с объемом и характером ремонтных работ, не провел целевого инструктажа. Нарушил: ст.212 ТрК РФ, ст.211 ТрК РФ, п.2.2 Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ в .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

Проработать обстоятельства несчастного случая с работниками филиала.

Срок 25.11.2009 года.

11.	26 ноября 2009г. 08-25 час. Новокузнецкий алюминиевый завод». , менеджер, 23 года.

Обстоятельства несчастного случая

23.11.2009г придя на рабочее место, позвонила Директору по защите ресурсов и сообщила о прибытии. В телефонном разговоре от Бугайца У. О. получила устное указание связаться с начальником отдела кадров и в связи с приближающимся окончанием действия срочного трудового договора, выяснить порядок увольнения. , позвонив , узнала, что ей необходимо явиться в отдел кадров не позднее 27.11.2009г., получить корешок приказа о прекращении трудового договора для получения отметок о сдаче имущественно – материальных ценностей. приняла решение пойти в отдел кадров 26.11.2009г. к 08:00 не заходя на рабочее место. Об этом она сообщила 25.11.2009г менеджеру дирекции по защите ресурсов (своему руководителю стажировки), на что получила от него устное согласование. 26.11.2009г , придя к 08-00 в отдел кадров и получив корешок приказа, пошла в отдел организационной культуры, для получения отметок об отсутствии задолженностей. Затем пошла на свое рабочее место, расположенное в здании ЦЗЛ на первой промышленной площадке завода. вышла из здания УКК и подошла к пешеходному переходу. По автодороге по обеим полосам двигались автомобили. Когда поток машин прервался, решила перейти дорогу и вышла на пешеходный переход. В этот момент из-за поворота появились два автомобиля. Перейдя первую полосу движения и подойдя ко второй полосе, увидела, что автомобили приближаются быстро, причем автомобиль, двигавшийся по второй полосе, двигался значительно быстрее автомобиля двигавшегося по первой полосе. , испугавшись, что не успеет закончить переход, повернулась и начала движение назад. В этот момент, автомобиль, двигавшийся по первой полосе, совершил наезд на , которая, от удара упала на капот автомобиля, затем по инерции ее подкинуло на крышу автомобиля, с которой она скатилась на обочину дороги после остановки автомобиля в районе автобусной остановки. Переходившая автодорогу с противоположной стороны дороги находившаяся в этот момент в районе остановки трамвая расположенной между проезжих частей противоположного направления движения автомобилей, подбежала к , которая лежала на снегу и не двигалась. Водитель автомобиля пытался вызвать «скорую помощь» по сотовому телефону. побежала в здание УКК и сообщила охраннику о необходимости вызвать «скорую помощь». Вскоре на место происшествия подъехал автомобиль ГИБДД, затем машина «скорой помощи», которая доставила в городскую клиническую больницу №1.

Расследованием установлено, что по факту совершения наезда на ОБДПС ГИБДД при УВД по городу Новокузнецку возбуждено дело об административном правонарушении и проводится административное расследование.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Согласно выданного МЛПУ «Городская клиническая больница №1» медицинского заключения установлен диагноз «Сочетанная травма. Закрытый оскольчатый перелом средней трети правого бедра со смещением. Закрытый перелом левой б/берцовой кости в средней трети. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический шок I ст.».

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Причины несчастного случая:

Нарушение п. 1.5, 10.1, 14.1 Правил дорожного движения Российской Федерации утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.2001г № 000.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

– водитель автомобиля TOYOTA-CAMRY-GRACIA нарушил требование п. п. 1.5, 10.1, 14.1 Правил дорожного движения Российской Федерации утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.2001г № 000. Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица частное лицо.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить работников Новокузнецк» под роспись.

Срок: 25.12.2009г.

2. Разработать предложения по обеспечению уровня безопасности на пешеходном переходе по ), согласовать их с Государственной инспекцией труда в Кемеровской области и технической инспекцией КТО ГМПР.

Срок: 25.12.2009г.

3. Представить разработанные предложения в администрацию города Новокузнецка для решения вопроса обеспечения безопасности на пешеходном переходе по )

Срок: 31.12.2009г.

12.	04 декабря 2009г. 10-30 час. . , электромонтёр по обслуживанию электрооборудования, 46 лет.

Обстоятельства несчастного случая

Вначале смены в 8 часов 30 минут 04 декабря 2009 года машинист крана №21 ЦСП обнаружила перебои в работе нулевой блокировки механизма передвижения тележки. При данной неисправности работа крана не допускается. Машинист крана со своего сотового телефона сделала заявку по выяснению причины перебоев в работе нулевой блокировки в мастерскую дежурных электромонтеров, на заводской телефон 2-20-46 и продолжила работу крана. Звонок от машиниста крана принял электромонтер по обслуживанию оборудования и пообещал устранить неисправность в течение смены. По пути следования на кран №21 устранил неисправность в работе калориферов в вальцетокарной мастерской.

Проходя по участку увидел, что электромостовой кран №21 находится между посадочной площадкой и пультом управления передаточной тележки №3. На месте расположения посадочной площадки крана №21, находился кран №9. прошел посадочную площадку крана №21 и принял решение подняться на кран с крыши пульта управления передаточной тележки №3, не воспользовавшись посадочной площадкой и проходной галереей. Не предупредив машиниста крана заранее, поднялся на крышу пульта управления и только тогда, пытался криком предупредить машинистку крана о том, что он на крыше пульта. Не видя и не слыша , , выполняя работу по отгрузке металла, поехала краном в сторону пульта управления передаточной тележки №3, на крыше которого находился электромонтер Долгов возникла опасность быть сбитым с крыши пульта управления передаточной тележки №3, кабиной крана или быть зажатым между трубопроводами и кабиной крана. Пытаясь избежать наезда крана, решил запрыгнуть на трубопроводы. Проезжая над пультом управления передаточной тележки №3, машинист крана услышала стук и крик. остановила кран, открыла дверь кабины крана и увидела электромонтера , зажатым между задней стенкой кабины и трубопроводами. Решетникова по телефону сообщила о случившемся старшему мастеру смены ЦСП

Для оказания помощи пострадавшему направил машиниста крана ЦСП Пилипенко , встретив в пролете бригадира участка вырубки и старшего мастера , попросил их оказать помощь пострадавшему, а сам сообщил о случившемся в здравпункт, диспетчеру и начальнику смены - Сибирь».

Машинист крана Т, первый прибывший на место, забрался по скобам на крышу пульта №3 и увидел что, между трубопроводами и задней стенкой кабины крана находится , которого поддерживает машинист крана Решетникова и вместе с сняли пострадавшего с крыши пульта управления передаточной тележки №3 и доставили к прибывшей машине «скорой помощи».

Согласно справке выданной МЛПУ «Городская клиническая больница №1» установлен диагноз: сочетанная травма: открытый перелом левого бедра,, разрыв крестца лонно - подвздошного сочленения справа, разрыв лонного сочленения, разрыв мочевого пузыря и уретры, отслойка кожи левого бедра, травматический шок 11.

Расследованием установлено:

Вызов электромонтёра -Сибирь» машинистом крана ЦСП осуществлён без постановки в известность диспетчера и должностных лиц ЦСП ;

Вызов электромонтёра -Сибирь» от машиниста крана ЦСП принят без постановки в известность диспетчера и должностных лиц -Сибирь».

В организационных и организационно-технических нормативных актах -Сибирь» и не определено взаимодействие между ними при выполнении технических работ по эксплуатации и обслуживанию оборудования силами -Сибирь».

Причины несчастного случая

1. Нарушение требований дисциплины труда работниками

1.1. машинистом крана ЦСП ст. ст.21, 189, 214 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 2.1.16 «Инструкции по охране труда для машинистов электрических кранов мостового типа» ИОТ

1.2. электромонтером по обслуживанию электрооборудования цеха по ремонту и обслуживанию основного металлургического оборудования прокатных цехов -Сибирь», чем нарушил ст. ст. 21, 189, 214 Трудового кодекса Российской Федерации, п. п. 3.11, 3.12, 3.13 Инструкции по охране труда для электромонтеров по ремонту и обслуживанию электрооборудования грузоподъемных машин. ИОТ 8 -Сервис».

2. Недостаточность мер по созданию условий для выполнения работниками требований дисциплины труда, выразившееся в:

2.1. Недостаточном контроле за выполнением работником – машинистом крана ЦСН инструкций по охране труда, должностными лицами ЦСП , чем нарушена ст. 189 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 8.3 «Руководства по охране труда и промышленной безопасности Р 2005

2.2. Недостаточном контроле выполнения работником электромонтером по обслуживанию электрооборудования цеха ремонта прокатного оборудования -Сибирь» инструкций по охране труда, должностными лицами -Сибирь», чем нарушены ст. 189 Трудового кодекса Российской Федерации, п. п. 8.15.1, 8.15.2, 8.17.3, 8.12.7 и Положение о СУОТ и ПБ в -Сервис».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. -машинист крана ЦСП нарушила: - ст. ст.

21,189, 214 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 2.1.16. «Инструкции по охране труда для машинистов электрических кранов мостового типа» ИОТ

2. - электромонтер по обслуживанию электрооборудования ЦРПО -Сибирь» нарушил: ст. ст. 21, 189, 214 Трудового кодекса Российской Федерации и п. п. 3.11.;3.12.;3.13. Инструкции по охране труда для электромонтеров по ремонту и обслуживанию электрооборудования грузоподъемных машин. ИОТ 8 -Сервис».

3. - старший мастер смены ЦСП нарушил: ст. 189, Трудового кодекса Российской Федерации, п. 8.3 Руководства по охране труда и промышленной безопасности Р 2005

4. - заместитель начальника цеха по оборудованию электрическому ЦРПО -Сибирь» - нарушил ст. 189 Трудового кодекса Российской Федерации; п. п. 8.15.1, 8.15.9, Положение о СУОТ и ПБ в -Сервис»;

5. - мастер по ремонту оборудования ЦРПО -Сибирь» нарушил ст. 189 Трудового кодекса Российской Федерации, п. п. 8.17.3, 8.17.7 Положения о СУОТиПБ в -Сервис»

Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

1. Ознакомить под роспись с обстоятельствами и причинами тяжёлого несчастного случая работников -Сибирь».

Срок:: 15.01.2010 г.

2. Материалы расследования данного несчастного случая представить в для принятия мер, направленных на недопущение несчастных случаев на производстве.

Срок: по окончании расследования несчастного случая.

3.  Рекомендовать ознакомить работников под роспись с обстоятельствами и причинами тяжёлого несчастного случая с электромонтёром -Сибирь»

4.  Согласовать мероприятия с и исключить свободный доступ на крышу пульта управления передаточной тележки №3 ЦСП

Срок:: 25.12.2009 г.

5. Провести внеочередную проверку знаний у машиниста крана ЦСП комиссией предприятия с участием инспектора Ростехнадзора.

Срок:: 30.01.2010 г.

6. Провести внеплановый инструктаж; работникам -Сибирь» выполняющим ремонт и обслуживание грузоподъемных кранов.

Срок:: 30.01.2010 г.

7. Электромонтёру по обслуживанию электрооборудования провести внеплановый инструктаж по охране труда с проверкой знаний в комиссии цеха.

Срок:: по выздоровлению.

8. -Сибирь» совместно с определить порядок взаимодействия работников при выполнении текущих работ при эксплуатации и обслуживанию оборудования силами -Сибирь».

Срок:: 30.01.2010г.

13.	23 декабря 2009г. 11-00 час. Горно-Шорский филиал . , слесарь дежурный и по ремонту оборудования, 51 год.

Обстоятельства несчастного случая.

23 декабря 2009 г. в 6 часов 30 минут произошел разрыв ленты конвейера №18. В смену с 8 часов ремонтной бригаде в составе слесарей (старший), , и электрогазосварщиков , и был выдан наряд мастером по ремонту механического оборудования на стяжку ленты конвейера №18 и установку стыка «Вулкан». Работы проводились под руководством Видяшкина на место работы на конвейере №18 были определены объемы работ, небходимый инструмент и приспособления. В связи с низкой температурой на месте работ (- 32°С) рабочие, проработав около одного часа, ушли в теплое помещение (раскомандировку) для обогрева. В 10 часов 55 минут одна группа рабочих вместе с мастером ушла на конвейер №18 для продолжения работ, другая группа рабочих в составе , , и вышла из раскомандировки в 11 часов и пошла к месту проведения ремонтных работ по наклонной галерее конвейеров №15 и №16, при этом шел позади всех. с нижнего переходного мостика забрался на ленту работающего на холостом ходу конвейера №15 и поехал вверх. Не доходя до места перегиба конвейеров около 20 метров, рабочие увидели на ленте конвейера , который ехал лежа на боку. После перегиба , увидев впереди верхний переходной мостик, хотел спрыгнуть, но был затянут движущейся лентой в пространство между лентой и мостиком, которое составляет от 0,25 до 0,4 м. На расстоянии 8 м от мостика скатился с ленты конвейера на проход между конвейером №15 и стенкой галереи. Подоспевшие рабочие оказали ему помощь, сообщили руководству ДОФ и вынесли на «нулевую» площадку и на улицу, где уже была машина «скорой помощи», доставившая его в больницу г. Таштагол.

Согласно медицинскому заключению выданному МУЗ «Таштагольская ЦРБ», диагноз: сдавление грудной клетки, множественный осложненный перелом ребер слева с повреждением легкого, компрессионный перелом L2 - Z3 позвонков, травматический шок I ст. Относится к категории тяжелых травм.

Данных об алкогольном или ином опьянении пострадавшего нет.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Нахождение пострадавшего на ленте конвейера, не предназначенного для перевозки людей (Нарушение требований ст. 21, 214 ТК РФ, п. 37 ПБ ).

2. Низкая производственная дисциплина (Нарушение требований ст.21,189 ТК РФ, п.3.1 Правил внутреннего трудового распорядка).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1. , начальник ДОФ – не создал условия, необходимые для соблюдения всеми работниками цеха дисциплины труда (Нарушение требований ст.189 ТК РФ, разд. 4, п. 3.2 должностной инструкции начальника ДОФ);

2. , мастер по ремонту оборудования ДОФ – не обеспечил соблюдение подчиненными трудящимися требований правил и инструкций по охране труда (Нарушение требований п.37 ПБ , п. 4.32 должностной инструкции мастера по ремонту оборудования, п. 26.3 Приложения №2 «Положения об организации работ по охране труда в );

3. , слесарь дежурный и по ремонту оборудования ДОФ – находился на ленте работающего конвейера, не выполнил требования по охране труда, чем нарушил производственную дисциплину (Нарушение требований ст. 21, 214 ТК РФ, п. 1.8 Инструкции по охране труда для трудящихся ДОФ ИОТ 01-08).

Грубой неосторожности пострадавшего комиссией не установлено.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

1. Провести внеплановый инструктаж всем трудящимся филиала, в ходе которого проработать обстоятельства и причины несчастного случая с

Срок − 5.01.2010 г.

2. Внести дополнение в общую инструкцию по охране труда для трудящихся ДОФ о запрещении проезда на лентах конвейеров и ознакомить с дополнением под расписку всех работников ДОФ.

Срок – до 15.01.2010 г.

14.	11 декабря 2009г. 18-00 час. . , начальник СМУ-1, 54 года.

Обстоятельства несчастного случая:

11.12.2009 г. возвращался из г. Анжеро-Судженск с совещания по поводу ремонта ж/д тупика АРУ ДОФ ферросплавы» г. Новокузнецк на автомобиле КЕ№Ц1_Т 8К гос. номер В 524 ХН под управлением водителя в попутном направлении по автодороге 1 технической категории Ленинск-Кузнецкий - Новокузнецк, при совершении обгона по второй полосе КАМАЗа 54112 А гос номер К 395 ЕН, на 40 км +800м, в г Белово,18 час - 00 мин, навстречу через разделительную полосу, выехала легковая машина ВАЗ 21074 гос. номер У 809 СС под управлением водителя М, в результате произошло столкновение с автомобилем КЕМАЦ1.Т 8К гос. номер В 524 ХН. Основной удар пришелся в переднюю часть со стороны пассажира. В результате ДТП пассажир автомобиля КЕМА111.Т 8К г/н В 524 ХН - был травмирован.

Характер полученных повреждений: Тупая травма живота. Отрыв брыжейки тонкой кишки, сигмовидной кишки. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом тела грудины. Ушибленная рана головы. Травматический шок. 2 степени.

Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья, указанное повреждение относится к категории - тяжелая (медицинское заключение № 000 от 14.г. МУЗ Городской больницы № 8 г Белова ). На основании справки (Отдела ГИБДД УВД г. Белова ) о дорожно-транспортном происшествии участники дорожного транспортного происшествия находились в трезвом состоянии.

Причины вызвавшие несчастный случай: Дорожное транспортное происшествие.

Заключение о лицах ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: - водитель автомобиля ВАЗ 2107 г/н У 809 СС,

Квалификация и учет несчастного случая: В соответствии со ст. ст. 230, 230.1 Трудового кодекса Российской Федерации, п.23,26,28, «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве, в отдельных отраслях и организациях», утвержденного постановлением Минтруда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 20р2_года №73 несчастный случай с тяжелым исходом, происшедший 11.12.2009г. в 15 часов 00 минут в результате дорожного транспортного происшествия с начальником СМУ - 1 , комиссией квалифицируется как связанный с производством, подлежащий оформлению актом Н-1, подлежит учету и регистрации в » - генеральный директор .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

Проработать обстоятельства несчастного случая с работниками общества.

Срок - 30.12.2009г.