Смертельные случаи, 2010 г

Смертельные случаи
2010 г.

1.	13 апреля 2010г. 15-20 час. . , рабочий производственных бань, 57 лет.

Обстоятельства несчастного случая:

13.04.2010г. рабочий производственных бань приступила к работе в смену с 8 час.00 мин. до 20 час.00мин. Менеджер производственного отдела в 8 час.00 мин. по телефону дал задание произвести уборку моек - двух женских и одной мужской в здании котельной №1. Спросил о наличии моющих средств, доложила об их наличии и исправности инвентаря (швабры). Дополнительных заданий на данную смену не получала.

В 15 час. 00 мин. 13.04.2010г. машинист тепловоза увидел лежащую на земле женщину возле котельной №1 (торец здания), подошел к ней спросил, что случилось, она ответила, что на нее свалилась наледь со стены, сбила ее с ног, и попросила вызвать врача.

хотел позвонить из мойки котельной № 1, но мойка была закрыта на ключ. Тогда он пошел в насосную, расположенную в 100м от котельной №1, и попросил машиниста насосных установок сообщить начальнику смены энергоцеха Абагурской площадки , что травмировалась женщина возле здания котельной № 1 и ей нужна мед. помощь. вызвал фельдшера филиала , которая сообщила о травме диспетчеру филиала , и вызвала городскую скорую помощь. Затем поехала на место несчастного случая и стала оказывать первую медицинскую помощь пострадавшей.

В 16 час. 05 мин. менеджер производственного отдела -Сервис» прибыл на место несчастного случая, была в сознании и на вопрос, что произошло, сказала, что вышла подышать свежим воздухом и на нее свалилась наледь. Часть наледи упала, сбив с ног пострадавшую, затем свалился оставшийся лед, который был на трубе вдоль стены здания котельной №1. В это время фельдшер фабрики оказывала медицинскую помощь и запретила менеджеру производственного отдела -Сервис» разговаривать с пострадавшей.

В 16час.30 мин. приехала скорая помощь, пострадавшую перенесли в машину скорой помощи и направили в Муниципальное Учреждение Здравоохранения Городскую Клиническую Больницу №1.

14.04.2010г. в 2-00 часа, находясь в больнице, умерла от сочетанной скелетной травмы с множественными переломами ребер, позвоночника, костей таза, правой голени, сопровождавшейся тяжелым шоком (акт судебно-медицинского исследования № 000 от 01.01.2001).

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительное содержание энергокоммуникаций трубопровода перелива горячей воды из бака-накопителя горячей воды котельной № 1 энергоцеха Абагурской площадки 000 «ЕвразЭк», выразившееся в образовании свища на трубе, что привело к утечке воды и образованию наледи, чем нарушена: Ст.211. Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 01.01.2001г Положение о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности в от 03.07,2008г. п.6.11.7.

2. Неудовлетворительное содержание здания котельной № 1 Абагурского филиала , выразившееся в несвоевременном принятии мер по удалению наледи со стены здания, чем нарушена: Ст.211 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 01.01.2001г Положение. Техническая эксплуатация промышленных зданий и сооружений. ПОТ РО 8 п. 7.6.4. и Положение о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений (Утв. Постановлением Госстроя СССР от 01.01.2001г. № 000) п. 1.3; 2.3; 2.15 д); з).

3. Необеспечение достаточного контроля за безопасными условиями труда, чем нарушена: Ст. 212 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 01.01.2001г. п. З ч.2.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая со смертельным исходом:

1. Начальник энергоцеха Абагурской площадки не осуществлял надлежащий контроль за технической исправностью переливной трубы горячей воды из бака накопителя моек котельной №1, чем нарушил: Ст.211 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 01.01.2001г Положение о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности в от 01.01.2001г. п.6.11.7.

2. 3ам главного инженера, начальник ОТ и ПБ Абагурского филиала не осуществлял надлежащий контроль за содержанием здания котельной №1. чем нарушил: Ст.212 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 01.01.2001г. . Положение. Техническая эксплуатация промышленных зданий и сооружений. ПОТ РО 8 п. 7.6.4. Положение о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений (Утв. Постановлением Госстроя СССР от 01.01.2001г. № 000) п. 1.3; 2.3; 2.15 д); з).

3. Директор -Сервис» не обеспечил достаточный контроль за безопасными условиями труда рабочему производственных бань котельной №1, чем нарушил: Ст.212 Федерального закона «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 01.01.2001г п. З ч.2.

Квалификация и учет несчастного случая:

На основании статьи 229.2, 230.1 Трудового Кодекса Российской Федерации и пункта 26, 33 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденного Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 01.01.01г. №73 данный несчастный случай квалифицируется комиссией как несчастный случай на производстве и подлежит учету и регистрации в -Сервис» с составлением акта формы Н -1.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Абагурскому филиалу совместно с энергоцехом Абагурской площадки провести, внеочередное обследование энергокоммуникаций пара, горячей воды и пожарохозяйственных водоводов и зданий, результаты проверки оформить актом с указанием ответственных и сроков устранения выявленных нарушений. Срок: до 20.05.2010г..

2. Данный н/с проработать со всеми работниками -Сервис», Абагурского филиала , энергоцеха Абагурской площадки . Срок: до 15.05.2010г.

З. Провести внеплановый инструктаж работникам -Сервис», Абагурского филиала , энергоцеха Абагурской площадки .

Срок: до 15.05.2010г.

4. -Сервис» определить порядок обходов и график осмотров рабочих мест на объектах, обслуживаемых, на территории Абагурского филиала . Срок: до 20.05.2010г.

2.	02 июня 2010 г. 14-30 час. телефонные сети». , бухгалтер-расчётчик, 34 года.

Обстоятельства несчастного случая.

02 июня 2010 года пришла к 8-00 часам на работу и занялась выполнением своих повседневных должностных обязанностей: расчет заработной платы сотрудникам, оформление договоров с абонентами, выставление счетов-Фактур, шагов выполненных работ и т. п. 02.06.2010 года находилась на рабочем месте (вторая смежная комната') одна, так как бухгалтер-кассир в этот день отсутствовала по уважительной причине.

В 13 часов 30 минут в кабинет к зашел заместитель генерального директора по производству с целью обсудить текущие финансовые вопросы. покинул кабинет в 13 часов 35 минут и вышел из здания. оставалась на своем рабочем месте. В 13 часов 56 минут в свой кабинет, расположенный также на 2-м этаже через два кабинета от кабинета , вернулся с производственного участка начальник участка связи п. Шерегеш , который прошел сразу в свой кабинет, не обращая внимания на дверь кабинета По словам Тишкова, А. М.. на 2-м этаже посторонних людей не было. В 14 часов 30 минут к кабинету бухгалтерии подошёл (работник -Энерго») с целью получения информации о подключении Интернета. Возле кабинета бухгалтерии он увидел незнакомого молодого человека, который знакомился с режимом работы бухгалтерии, вывешенном на закрытой двери кабинета бухгалтерии.

подошёл к двери кабинета бухгалтерии, нажал на ручку двери, дверь открылась и вместе с незнакомым молодым человеком прошли в кабинет. В кабинете, расположенном при входе, никого не было. повернул голову в сторону смежного кабинета и увидел в проёме двери на полу лужу крови и женские ноги, выбежал из кабинета и начал проверять, есть ли на этаже другие работники. Открыл дверь кабинета , который находился на месте, и сообщил ему о том, что в кабинете бухгалтерии кровь и лежит женщина.

вместе со побежали в кабинет бухгалтерии и увидели лежащую на полу в луже крови Гурьянову А. М. незамедлительно вызвал по телефону сотрудников скорой помощи и милиции.

сообщил о случившемся Чертану 15-00 часов на место прибыл

. и незнакомый молодой человек дождались приезда сотрудников скорой помощи и милиции. Приехавшие сотрудники скорой помощи констатировали смерть от колото-резаного ранения.

На 09.06.2010. до предварительным выводам сотрудников милиции, сообщенным и ., была убита молодым человеком, который в поисках денежных, средств, зашел в кабинет к и начал требовать денежные средства, но, получив отказ, применил холодное оружие (нож).

По информации, подученной из. протокола опроса , у пропали денежные средства, золотая цепочка, мобильный телефон.

Причины несчастного случая:

Ослаблена организация контроля за состоянием условий труда на рабочих местах.

(абз.8 ч.2 ст. 212 Трудового кодекса Российской Федерации)

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Генеральный директор телефонные, сети» допустил нарушение части 8, статьи 212 Трудового Кодекса Российской Федерации.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

1.Ознакомить работников телефонные сети» с причинами и
обстоятельствами несчастного случая и с результатами расследования.

Срок: 21.06.2010 года.

2.Принять дополнительные меры безопасности в арендуемом помещении по адресу: Кемеровская область. Таштагольский район. п. Шерегеш, ул. Пирогова, 4, а именно:

– оборудовать в установленном порядке под кассу отдельное специальное помещение для приёма наличных денежных средств от абонентов телефонные сети»;

– установить в помещение кассы кнопку тревожного вызова сотрудников охраны.
Срок до 01.09.2010

3.Руководству телефонные сети», до принятия мер, указанных в п.8.1-8.2 настоящего акта исключить прием наличных денежных средств в кабинете бухгалтерии от абонентов Интернета и телефонных линий.

Срок: Постоянно с 02.06.2010г.

3.	21 июня 2010 г. 11-04 час. «МАКСИМУМ-Новокузнецк». , охранник, 51 год.

Обстоятельства несчастного случая:

21.06.2010г в 10:00ч охранник приступил к охране объекта – ювелирный магазин «Флоренция». В магазине в тот же день работали: в зале №2 продавец - консультант , в зале №1 – продавец–консультант , заведующая магазином В 11:00ч. в магазин зашел мужчина, осмотрелся и вышел. Спустя несколько минут забежали 2 человека в масках (через зал №3 в зал №2) с криками «Стоять! Лежать!». Охранник преградил им путь, после чего одним из нападавших был произведен в него выстрел. Охранник упал на спину, на пол, в дверной проем, ведущий из зала №2 в зал №1. Нападавшие разбили витрину, похитили лотки с ювелирными изделиями и убежали. В момент нападения все продавцы магазина нажали на кнопки тревожной сигнализации, выходящие на пульт централизованной охраны ОВО при УВД по г. Новокузнецку. После того, как нападавшие скрылись – позвонили в милицию и скорую помощь. Спустя несколько минут прибыли: охрана, милиция, скорая помощь. Врач скорой помощи констатировал смерть охранника Плотникова акту судебно-медицинского исследования № 000 от 01.01.2001г. смерть наступила 21.06.2010г. от геморрагического шока, вызванного слепым огнестрельным дробовым проникающим ранением передней поверхности грудной клетки с разрушением подключичных артерий, вены и верхней доли легкого.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Групповое (2 человека) активное нападение на охраняемый объект.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Подозреваемые в разбойном нападении задержаны, проводятся следственные мероприятия. Старший следователь следственного отдела по г. Новокузнецку СУ СК при прокуратуре РФ по Кемеровской обл. постановил возбудить уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного п. «З» ч.2 ст.105, п. «В» ч.4 ст.162 УК РФ.

Квалификация и учет несчастного случая:

Комиссия, проводившая расследование несчастного случая со смертельным исходом с охранником пришла к выводу, что данный несчастный случай связан с производством. Данный несчастный случай подлежит учету и регистрации в «МАКСИМУМ - Новокузнецк».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Материалы с обстоятельствами происшедшего несчастного случая со смертельным исходом с охранником направить в координационный совет при ГУВД по Кемеровской области по взаимодействию с охранно-сыскными структурами (срок до 10.07.2010г.).

2. Данный несчастный случай, его обстоятельства проработать с работниками «МАКСИМУМ - Новокузнецк».

4.	20 сентября 2010 г. 02-30 час. ,Горно-Шорский филиал, шахта. , горный мастер, 36 лет.

Обстоятельства несчастного случая.

20 сентября 2010 г. в первую смену (с 0 часов) и. о.начальника участка очистных работ №1 через и. о. горного мастера был выдан наряд звену рабочих в составе взрывника , машинистов вибропогрузочных установок (старший) и на оборку заколов, выпуск руды из ВДПУ №№ 2,3,4, уборку груза, доставку ВМ, вторичное дробление и охрану опасной зоны на блоке №52 горизонта +185 м. Кроме этого был выдан наряд на очистные работы еще на 3-х блоках, расположенных как на горизонте +185 м, так и на +255 м. На смене, согласно штатному расписанию, должно было быть два горных мастера, по одному на каждом горизонте. Ввиду того, что у одного из мастеров был выходной, на смене был один мастер , что не позволяет контролировать производство взрывных работ и вести надлежащий учет взрывчатых материалов. Взрывнику была выписана наряд-путевка на производство взрывных работ по вторичному дроблению руды на блоке №52 горизонта +185 м. Было выписано 300 кг аммонита 6ЖВ, 20 электродетонаторов и 300 м детонирующего шнура. И. о. начальника участка внутришахтного транспорта №17 через горного мастера был выдан наряд звену машинистов электровоза в составе (старший), , на вывоз горной массы с блоков участка №1 и охрану опасной зоны.

И. о. горного мастера участка №1 при посещении рабочих мест на блоке №52 горизонта +185 м в 0 часов 20 минут, дал разрешение на производство работ по вторичному дроблению взрывнику и ушел на горизонт +255 м по другим рабочим местам. После погрузки двух составов из ВДПУ №2 и №4 произошло зависание горной массы в горловинах выпускных отверстий. Высота зависания была до 2-х метров. Ликвидировать зависание путем многократного включения-отключения установки не удалось и взрывник принял решение ликвидировать зависание взрывным способом. Горный мастер участка №17 , выполнявший работу вместо заболевшего машиниста электровоза, поставил состав под погрузку под ВДПУ №2 и №4. Около 1 часа 30 минут поставил на пост со стороны заезда в орт №52 и , на пост со стороны выезда (со слов ) – горного мастера участка №17 , который не был ознакомлен с «Инструкцией о правах, обязанностях постового охраны опасной зоны», и начал заряжать. Согласно паспорту БВР на блоке №52 предусмотрено взрывать за один прием 1 заряд, массой не более 50 кг. установил заряды из аммонита 6ЖВ в обеих выпускных дучках ВДПУ №2, а также в обеих дучках ВДПУ №4. Общий вес четырех зарядов составил 160 кг. Заряды были скоммутированы с помощью детонирующего шнура в одну цепь и присоединены к одному электродетонатору. В 2 часа, после заряжания и присоединения электродетонатора к проводам взрывной сети, пошел к месту расположения взрывной станции на сопряжение ортов №52 и №53, подал боевой сигнал и, присоединив провода к взрывной машинке КВП 2/200, обнаружил неисправность взрывной цепи. , предупредив о неисправности взрывной цепи , стоявшего на посту, направился проверять взрывную цепь. На смотровой выработке, вблизи с местом установки зарядов, обнаружил и устранил повреждение взрывного провода, спустился на откаточный орт №52 по наклонной ходовой выработке, подошел к взрывной станции, не проверил наличие постов и, не подав вторично боевой сигнал, в 2 часа 30 минут произвел взрывание. После проветривания пошел обследовать место взрыва и в 2 часа 50 минут обнаружил горного мастера участка №17 на смотровой выработке в опасной зоне взрыва без признаков жизни.

Комиссия пришла к выводу: , не дождавшись возвращения , который отсутствовал, со слов взрывника, около 20-30 минут, самовольно покинул пост и пошел по взрывной магистрали к месту установки зарядов. Взрывная магистраль на смотровой орт из откаточного орта была проложена по выработке, не оборудованной лестницей и частично заваленной горной массой. пробрался по этой выработке на смотровой орт и подошел к месту взрыва, когда уже устранил неисправность и ушел в противоположном направлении по оборудованной лестницей выработке.

Согласно заключению от 01.01.2001 г., выданному Таштагольским отделением Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, пострадавший получил открытую черепно-мозговую травму.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

Осмотрев место несчастного случая, изучив документацию, опросив лиц, причастных к данному несчастному случаю, комиссия считает, что:

Основными причинами несчастного случая явились:

1. Не обеспечение безопасных условий и охраны труда работников:

1.1. При неудовлетворительной организации работ: нахождение пострадавшего в опасной зоне взрывных работ. Привлечение горного мастера к работе в качестве машиниста электровоза и к охране опасной зоны взрыва без ознакомления с инструкцией.

Отсутствие надлежащей охраны опасной зоны взрывных работ, препятствующей нахождению в пределах опасной зоны людям, не связанным с заряжанием, проведение взрывных работ без подачи повторного боевого сигнала.

Нарушены: Статьи 211, 212 (ч.1 абз.1) Трудового кодекса Российской Федерации; части 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункты 10, 12 главы IV «Единых правил безопасности при взрывных работах» ПБ .

1.2. При нарушении технологии: Производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м». Было одновременно взорвано 4 заряда суммарной массой одновременно взрываемых ВВ 160кг, вместо 1 заряда максимальной допустимой массой 50кг.

Нарушены: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; части 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункты 5, 8 главы IV «Единых правил безопасности при взрывных работах» ПБ , Паспорт БВР на вторичное дробление по блоку №52.

1.3. При отсутствии производственного контроля за ведением взрывных работ со стороны горного мастера и производственно-технической службы. Производство ВР по дроблению негабаритных кусков горной массы и ликвидации зависаний в выпускных дучках по блоку 52 гор.+185м. без присутствия лица технического надзора. Горному мастеру участка №1 В в 1 смену необходимо было контролировать производство взрывных работ по 2 наряд-путёвкам одновременно на 2 разных горизонтах гор.+185м и гор.+255м, что практически невозможно без нарушений ЕПБ при ВР.

Нарушены: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; части 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 8 главы IV «Единых правил безопасности при взрывных работах» ПБ ; пункт 2 главы IV, пункт 30в главы V «Единых правил безопасности при взрывных работах» ПБ , п.2.1. «Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ»

Сопутствующими причинами несчастного случая явились:

2. Не обеспечено проведение хронометражных наблюдений для планирования объема взрывных работ. Взрывнику по наряд-путёвке №1 от 20.09.10г было выписано ВМ на 20 взрываний. В соответствии с хронометражем, проведённым на шахте, на производство 1 взрывания по дроблению негабаритных кусков горной массы и ликвидации зависаний в выпускных дучках при соблюдении требований промышленной безопасности необходимо затратить в среднем 70 минут. При продолжительности рабочей смены 8 часов (480 минут) с учетом времени на доставку взрывчатых веществ со склада ВМ до места производства взрывных работ (от 60 до 100 минут) не нарушая требования промышленной безопасности можно произвести (480-60) : 70 = 6 взрываний. Взрывники самостоятельно, без контроля со стороны лица технического надзора, ответственного за безопасность ведения работ на смене (горного мастера) производят взрывные работы на смене, при этом производство горных и взрывных работ производится с многочисленными нарушениями «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушены: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 14 разд. 4 «Единых правил безопасности при взрывных работах». ПБ .

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1. – взрывник участка №1 Горно-Шорского филиала , при обнаружении отказавшего заряда взрывчатых веществ, не уведомил о случившемся горного мастера (ввиду технической невозможности этого) и самостоятельно, без лица технического надзора (ввиду отсутствия его на горизонте +185 м) приступил к его ликвидации; при производстве взрывных работ по дроблению негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м, не проверил наличие постовых на постах охраны опасной зоны, самовольно без согласования с руководителем взрывных работ на смене, произвёл одновременное взрывание 4-х зарядов суммарной массой одновременно взрываемых ВВ 160кг, вместо максимально допустимого заряда массой 50кг в соответствии с «Паспортом на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м».

Нарушил: Пункты 8, 10, 53, 54 главы IV «Единых правил безопасности при взрывных работах» ПБ ; пункт п.3.8.10, 3.4.12 «Инструкции №5 по охране труда для взрывников, проходчиков и других рабочих при производстве взрывных работ».

2. – и. о.горного мастера участка №1 Горно-Шорского филиала , в 1-ю смену 20.09.10 г. лично не присутствовал при дроблении негабаритных кусков горной массы и ликвидации зависаний в выпускных дучках по блоку 52 гор.+185м. ввиду того, что находился на другом горизонте +255 м; не обеспечил соблюдение требований безопасности по обеспечению охраны опасной зоны и постановке постов охраны.

Нарушил: ст. 212 ТК РФ, Пункт 11 главы IV «Единых правил безопасности при взрывных работах» ПБ ; пункты 7.3, 7.4 «Положения о руководстве взрывными работами в филиалах ; пункт 4.1 «Инструкции №48 о правах, обязанностях постовых при взрывных работах в шахте».

3. – и. о.начальника участка №1 Горно-Шорского филиала , не обеспечил безопасные условия и охрану труда работников при неудовлетворительной организации работ, нарушении технологии работ, отсутствии производственного контроля: выдал наряд в 1-ю смену 20.09.10г горному мастеру на осуществление контроля за производством горных и взрывных работ одновременно на 5 блоках на 2-х горизонтах гор.+185м и гор.+255м, заведомо зная, что он физически не сможет лично присутствовать при дроблении негабаритных кусков горной массы и ликвидации зависаний в выпускных дучках по блоку 52 гор.+185м., не сможет лично контролировать расход ВМ, и вынужден будет формально подтвердить расход взрывчатых материалов по наряд-путёвкам, лично не обеспечит соблюдение требований безопасности по обеспечению охраны опасной зоны и постановке постов охраны.

Нарушил: ст. 212 ТК РФ, Пункт 30 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом»; пункт 4.6 «Должностной инструкции начальника участка очистных работ шахты»; пункт 4.6 «Должностной инструкции заместителя начальника участка очистных работ шахты», п.2.1. «Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ»

4. - заместитель главного инженера шахты по производству Горно-Шорского филиала , утвердил наряд в 1-ю смену 20.09.10г горному мастеру на осуществление контроля за производством горных и взрывных работ одновременно на 5 блоках на 2-х горизонтах гор.+185м и гор.+255м, заведомо зная, что он физически не сможет лично присутствовать при дроблении негабаритных кусков горной массы и ликвидации зависаний в выпускных дучках по блоку 52 гор.+185м., не сможет лично контролировать расход ВМ и вынужден будет формально подтвердить расход взрывчатых материалов по наряд-путёвкам, лично не обеспечит соблюдение требований безопасности по обеспечению охраны запретной зоны и постановке постов охраны.

Нарушил: ст. 212 ТК РФ, Пункт 30 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом»; пункты 4.6, 6.4 «Должностной инструкции заместителя главного инженера шахты по производству», п.2.1. «Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ»

5. – заместитель главного инженера шахты по очистным работам Горно-Шорского филиала , не осуществлял надлежащий контроль за соблюдением правил и норм по охране труда и промышленной безопасности; допустил производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 4.6, 6.4 «Должностной инструкции заместителя главного инженера шахты по очистным работам».

6. – и. о.главного инженера шахты Горно-Шорского филиала , не осуществлял надлежащий контроль за соблюдением правил и норм по охране труда и промышленной безопасности; допустил производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. ; пункт 4.6, 6.4 «Должностной инструкции главного инженера шахты».

7. – и. о.начальника шахты Горно-Шорского филиала , не запретил производство работ, ведущихся с нарушениями правил и норм охраны труда, промышленной безопасности, проектно-технической документации, действующих инструкций; допустил производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 5.6 «Должностной инструкции начальника шахты».

8. – и. о.главного инженера Горно-Шорского филиала , не запретил производство работ, ведущихся с нарушениями правил и норм охраны труда, промышленной безопасности, проектно-технической документации, действующих инструкций; допустил производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 5.6 «Должностной инструкции главного инженера Горно-Шорского филиала».

9. – и. о.директора Горно-Шорского филиала , не прекратил выполнение работ на участках, угрожающих опасностью для жизни людей; допустил производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 6.7 «Должностной инструкции директора Горно-Шорского филиала».

10. – директор Горно-Шорского филиала , не укомплектовал штат работников опасного производственного объекта в соответствии с установленными требованиями. не прекратил выполнение работ на участках, угрожающих опасностью для жизни людей; допустил производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 6.7 «Должностной инструкции директора Горно-Шорского филиала».

11. – главный инженер , не обеспечил соблюдение мер безопасности при производстве взрывных работ; допустил производство взрывных работ в Горно-Шорском филиале с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 7.6 «Положения о руководстве взрывными работами в филиалах .

12. – управляющий директор , не обеспечил безопасные условия труда на каждом рабочем месте и объекте в целом; не укомплектовал штат работников опасного производственного объекта в соответствии с установленными требованиями, не прекратил выполнение работ на участках, угрожающих опасностью для жизни людей; допустил производство взрывных работ с нарушением «Паспорта на дробление негабаритных кусков горной массы на участке №1 в дучках по блоку 52 гор.+185м», «Единых правил безопасности при взрывных работах».

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; статью 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. N 116-ФЗ; пункт 29 «Единых правил безопасности при разработке рудных нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом». ПБ .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

По Горно-Шорскому филиалу :

1. Изъять Разрешение №60 на проведение взрывных работ в Горно-Шорском филиале с 0 часов 20.09.2010г.

Срок исполнения: с 0 часов 21.09.2010г.

2. Наложить временный запрет деятельности на производство взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

Срок исполнения: с 0 часов 20.09.2010г. в соответствии с требованиями КРФоАП

3. Провести комиссионные проверки состояния промышленной безопасности, при проведении взрывных работ и соответствия производства горных работ проектно-технической документации на подземных участках Горно-Шорском филиале.

Срок исполнения: до начала проведения взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

4. Провести внеочередную проверку знаний «Единых правил безопасности при взрывных работах» ПБ руководителей взрывных работ и взрывников шахты.

Срок исполнения: до начала проведения взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

5. Пересмотреть инструкции по охране труда для взрывников и постовых охраны опасной зоны с учетом выявленных замечаний.

Срок исполнения: до 1.11.2010 г.

Управляющему директору :

6. Укомплектовать штат работников опасного производственного объекта в соответствии с установленными ЕПБ при ВР требованиями, позволяющими производить взрывные работы по дроблению негабаритных кусков горной массы и ликвидации зависаний в выпускных дучках в присутствия лица технического надзора, при обеспечении охраны опасной зоны и постановки постов охраны.

Срок исполнения: до начала проведения взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

7. При выдаче нарядов на производство взрывных работ взрывникам, учитывать время на производство 1 цикла взрывания определённое хронометражем, и не допускать выдачу нарядов на производство взрывных работ в объёмах, на выполнение которых понадобится время, превышающее продолжительность рабочей смены.

Срок исполнения: до начала проведения взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

8. Пересмотреть и согласовать в Южно-Сибирском управлении Ростехнадзора «Положение о руководстве взрывными работами в филиалах , в котором возложить руководство взрывными работами в филиалах на главных инженеров филиалов (пункт 2.4. Положения); возложить производство взрывных работ на специализированные участки или организации, исключив производство взрывных работ технологическими участками (пункт 2.5. Положения).

Срок исполнения: до начала проведения взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

9. Утверждать паспорта взрывных работ в установленном ЕПБ при ВР порядке только после проведения хронометражных наблюдений.

Срок исполнения: до начала проведения взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

10. Ознакомить ИТР и трудящихся филиалов в с обстоятельствами и причинами несчастного случая, происшедшего 20.09.2010г. в Горно-Шорском филиале .

Срок исполнения: до начала проведения взрывных работ в Горно-Шорском филиале.

5.	09 июля 2010 г. 08-55 час. -Энерго», Мундыбашский филиал. , электромонтёр по ремонту и обслуживанию электрооборудования, 5 разряд, 34 года.

Обстоятельства несчастного случая:

Расследованием установлено, что данная электроустановка обслуживалась по договору3 от 01.01.2001г. между и - Энерго». 10.04.2010г. произошел выход из строя трансформатора 560 кВА камеры № 6 подстанции № 1 вследствие перекрытия шпилек 6кВ на 0,4кВ. По просьбе дежурного электрика обогатительного цеха Мундыбашского филиала , дежурным электромонтером фидерной подстанции Мундыбашского филиала -Энерго» произведено отключение линейного разъединителя и шинного разъединителя фидера №14, питающего трансформатор 560 кВА трансформаторной камеры № 6 подстанции № 1, наложено заземление № 9 на линейный разъединитель фидера № 14. Со стороны 0,4кВ в РП 0,4 кВ № 22 обогатительного цеха Мундыбашского филиала меры безопасности не были выполнены: автомат АВМ-10М отключен, но схема не разобрана.

01.07.2010г. главным энергетиком Мундыбашского филиала было дано устное задание начальнику участка сетей и подстанций Мундыбашского филиала -Энерго» на демонтаж двери трансформаторной камеры № 6 подстанции № 1 и подготовку трансформатора к демонтажу.

По распоряжению № 6, выданному начальником участка сетей и подстанций бригада электромонтеров по ремонту и обслуживанию электрооборудования Мундыбашского филиала -Энерго» в составе: - производитель работ, и - члены бригады, произвела демонтаж двери трансформаторной камеры № 6 подстанции № 1. и подготовку трансформатора 560 кВА к демонтажу.

07.07.2010г. работниками подрядной организации был произведен демонтаж трансформатора 560 кВА трансформаторной камеры № 6 подстанции № 1. без уведомления Мундыбашского филиала -Энерго».

09.07.2010г. главным энергетиком Мундыбашского филиала было дано устное задание начальнику участка сетей и подстанций Мундыбашского филиала -Энерго» на демонтаж разъединителя и подсыпку гравия в камеру демонтированного трансформатора № 6 подстанции № 1 корпуса мелкого дробления обогатительного цеха Мундыбашского филиала .

09.07.2010г. в 8-00 начальником участка сетей и подстанций при планировании рабочего времени было отдано задание электромонтерам по ремонту и обслуживанию электрооборудования (IVгр. допуска) и (II гр. допуска) на демонтаж разъединителя и подсыпку гравия в камере демонтированного трансформатора № 6 подстанции № 1 корпуса мелкого дробления обогатительного цеха Мундыбашского филиала . Задание на выполнение данных работ было записано в журнале выдачи нарядов и распоряжений за № 7. Допускающий: электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 5-го разряда (IVгр. допуска) - дежурная фидерной подстанции, производитель работ (IVгр. допуска). Записи в журнале были произведены с грубыми нарушениями Межотраслевых правил по охране труда (правил безопасности) при эксплуатации электроустановок (ПОТ Р М) прил. 5: отсутствуют подписи работников, проводивших и получивших целевые инструктажи (графа 8 журнала), не указаны технические мероприятия по обеспечению безопасности работ с указанием необходимых отключений, мест установки заземлений и т. д. (графа 7 журнала), не указана дата и время начала работы (графа 9 журнала).

В 8-20 бригада в составе: - производитель работ и - член бригады, была направлена начальником участка сетей и. подстанций на фидерную подстанцию для получения распоряжения на производство работ к допускающей

На основании данных опроса в 8-30 и взяли лопаты, не получив распоряжения самостоятельно решили сначала произвести работу по подсыпке щебнем, а после обеда получив распоряжение демонтировать разъединитель. В 8-35 с данных опроса приступили к работе по подсыпке щебнем в камеру демонтированного трансформатора №6. начал разбрасывать щебень в камеру, а зашел в камеру (чтобы убрать кабель 6кВ, лежащий на полу).

В 8-55 услышал гул, повернулся, увидел яркую вспышку и лежащего в углу камеры трансформатора обгоревшего . после чего побежал к начальнику участка и сообщил о происшедшем.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Самостоятельное принятие решения пострадавшим о расширении объема полученного задания на производство работ в электроустановках, которым не предусматривались работы по закреплению транзитного кабеля к внутренней стене помещения трансформаторной камеры (п. 1.4.2 МПОТ ЭЭ. ст. 214 ТК РФ).

2. Выполнение работ в действующей электроустановке без наряда-допуска (п.1.4.2 МПОТЭЭ, ст. 212ТК РФ).

3. Невыполнение допускающим технических мероприятий, обеспечивающих безопасные условия работы в электроустановках со снятием напряжения (п. п. 2.1, 2.7.5 МПОТ ЭЭ, ст. 211, 214 ТК РФ).

4. Электроустановки не приведены в технически исправное состояние, обеспечивающее безопасные условия труда (п. 1.1.3. МПОТ ЭЭ), а именно: соединение и оконцевание силового транзитного кабеля высокого напряжения выполнены без применения кабельной соединительной муфты, соответствующей условиям его работы и окружающей среды. Для кабельных линий до 35кВ концевые и соединительные муфты должны применяться в соответствии с действующей технической документацией на муфты, утвержденной в установленном порядке. Соединение не соответствует требованиям ПУЭ п. п. 2.3.низкое качество изоляции электрического соединения, отсутствие ограждающего корпуса (оболочки) соединения (п. 1.2.2. ПТЭЭП, ст. 22, 211 ТК РФ).

5. Не организовано безопасное проведение работ в электроустановках (п. 1.2.6. ПТЭЭП, ст. 22, 212 ТК РФ).

6. Не обеспечена надежность работы и безопасность эксплуатации электроустановок (п. 1.2.2. ПТЭЭП, ст. 22 ТК РФ).

7. Низкий уровень производственной дисциплины и качества профессиональной подготовки персонала (п. 1.2.1 МПОТ ЭЭ. ст. 189, 214 ТК РФ).

8. Не обеспечены безопасные условия труда работников в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 1.7.1. ПТЭЭП, ст. 22, 212 ТК РФ).

9. Организация эксплуатации и ремонта не соответствует требованиям настоящих Правил, государственных стандартов, правил безопасности при эксплуатации электроустановок и других нормативных актов по охране труда (п. 1.7.2. ПТЭЭП, ст. 22 ТК РФ).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. Электромонтеры по ремонту и обслуживания электрооборудования участка сетей и подстанций Мундыбашского филиала -Энерго и , не получив наряд-допуск на производство работ, самостоятельно приступили к выполнению работ (п. 1.4.2. МПОТ ЭЭ).

2. Начальник участка сетей и подстанций Мундыбашского филиала -Энерго» - не оформил работы нарядом-допуском (п.2.1.1. МПОТ ЭЭ).

3. Электромонтер по ремонту и обслуживания электрооборудования участка сетей и подстанций Мундыбашского филиала -Энерго» не выполнила технические мероприятия, обеспечивающие безопасность работ со снятием напряжения (п. п. 2.1.6., 2.6.2., 2.7.3., 2.7.5 МПОТ ЭЭ).

4. Главный энергетик Мундыбашского филиала - не привел электроустановки в технически исправное состояние, обеспечивающее безопасные условия труда (п. 1.1.3. МПОТ ЭЭ, ПУЭ п. п. 2.3.65, 2.3.66).

5. Главный электрик -Энерго» - не организовал безопасное проведение всех видов работ в электроустановках (п. 1.2.6 ПТЭЭП).

6. И. О. заместителя главного инженера по ОТ и ПБ -Энерго» - не обеспечил организацию эксплуатации и ремонта согласно правил безопасности при эксплуатации электроустановок и других нормативных актов по охране труда (п. 1.7.2 ПТЭЭП).

7. Главным инженером -Энерго» - не определен
необходимый объем организуемой технической учебы электротехнического персонала для изучения передового опыта и безопасных приемов обслуживания электроустановок, предупреждения аварийности и травматизма (п. 1.4.43 ПТЭЭП).

8. Директор -Энерго» - не обеспечил качество подготовки электротехнического персонала (п. 1.4.1 ПТЭЭП).

9. Главный энергетик - не обеспечил надежность работы и безопасность эксплуатации электроустановок (п.1.2.2 ПТЭЭП).

10. Главный инженер - не обеспечил безопасные условия труда работников в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 1.7.1 ПТЭЭП, ст. 22, 212 ТК РФ).

11. Управляющий директор - не обеспечил соблюдение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, локальных нормативных актов, условий коллективного договора, соглашений и трудовых договоров (ст. 22 ТК РФ).

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Обстоятельства и причины несчастного случая проработать с работниками, руководителями и специалистами -Энерго».

Срок выполнения: 10.08.2010г.

Ответственный - главный инженер -Энерго»

2. Провести внеплановый инструктаж по охране труда электромонтерам по ремонту и обслуживанию электрооборудования и лицам, связанным с обслуживанием и ремонтом электрооборудования.

Срок выполнения - 10.08.2010 г.

Ответственный - главный инженер -Энерго»

3. Оперативное и техническое обслуживание осуществить с момента заключения договора в новой редакции на оказание услуг по техническому обслуживанию между -Энерго» и .

Срок выполнения - 20.08.2010г.

Ответственный главный электрик -Энерго» , главный энергетик

4. Провести внеочередную проверку знаний по электробезопасности в Кузбасском отделе по надзору в электроэнергетике Южно-Сибирского Управления Федеральной Службы по экологическому, технологическому и атомному надзору - начальнику участка сетей и подстанций Мундыбашского филиала -Энерго» - , главному электрику -Энерго» , главному энергетику , главному энергетику. Мундыбашского филиала

Срок выполнения - 10.09.2010г.

Ответственный - директор -Энерго», управляющий директор .

5. Провести внеочередную проверку знаний в комиссии -Энерго» электротехническому и электротехнологическому персоналу -Энерго» по организации работ в электроустановках.

Срок выполнения - 10.10.2010г.

Ответственный - главный инженер -Энерго»

6.	09 декабря 2010 г. 12-00 час. Западно-Сибирская ТЭЦ – филиал , , машинист-обходчик по турбинному оборудованию 4 группы, 50 лет.

Обстоятельства несчастного случая

09.года в 10 часов 45 минут совместно с начальником ПТО , заместителем начальника КТЦ по эксплуатации турбин , начальником смены станции , начальником смены турбинного отделения КТЦ (далее начальник смены) было принято решение о включении в работу пикового бойлера №12 турбогенератора №7 с целью поднятия температуры сетевой воды на Заводской и Ильинский районы. В 11-00 начальник смены турбинного отделения КТЦ дал задание старшему машинисту турбинного отделения 7 группы КТЦ (далее старший машинист) и машинисту центрального теплового щита управления паровыми турбинами 7 группы (далее ЦТЩ) (который в данную смену являлся резервным машинистом ЦТЩ, в связи с нахождением в капитальном ремонте турбогенератора ст.№7) подготовить к пуску пиковый бойлер №12. Машинист ЦТЩ спустился на отм.1,6м и начал выполнять операции по прогреву общего трубопровода пара 10-13 ата на пиковые бойлера турбогенератора №7. Старший машинист в это время производил допуски по нарядам. Примерно в 11 часов 40 минут доложил начальнику смены и старшему машинисту о готовности к включению ПБ№12. В 11 часов 45 минут сообщил о готовности к включению ПБ № 12 начальнику смены станции и дал команду старшему машинисту и машинисту ЦТЩ включить ПБ № 12. Получив команду, прошел к задвижке № 000-12 «Пар на ПБ №12», которая расположена на отметке 9,6 метров в турбинном отделении 2 очереди КТЦ. Машинист ЦТЩ спустился на отметку 1,6 метров, где находились машинист - обходчик по турбинному оборудованию IV группы и машинист - обходчик V группы По указанию машиниста ЦТЩ , совместно с ним подготовили к включению сетевой насос (СН) 7В. В 11 часов 50 минут начальник смены , находившийся на ЦТЩ ст.№2 включил в работу сетевой насос СН-7В. открыл напорную задвижку СН - 7В, а старший машинист начал приоткрывать задвижку № 000-12 «Пар на ПБ №12». Машинист - обходчик по турбинному оборудованию IV группы находился в данный момент в районе конденсатного насоса ПСВ -500 №11,12, который расположен на отм. +1.6м. Через несколько секунд произошёл разрыв трубопровода пара в районе пикового бойлера №11, в результате чего машинист-обходчик по турбинному оборудованию получил термический ожог конденсатом и паром. Далее самостоятельно дошёл до помещения машинистов - обходчиков, расположенного на отм. 1,6м 2 оч. турбинного отделения КТЦ, в этом помещении его обнаружила машинист-обходчик В 12-05 сообщила по громкой связи машинисту ЦТЩ о том, что травмировался. Машинист ЦТЩ по телефону сообщила о случившемся, начальнику смены станции Вишнякову смены станции вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая после оказания пострадавшему первой медицинской помощи, доставила в ожоговое отделение МЛПУ ГКБ№1, где ему был установлен диагноз: ожог паром 2-ЗА-ЗБ-4ст. S=97% головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Ожоговый шок тяжелой степени. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана волосистой части головы. 10.12.2010 года в 10 часов 45 минут от полученных травм скончался в ожоговом отделении МЛПУ ГКБ№1. Согласно акту судебно-медицинского исследования № 000 от 01.01.2001 года причиной смерти явился ожоговый шок, развившийся в результате термических ожогов паром лица, шеи, туловища, конечностей площадью около 97%.

Комиссия, расследовавшая несчастный случай установила:

- работы по прогреву паропровода к пиковым бойлерам ст.№11,12 проводились без оформления бланка переключений;

- целевой инструктаж машинисту ЦТЩ , выполнявшему работы по прогреву паропровода пара к пиковым бойлерам ст.№11,12 (зона обслуживания машиниста – обходчика 4 группы) проведен не был;

- вентиль Ду 20, установленный на тупиковом дренаже паропровода к пиковым бойлерам ст.№11,12 находился в нерабочем состоянии (проходное сечение вентиля забито отложениями темно коричневого цвета);

- машинист – обходчик по турбинному оборудованию 4 группы не получал никаких команд от оперативных руководителей (начальник смены, старший машинист) на выполнение операций по включению сетевого насоса 7В иПБст.№12;

- контроль за действиями подчиненного персонала при выполнении операции по включению ПБ ст.№12 со стороны начальника смены, старшего машиниста, заместителя начальника КТЦ по эксплуатации турбин не осуществлялся;

- проект на паропровод 10-13 ата к пиковым бойлерам ТГ ст.№7, разработанный Томскимотделением «Атомтеплоэлектропроект» не соответствует требованиям «Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды»;

- местные инструкции по эксплуатации трубопроводов и технологические схемы не соответствуют фактическому состоянию оборудования;

- не пересмотрен (в связи с произошедшими изменениями) состав комиссии производственного контроля «Западно-Сибирская ТЭЦ - филиал .

Причины, вызвавшие несчастный случай

1. Недостаточный производственный контроль за техническим состоянием оборудования, чем нарушены статья 9 часть 1 п.1, п.8, часть 2 пункт 1; статья 11 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.3.1. «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на «Западно-Сибирская ТЭЦ - филиал , п.6.1.2 «Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды», п.3.31 «Должностной инструкции главного инженера», п.3.5.7. «Должностной инструкции заместителя начальника КТЦ по эксплуатации турбин».

2. Не проведение перед операцией включения ПБ ст.№12 проверки технического состояния запорной арматуры, чем нарушены статья 214 Трудового кодекса РФ, п. 3.9 «Инструкции по эксплуатации трубопроводов».

3. Необеспечение безопасности работников при ведении технологических процессов, а именно: неудовлетворительная организация работ по запуску паропровода «Пар на ПСВ -500 №11,12», выразившаяся в:

3.1. необеспечении выполнения подчиненным персоналом технологической дисциплины, чем нарушены статья 212 Трудового кодекса РФ, п. 3.5.14 «Должностной инструкции заместителя начальника КТЦ по эксплуатации турбин»;

3.2. несоответствии проекта паропровода «Пар на ПСВ-500 №11,12» требованиям Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды, чем нарушены статьи 211,212 Трудового кодекса РФ, п. 1.1.1 «Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды» ПБ , п. З.6 «Должностной инструкции начальника производственно-технического отдела», п.3.12 «Должностной инструкции главного инженера»;

3.3. несоответствии инструкций по эксплуатации трубопроводов и технологических схем фактическому состоянию оборудования, чем нарушены статьи 22, 211,212 Трудового кодекса РФ, п. 1.7.5, 1.7.6. «Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей», п. 6.1.9.3 ПБ , п. 3.23 «Должностной инструкции начальника КТЦ», п.3.12 «Должностной инструкции главного инженера», п.3.5.24 «Должностной инструкции заместителя начальника КТЦ по эксплуатации турбин»;

3.4. проведении работы по прогреву паропровода «Пар на ПСВ -500 №11,12» без оформления бланка переключений, чем нарушены статьи 22, 212 Трудового кодекса РФ, п. 6.9.2 «Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей», п. 3.12.1.4. «Должностной инструкции начальника смены турбинного отделения КТЦ»;

3.5. отсутствии целевого инструктажа машинисту ЦТЩ , выполнявшему работу машиниста-обходчика 4 группы, чем нарушены статьи 22, 212 Трудового кодекса РФ, п. 11.10.1 «Правил работы с персоналом в организациях электроэнергетики РФ»;

3.6. отсутствии контроля за условиями труда работников при проведении работы по включению в работу ПБ ст.№12, чем нарушены статья 212 Трудового кодекса РФ, п. 3.12.1.3, 3.12.2.24 «Должностной инструкции начальника смены турбинного отделения КТЦ», п. 3.5.16 п.3.5.7. «Должностной инструкции заместителя начальника КТЦ по эксплуатации турбин».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

- директор, нарушил п.1 статьи 9 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. 3.1 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на «Западно-Сибирская ТЭЦ - филиал , п. 6.1.2 «Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды»;

- главный инженер, нарушил статьи 211, 212 Трудового кодекса РФ, статью 9 часть 1 пункт 8 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», п.1.1 «Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды» ПБ , п.1.7.5, 1.7.6. «Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей»; п.3.2.1 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на «Западно-Сибирская ТЭЦ - филиал , п.3.12, 3.31 «Должностной инструкции главного инженера»,

- заместитель главного инженера по эксплуатации, нарушил статью 9 часть 2 пункт 1 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», п. 3.1.9 «Должностной инструкции заместителя главного инженера по эксплуатации»; - начальник СОТ и ПБ, нарушила ст. И «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- начальник ПТО, нарушил п.1.1.1 «Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды», п. 3.1. «Должностной инструкции начальника производственно - технического отдела»;

- начальник КТЦ, нарушил п. 1.7.5, 1.7.6. «Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей», п. 3.23 «Должностная инструкция начальника КТЦ»; - заместитель начальника КТЦ по эксплуатации котлов, нарушил статьи 22, 211,212 Трудового кодекса РФ, п. 6.1.9.3 «Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды»;

- заместитель начальника КТЦ по эксплуатации турбин, нарушил статьи 22, 211, 212 Трудового кодекса РФ, п. 3.5.16, 3.5.7., 3.5.14, 3.5.24 «Должностной инструкции заместителя начальника КТЦ по эксплуатации турбин»;

- начальник смены КТЦ по турбинному отделению, нарушил статьи 22, 212 Трудового кодекса РФ, п. 6.9.2 «Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей», п. 3.12.1.4., п. 3.12.1.3, 3.12.2.24 «Должностной инструкции начальника смены турбинного отделения КТЦ», п. 11.10.1 «Правил работы с персоналом в организациях электроэнергетики РФ»; - старший машинист турбинного отделения КТЦ, нарушил п. 3.9 «Инструкции по эксплуатации трубопроводов»;

- машинист ЦТЩ, нарушил п. 3.9, 3.14 «Инструкции по эксплуатации трубопроводов», п. 7.11 «Инструкции по обслуживанию оборудования теплофикационных установок»

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

8.1. Пересмотреть состав комиссии по осуществлению производственного контроля и утвердить приказом по филиалу;

Срок: 30.12.2010 г. Отв.: директор филиала.

8.2. Привести в соответствие с фактическим состоянием существующие инструкции по эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды, а также технологические схемы трубопроводов.

Срок: 15.02.2011г. Отв.: главный инженер.

8.3 Провести внеочередную проверку знаний оперативному персоналу ТЭЦ на знание инструкций по эксплуатации и технологических схем.

Срок: 15.03.2011г. Отв.: Главный инженер, начальник СОТ и ПБ, руководители структурных подразделений.

8.4. Привести в соответствие с Правилами устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды проекты паропроводов 10-16 ата.

Срок: 15.02.2011г. Отв.: начальник ПТО.

8.5. Пройти внеочередную аттестацию по ПБ в Территориальной комиссии: директору, главному инженеру, заместителю главного инженера по эксплуатации, начальнику СОТ и ПБ, начальнику ПТО, заместителям начальника КТЦ, начальникам смены т/о КТЦ.

Срок: 15.02.2011. Отв.: директор филиала.

8.6. Проработать обстоятельства и причины несчастного случая с персоналом с проведением внеочередных инструктажей с оформлением в карточках или журналах инструктажей под роспись.

Срок: 30.01.2011. Отв.: начальник УОТ и ПБ .

8.7. Привести в соответствие с измененными проектами фактическое состояние трубопроводов 10-16 ата.

Срок: 15.03.2011г. Отв.: главный инженер филиала.

7.	13 декабря 2010 г. 21-18 час. «Евраз Кокс – Сибирь» – филиал , , аппаратчик получения сырого бензола 6 разряд, 61 год.

Обстоятельства несчастного случая

13.12.2010г. в смену с 8.00 (начальник смены (бригада №1) велись работы по подготовке к пуску колонны редистилляции. Для этого в работающую совместно с колонной, горизонтально ориентированную ёмкость объёмом 105 м3 (куб), к 17.00 был закачен со склада бензол объёмом около 80 м3. Работы проводились в штатном режиме, сдающей сменой работавшей с 8.00 до 20.00 отклонений от технологии не зафиксировано. В районе 20.20 проводилась проверка параметров работы оборудования заступившей на смену бригадой (и. о. начальника смены (бригада №4), которой при приемке смены отклонений от технологии так же не обнаружено.

В ходе расследования выявлено;

Аппаратчик 6 разряда ЦХУиПКХП при приемке смены в 20.00 (при выполнении предсменного обхода) утечек бензола из куба не обнаружил, куб работал штатно. В районе 20.15 находился в западной части главного здания, на втором этаже в комнате мастеров, где расположены серверы управления и контроля за технологическими процессами, показания параметров технологических процессов выводятся на мониторы компьютеров. Эти показания изучал Макаров этого вышел на лестничный марш и направился к входу в помещение дистилляции бензола. В этот момент произошел взрыв, и он столкнулся со слесарем , которого вынесло взрывной волной из помещения дистилляции бензола. Вместе они проследовали в лабораторию, находящуюся на втором этаже в западной части здания и через эвакуационный выход покинули здание, отойдя на безопасное расстояние. После этого приступил к действиям, предусмотренным планом ликвидации аварии.

Слесарь-ремонтник СЦСОРМО в начале смены (20.00–20.15) выполнил обход оборудования участка бензола, после чего поднялся на второй этаж в помещение дистилляции бензола, где на столе рядом с помещением КИПиА заполнил журнал приёмки смены (рапорт). Поле чего направился через помещение дистилляции бензола к выходу. Находясь на расстоянии около 2 м от выхода с западной стороны, был застигнут надвигавшимся на него фронтом пламени и ударной волной. Его вынесло на лестничную клетку, где в этот момент находился аппаратчик Макаров они проследовали в лабораторию, находящуюся на втором этаже в западной части здания и через эвакуационный выход покинули здание, отойдя на безопасное расстояние. После этого направился в теплое помещение специализированного энергоремонтного цеха, находящегося примерно в 200 м.

И. о. бригадира ОПиРБ с 20.00 при приемке смены проводил обход рабочих мест, в районе 20.20 проходил по дороге в районе проходной участка ректификации бензола. В этот момент он услышал усиливающееся шипение, затем увидел за забором, на участке ректификации, поднимающееся пламя и услышал взрыв. После этого, подойдя к проходной участка ректификации бензола, он встретился с остальными членами бригады - , , Кулюкиным с аппаратчиком приступили к действиям. в соответствии с планом ликвидации аварии.

И. о. начальника смены ЦХУиПКХП начал осмотр оборудования для приемки смены с момента своего приезда на работу в районе 19 часов. В ходе обхода он получил сведения от работников сдающей смены о том, что технологические параметры оборудования в норме, все идет в штатном режиме. Проведя раскомандировку на втором этаже АБК-3, примерно в 19.50 дал задание смене идти на рабочие места и принимать смену у сменщиков. С 20.00 принимал доклады от подчиненного персонала и докладывал об обстановке начальнику отделения по телефону. После этого он проследовал в мойку, чтобы переодеться. Находясь в мойке, услышал шипение и через мгновение услышал звук взрыва. Выйдя из мойки, направился к месту аварии и начал звонить, вызывая пожарную и ГСС, а также сообщать о случившемся в соответствии с планом ликвидации аварии.

Опросив очевидцев и лиц, причастных к аварии с несчастным случаем на производстве, осмотрев место аварии с несчастным случаем на производстве и ознакомившись с заключением экспертов, комиссия установила, что возникновению аварийной ситуации способствовали физический износ металла обечайки куба и штуцера пароподогревателя, возможные вибрации кубовой емкости в процессе разогрева бензола из-за нарушения работы теплообменника и подачи острого пара, низкая температура окружающего воздуха на момент возникновения аварии (–32°С).

В результате этого образовалась трещина сварочного шва обечайки куба и штуцера пароподогревателя, после чего началась течь бензола из емкости куба, что в свою очередь вызвало смещение корпуса пароподогревателя, не имеющего опорной поверхности, к центру куба, вызвав дополнительный изгибающий момент в зоне сварного шва штуцера пароподогревателя, что и привело к хрупкому излому участка обечайки с образованием искры, достаточной для воспламенения. Произошло бурное истечение и воспламенение бензола на площадке установки куба со смещением в сторону здания бензольного отделения. Взрыв куба произошел в результате воспламенения бензола и его паров внутри емкости.

В результате взрыва, была вырвана по сварочному шву торцевая стенка куба, после чего куб сорвало с фундамента, и началось его реактивное движение через территорию участка ректификации бензола, железнодорожные пути, участок получения бензола к дороге №3.

При движении куба был сбит аппаратчик получения сырого бензола ОПиРБ , который к этому времени закончил рабочую смену с 8.00 до 20.00, и шел из мойки на остановку общественного транспорта по пешеходной дорожке на территории ОПиРБ, возле здания насосной I - II очереди. был обнаружен аппаратчиком Литвиновым с вышедшим из АБК-3 и. о. начальника смены решено было перенести в здание насосной I - II очереди, на что ответил отказом, т. к. боялся взрыва насосной. Он был укрыт теплой курткой на месте. была вызвана скорая помощь и фельдшер здравпункта. После этого сменный персонал уложил на найденную недалеко дверь и перенес в тёплое помещение насосной. В районе 21 часа приехала скорая помощь и был перенесен в нее.

Согласно медицинскому заключению о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени тяжести, выданного МЛПУ «Городская клиническая больница №29 - медсанчасть от 15.12.10. № 000 получил тяжелую сочетанную травму (политравма). ЗЧМТ, ушиб головного мозга, ушибленную ссадину головы. Закрытый множественный перелом с 7 по 12 ребер слева. Разрыв левого легкого. Подкожную эмфизему. Открытый фрагментарный, оскольчатый перелом костей правой голени со смещением. Рвано-ушибленную рану голени с повреждением мышц. Рваную рану правого бедра в н/3 с повреждением и ушибом задней группы мышц. Компрессионный перелом тела Th 12 позвонка. Перелом поперечных отростков L1 с двух сторон LЗ-4 справа. Ушиб почек тяжелой степени. Травматический шок 3 степени. Травма отнесена к категории «тяжелая».

Пострадавший был доставлен бригадой скорой помощи в ГКБ № 29, где по прошествии 2 суток скончался от полученных травм.

Согласно акту судебно-медицинского исследования № 000 от 01.01.2001г. трупа гражданина , 21.08.1949 года рождения, смерть его наступила 16.12.2010 года от сочетанной тупой травмы грудной клетки и правой нижней конечности с обширными (массивными) участками ушибов и размозжения мягких тканей, осложнившейся комбинированным геморрагическим и травматическим шоком.

Все вышеперечисленные повреждения образовались в результате воздействия тупого твердого предмета (предметов) при взрыве на производстве.

При судебно-химическом исследовании (акт судебно-химического исследования № 000 от 16.12.10г.) этиловый спирт в крови, доставленной из стационара, не обнаружен.

При расследовании выявлено, что куб колонны редистилляции в нарушение требований «Правил безопасности в коксохимическом производстве» не подвергался контролю толщины стенок, своевременно не проводилась экспертиза промышленной безопасности куба (основание - экспертиза промышленной безопасности на техническое устройство - ректификационной колонны редистилляции цеха ректификации бензола от 01.01.2001г.), а также своевременно не проведена замена теплообменников куба (основание - акт обследования технического состояния теплообменников 530 ТУ-2,5-М12У-20-6-2 инв. № 000, инв. № 000 от 7.06.2006г.).

Причины, вызвавшие несчастный случай

1. Необеспечение безопасности работников при ведении технологических процессов и эксплуатации оборудования, выразившееся в:

1.1. недостаточном производственном контроле должностных лиц за предупреждением аварийных ситуаций в ЕКС, чем нарушены

- ст.212 Трудового кодекса РФ»;

- п.2 ст.9, ст. 11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.2.5, 3.4, 5.7, 5.8, 6.2, 6.4, Приложения А «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - филиал ;

- п.1.9, 1.10 Регламента работы по промышленной безопасности и охране труда «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - филиал .

- п.2.2 «Должностной инструкции инженера-механика 2 категории бюро по
комплектации ремонтов оборудованием и запчастями службы главного механика
управления по обеспечению производством ЕКС».

- п.3.19 «Должностной инструкции мастера по ремонту оборудования специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС».

- п.3.26 «Должностной инструкции начальник участка по ремонту и обслуживанию оборудования специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС».

1.2. Эксплуатации оборудования со взрывопожароопасными веществами в нарушение требований, предъявляемых к данному оборудованию, чем нарушен:

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п.4.5, «Правил безопасности в коксохимическом производстве». ПБ (не проведение периодических проверок (замеров) толщины стенок сосудов, аппаратов и трубопроводов, содержащих взрывопожароопасные вещества, с внесением соответствующей записи в журнал).

1.3. Эксплуатации технического устройства без проведения работ по продлению срока безопасной эксплуатации технического устройства чем нарушен:

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п.6.9 Общих правил промышленной безопасности для организаций, осуществляющих деятельность в области промышленной безопасности опасных производственных объектов, ПБ , (допуск к эксплуатации технического устройства (куба) без проведения работ по продлению срока безопасной эксплуатации в порядке, установленном Госгортехнадзором России (по достижении срока эксплуатации, установленного в технической документации).

1.4. Ведении взрывопожароопасного процесса без оснащения технического устройства световой и звуковой сигнализацией превышения значений параметров технологического процесса, чем нарушен;

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п.3.2, «Правил безопасности в коксохимическом производстве». ПБ (не обеспечение в помещении управления и контрольно-измерительных приборов участка ректификации бензола световой и звуковой сигнализации об отклонениях заданных значений технологических параметров процесса);

- п.2.3.1 «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических
предприятий и производств» ПБ (автоматизация производства должна предусматривать технологическую, предупредительную и аварийную сигнализацию, блокировки и защитные мероприятия при нарушении установленного режима работы технологического оборудования).

1.5. Недостаточности мер по безопасной эксплуатации и ликвидации аварийной ситуации при ведении технологических процессов в технологической документации, чем нарушен:

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п.1.4, «Правил безопасности в коксохимическом производстве». ПБ (неполное отражение порядка и условий безопасной эксплуатации технических устройств, ведения технологических процессов в технологической инструкции ректификации бензола).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. - директор «Евраз Кокс Сибирь» - филиал (ЕКС): не обеспечил безопасность работников при эксплуатации оборудования, осуществления технологических процессов,

- ст.212 «Трудового кодекса РФ».

2. - начальник управления обеспечения производства «ЕКС»:

не обеспечил достаточный производственный контроль за состоянием промышленной безопасности,

- ст. 212 «Трудового кодекса РФ»,

ст. 11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.5.7 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь» - филиал .

3. - начальник управления по охране труда, экологии и качеству ЕКС;

не обеспечил достаточный контроль за выполнением работ, эксплуатацией оборудования, зданий и сооружений в соответствии с утвержденной документацией,

- ст.212 «Трудового кодекса РФ»,

- ст.11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.2.5 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - филиал .

4. - начальник отдела промышленной безопасности Управления охраны труда и промышленной безопасности :

невключение в график проведение экспертизы промышленной безопасности технического устройства - куба ректификационной колонны в сроки установленные экспертной организацией,

- ст. 11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.6.2 Стандарта предприятия «Организация и проведение экспертизы промышленной безопасности» СТП-ПБ-3.3.01-2003.

5. главный механик ЕКС:

- не в полном объёме проводил анализ безопасности технологических процессов оборудования и не принимал меры к повышению уровня их безопасности,

- ст.11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.5.8 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - Филиал .

6. - главный специалист по охране труда и промышленной безопасности ЕКС:

- не в полном объёме организовал работу по идентификации опасностей и оценке рисков в целом по филиалу и в структурных подразделениях,

- ст.11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.3.4 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь» - филиал .

7. - начальник цеха химического улавливания и производства коксохимической продукции ЕКС ШХУиПКХП):

непроведение в полном объеме анализа безопасности производственного оборудования и технологических процессов,

- п.2 ст.9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

-п.6.2 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь» - филиал .

8. - заместитель начальника ЦХУиПКХП ЕКС:

- не полная идентификация опасностей и оценка рисков, недостаточное управление рисками в своем цехе,

- п.2 ст.9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п. 6.4 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - Филиал .

9. - начальник Специализированного цеха сервисного обслуживания и ремонта механического оборудования ЕКС:

необеспечение подчиненным персоналом выполнения требований положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности,

- ст. 11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.3.20 «Должностной инструкции начальника специализированного цеха по ремонту и обслуживанию оборудования специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС».

10. - заместитель начальника Специализированного цеха сервисного обслуживания и ремонта механического оборудования ЕКС:

- непроведение анализа безопасности технологического оборудования на вверенных участках цеха,

- п.2 ст.9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.3.20, «Должностная инструкция заместителя начальника специализированного цеха по ремонту и обслуживанию оборудования специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС»;

необеспечение подчиненным персоналом выполнения требований положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности,

- ст.11 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»,

- п.3.24 «Должностной инструкции заместителя начальника специализированного цеха по ремонту и обслуживанию оборудования специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС».

11. - инженер механик 2 категории:

- не контролировала допуск к эксплуатации технического устройства (куба) без проведения работ по продлению срока безопасной эксплуатации в порядке, установленном Госгортехнадзором России по достижении срока эксплуатации, установленного в технической документации,

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п.6.9 Общих правила промышленной безопасности для организаций, осуществляющих деятельность в области промышленной безопасности опасных производственных объектов, ПБ ;

невыявление нарушений правил технической эксплуатации оборудования и не принятие мер по устранению и недопущению выявленных нарушений в пределах своей компетенции,

- п.2.2 «Должностной инструкции инженера-механика 2 категории бюро по комплектации ремонтов оборудованием и запчастями службы главного механика управления по обеспечению производством ЕКС».

12. - начальник отделения получения и ректификации бензола (ОПиРБ) ЦХУиПКХП ЕКС:

непроведение в полном объёме анализа безопасности технологических процессов и оборудования,

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п.1.9 Регламента работы по промышленной безопасности и охране труда «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - филиал ;

необеспечение в помещении управления и контрольно-измерительных приборов участка ректификации бензола световой и звуковой сигнализации об отклонениях заданных значений технологических параметров процесса).

- п.3.2, «Правил безопасности в коксохимическом производстве» ПБ ,

- п.2.3.1 «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств» ПБ .

13. - старший мастер отделения получения и ректификации бензола (ОПиРБ) ЦХУиПКХП ЕКС:

- не определение опасности по каждому рабочему месту, не включение в перечень опасностей и рисков,

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п. 1.10 Регламента работы по промышленной безопасности и охране труда «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь» - филиал .

- неполное отражение порядка и условий безопасной эксплуатации технических устройств, ведения технологических процессов в технологической инструкции ректификации бензола,

- п.1.4, «Правил безопасности в коксохимическом производстве» ПБ .

14. - начальник участка по ремонту и обслуживанию оборудования получения и переработки химической продукции ЦХУи ПКХП специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС:

непроведение в полном объёме анализа безопасности технологических процессов и оборудования,

- п. 1.9 Регламента работы по промышленной безопасности и охране труда «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс-Сибирь - филиал ;

не обеспечение правильной эксплуатации и надзора за техническим состоянием
оборудования на закрепленных участках,

- п.3.26 «Должностной инструкции начальник участка по ремонту и обслуживанию оборудования специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС».

15. - мастер по ремонту оборудования специализированного цеха сервисного обслуживания и ремонта механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС:

не проведение анализа состояния технологических процессов и оборудования и не принятие мер к повышению уровня их безопасности, не выявление опасных производственных факторов и не принятие мер к их устранению,

- ст. ст.211, 212 «Трудового кодекса РФ»;

- п.1.9 Регламента работы по промышленной безопасности и охране труда «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - филиал ;

непроведение периодических проверок (замеров) толщины стенок сосудов, аппаратов и трубопроводов, содержащих взрывопожароопасные вещества, с внесением соответствующей записи в журнал,

- п.4.5 «Правил безопасности в коксохимическом производстве» ПБ ;

не контролировал допуск к эксплуатации технического устройства (куба) без проведения работ по продлению срока безопасной эксплуатации в порядке, установленном Госгортехнадзором России по достижении срока эксплуатации, установленного в технической документации,

- п.3.19 «Должностной инструкции мастера по ремонту оборудования специализированного цеха по сервисному обслуживанию и ремонту механического оборудования (СЦСОРМО) ЕКС».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

№ п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения	Исполнитель
1	Направить на переаттестацию лиц, причастных к аварии в Центральную (, ) и территориальную комиссии Ростехнадзора. Пересмотреть должностные инструкции технологического персонала и ремонтной службы в соответствии с организационной структурой и обязанностями согласно «Положению о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах «Евраз Кокс Сибирь - филиал .	I кв.2011г.
2	Разработать ПТИ ректификации бензола. Пересмотреть ТИ ректификации бензола с учетом внесения мероприятий по предупреждению аварийных ситуаций и действиям при их возникновении до пуска участка ректификации в работу.	I кв.2011г.
3	Составить перечень емкостей, сосудов, аппаратов с легковоспламеняющимися материалами внутри и провести их толщинометрию согласно графику (если ранее не проводилась).	I кв.2011г согласно графику
4	Определить взрывопожароопасное оборудование ЕКС отработавшее нормативный срок эксплуатации, составить его перечень и провести ЭПБ данного оборудования.	I кв.2011г.
5	Проверить наличие предупредительных автоматических сигнализаций, блокировок на взрывопожароопасном оборудовании ЕКС, при отсутствии установить.	III кв.2011г	, ,
6	Предусмотреть установку сигнализаций о превышении рабочего давления на всех ректификационных колоннах и кубах.	до пуска участка ректификации в работу	, ,
7	Пересмотреть перечень опасностей и рисков по ЕКС с проведением их анализа с учетом произошедшей аварии в ОПиРБ	В течение 3 дней по окончании расследования	Нач. цехов
8	Направить в прокуратуру материалы расследования для установления виновных лиц и привлечения к ответственности. Провести инструктаж работникам о причинах и обстоятельствах аварии с несчастным случаем на производстве.	Декабрь 2010 г.