Смертельные случаи, 2011 г

Смертельные случаи
2011 г.

1.	17 января 2011г. 19-35 час. , ЖДЦ. , машинист тепловоза, 54 года.

Обстоятельства несчастного случая:

17.01.2011 г. в смену с 08:00 часов до 19:10 часов машинист тепловоза на тепловозе ТГМ-6 № 000 выполнял работы по обслуживанию железнодорожными перевозками -Вторресурс». После выполнения работы он переехал на пути станции Карьер. В 19:20 час запросил по радиосвязи у диспетчера района станции Карьер разрешение на проследование локомотива на пост Копровый, чтобы забрать машиниста тепловоза для сдачи смены. Он попросил принять смену у переезда № 000. Около 19:22 час., сдав смену, Еленёв. М.И. доложил по радиосвязи машинисту тепловоза (инструктору) об окончании работы. В 19.25 час. И. сошёл с тепловоза в районе переезда № 000 и направился по пешеходной дорожке вдоль автодороги «ЭСПЦ – КПП №8» в направлении КПП №8 в мойку, расположенную в помещении поста Прокатный.

В это же время с поста Копровый по направлению проходной №8, в мойку, расположенную на посту Прокатный, шел машинист тепловоза Яцук А. В. увидел И. на обочине автодороги и подошел к нему. предложил подождать автобус, следующий по направлению к проходной №8.

После, того как проходивший мимо автобус не остановился, И. и продолжили движение в сторону КПП №8. Перейдя автодорогу по пешеходному переходу в районе шаропрокатного цеха и поднявшись по ступенькам на пешеходную дорожку, И. предложил сократить путь, пройдя в проём в бетонном ограждении. На предложение не ходить в проем, а продолжить движение по пешеходной дорожке, ответил отказом.

За проёмом в ограждении, видимость была сильно ограничена, из-за обильного парения и отсутствия внешнего освещения. И. следовал впереди, а следовал сзади него. Пройдя в проём и сделав несколько шагов, увидел, что И. упал вниз в открытый проем. Время было 19:35 часов.

громко позвал И. и не получив ответа, сообщил о случившемся и о необходимости вызова скорой помощи и службы спасения машинисту тепловоза (инструктору) , после этого пошёл к КПП №8 встречать скорую помощь и спасателей.

Согласно заключению Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы от 01.01.2001г №2П смерть наступила от тяжелой сочетанной травмы головы, грудной клетки виде открытой черепно-мозговой травмы с множественными переломами костей лицевого и мозгового черепа, ушибами головного мозга и обширными кровоизлияниями под его оболочки, множественных двусторонних переломов ребер по разным анатомическим линиям. Данные повреждения с учетом их характера, морфологии, расположения и признаков общего сотрясения тела свойственны для ударов со значительной механической силой о тупые твердые предметы левой половиной головы, грудной клеткой при падении с высоты.

Причины несчастного случая:

1. Неудовлетворительное содержание сооружения – тоннеля системы оборотного водоснабжения прокатных цехов, выразившееся в:

– открытом монтажном проеме покрытия блок-колодца 4 павильона;

– недостаточном контроле за содержанием покрытия блок-колодца 4 павильона, чем нарушены: абзац 1, части 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ, п.8.9 Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических производств (ПБ ).

2. Нарушение производственной дисциплины, выразившееся в:

– нарушении установленного порядка передвижения по территории предприятия, чем нарушены: абзац 3 и 5, части 2 ст. 21 Трудового кодекса РФ и п.1.11 Инструкции по охране труда для машиниста тепловоза железнодорожного цеха (ИОТ – 251-ЖДЦ)

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

1. Начальник цеха водоснабжения не обеспечил контроль за содержанием покрытия блок-колодца 4 павильона, чем нарушил абзац 1, части 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ, п.8.9 Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических производств (ПБ ), п. п. 2.11 и 2.20 Должностной инструкции начальника цеха водоснабжения.

2. Начальник участка водопроводных сетей цеха водоснабжения не обеспечил содержание монтажного проема в закрытом состоянии, чем нарушил абзац 1, части 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ, п.8.9 Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических производств (ПБ ), п.2.1.3 Должностной инструкции начальника участка водопроводных сетей цеха водоснабжения.

3. Машинист тепловоза нарушил установленный порядок передвижения по территории предприятия, чем нарушены: абзац 3 и 5, части 2 ст. 21 Трудового кодекса РФ и п.1.11 Инструкции по охране труда для машиниста тепловоза железнодорожного цеха (ИОТ – 251-ЖДЦ).

Грубой неосторожности в действиях пострадавшего не установлено.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Провести внеочередную проверку знаний по охране труда у начальника участка водопроводных сетей цеха водоснабжения в отделе охраны труда . Срок: 10.02.2011г.

2. Провести внеочередную проверку знаний по охране труда у начальника цеха водоснабжения в отделе охраны труда . Срок: 10.02.2011г.

3. Проработать причины несчастного случая со всеми работниками . Ответственные руководители подразделений. Срок: 04.02.2011г.

4. Провести целевую проверку в подразделениях предприятия наличия открытых проемов, люков, не огражденных перепадов по высоте 1,3м и более, состояния и наличия ограждений на участках следования работников и местах незавершенного строительства. Ответственные руководители подразделений. Срок: 04.02.2011г.

5. Провести целевую проверку в подразделениях предприятия наличия и актуальности схем безопасного движения работников предприятия к рабочим местам, здравпунктам, столовым и бытовым помещениям, наличие схем на рабочих местах. Ответственные руководители подразделений. Срок: 04.02.2011г.

6. Провести внеочередной инструктаж по охране труда со всеми работниками о порядке передвижения по территории предприятия, согласно разработанным схемам безопасного движения с регистраций в Журнале повторных инструктажей. Ответственные руководители подразделений. Срок: 04.02.2011г.

2.	19 января 2011г. 06-30 час. , Горно-Шорский филиал. , проходчик, 50 лет. Стаж работы – 8 лет.

Обстоятельства несчастного случая:

19 января 2011 г. в первую смену (с 0 часов) и. о. заместителя начальника участка нарезных работ №5 через и. о. горного мастера был выдан наряд на блок 180 горизонта +255 м звену рабочих в составе: проходчик (старший) – бурение шпуров по буровому орту №7, проходчик и горнорабочий – оборка заколов и зачистка горной массы скреперной лебедкой по буровому орту № 5

Придя на блок № 000, горнорабочий был отправлен на буровой орт №5 для настройки работ по скреперованию горной массы, отправился добуривать шпуры по буровому орту №6, а отправился на буровой орт №11, для бурения шпуров по раскоске сопряжения его с отрезным восстающим №3. Отрезной восстающий №3 (ОВ-3) не был перекрыт полком и позвал на помощь Пистера СА. и Шулбаева с горным мастером они принесли четыре доски, имевшиеся на блоке № 000, и соорудили перекрытие ОВ-3 в виде настила из досок толщиной 40 мм, уложенных на один лежак из сбитых на гвоздях двух досок. Все работы по устройству перекрытия производились без применения страховочных средств от падения с высоты. Настил перекрывал лишь половину сечения ОВ-3, т. к. лесоматериала больше не было, тем самым не удовлетворял требованиям паспорта. После устройства настила , и ушли, настроил буровой инструмент (УПБ-1) и начал бурить шпуры. При этом буровая установка устанавливалась на уступе вокруг восстающего, а сам он при обслуживании УПБ-1 при необходимости наступал на перекрытие. Отбурив 38 шпуров, при очередной перестановке буровой установки УПБ-1, масса которой составляет в собранном состоянии около 115 кг, не удержал равновесия, оступился и упал с настила вместе с буровой установкой в отрезной восстающий с 50 м на горизонт подсечки +195 м в компенсационную камеру. В конце смены, в 6 часов 30 минут, с обнаружили, что на рабочем месте нет, в отрезной восстающий свисают шланги от буровой установки и сообщили диспетчеру. Были организованы поиски и он был обнаружен на горизонте подсечки без признаков жизни.

В ходе расследования установлено:

1. Проходка отрезного восстающего №3 201 1г в Блоке № 000 гор +255м, была закончена 13.11.2010 года и с этого времени Отрезной восстающий №3 находился в открытом состоянии, т. е. выработка не была перекрыта специальным деревянным полком, изготовленным в соответствии с требованиями «Типового паспорта №1 организации работ по перекрытию дучек и восстающих выработок». С 13.11.2010 г. до 19.01.2011г. на Блок № 000 гор. -255м. имеющий нарушения требований промышленной безопасности (не перекрытую специальным деревянным полком выработку ОВ №3), посылались рабочие, выдавались наряды на производство работ, не связанных с устранением данного нарушения (перекрытие ОВ №3).

2. Работники участка №5 Чернов, Шулбаев и Пистер, выполнявшие 19.01.2011 г. работы по перекрытию Отрезного восстающего №3, не были ознакомлены с «Типовым паспортом №1 организации работ на перекрытие дучек и восстающих выработок».

3. С 13.11.2010 г. отсутствовали заявки на лесоматериал на горизонт +255 м от руководства участка №5. Лесоматериал, имеющийся на блоке г., не обеспечивает изготовление перекрытия ОВ в соответствии с Типовым паспортом организации работ по перекрытию дучек и восстающих выработок (отсутствует круглый лес диаметром не менее 180 мм для изготовления лежанов, количество досок недостаточно для перекрытия в два слоя).

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

Согласно заключению от 01.01.2001г., выданному Таштагольским отделением Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, пострадавший получил сочетанную травму головы, грудной клетки, живота, таза.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет.

Причины несчастного случая:

Осмотрев место несчастного случая, изучив документацию, опросив лиц, причастных к данному несчастному случаю, комиссия считает, что:

Основными причинами несчастного случая явились:

1. Необеспечение безопасности работника при осуществлении технологического процесса выразившееся в том, что с 13.11.2010 г. до 19.01.2011г. на Блок № 000 горизонта +25 5м, имеющий нарушения требований промышленной безопасности (не перекрытый специальным деревянным полком Отрезной восстающий №3) выдавались наряды и посылались рабочие на производство работ, не связанных с устранением данного нарушения (перекрытие отрезного восстающего №3). Нарушены: Статья 212 (ч.2 абз.1) Трудового Кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 01.01.01г. ; пункты 30, 33 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ).

2. Неудовлетворительная организация работ выразившаяся в том, что работники участка №5 Чернов, Шулбаев и Пистер 19.01.2011г выполняли работы по перекрытию Отрезного восстающего №3, будучи не ознакомленными с «Типовым паспортом №1 организации работ на перекрытие дучек и восстающих выработок». Нарушены: Статья 212 (ч. 2 абз. З) Трудового Кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; пункты 23, 30 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ );

3. Отсутствие контроля за условиями труда на рабочих местах и применением работниками средств индивидуальной защиты при работе на высоте (при выполнении работ по перекрытию Отрезного восстающего №3). Нарушены ст. 212 (ч.2. абз.8) Трудового Кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01 г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; пункт 2.1.13 «Межотраслевых правил при работе на высоте» (ПОТ РМ ).

Сопутствующими причинами явились:

Отсутствие надлежащего производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности, выразившееся в производстве работ по перекрытию Отрезного восстающего №3 и бурению шпуров на буровом орте №11, не предусмотренных письменным нарядом, с отступлением от «Типового паспорта производства работ на перекрытие дучек и восстающих выработок», без применения средств защиты от падения с высоты. Нарушены: часть 2 ст.21 Трудового Кодекса РФ; часть 1 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01 г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; пункты 23, 30, 33 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ); пункты 5.1 и 5.2 «Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ»; «Типовой паспорт организации работ на перекрытие дучек и восстающих выработок»; пункт 3.11 «Инструкции по охране труда для проходчиков» (ИОТ 15-07).

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. , проходчик – производил работы по бурению шпуров на буровом орте №11 на Блоке № 000 гор +25 5м, не предусмотренные нарядом, без применения средств защиты при работе на высоте.

Нарушил: пункт 3.11 «Инструкции по охране труда для проходчиков» (ИОТ 15-07).

2. , проходчик, старший рабочий звена – допустил выполнение членами звена работ, не указанных в наряде, а также с нарушением требований инструкций по охране труда.

Нарушил: часть 2 ст.21 Трудового Кодекса РФ; пункты 5.1 и 5.2 «Положения о порядке выдачи, утверждения и выполнения нарядов на производство работ», пункт 27 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в .

3. , исполняющий обязанности горного мастера участка №5 – не обеспечил безопасную организацию работ, соблюдение требований технологической документации и инструкций по охране труда. Допустил производство работ по перекрытию Отрезного восстающего №3 и бурению шпуров на буровом орте №11 без выдачи письменного наряда, отступлением «Типового паспорта производства работа на перекрытие дучек и восстающих выработок», без применения средств защиты от падения с высоты.

Нарушил: ст.212 (ч,2. абз.8) Трудового Кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01 г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункты 26.3, 26.4 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в .

4. , и. о. заместителя начальника участка №5 – допустил выдачу наряда на производство работ на Блоке № 000 горизонта +255м, имеющем нарушения требований промышленной безопасности (не перекрытый специальным деревянным полком Отрезной восстающий №3), не отвечающий требованиям охраны труда.

Нарушил: статью 212 (ч.2 абз. З) Трудового Кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; пункты 27, 30, 33 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ), пункт 24.4 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в .

5. , начальник участка №5 – не принял мер по приведению в безопасное состояние рабочих мест на Блоке № 000 горизонта +255м. С 13.11.2010 г по 19.01.2011г на Блок № 000 гор+255м, имеющий нарушения требований промышленной безопасности (не перекрытый специальным деревянным полком Отрезной восстающий №3) посылались рабочие, выдавались наряды на производство работ, не связанных с устранением данного нарушения (перекрытие Отрезного восстающего №3).

Нарушил: статью 212 (ч.2 абз.1) Трудового Кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01 г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; пункты 30, 31, 33 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ).

6. , заместитель главного инженера шахты по горно-проходческим работам – не контролировал состояние безопасности на подконтрольном участке №5. С 13.11.2010 г по 19.01.2011г на Блок № 000 горизонта +255м, имеющий нарушения требований промышленной безопасности (не перекрытый специальным деревянным полком Отрезной восстающий №3) посылались рабочие, выдавались на ряды на производство работ, не связанных с устранением данного нарушения (перекрытие Отрезного восстающего №3).

Нарушил: статью 212 (ч.2 абз.8) Трудового Кодекса Российской Федерации; часть 1 статьи 9 Федерального закона от 01.01.01 г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункты 30, 31, 33 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ); пункт 4.6, 6.4 «Должностной инструкции заместителя главного инженера шахты по производству».

7. , начальник отдела охраны труда Горно-Шорского филиала – не обеспечил безопасные условия труда работников, выполнение работниками филиала требований норм, правил, положений, инструкций и других руководящих документов по охране труда.

Нарушил: Статьи 211, 212 «Трудового кодекса Российской Федерации»; часть 1 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. ; пункты 30, 31, 33 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ); пункт 1.22. раздела 4 «Должностной инструкции для начальника отдела охраны труда Горно-Шорского филиала .

8. , директор Горно-Шорского филиала , не обеспечил безопасных условий труда работников на каждом рабочем месте, выполнение в полном объеме работниками филиала требований правил, положений, инструкций и других руководящих документов по вопросам охраны труда и промышленной безопасности.

Нарушил: Статьи 211, 212 Трудового кодекса Российской Федерации; части 1,2 статьи 9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» Федеральный закон от 01.01.01 г. ; пункты 29, 31, 33 «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ); пункт 4.4 «Должностной инструкции директора Горно-Шорского филиала».

Факта грубой неосторожности пострадавшего комиссией не установлено.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

Наложить временный запрет деятельности на производство горных работ в Открытом Акционерном Обществе «Евразруда» Горно-Шорском филиале на участке №5 в Блоке № 000 горизонта + 255м. Срок исполнения: с 0 часов 20.01.2011г.

Провести комиссионные обследования состояния промышленной безопасности во всех забоях и всех филиалов . Срок исполнения: до 27.01.2011г.

Провести изучение «Типового паспорта №1 организации работ на перекрытие дучек и восстающих выработок» и ознакомление всех трудящихся и ИТР, занятых на под земных работах под роспись. Срок исполнения: до 27.01.2011г.

Провести внеплановый инструктаж работников участка №5 по «Инструкциям по охране труда по профессиям» под роспись в «Журнале регистрации инструктажа на рабочем месте». Срок исполнения: до 25.01.2011г.

Провести внеочередную аттестацию по промышленной безопасности руководителей Горно-Шорского филиала в Центральной аттестационной комиссии (ЦАК). Срок исполнения: до 01.05.2011г.

6. С обстоятельствами и причинами несчастного случая со смертельным исходом, происшедшим с проходчиком участка №5 Горно-Шорского филиала , ознакомить всех работников филиалов . Срок исполнения: до 04.02.2011г.

Комментарий технической инспекции.

В ходе опросов должностных лиц получены следующие ответы:

, заместитель главного инженера шахты по горно-проходческим работам: на участке № 5 имеется невыполнение плана. Причина – недоштат проходчиков.

, начальник участка №5: отрезной восстающий не был перекрыт из-за отсутствия пиломатериала. 19 января завезли доски, но кругляка так и не было. Невыполнение плана участком из-за недоштата проходчиков. Для устранения причин (несчастного случая) необходимо увеличить количество линейного персонала.

, и. о. заместителя начальника участка №5: отрезной восстающий не был перекрыт из-за отсутствия лесоматериала. Заявка была подана сразу после праздников 11 января, но материал завезли только 19 января. Отставание от плана 78 метров из-за недостатка 10 проходчиков. Для предупреждения подобных случаев необходимо укомплектовать участок слесарями и крепильщиками.

Ни один из руководителей не сказал, что надо провести внеплановый инструктаж или организовать изучение паспорта крепления, как это указано комиссией. Бесспорно, это вещи полезные, но это не устранение системных причин. Здесь другое: недоштат проходчиков (10 человек на участке!) – некому выполнить план. Всех, кто может держать в руках оружие – на передовую. Остальные работы по доставке материала, обеспечению безопасности – по возможности, как успеем. Не успели.

Комиссия не прислушалась к мнению технического инспектора труда профсоюза и не установила системной причины. А она поверхности – недоштат.

3.	23 декабря 2010 г. 02-20 час. , цех изложниц. , формовщик машинной формовки, 52 года. Стаж работы – 19 лет 2 месяца.

Обстоятельства несчастного случая

22.12.2010г. с 19 часов 45 минут до 20 часов 00 минут начальник смены провел сменно-встречное собрание с коллективом бригады №1 на предстоящую ночную смену (с 20 часов 00 минут 22.12.2010г. до 08 часов 00 минут 23.12.2010г.) согласно утвержденной производственной программы.

В 20 часов 00 минут бригада формовщиков машинной формовки в составе: , , приступила к выполнению сменного задания под руководством не освобожденного бригадира Лущай машинной формовки и выполняли работы по отделке стержней, зачистке верха форм и уборке просыпей формовочного состава в кессонах пескометов №1 и №2.

Обеденный перерыв, для формовщиков машинной формовки установлен с 00 часов 00 минут до 00 часов 30 минут но, в связи с завершением технологической операции по отделке формы, формовщики пошли на обед примерно в 00 часов 10 минут 23.12.2010г. По объяснительным формовщиков, в ночную смену не обедал.

После обеда, около часа ночи бригада формовщиков продолжила работу, но на рабочем месте отсутствовал. Во втором часу ночи бригадир спросил у формовщика , не видел ли он , ответил, что после обеда его не видел. и формовщик машинной формовки обошли все раскомандировки и санузлы главного корпуса, но не обнаружили. В это же время дважды попытался дозвониться до , но он не отвечал. В 02 часа 20 минут в поисках Киприянова И. В. решил спуститься в приямок пескометов №1 и №2 и там он обнаружил лежащего вниз головой в конце лестничного марша Киприянова руки были вытянуты вдоль тела, голова лежала на бетонной площадке приямка. на шее пульса не обнаружил. О случившемся он доложил , который, убедившись что у пульс отсутствует, через оператора ПТС по громкой связи вызвал на участок формовки начальника смены Козьминых И. В., , А подняли на нулевую отметку у пескометов, положили на телогрейку и еще раз попытались обнаружить пульс. Потом, и перенесли в более теплое помещение – раскомандировку участка.

Начальник смены по прибытию на участок вызвал бригаду скорой помощи через травмкабинет . Врач скорой помощи констатировал смерть Киприянова А. А. доложил о происшествии начальнику цеха , зам, начальника цеха и диспетчеру

Дополнительным расследованием установлено:

– протоколом опроса формовщика машинной формовки было установлено недостаточное освещение места несчастного случая, а именно: лестничного марша для спуска в кессон пескометов № 1, №2;

– согласно акту судебно-медицинского исследования № 000 от 01.01.2001г. смерть пострадавшего наступила от черепно-лицевой травмы, причиной которой явилось падение, состояние алкогольного опьянения не явилось причиной смерти;

– не установлено время получения травмы, протоколами опросов формовщиков машинной формовки , , установлено, что пострадавшего видели на рабочем месте до обеденного перерыва (согласно ПВТР перерыв на обед в ночной смене с 24 часов 00 минут до 00 часов 30 минут), также известно что, давность наступления смерти на момент исследования трупа в 10 часов 00 минут 23.12.2010г. составила 8-10 часов, что соответствует 24 часам 00 минутам 22.12.2010г. до 02 часов 00 минут 23.12.2010г., сама травма получена раньше;

– пострадавший находился на рабочем месте в состоянии сильной степени алкогольного опьянения (акт судебно-химического исследования № 000 от 01.01.2001г.), причем содержание этилового спирта в моче выше, чем в крови, что говорит об употреблении спиртосодержащей жидкости за некоторое время до наступления смерти.

В соответствии с заключением СМЭ от 23.12.10г. смерть наступила от черепно-лицевой травмы, сопровождавшейся переломами костей лицевого скелета, основания черепа, ушибом головного мозга, ушибленной раной и ссадиной правого надбровья, ссадиной правого угла нижней челюсти.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения:

Да. При судебно-химическом исследовании обнаружен этиловый спирт в крови 2,9 промилле, в моче – 4,9 промилле, что у живых лиц соответствует сильной степени алкогольного опьянения. Давность наступления смерти на момент исследования трупа в 10 часов 00 минут 23.12.2010г. составила около 8-10 часов.

Причины несчастного случая:

1. Не созданы условия, необходимые для соблюдения работником дисциплины труда, выразившиеся в:

Неотстранении работника от работы в состоянии сильного алкогольного опьянения. Нарушены: абз.4 ч.1 ст. 22, абз.1 ч.1 ст. 76, ч.2 ст. 189 Трудового кодекса РФ, п.2.4.1 «Правил внутреннего трудового распорядка , пп. 6.8.3, 6.8.8 Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в ;

2. Недостаточный контроль за условиями труда на каждом рабочем месте, а именно:

– за состоянием освещения лестничного марша для спуска в кессон пескометов № 1, №2. Нарушены: абз. 3, 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ, п.3.1.14 «Правил внутреннего трудового распорядка , п. 6.8.4 «Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в ;

3. Нарушение трудовой дисциплины, выразившееся в:

– нахождении работника в состоянии сильного алкогольного опьянения на рабочем месте. Нарушены; абз. 3, 7 ч. 2 ст. 21 Трудового кодекса РФ, пп. 3.2.1, 3.2.4 «Правил внутреннего трудового распорядка , пп. 6.10.7 «Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в .

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. , начальник смены не создал условия, необходимые для соблюдения дисциплины труда, а именно; не отстранил от работы, при нахождении его в состоянии сильного алкогольного опьянения, чем нарушил; абз.4 ч.1 ст. 22, абз.1 ч.1 ст. 76, ч.2 ст. 189 Трудового кодекса РФ, п. 2.4.1 «Правил внутрен­него трудового распорядка РМЗ», пп. 6.8.3, 6.8.8 «Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в . абз. п. 2.1, пп. 2.4.1, 2.4.2 должностной инструкции начальника смены цеха изложниц;

– не организовал восстановление освещения лестничного марша для спуска в кессон пескометов № 1, №2, чем нарушил: абз. 3, 8 ч. 2 ст. 212 Тру­дового кодекса РФ, п. 3.1.14 «Правил внутреннего трудового распорядка . п. 6.8.4 «Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в , абз.12 п. 2.1 должностной инструкции начальника смены цеха изложниц;

2. , , не сообщили вышестоящему должностному лицу о нахождении на рабочем месте в состоянии сильного алкогольного опьянения, чем нарушили: абз. 7 ч. 2 ст. 21 Трудового кодекса РФ, п. 3.2.1 «Правил внутреннего трудового распорядка , п. 6.10.7 «Положения о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью в , п.43 «Инструкции по охране труда для формовщиков машинной формовки. Цех изложниц» ИОТ ЦИ ;

3. , формовщик машинной формовки находился на рабочем месте в состоянии сильного алкогольного опьянения, чем нару­шил: абз. 3 ч. 2 ст. 21 Трудового кодекса РФ, п. 3.2.4 «Правил внутреннего трудового распорядка , п. 4.3 «Инструкции по охране труда для формовщиков машинной формовки. Цех изложниц» ИОТ ЦИ .

Грубая неосторожность пострадавшего составляет 25%.

Грубая неосторожность при смертельном случае не устанавливается (примечание технической инспекции труда ГМПР).

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Мероприятия по устранению причин несчастного случая определены предписанием № от 01.01.2001г. выданного государственным инспектором труда Государственной инспекции труда в Кемеровской области

Акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда Государственной инспекции труда в Кемеровской области №30 от 01.01.2001г. на основании п.4 предписания № от 01.01.2001г

4.	11 апреля 2011г. 18-20 час. . , монтажник сантехсистем, 4 разряд, 64 года. Стаж работы – 8 месяцев, 15 дней.

Обстоятельства несчастного случая

11.04.2011г. в 08 часов заместитель начальника ЦЭТЛ выдал производственное задание монтажнику СТС – контроль системы водоснабжения и тепловых узлов, вентиляции, уборка территории.

В течение рабочей смены видел неоднократно, контролировал его работу. Рабочая смена составляла 12 часов (с 8-00 до 20-00 часов).

Уходя, домой, в 17-00 часов 11.04.2011г. , проверил выполнение задания по уборке территории и уехал домой.

В течение рабочей смены состояние здоровья опасений не вызывало.

В 18 часов 20 минут монтажник СТС ЦЭТЛ придя на смену, обнаружил в мастерской монтажников СТС , который лежал на полу на спине с раскинутыми руками, головой к двери. На лице пострадавшего были кровоподтеки, кисть правой руки была в крови. В районе коленей на полу кровавое пятно, разбитые очки и фонарик. был одет в ботинки, тельняшку, рубашку и свитер, куртка висела на вешалке, над рабочим столом горела настольная лампа и работал телевизор.

пошел на контрольно пропускной пункт №1 и в присутствии дежурного охранника вызвал скорую помощь с телефона проходной. Возвратившись с проходной в мастерскую СТС, услышал хрипы задыхающегося , тогда повернул потерпевшего на живот для освобождения от крови органов дыхания, после чего задышал нормально. От вылившейся крови образовалось еще одно пятно. вышел на улицу, в 18 часов 25 минут позвонил заместителю начальника ЦЭТЛ и стал ожидать приезда скорой помощи.

Скорая помощь приехала через 15-20 минут, бригада скорой помощи установила смерть пострадавшего и вызвала милицию.

В 19 часов приехали генеральный директор , главный инженер предприятия , заместитель начальника ЦЭТЛ , ведущий инженер по охране труда и промышленной безопасности

Милиция приехала в 19 часов 50 минут, сделала осмотр места происшествия несчастного случая.

Родственники пострадавшего, вызванные заместителем начальника ЦЭТЛ , приехали в 21 час 15 минут и были опрошены следователем.

После осмотра места происшествия милицией были вызваны криминалисты, которые и забрали тело

Согласно акту судебно-медицинского исследования № 000 от 01.01.2001г. смерть наступила в 19-00 часов 11.04.2011г. от открытой черепно-мозговой травмы в виде линейного перелома лобной кости с кровоизлияниями в оболочки головного мозга, ушиба головного мозга. Данная травма причинена от одного ударного воздействия в лобную область. При судебно-химическом исследовании (акт судебно-химического исследования № 000 от 12.04.11г.) этиловый спирт в крови и моче не обнаружен.

Причины несчастного случая:

1. Падение пострадавшего с высоты собственного роста на мозаичный бетонный пол.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая не установлены.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1). Ознакомить всех работников с обстоятельствами и причинами
несчастного случая.

Срок – 16.05.2011г.

2). Провести внеплановый инструктаж с записью в личные карточки
инструктажа.

Срок – 16.05.2011 г.

5.	10 июня 2011г. 17-40 час. -Сибирь». , 5 разряд, 58 лет. Стаж работы – 28 лет 3 месяца.

Обстоятельства несчастного случая

10 июня 2011 года в смене с 08 час. 00 мин. до 20 час. 00 мин., звено в составе слесарей-ремонтников Рыбина С. Г. и электрогазосварщика , производили работы по устранению течи ванны магнитного сепаратора.

В ходе подготовительных работ в 16 час. 00 мин. было произведено отключение электрооборудования и ограждена зона производства работ. В соответствии с бирочной системой, начальник смены -Сибирь» забрал жетон-бирку у сепараторщика В 17 часов 00 мин. начальник смены -Сибирь» Григорьев подтвердил задание на устранение течи ванны сепаратора и проинструктировал в устной форме по мерам безопасности ремонтный персонал, участвующий в ремонте. После чего начальник смены Григорьев разрешил работникам -Сибирь» Рыбину, Кабакову и Михайленко производство работ по устранению течи ванны магнитного сепаратора.

Слесари-ремонтники -Сибирь» Кабаков и Рыбин принесли две доски для настила внутри ванны сепаратора, закрыли подачу воды и отвели в сторону от ванны брызгало системы орошения, демонтировали барабан сепаратора, удалили остатки воды в сливные окна, осушили ванну ветошью и настелили доски. В это время электрогазосварщик Михайленко настроил сварочные кабели: обратный кабель закрепил на край ванны, протянул прямой кабель в ванну и приступил к производству сварочных работ.

Через 10–15 минут после начала работ электрогазосварщик Михайленко закончил сварочные работы, убрал из ванны сварочный кабель. Для проверки качества сварки потребовалось установить на место барабан магнитного сепаратора и подвести брызгало. Без восстановления электросхемы привода сепаратора, слесари Кабаков и Рыбин произвели сборку сепаратора. При подаче воды на барабан сепаратора была обнаружена течь сварного шва в правом углу ванны. Для устранения выявленного дефекта потребовалось повторить сварочные работы. Операции по подготовке ванны к проведению сварочных работ повторились: закрыли подачу воды и отвели в сторону от ванны брызгало системы орошения, демонтировали барабан сепаратора, удалили остатки воды в сливные окна, осушили ванну ветошью и настелили доски. В это время электрогазосварщик Михайленко настроил сварочные кабели: обратный кабель закрепил на край ванны, протянул прямой кабель в ванну и повторно в 17 час 25 мин приступил к производству сварочных работ.

По словам очевидцев Кабакова и Рыбина, во время проведения сварочных работ Михайленко стоял на коленях. Через некоторое время (около 10 минут) работы, не прерывая дуги, не снимая щитка Михайленко повалился вперед на торцевой борт ванны, при этом с его головы упал щиток сварщика. С торцевого борта Михайленко повалился на дно ванны таким образом, что под ним оказался, находящийся под напряжением, сварочный кабель с элекрододержателем и электродом.

Слесарь-ремонтник Кабаков, увидев это, сорвал прямой кабель с клеммы цеховой разводки, а Рыбин, увидев случившееся, выдернул из-под пострадавшего Михайленко сварочный кабель. Когда Михайленко был освобожден от действия электрического тока, слесари-ремонтники Рыбин и Кабаков, видя его беспомощное состояние, позвали на помощь других работников -Сибирь» слесарей ремонтников Босова и Кунгурова. Вместе они вытащили пострадавшего из ванны и уложили на пол рядом с ванной. По просьбе сепараторщика оператором пульта управления Абагурского филиала был вызван дежурный фельдшер здравпункта Абагурского филиала , которая стала производить реанимационные действия. Прибывшие по вызову фельдшера Кречетовой врачи бригады скорой помощи констатировали смерть электрогазосварщика Михайленко.

В ходе расследования несчастного случая на производстве с электрогазосварщиком Михайленко комиссией опрошены очевидцы и должностные лица -Сибирь» и Абагурского филиала , и установлено:

1. Работы повышенной опасности велись без наряда-допуска, в соответствии с действующим на предприятии «Положением об организации работ повышенной опасности и применении нарядов-допусков в , что противоречит требованиям правил безопасности п. п. 443 , 477 ПБ «Единые правила безопасности при дроблении, сортировке обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов».

2. Сварочное оборудование эксплуатировалось с отступлениями от требований безопасности, а именно: сварочный кабель имеет нарушение целостности в количестве 11 штук, электрододержатель изготовлен кустарным способом, на обратном кабеле отсутствовал зажим для присоединения к свариваемой детали.

3. Неудовлетворительное состояние приточно-вытяжной системы вентиляции:

3.1. Из 7 приточных установок вентиляции 4-демонтированы, остальные находились в неработоспособном состоянии.

3.2. Из 15 аспирационных установок вентиляции 6 демонтированы, а остальные находились в ограниченно работоспособном состоянии.

4. Состояние микроклимата в момент несчастного случая не соответствовало безопасным условиям труда: повышенная влажность в сочетании с повышенной температурой воздуха.

5. В момент несчастного случая электрогазосварщик Михайленко находился в спецодежде, не соответствующей типовым отраслевым нормам (костюме х/б).

Согласно акту судебно-медицинского обследования смерть наступила от поражения техническим электричеством при проведении сварочных работ.

Причины, вызвавшие несчастный случай

Основные причины:

1. Применение в работе не соответствующего требованиям безопасности сварочного кабеля и электрододержателя, что привело к поражению техническим электричеством. Нарушены: п. 1 часть 2 статья 212 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. п. 2.1.4; 2.1.47. «Правил устройства электроустановок», п 1.2.2 «Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей», п. п. 2.18.11; 2.18.14 ПОТРМ г. «Межотраслевых правил по охране труда при электро - и газосварочных работах»

2. Необеспечение соответствующих требованиям охраны труда и условий труда в месте проведения сварочных работ (микроклимат на рабочем месте). Нарушены пункт 3 часть 2 статьи 212 , пункт 3 часть 2 статьи 22 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. п. 80, 81 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов».

3. Неприменение средств коллективной защиты: из 7 приточных установок вентиляции 4-демонтированы, остальные находились в неработоспособном состоянии, из 15 аспирационных установок вентиляции 6 демонтированы, а остальные находились в ограниченно работоспособном состоянии. Нарушены: п. 2 часть 2 статья 212 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. 91 « Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов».

4. Неприменение пострадавшим средств индивидуальной защиты. Нарушены: п. 2 статья 214 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. 3.1 ИОТ 10 «Инструкция по охране труда для электрогазосварщиков».

Сопутствующие причины:

5. Неудовлетворительная организация безопасного производства работ со стороны технических руководителей. Отсутствие наряда-допуска на выполнение работ повышенной опасности. Нарушены п. 1 части 2 статьи 212 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. п. 443, 477 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов».

6. Недостаточный контроль со стороны руководителей и специалистов -Сибирь», Абагурского филиала за безопасным производством работ. Нарушены п. 8 части 2 статьи 212 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. 9 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

– В - начальник смены цеха ремонта обогатительно-агломерационного оборудования -Сибирь». Нарушил, п. 32 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов», п. п. 2.1.1, 2.1.2, 2.1.6, «Должностной инструкции начальника смены» -Сибирь».

– Шрайфогель В. Е. - начальник цеха ремонта обогатительно-агломерационного оборудования -Сибирь», Нарушены п. п. 80, 81 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов», п. п. 4.1.1.4; 4.2.9 «Должностной инструкции начальника цеха ремонта агломерационно-обогатителъного оборудования».

– - начальник ОТ, ПБ, ЧС и ЭБ -Сибирь». Нарушены п. п.80, 81, 443, 477 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов», п. п. 2.1.2, 2.2.1, 2.4.1 Должностной инструкции начальника отдела ОТ, ПБ, ЧС и ЭБ -Сибирь».

– - генеральный директор -Сибирь» Нарушены абз. 10 статьи 22 части 1 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. 8 части 2 статьи 212 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. п. 80,, 477 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов».

– – директор Абагурского филиала Нарушены п. п. 1, 3 части 2 статьи 212 «Трудового кодекса Российской Федерации», п. п. 80,, 477 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов», п. п. 1.4, 4.4, 4.8 «Должностной инструкции директора Абагурского филиала .

– – заместитель главного инженера, начальник ОРТ и ПК Абагурского филиала . Нарушен п. 9 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов», п. 2.9, «Должностной инструкции заместителя главного инженера, начальника отдела охраны труда и производственного контроля Абагурского филиала .

– – главный механик Абагурского филиала , Нарушены п. п. 80,, 477 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов», п. п. 1.1, 3.2 «Должностной инструкции главного механика Абагурского филиала .

– – главный энергетик Абагурского филиала . Нарушены п. п. 80, 81, 443, 477 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов», п. п. 2.1, 3.1 «Должностной инструкции главного энергетика Абагурского филиала .

– – электрогазосварщик не применил соответствующие средства индивидуальной защиты. Нарушены: п.2 ст.214 «Трудового кодекса РФ», п. 3.1 ИОТ 10 «Инструкция по охране труда для электрогазосварщиков».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. До 5.072011г ознакомить всех трудящихся -Сибирь» и Абагурского филиала с обстоятельствами и причинами данного несчастного случая.

2. До 5.07.2011г. провести внеплановый инструктаж электрогазосварщикам -Сибирь» по мерам безопасности при производстве работ.

3. До 17.07.2011г Абагурскому филиалу привести в соответствие с требованиями «Межотраслевых правил по охране труда при электрогазосварочных работах» (ПОТ РМ)-сварочное оборудование.

4. До 1.07.2011г Абагурскому филиалу приточную и аспирационную системы вентиляции привести в соответствие с проектом.

5. Постоянно. -Сибирь» не допускать производство работ без применения работниками средств индивидуальной защиты в соответствии с типовыми отраслевыми нормами.

6. До 1.08.2011г Абагурскому филиалу переработать «Положение об организации работ повышенной опасности и применении нарядов-допусков в в соответствии. п. п. 443, 477 ПБ «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов» .п. п.2.1.4; 2.1.47 («Правил устройства электроустановок», п. 1.2.2. «Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей»

7. До 1.08.2011г пройти переаттестацию в центральной аттестационной комиссии в области промышленной безопасности следующим руководителям -Сибирь» и Абагурского филиала :

- - генеральному директору -Сибирь».

- - директору по производству -Сибирь»;

- - директору Абагурского филиала ;

- - и. о главного инженера Абагурского филиала .

8. До 1.08.2011г провести внеочередную проверку знаний в области промышленной безопасности в территориальной аттестационной комиссии следующих руководителям и специалистам:

- - начальнику цеха по ремонту обогатительно-агломерационного оборудования -Сибирь»; ПБ , ПУЭ и ПТЭП;

- начальникам смен цеха по ремонту обогатительно-агломерационного оборудования -Сибирь»; ПБ , ПУЭ и ПТЭП;

- - главному энергетику Абагурского филиала ; ПБ , ПУЭ и ПТЭП;

- - главному механику Абагурского филиала ; ПБ ;

- - и. о начальника производственного отдела Абагурского филиала ; ПБ ;

- сменным мастерам обогатительного цеха Абагурского филиала ; ПБ ;

- начальникам смен обогатительного цеха Абагурского филиала ; ПБ ;

- - начальник отдела ОТ, ПБ, ЧС и ЭБ -Сибирь»; ПБ , ПУЭ и ПТЭП;

- - заместителю главного инженера, начальнику отдела охраны труда и производственного контроля Абагурского филиала ; ПБ , ПУЭ и ПТЭП.

6.	18 сентября 2011г. 13-00 час. ЗСМК», ККЦ-2. , старший мастер, 37 лет. Стаж работы – 15 лет 2 месяца, в данной должности – 10 месяцев.

Обстоятельства несчастного случая

18.09.2011 в 3 часа 45 минут во время продувки плавки на конвертере № 5 ККЦ-2 зафиксировано увеличение содержания водорода в отходящих газах до 4%, что свидетельствует об утечке воды из водоохлаждаемых панелей котла-охладителя ОКГ-250-2. В ходе визуального осмотра состояния панелей кессона котла с рабочей площадки участка конвертеров ККЦ-2, в подошве кессона котла-охладителя ОКГ-250-2 обнаружилась течь воды. Возникла необходимость проведения ремонтных работ по устранению свищей в подошве кессона. Для подготовки к ремонту, с целью устранения шлакометаллических настылей из наклонной части кессона, последующие две плавки были проведены с поднятой юбкой кессона. В 6 часов 26 минут, после слива плавки, конвертер № 5 был остановлен на ремонт.

О возникших неисправностях котла-охладителя, по телефону, был поставлен в известность начальник ККЦ-2 , который в свою очередь, в 5 часов 20 минут позвонил заместителю начальника ККЦ-2 с заданием организовать ремонт. В 5 часов 30 минут по телефону вызвал на работу старшего мастера, занятого на горячих участках работ участка ККЦ-2

Приехав на работу в 6 часов 30 минут, организовал дренаж воды из котла и механическую очистку подошвы кессона и наклонного газохода котла при помощи пневмомолота на гусеничном ходу «Грейдал».

В 7 часов 10 минут, доложил обстановку по подготовке к ремонту, прибывшему на работу заместителю начальника ККЦ-2

В 10 часов котёл-охладитель был освобождён от воды, сбиты шлакометаллические настыли на внешних плоскостях подошвы кессона и внутренних плоскостях наклонного газохода.

выдал бригаде цеха ремонта сталеплавильного производства -Сибирь» (ЦРСП ЕСС) наряд-допуск с указанием необходимых мер безопасности при устранении утечек воды на подошве кессона котла-утилизатора ОКГ-250-2 конвертера № 5, в том числе запрещение нахождения людей в свободном сечении горловины кессона.

С левой и правой ремонтных площадок на ребро жёсткости корпуса конвертера установлены металлические трапы.

В 11 часов, бригада в составе двух человек - электрогазосварщика ЦРСП ЕСС и слесаря-ремонтника ЦРСП ЕСС , под руководством производителя работ мастера ЦРСП ЕСС приступила к ремонту.

В ходе ремонта, с металлического трапа установленного на левую ремонтную площадку, без выхода во внутреннюю зону свободного сечения кессона, были заварены два свища с левой стороны горизонтальной части подошвы кессона.

По окончании сварочных работ направился к мастеру по обслуживанию энергооборудования ККЦ-2 для доклада об окончании ремонта, по пути на отм. +11, 5 м. встретил и сообщил ему, что свищи заварены, затем, с подчинёнными работниками и направился в мастерскую.

В 11 часов 50 минут, взял с собой сталевара и машиниста дистрибутора Т, поднялся на правую ремонтную площадку. дал команду и ожидать на площадке, а сам, воспользовавшись возможностью осмотра состояния внутренних панелей кессона, с фонарём перешёл по трапу на корпус конвертера под свободное сечение горловины кессона наклонного газохода котла, присел на корточки и приступил к осмотру. В это время из внутренней вертикальной части газохода сошёл шлакометаллический настыль и ударил по каске, от чего упал на корпус конвертера.

Находившиеся на ремонтной площадке сталевар и машинист дистрибутора , услышав шум и увидев лежащего , подняли его с корпуса конвертера и перенесли на ремонтную площадку. Немедленно были вызваны фельдшер здравпункта ККЦ-2 и бригада «скорой помощи». была оказана первая доврачебная медицинская помощь, после чего машиной скорой помощи он был доставлен в ГКБ № 29 г. Новокузнецка, где от полученных травм скончался.

Согласно заключению причиной смерти явилось сочетанная травма головы, грудной клетки и позвоночника в виде открытой черепно-мозговой травмы с переломами костей свода, основания и лицевого черепа, ушиб головного мозга, множественные переломы ребер справа и слева с разрывом легких, разрыв ключично-акромиального сочленения, оскольчатого перелома левой лопатки, переломов дуг, остистых и поперечных отростков 4-7 грудных позвонков.

Расследованием установлено:

- В ККЦ-2 действует производственно техническая инструкция «Эксплуатация котлов охладителей ОКГ-250-2 ККЦ-2» № ПТИ 107-СТ. КК, в которой не достаточно изложен порядок проведения осмотра внутренних поверхностей водоохлаждаемых панелей котла охладителя ОКГ-250-2 и меры безопасности с указанием опасных производственных факторов;

- в наряде-допуске, выданном 18.09.2011 бригаде ЦРСП ЕСС в п. 4.9 Ж предусмотрено мероприятие - «работать под подошвой кессона вне зоны свободного сечения котла»;

- не в полном объёме осуществлялся производственный контроль за безопасной организацией работ по наряду-допуску.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Нахождение пострадавшего в опасной зоне в свободном сечении горловины кессона котла-охладителя ОКГ-250-2 конвертера № 5, - не выполнено требование п. 4.9 Ж наряда-допуска «Работать под подошвой кессона вне зоны свободного сечения котла».

2. Не обеспечение производственного контроля и контроля за условиями труда на рабочих местах, чем нарушены абзац 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса Российской Федерации (ТрК РФ), п. 7.16 Приложения Л «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах ЕВРАЗ ЗСМК» № П11», п. 3.21 «Должностной инструкции заместителя начальника по производству конвертерного цеха № 2 сталеплавильного производства» № ДИ9.

3. В производственно технической инструкции «Эксплуатация котлов охладителей ОКГ-250-2 ККЦ-2» № ПТИ 107-СТ. КК не достаточно изложены меры безопасности при осмотре внутренних поверхностей водоохлаждаемых панелей котла охладителя ОКГ-250-2 - отсутствуют прямые указания на опасность нахождения в свободном сечении горловины кессона котла.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых актов, явившихся причинами несчастного случая.

1. старший мастер, занятый на горячих участках работ участка конвертеров конвертерного цеха № 2 не выполнил требования п. 4.9 Ж наряда допуска № 32 от 01.01.2001 г. «Работать под подошвой кессона вне зоны свободного сечения котла».

Грубой неосторожности в действиях пострадавшего комиссия не устанавливает.

2. заместитель начальника конвертерного цеха № 2 ЗСМК» не обеспечил производственный контроль и контроль за условиями труда на рабочих местах, чем нарушил абзац 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса Российской Федерации (ТрК РФ), п. 7.16 Приложения Л «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах ЕВРАЗ ЗСМК» № П11», п. 3.21 «Должностной инструкции заместителя начальника по производству конвертерного цеха № 2 сталеплавильного производства» № ДИ9.

3. Н начальник конвертерного цеха № 2. ЗСМК» не оценил достаточность мер безопасности при осмотре внутренних поверхностей водоохлаждаемых панелей котла охладителя ОКГ-250-2, изложенных в производственно технической инструкции «Эксплуатация котлов охладителей ОКГ-250-2 ККЦ-2» № ПТИ 107-СТ. КК, чем нарушил п. 6.1.3.2 Стандарта организации «Разработка и оформление производственных инструкций» № СТО ИСМ .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая

№ п. п.	Наименование мероприятий	Срок выполнения	Ответственный
1	Обстоятельства и причины несчастного случая проработать с работниками ЗСМК» с записью в карточку инструктажа под роспись.	10.10.2011	Руководители структурных подразделений ЗСМК»
2.	Дополнить производственно техническую инструкцию ПТИ 107-СТ. КК «Эксплуатация котлов охладителей ОКГ-250-2 ККЦ-2» порядком проведения осмотров внутренних поверхностей водоохлаждаемых панелей котла охладителя ОКГ-250-2 и мерами безопасности с указанием опасных производственных факторов.	30.12.2011	Начальник ККЦ-2 ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК»
3.	Дополнить производственно техническую инструкцию «Эксплуатация котлов охладителей конвертерных газов ОКГ-160-У» ПТИ 107-СТ. КК порядком проведения осмотров внутренних поверхностей водоохлаждаемых панелей котла охладителя ОКГ-160-У и мерами безопасности с указанием опасных производственных факторов.	30.12.2011	Начальник ККЦ-1 ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК»
4.	Провести внеплановую проверку знаний требований охране труда и промышленной безопасности заместителю начальника по производству ККЦ-2	30.10.2011	Начальник УОТ и ПБ ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК» Н.
5.	Ознакомить с дополненными и переработанными ПТИ персонал конвертерных цехов №1 и №2.	15.01.2012	Начальник ККЦ-1 ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК» , Начальник ККЦ-2 ОАО «ЕВРАЗ ЗСМК»

7.	16 ноября 2011г. 14-00 час. -Н», участок текущего ремонта № 1. , чистильщик, 47 лет. Стаж работы – 24 дня, в данной должности – 24 дня.

Обстоятельства несчастного случая

Работы по очистке коллекторного газохода, расположенного над венткамерой №33, производились с 08.11.2011г. по 16.11.2011г. по наряду-допуску №7 выданному 21.04.2011г. старшим мастером УПФС -Новокузнецк» и ПОРу № «Чистка коллекторных газоходов IV, V серии» от 01.01.2001г. Решение по очистке данного участка газохода было принято 07.11.2011г. коллегиально (, , ).

Для этого на данном участке газохода прорезаны два отверстия в центре газохода размерами 600х700мм. Одно отверстие (предназначено как рабочий люк) расположено слева от помещения венткамеры №33 на 1,5м, другое – справа от помещения венткамеры на 1,5м. Расстояние между отверстиями – 8,0м. Было прорезано два отверстия в нижней части газохода диаметром 600мм под установку рукава для ссыпания пыли. Данные отверстия прорезаны под рабочими люками. В западном торце газохода имеется торцевой люк (размерами 600х600мм).

На газоходе между отверстиями имеется разлом по всему периметру газохода со смещением. По диаметру две части газохода разошлись на 70мм. Левая от разлома часть газохода, которая идёт к газоочистному блоку №7, осела на 120–130мм относительно правой части, которая осталась на проектной отметке.

С 08.11.2011г. по 09.11.2011г. чистка производилась с западной стороны через люк, снаружи газохода скребком. С 10.11.2011г. по 11.11.2011г. чистка производилась с восточной стороны, через люк снаружи газохода скребком. С 14.11.2011г. работы по очистке газохода начали производиться внутри газохода.

16 ноября 2011г. в 7 часов 15 минут при проведении раскомандировки мастер выдал задание бригаде из четырёх человек чистильщиков ( – звеньевой, , ) на чистку наружного газохода системы газоочистки электролизного корпуса №3. В 7 часов 30 минут звену чистильщиков был проведён инструктаж по заданию на чистку наружного газохода. Затем звено чистильщиков выполнило подготовительные работы (открыли люки для проветривания, подготовили инструмент, установили рукав, установили бункер в автомашину). Чистильщики по инвентарной приставной металлической лестнице заводского изготовления поднялись на крышу венткамеры №33 (отметка +4,0м). Затем навесили на стенку газохода в вырезанном отверстии металлическую лестницу длиной 1,5м со специальными крючьями. По этой лестнице поднялись в газоход и в 9оо начали работу по чистке наружного газохода. Трое чистильщиков, надев противогазы, вошли через отверстие вовнутрь газохода. Звеньевой остался снаружи у люка для страховки работающих, а также подачи инструмента и вытряхивания пыли из рукава. Согласно указаниям мастера при инструктировании через каждые 15 минут работы внутри газохода чистильщики выходили через люк на перерыв в 1015 и так до окончания производства работ по чистке газохода. 1,5 часа проработали до обеда (с 900 до 1030), нагрузив одну машину, затем пошли на обед. После обеда с 1130 до 1300 нагрузили вторую машину. В 1300 все работники вышли из газохода, вытащив оттуда инструмент. Затем отпросился у , чтобы пораньше уйти домой, а и остались убирать рукава и закрывать люки. В 1310 первым пошел в бытовые помещения. В 1340 в бытовые помещения пошли с и

При следовании к бытовым помещениям отстал от На вопрос «Что с ним?» Левковский ответил, что чувствует себя плохо и потерял сознание. начал оказывать первую медицинскую помощь. В это время проходили мимо два человека и вызвали фельдшера из здравпункта, который находился рядом с местом происшествия. унесли в здравпункт. Мастеру сразу же сообщили о случившемся, и он прибежал в здравпункт и стал оказывать реанимационную помощь. Фельдшер вызвала реанимационную бригаду «скорой помощи», которая, приехав, констатировала смерть

в мойке узнал о том, что одному из работников бригады стало плохо, и он находится в здравпункте. переоделся в чистую одежду и пришел в здравпункт. Работники «скорой помощи» поинтересовались его самочувствием и предложили проехать с ними в ГКБ №2 для проведения обследования. , испугавшись случившегося, согласился.

Согласно справке, выданной ГУЗОТ «НОВОКУЗНЕЦКОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» смерть наступила 16.11.2011г. от острой коронарной недостаточности, развившейся на фоне стенозирующего коронаросклероза и гипертрофии миокарда. Работа по очистке пыли внутри газового борова (в противогазе в загазованной среде) при Т 40-50о С, может рассматриваться как провоцирующий фактор в развитии острой коронарной недостаточности и наступлении смерти.

Расследованием установлено:

- наряд-допуск №7 от 01.01.2001г. на производство работ повышенной опасности выдан старшим мастером УПФС Захаровым изменении условий работы 11.2011г. наряд-допуск не изымался, новый не выдавался;

- согласно замерам, проведенным -Сибирский испытательный центр», массовая концентрация газов в воздухе рабочей зоны чистильщика при выключенном дымососе составила: оксид углерода (СОмг/м3, диоксид серы - 34 мг/м3, температура газового потока 76° С в условиях разгерметизированного газохода.

На основании изложенного, в соответствии с п.20.12.1 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств», эти работы относятся к газоопасным с выполнением этих работ по наряду-допуску и ПОРу установленной для производства газоопасных работ формы, в соответствии с требованиями специально разработанной инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ;

- согласно ПОР данные работы должны производиться с подъемника (автовышки) с помощью скребка, при этом места под прорезку отверстия под люки указывает Заказчик. Данные работы производились с приставных металлических лестниц с 08.11.2011г. и с заходом внутрь газохода (с 14.11.2011г. по 16.11.2011г.);

- решение о ведении работ внутри газохода с 14.11.2011г. было принято совместно и с его слов ;

- работа внутри газохода проводилась работниками в противогазах с фильтрующими коробками: у и – марки ГП-5; у – марки ФГ-СМ;

- медосмотр перед поступлением на работу производился не в установленном порядке. Периодический медосмотр также проводится с нарушением норм приказа №83 Минздравсоцразвития РФ;

- перед поступлением на работу не ознакомлен с конкретными условиями труда на рабочем месте чистильщика, в том числе с картой аттестации рабочего места чистильщика №38;

- отсутствовал контроль со стороны допускающего и выдающего наряд-допуск за производством работ;

- на ОПО «Цех электролиза №1» допущены лица не имеющие соответствующих квалификационных требований ( А, );

- между -Инжиниринг» (Агент) и Новокузнецк» (Принципал) заключен Агентский договор (далее Договор), в соответствии с которым -Инжиниринг» совершает сделки, а также юридические и иные действия, направленные на обеспечение надлежащего технического состояния оборудования, обеспечивает ремонт, обслуживание и содержание оборудования Новокузнецк». В соответствии с п.5.2. Договора Агент обязан включать в тексты договоров с третьими лицами условия о необходимости соблюдения требований охраны труда, в соответствии с п. 5.3 договора -Инжиниринг» обязано осуществлять контроль за соблюдением требований по охране труда и промышленной безопасности, установленных действующими нормативными актами и локальными документами Новокузнецк», со стороны привлекаемых подрядчиков и третьих лиц.

- чистильщик -Н» поступил в МЛПУ ГКБ №2 в отделение реанимации 16.11.2011г. в 1530 с диагнозом «Острое ингаляционное отравление угарным газом легкой степени». Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести от 01.01.2001г. формы 315/У. 17.11.2011г. утром в 1000, во время обхода, выписан с отметкой о выздоровлении и диагнозом «Острое ингаляционное отравление угарным газом легкой степени». Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве от 01.01.2001г. Так как приступил к работе 17.11.2011г. в 1100 потери трудоспособности не имеется.

Вид происшествия

Работа в тяжёлых и вредных условиях труда спровоцировавшая острую коронарную недостаточность.

Причины несчастного случая

1. Неудовлетворительная организация производства работ выразившаяся:

1.1. В несанкционированном допуске работников к выполнению газоопасных работ по чистке и ремонту подводящих газоходов без проведения подготовительных мероприятий по безопасности:

- не выдан наряд-допуск и план организации газоопасной работы по установленной форме, чем нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п.20.12.5; 20.12.7 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств»;

- не назначен газоспасатель или член ГДСД для осуществления приборного контроля воздуха рабочей зоны на наличие токсичных и вредных газов перед началом и во время производства газоопасной работы, чем нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п. 20.12.3; 20.12.16; 20.12.20 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств»;

- перед началом проведения газоопасной работы ответственный исполнитель не провёл инструктаж рабочих о необходимых мерах безопасности с росписью каждого работника в наряде-допуске, чем нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. 20.12.17 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств»;

- отсутствие ответственного исполнителя при проведении газоопасной работы у места проведения работы, чем нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.20.12.21 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств».

1.2. В использовании фильтрующих противогазов не предназначенных для защиты органов дыхания при выполнении газоопасных работ, чем нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; абз. 1 и абз. 2 ст. 22 Трудового Кодекса РФ; п.20.12.20 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств».

1.3. В не проведении контроля воздуха рабочей зоны у газохода и внутри его в подготовительный период (вырезка люков с применением газорезательной аппаратуры) и при выполнении работ по очистке газохода на содержание окиси углерода и взрывоопасных компонентов путём взятия проб воздуха до и в процессе производства работ, чем нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.20.1.27 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств».

1.4. В отсутствии контроля со стороны допускающего и выдающего наряд-допуск в части не прекращения работ при несоответствии фактического состояния производства работ требованиям безопасности, чем нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п. 4.10; 4.30 ПБ «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств».

1.5. В допущении лиц, не имеющих соответствующей квалификации, к работам на опасных производственных объектах (Цех электролиза алюминия №1), чем нарушены ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».

2. Проведение предварительного медосмотра в не установленном порядке без направления, в котором указаны опасные и (или) вредные производственные факторы и вредные работы, чем нарушены:

- абз.1 ч.2 ст.22; ч.1 и ч.3 ст. 213 Трудового Кодекса РФ (ТК РФ);

- п.10 приложения №3 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01г. № 83.

3. Отсутствие ознакомления с условиями труда под роспись, чем нарушены:

- абз.1 и абз.9 ч.2 ст.22; абз.6 ч.2 ст.57; абз.12 ч.2 ст.212; абз.3 ч.1 ст.219 ТК РФ;

- абз.13 п.44 «Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда» утверждённого приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01г. № 000н.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

1. – директор -Н» – нарушены: абз.1 и абз. 9 ч. 2 ст. 22; абз. 6 ч. 2 ст. 57; абз.12 ч.2 ст.212; ч.1 и ч.3 ст. 213 абз.3 ч.1 ст.219 Трудового Кодекса РФ (ТК РФ); п.10 приложения №3 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01г. № 83; абз.13 п.44 «Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда» утверждённого приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01г. № 000н.

2. – управляющий директор Новокузнецк» – нарушен: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п.1.6 ПБ «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств»; п.5 «Правил организации и осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности на опасном производственном объекте». Утверждены Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001г. № 000;

3. – ст. мастер УПФС Новокузнецк» – нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п. 20.12.3; 20.12.5; 20.12.16; 20.12.17; 20.12.20; 20.12.21 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств»;

4. – аппаратчик – гидрометаллург (неосвобождённый бригадир) УПФС Новокузнецк» – нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. п.20.1.27; 20.12.21 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств»; п. п. 4.10; 4.30 ПБ «Общих правил безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств».

5. – мастер участка текущего ремонта газоочистного оборудования 1-й площадки - нарушены: абз.1 ч.2 ст.9 Федерального закона от 01.01.2001г. «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; абз. 1 и абз. 2 ст. 22 Трудового Кодекса РФ; п.20.12.20 ПБ «Правил безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Обстоятельства и причины данного несчастного случая довести до сведения всего коллектива -Н» под роспись.

Срок – 16.12.2011г.

2. Провести внеплановый инструктаж по охране труда и внеочередную проверку знаний требований охраны труда чистильщиков -Н».

Срок 31.12.2011г.

3. Провести внеочередную аттестацию по промышленной безопасности мастеру в территориальной аттестационной комиссии.

Срок 31.12.2011г.

4. Пройти внеочередную аттестацию в Центральной аттестационной комиссии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору директору -Н» рок – в соответствии с графиком работы Центральной аттестационной комиссии, но не позднее 01.03.2012г.

5. Всем руководителям и специалистам -Н», проводящим работы на опасных производственных объектах Новокузнецк» пройти подготовку и проверку знаний по специальным вопросам, отнесённым к компетенции аттестуемых, установленным в нормативных правовых актах и нормативно-технических документах, а именно: ПБ «Общие правила безопасности для металлургических и коксохимических предприятий и производств»; ПБ «Правила безопасности при производстве глинозёма, алюминия, магния, кристаллического кремния и электротермического силумина»; ПБ «Правила безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств».

Срок – до начала производства работ на опасном производственном объекте.

6. Все работы по чистке и ремонту газоочистных коммуникаций (наземных и подземных газоходов и боровов) проводить как газоопасные работы в соответствии с требованиями ПБ «Правила безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств».

Срок – постоянно.

7. Предварительное медицинское освидетельствование работников осуществлять в соответствии с установленными нормативно-правовыми актами.

Срок – постоянно.

8. Трудовые договоры работников -Н» привести в соответствие действующему трудовому законодательству: внести сведения об условиях труда согласно картам аттестации рабочих мест.

Срок – 01.02.2012г.

8.	23 ноября 2011г. 17-40 час. Технология». , электрогазосварщик, 4 разряд, 44 года. Стаж работы – 10 месяцев 22 дня, в данной должности – 4 месяца 4 дня. На учёт в КТПО ГМПР не взят из-за отсутствия в организации членов профсоюза.

Обстоятельства несчастного случая

Работники Технология» - начальник участка, - мастер участка, - электрогазосварщик, - газорезчик, - подсобный рабочий, на основании договора по предоставлению персонала были направлены в для участия в производственном процессе по договору подряда на выполнение работ по ликвидации зданий и сооружений в Металлургический Комбинат» и на выполнение работ по ликвидации объектов ЦТГС. Работы проводились по наряду - допуску на демонтаж скруббера и шламоуловителя № 8, выданного начальником ЦТГС - , допускающим мастером ЦТГС Ковешниковым работ мастер Технология» 23.11.11г. согласно наряду-допуску от 04.10.11г. представитель ЦТГС приходил на место производства работ четыре раза. Звено в составе: электрогазосварщик , газорезчик , производитель работ мастер 23.11.11г. выполняло подготовительные работы по демонтажу участка трубопровода чистого доменного газа d 2020 мм. на шламоуловителе №8.

К работе приступили в 8ч. 30 мин. и до 12 часов занимались заменой кислородных баллонов. С 12 часов до 13 часов был обеденный перерыв. На трубопровод шламоуловителя №8 пошли после 13 часов, предварительно обговорив свои действия с мастером в штабе ремонта: должен был отрезать трубопровод на отм. +м., а облегчить трубу чистого доменного газа, то есть порезать трубы лежащие в габарите площадки, не трогая площадки и их крепления.

Демонтаж трубы намечено произвести через 1-2 дня по приходу, а\крана КАТО-7г. около 17-30 час. на отм. +31.00м., за 10 мин. до окончания реза, крикнул , которого, видел на отм. +21.00 м., что он дорезает трубу. На что получил от ответ: - «ДАВАЙ». В это время проходивший мимо в штаб ремонтов, подсобный рабочий , увидел на отм.+31.00м. режущего трубу и , идущего по пешеходному мостику примерно на отм. + 19.00 м, в сторону спуска к отм. + 00.0 м. В 17-40 час после окончания реза заглушил резак и сделал два шага в сторону от реза, в это время трубопровод начал падать.

побежал вниз посмотреть что, случилось, и обнаружил рядом с трубопроводом лежашего на спине Он сразу же позвонил мастеру и сообщил о случившемся. и подошедший к штабу ремонтов побежали к месту падения трубы и тут же вызвали бригаду скорой помощи. Ополев и начали оказывать первую помощь пострадавшему , попытались прощупать пульс, но пульса не было. Подъехавшая бригада «скорой помощи» констатировала смерть пострадавшего Атаева гр-на наступила в результате сочетанной травмы головы, грудной клетки, живота.

При судебно-химическом исследовании этиловый алкоголь в крови и моче не обнаружен.

Расследованием установлено:

– для производства данных работ разработан и согласован в установленном порядке Проект Организации Работ по демонтажу объектов цеха
ТеплоГазоСнабжения ЗСМК» далее по тексту ПОР.

– мастер , электросварщик , ознакомлены с ПОР по демонтажу объектов ЦТГС 05.10.2011г. и допущены к выполнению работ по наряду –допуску от 01.01.2001г.

– работники ЦТГС с ПОРом не ознакомлены.

–согласно п. 4.9. наряда – допуска от 04.10.11г. на объекте демонтажа скруббера и шламоуловителя № 8 работы должны производиться в присутствии представителя ЦТГС. 23.11.11 г. представитель ЦТГС приходил на место производства работ, 4 раза, а с 16-00 час. 23.11.11г. представителя ЦТГС не было.

-  мастер 22.11.11г. при обходе объекта для планирования работ на 23.11.11г. видел, что площадки и их крепления к трубе целые, не имеют резов и надежно удерживают трубу 23.11.11г. он обговаривал производство работ с электросварщиком и газорезчиком по подготовке трубы чистого доменного газа к демонтажу, то есть: необходимо обрезать верх трубы на отм. +31м. а облегчить металлоконструкцию, не трогая крепления площадок. Предполагалось, что труба с обрезанным верхним концом будет держаться на уровне отм. + 21м. существующими приваренными площадками и стоять на «стульчике» (технологическое название подставки), нижним концом закрепленным при помощи хомута на 4-х болтах М 18. В день прихода, а/крана КАТО – 750 верхний участок трубы должен был страховаться краном, после чего срезаются площадки на отм.+ 21м. и крепления хомута, после чего труба должна была демонтироваться при помощи а\крана.

– эректрогазосварщик производя работы по облегчению трубы на отм. +21 м. обрезал крепления площадок, так как на отм. +21м. никто больше не работал.

– согласно приказу № 62 от 03.10.11г. ответственным руководителем работ является нач. участка , ответственным производителем работ мастер

Причины, вызвавшие несчастный случай

1. Нарушение технологической дисциплины электрогазосварщиком , чем нарушены требования абз. 3; 5 гл. 2 ст. 21 Трудового Кодекса Российской (ТК РФ);

2. Недостаточный контроль за производством работ, чем нарушены абз. 8 ч.2 ст, 212 ТК РФ и п. 9 приказа от 03.10.11г. № 62.

3. При выдаче наряда-допуска от 4.10.11г. № 53 не ознакомлены с ПОРом присутствующие при выполнении работ допускающие и представители ЦТГС, чем нарушены обз.2 гл.2 ст. 22 ТК РФ, абз. 1. п. 8.2 ПОР.

4. Отсутствие при выполнении работ представителя ЦТГС, чем нарушен абз. 1. ч.2. ст.22 ТК РФ, абз. 1. п. 8.2. п. ПОР; разд.5 п. 5.5; 5.8; 5.10. «Положения о нарядно-допускной системе «Евраз ЗСМК» по лицу, выдающему наряд-допуск.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причиной несчастного случая.

1. , электрогазосварщик Технология», нарушил технологическую дисциплину, чем нарушил требования абз. 3; 5 гл. 2 ст. 21 ТК РФ.

2. , нач. участка Технология», не осуществлял достаточный контроль за производством работ, чем нарушил абз. 8 ч.2 ст. 212 ТК РФ и п. 9 приказа от 03.10.11г. №62.

3. , мастер Технология», не осуществлял достаточный контроль за производством работ, чем нарушил абз. 8 ч.2 ст. 212 ТК РФ и п. 9 приказа от 03.10.11г. №62.

4. , начальник ЦТГС, при выдаче наряда-допуска от 4.10.11г. № 53 не ознакомил с ПОРом лиц присутствующих при выполнении работ, допускающих и представителей ЦТГС, чем нарушен абз.1 ч.2 ст. 22 ТК РФ, ПОР абз. 1. п. 8.2

5. При выполнении работ отсутствовал представитель ЦТГС. чем нарушен абз. 1. ч.2. ст.22 ТК РФ, абз. 1. п. 8.2. п. ПОР, разд. 5 п. 5.5; 5.8; 5.10. Положения о нарядно-допускной системе «Евраз-ЗСМК» по лицу, выдающему наряд-допуск.

Квалификация и учет несчастного случая

В соответствии со ст. 229.2 ст. 230. ст.231 «Трудового кодекса РФ», п. п. 23,26,33 «Положения об расследованиях несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденного Постановлением Министерства труда РФ от 24. октября 2002г. № 73 несчастный случай со смертельным исходом, происшедший 23.11.2011г. с электрогазосварщиком Технология», комиссия квалифицирует как несчастный случай на производстве. Несчастный случай подлежит оформлению актом о несчастном случае на производстве по Форме Н-1 и учету в Технология».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Обстоятельства и причины несчастного случая довести под роспись коллективу Технология» и .

До 15.12.2011г.

2. Провести внеплановый инструктаж по ОТ с персоналом Технология», предоставленному по договору «По предоставлению персонала» в

До 15.12.2011г.

3. Провести внеочередную проверку знаний требований ОТ в объеме должностных обязанностей - начальнику участка Технология» и мастеру Технология»

Комментарий технической инспекции.

Технология» в данном случае выступает в роли кадрового агентства, предоставляя своих работников по договору аустаффинга . Все проблемы, касающиеся заёмного труда о которых говорят профсоюзы, здесь налицо.

Руководство Технология» передало своих работников в аренду и сняло с себя все заботы – получило подряд на работы, пусть и заботится о людях.

Что касается - они подготовили первоначальные документы и даже думать не стали о работниках. Люди чужие – пусть о них заботится владелец.

Вся эта чехарда вышла боком обеим организациям. Заказчик, ЗСМК», рассматривает вопрос о расторжении договора с , а все материальные затраты по возмещению вреда ложатся на владельца рабочей силы – Технология».