Смертельные случаи 2009 г

Смертельные случаи
2009 г.

1.	23 марта 2009г. 11-15 час. , цех № 5, Доменный цех г. Тула. , мастер по ремонту оборудования, 21 год.

Обстоятельства несчастного случая

, мастер по ремонту оборудования цеха № 5 , находился в служебной командировке на с 06.01.2009 г. по 14.05.2009 г.

Работы производились по договору подряда на проведение работ по капитальному ремонту доменной печи № 1 согласно п. 7.7 которого генеральный подрядчик в лице , несет ответственность за: «соблюдение своими работниками требований правил и инструкций по охране труда, СНиП, осуществляет контроль за их выполнением персоналом. Генеральный подрядчик проводит расследование и учет несчастных случаев, происшедших с его работниками и работниками субподрядчиков».

Перед допуском к работе в доменном цехе 10.01.2009г. был проведен вводный инструктаж по охране труда. При вводном инструктаже командированные ознакамливаются под роспись с «Общей инструкцией по охране труда и промсанитарии для работников ИР . Согласно пункту 2.14.3. данной ИР , «Вход в газоопасные места на заводе без разрешения и специального допуска газоспасательной станции запрещается». Согласно пункту 2.14.4. данной ИР : «Газоопасные места должны быть обозначены специальными табличками, вывешенными на видных местах». Данные таблички на газоопасных местах в доменном цехе имеются.

21.03.2009 г. в 11 час. 15 мин. на территории участка доменных печей № 1,2,3 доменного цеха во временной деревянной уборной плотником-бетонщиком был обнаружен

Согласно протоколу опроса следует, что он вместе с членами бригады направлялся в столовую доменного цеха на обеденный перерыв. По дороге он хотел зайти в уборную, дверь в которую была приоткрыта, и увидел там лежащего без признаков жизни в спец. одежде с приспущенными брюками. незамедлительно сообщил о случившемся старшему мастеру , который ушел вперед с остальными членами бригады.

Согласно протоколу опроса , он подошел к уборной и увидел там лежащего , после чего сообщил руководителю ремонта , затем вызвали медицинского работника доменного цеха , которая установила, что мертв, и сообщили в милицию.

Согласно выписке из журнала здравпункта доменного цеха: 21.03.09 г. руководитель ремонта сообщил о нахождении человека в туалете без признаков жизни. Осмотрен фельдшером в 11 час. 15 мин. При осмотре признаков жизни нет, пульса нет, трупные окоченения. В 11 час.20 мин. сообщено в УВД Тульской области».

20 марта 2009 г. мастер по ремонту оборудования , назначенный распоряжением генерального директора № 02-28 от 21.01.09г. руководителем смены с исполнением обязанностей согласно должностной инструкции мастера, выдал задание на демонтаж кровли литейного двора ДП-1. Работы проводились по наряду-допуску на производство работ повышенной опасности № 15 от 01.01.2001г. Согласно наряду-допуску, допускающим 20.03.09 г. был мастер доменного цеха , а производителем работ являлся мастер В наряде-допуске указаны меры безопасности при производстве ремонтных работ. Одна из мер безопасности включает в себя «маршруты к месту работы согласно схеме завода». Маршруты следования работников по территории исключают попадание посторонних лиц в газоопасные места.

Согласно протоколу опроса инженера по подготовке документации , в этот день с 12 час. 00 мин. До 15 час. 00 мин. 20.03.2009 г. выполнял вместе с ним геодезические работы на литейном дворе ДП-1. Приблизительно, около 15 часов, они работу приостановили по производственной необходимости, предварительно оговорив продолжить работу через 1,5-2 часа. вернулся в технический отдел, а остался на литейном дворе и больше он его не видел.

В процессе работы, около 18 часов, слесарь-ремонтник попытался найти мастера для решения производственного вопроса, но нигде его не обнаружив, сообщил об этом мастеру , который руководил бригадой на демонтаже наклонного моста.

Согласно протоколу опроса следует, что после сообщения о том, что он не может найти мастера , зная, что 20.03.09 г. занимался и геодезическими работами, пришел к выводу, что отсутствие связано именно с этим. Об отсутствии до 20 час. 20.03.09 г. он никому не сообщил.

Согласно протоколу опроса мастера-руководителя смены следует, что 20.03.09 г. в 20 час. на рапорт не явился, на телефонные звонки не отвечал, и совместно с руководителем ремонта приняли меры по его поиску. Были осмотрены производственные участки, где мог по роду своей деятельности находиться , а также душевые, но его не обнаружили. Осмотр уборной не производился. на вопрос: «Как часто осуществляете обход рабочих мест и конкретно 20.03.09 г.», ответил: «На объекте я нахожусь постоянно, раз в час обхожу рабочие места». также пояснил, что 20.03.09г. последний раз видел , где-то в 14-1430 час. на литейном дворе доменной печи ДП-1.

Из изложенного следует, что с 14 час.30 мин. до 20 час. 00 мин. не контролировал работу

Согласно протоколу опроса следует, что после того как мастер не пришел на рапорт в 20 час.00 мин. 20.03.09 г., был организован его поиск. Были осмотрены литейный двор ДП-1, пень печи, помещения воздухонагревателей, кровля ДП-1, колошник ДП-1, помещение пульта управления ДП-1, инструментальная мастерская, уборная не осматривалась, так как этот объект к повышенной опасности и к газоопасным местам не относится.

Согласно протоколам опроса , , 21.03.09 г. они продолжили поиски , в связи с тем, что он не пришел на рапорт в 8 часов утра, а также не ночевал в общежитии. Были осмотрены литейный двор ДП-1, пень печи, помещения воздухонагревателей, кровля ДП-1, колошник ДП-1, помещение пульта управления ДП-1, инструментальная мастерская, уборная не осматривалась, так как этот объект к повышенной опасности и к газоопасным местам не относится. Ориентировочно, в 11 час. 15 мин. от мастера они узнали, что обнаружен в уборной мертвым.

По данным эксплуатационных журналов доменных печей 2,3 доменного цеха , журналов приема сдачи смены и регистрации технологических параметров газового цеха за 20 и 21 марта 2009г., оборудование доменного и газового цехов работало без аварий и отклонений от технологических параметров. Аварий, инцидентов, отказов в работе оборудования, которые могли сопровождаться выбросами или утечками доменного газа, не было. Выпуск пыли на доменной печи № 3 производился 21.03.2009 г.

Согласно протоколу опроса мастера, занятого на горячих участках газового хозяйства доменного цеха , , прошедшего в установленном порядке проверку знаний в области охраны труда и промышленной безопасности (протокол по ОТ № 9 от 07.06.07 г., протокол по ПБ № 31 от 07.08.07 г.), следует, что невозможно попадание доменного газа с технической водой в сливной желоб, над которым была установлена временная уборная, т. к. между лейкой и выходом воды с охлаждения доменной печи и воздухонагревателей существует разрыв струи воды 300-400 мм. в зависимости от уровня воды в лейках (гидрозатвора).

Согласно справки по функционированию линий сброса воды системы оборотного водоснабжения комплекса доменных печей охлаждающей водой, представленной начальником технического отдела и главным энергетиком следует, что эжекция доменного газа в поток отходящей воды охлаждения (в т. ч. в потоки, проходящие в районе бывшего здания газоспасательной станции) исключается по следующим причинам:

– потенциальная эжекция доменного газа в поток отходящей воды при прогаре элемента охлаждения печи (фурмы, амбразуры, холодильники) невозможна по причине превышения давления охлаждающей воды. Так, на верхнем коллекторе доменной печи №2 давление охлаждающей воды составляет 2,8 ати, на входе в холодильники верхней части печи - тт 2,4 ати при давлении газа под колошником тах 0,35 ати;

– при потенциальном блокировании прохода воды через змеевик элемента охлаждения из-за заливки жидкими продуктами плавки (прогар холодильника) поступление доменного газа в сгоревший элемент охлаждения сопровождается последующим выделением этого газа из водосборных воронок (разомкнутый контур). При этом в случае прогара холодильника на рабочих площадках в районе водосборных воронок выставляются посты газоспасателей, которые контролируют содержание угарного газа в воздухе рабочей зоны. Дальнейшее прохождение доменного газа в сбросные лотки исключается. В период 20-21 марта 2009 г. прогаров элементов системы охлаждения и остановок доменных печей не было.

1 апреля 2009 г. член комиссии , совместно со специалистами доменного цеха : замначальника доменного цеха по производству , старшим мастером водопроводных работ и по ремонту оборудования В мастером, занятым на горячих участках работ газового хозяйства осмотрели фактическое состояние функционирования линий сброса системы оборотного водоснабжения доменных печей охлаждающей воды. Согласно акту обследования комиссия установила, что: согласно выкопировке из генплана (эскиз № 000) сбросные лотки расположены по проекту. Отступлений нет. В сбросной лоток отвода охлаждающей воды доменной печи № 1 в настоящее время сброса воды не происходит, в связи с капитальным ремонтом печи. Система водоснабжения печи ДП-1 демонтирована. В сливные воронки подведены только трубопроводы сброса отходящей технической воды и конденсата пара с отопительной линии; разрыв струи воды между водоводами сбросных линий приборов охлаждения и поверхностью воды в воронках на доменной печи № 2 составил 300-400 мм. Доменная печь имеет два подвода воды на охлаждение печи. Давление воды на охлаждение доменной печи № 2 составило: I подвода - 4,0 ати; II подвода -4,7 ати. Давление дутья доменной печи № 2 - 0,95 ати. Газоопасные места на доменной печи № 2 обозначены специальными табличками, которые вывешены на видных местах в соответствии с утвержденным главным инженером Списком газоопасных мест I, II, III, IV групп в цехах от 01.01.2001 г.. Комиссия пришла к заключению, что попадание доменного газа в поток отходящей воды охлаждения исключено по причине превышения давления воды в печи над давлением дутья в печи, а также за счет существующих разрывов струи воды (гидрозатвора).

В ходе комиссионного расследования несчастного случая была назначена и проведена экспертиза состояния воздушной среды внутри при закрытой двери в уборной доменного цеха на содержание углерода оксида (СО) независимой экспертной организацией.

Замеры содержания углерода оксида на производственной площадке доменного цеха в уличной временной уборной проводил аккредитованный испытательный лабораторный центр Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области». Аттестат аккредитации № ГСЭН. К.11.ЦОА.027. Аттестат зарегистрирован в Государственном реестре №РОСС КИ001.510139 от 30.03.06г1, действителен до 30.03.2011г. Лицензия на данный вид деятельности не требуется.

По результатам проведенной независимой экспертизы была обнаружена следующая концентрация углерода оксида (СО) в мг/м3 с погрешностью ±3,0:

1  проба (каждая проба из трех отборов): 20,8; 20,6; 20,4

2  проба: 21,1; 20,9; 20,8

3  проба: 20,4; 20,4; 20,2

Согласно гигиеническим нормативам ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны», утвержденных Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым зам. Министра здравоохранения РФ 27.04.2003г. (зарегистрировано в Минюсте РФ 19 мая 2003г. № 000), ПДК углерода оксида составляет:

– при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч или при другой продолжительности, но не более 41 ч в неделю - 20 мг/м;

– при длительности работы в атмосфере, содержащей оксид углерода, не более 1 ч предельно допустимая концентрация СО может быть повышена до 50 мг/м, при длительности работы не более 30 мин. - до 100 мг/м3, при длительности работы не более 15 мин. - до 200 мг/м.

Согласно протоколу результатов исследования качества природной (сточной) воды за март 2009г., представленного экологической санитарно-технической лабораторией , по качеству оборотная вода доменного цеха не отличается от природной (река Воронка).

На основании собранных материалов, разъяснений специалистов , акта осмотра системы охлаждения, результатов проведенной экспертизы состояния воздушной среды во временной уборной доменного цеха, комиссия пришла к заключению, что попадание доменного газа в систему охлаждения доменных печей невозможно, т. е. попадание газа в сливной желоб, над которым была установлена уборная.

Комиссия по расследованию несчастного случая не установила дату, время и место отравления угарным газом (углерода оксид - СО), т. е. где , по не выясненным обстоятельствам, не исполнив требования наряда-допуска № 15 от 01.01.01 г. на производство работ повышенной опасности, возможно отклонился от маршрута следования, тем самым не выполнил одну из мер безопасности указанную в наряде-допуске и вошел в газоопасное место на территории доменного цеха. Согласно заключению бюро судебно-медицинской экспертизы Государственного учреждения здравоохранения Тульской области, подписанному заведующим отделением , от 01.01.2001 г. № 000 «смерть гр. наступила от отравления угарным газом (содержание карбоксигемоглобина в крови - 76%)».

Причины несчастного случая

1.Основная причина несчастного случая комиссией по расследованию не установлена.

2. Сопутствующая причина несчастного случая - в нарушение ст. 21 ТК РФ «Основные права и обязанности работника» в части не исполнения работником трудовых обязанностей, обусловленных должностной инструкцией мастера по ремонту оборудования , утвержденной генеральным директором 09.09.2005г. Нарушены пункты должностной инструкции 2.З., 2.8. раздела 2 «Обязанности мастера по ремонту оборудования», согласно которым мастер по ремонту оборудования обязан: п.2.3. «Систематически осуществлять контроль за выполнением сменных заданий бригадами и отдельными рабочими цеха (участка), своевременное устранение возникающих неполадок»; п.2.8. «Контролировать соблюдение подчиненным персоналом правил охраны труда и промышленной безопасности, производственной и трудовой дисциплины, правил внутреннего трудового распорядка, способствовать созданию в коллективе обстановки взаимной помощи и взыскательности, развитию у рабочих чувства ответственности и заинтересованности в своевременном и качественном выполнении производственных заданий».

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

мастер по ремонту оборудования , назначенный распоряжением генерального директора №02-28 от 21.01.09г руководителем смен несет ответственность за нарушение, указанное в п. 9.2. настоящего акта. Его ответственность предусмотрена п. 4.1. «Должностной инструкции мастера по ремонту оборудования», в соответствии с которым мастер несет ответственность «За ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Российской Федерации».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Обстоятельства несчастного случая довести до сведения работников и . Срок: до 20.04.2009 г.

2. Провести внеочередную проверку знаний в области охраны труда и промышленнойбезопасности членов постоянно действующей комиссии в соответствии с действующими «Порядком обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организации», утвержденным постановлением Минтруда России и Минобразования России от 01.01.2001 г. № 1/29 и «Положением об организации работы по подготовке и аттестации специалистов организаций, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору», утвержденным приказом Ростехнадзора от 01.01.2001 г. № 37 (РД). Срок: до 01.05.2009 г.

3. Провести внеплановый инструктаж по охране труда всем работникам, участвующим в ремонте доменной печи ДП-1 , в объеме «Общей инструкции по охране труда и промсанитарии для работников ИР , утвержденной главным инженером , согласованной председателем профкома 27.12.2001 г. и продленной приказом генерального директора № 000 от 20.11..2006 г. Срок: до 20.04.2009 г.

Ответственный:

2.	05 июня 2009г. 20-50 час. , Горно-Шорский филиал, шахта, участок № 20 , крепильщик, 33 года. , бурильщик шпуров, 47 лет.

Обстоятельства несчастного случая.

05 июня 2009 года в смену №3 и. о. заместителя участка № 20 был выдан наряд на производство в орте №32 г. + 255м бурильщику шпуров на бурение штанговых скважин на ВДПУ №3, звену крепильщиков в составе (старший) и на доставку стола ВДПУ, оборудования, и установку стола ВДПУ №4 на проектную отметку, звену из 2-х человек в составе крепильщика (старший) и бурильщика шпуров на доставку материалов, оборку заколов, установку передней опоры на ВДПУ №11. В слесарной камере участка №20 на горизонте +255м рабочие погрузили необходимые материалы и инструмент на ручную доставочную платформу и вместе с , который находился на смене вместо горного мастера, привезли оборудование в орт №32. На месте производства работ на ВДПУ №11 и обобрали заколы, отбурили шпуры под анкера крепления опоры, установили часть анкеров. В 20 часов 30 минут , занимавшийся очисткой свободного прохода и рельсовых путей в районе ВДПУ №4, услышал шум обрушившейся горной массы, и пошел посмотреть, что произошло. Вблизи ВДПУ №10 он обнаружил обрушившийся с кровли выработки кусок горной массы размером 2.5x1.3 и толщиной от 0.01 до 0.6м. Из-под него был виден свет головного светильника и часть тела. побежал искать , который в это время находился на сопряжении орта №32 с РШ-1, и доложил ему о случившемся. При осмотре места происшествия и проведении спасательных работ отделением ВГСВ под завалом были обнаружены тела двух рабочих. Как было установлено, и не хватило анкеров для завершения работ и они сходили за анкерами на сопряжение орта №32 с РШ-1. При следовании и по орту №32 в районе ВДПУ №10 они оба были смертельно травмированы обрушившимся куском горной массы. Согласно заключению Таштагольского отделения СМЭ от. 11.06.2009 г. оба пострадавших получили сочетанные травмы головы, грудной клетки, живота.

Причины, вызвавшие несчастный случай

1. Непосредственной причиной несчастного случая явилось обрушение отслоившегося куска горной массы с кровли выработки.

Несчастному случаю способствовало:

2. Отсутствие крепления горной выработки (нарушение ст. 212 ТК РФ)

3. Несовершенство методики определения устойчивости массива горных пород в условиях влияния очистных работ, что не позволяет достаточно достоверно определить необходимость крепления горных выработок (нарушение ст. 212 ТК РФ, ст.9.1, 11.1116-ФЗ в ред. 18.12.2006г.).

4. Недостатки в системе закрепления горных выработок за лицами технического надзора для наблюдения за их состоянием, что не позволяет четко определить зону ответственности производственных участков, одновременно работающих в одной выработке (нарушение ст. 212 ТК РФ, п.68 ПБ ).

5. Недостаточный контроль за состоянием бортов и кровли горных выработок со стороны руководства шахты, руководства и сменного надзора участков №20 и №9 (нарушение п.68, п.85 ПБ ).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

1. , и. о. заместителя начальника участка №20 - не обеспечил безопасное производство работ в смене (Нарушение требований ст. 219 ТК РФ, п. п.26.3, 26.4 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

2. , и. о. начальника участка №20 - не обеспечил безопасную организацию работ на участке, а также надлежащий контроль за состоянием рабочих мест (Нарушение требований ст. 219 Т К РФ, п. п. 24.1, 24.4 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

3. - и. о. начальника участка № 9 шахты Горно-Шорского филиала . Не обеспечил подготовку рабочего места, соответствующего требованиям охраны труда (Нарушение требований ст. 219 ТК РФ).

4. , главный инженер шахты - не обеспечил надлежащий контроль за состоянием горных выработок и производством работ в соответствии с требованиями правил безопасности (Нарушение требований ст. 219 Трудового Кодекса РФ, п.20.2 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

5. , главный геолог - не обеспечила достаточный контроль за состоянием горных выработок, соответствием типов и параметров крепи фактическим горно-геологическим условиям (п. 11.1 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

6. , главный инженер филиала - не обеспечил организацию и проведение научно-исследовательских работ, разработку и выполнение технических мероприятий, направленных на снижение травматизма от падающих кусков горной массы (п. п. 3.1, 3.4 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в )

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Провести внеплановый инструктаж всем трудящимся филиала, в ходе которого проработать обстоятельства и причины несчастного случая с и в суточный срок.

2. Приостановить работу и вывести людей из незакрепленных выработок. Провести обследование этих выработок комиссией в составе главного геолога, главного маркшейдера, начальника производственного отдела, под председательством главного инженера филиала. По результатам обследования разработать и реализовать мероприятия по приведению выработок в безопасное состояние Срок - до начала эксплуатации выработок

3. Провести внеочередную проверку знаний «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» (ПБ ) у всех специалистов шахты. Срок – 10.07.2009г.

4. Разработать методику определения устойчивости горных пород, порядок выбора и возведения крепи горных выработок в условиях Горно-Шорского филиала. Срок, дог.

5. Разработать мероприятия по минимизации рисков заколообразования при проходке и эксплуатации горных выработок Срок: до 01г.

Особое мнение

главного технического инспектора труда ГМПР

в Кемеровской области

Во время проведения расследования группового смертельного несчастного случая на производстве с работниками Горно-Шорского филиала бурильщиком шпуров и крепильщиком выявлено следующее:

1. Не в полном объёме выполнены мероприятия, установленные комиссией по расследованию аналогичного несчастного случая с , происшедшим 10.07.2005 г., а именно:

– п. 4 «необходимость и способ крепления сопряжений определить проектом или паспортом с учётом заключения ВостНИГРИ». Отсутствует заключение ВостНИГРИ о возможности проводить работы без крепления горных выработок в орте № 32 после длительной остановки с января 1989 года.

– п. 5.«Состояние незакреплённых горных выработок и их сопряжений проверять комиссией в составе главного геолога и главного маркшейдера под председательством главного инженера шахты не реже 1 раза в месяц». Фактически, исходя из протокола опроса главного инженера шахты , состояние незакреплённых горных выработок проверяется этой комиссией 1 раз в квартал.

2. Несовершенство методики определения устойчивости массива горных пород в условиях влияния очистных работ, не позволяющее достаточно достоверно определить необходимость крепления горных выработок требует проведения дополнительных работ по закреплению горных выработок. ГОСТ 12.0. «ССБТ. Общие требования к управлению охраной труда в организации» требует от работодателя следующее:

«5.4.2 Идентификация опасностей на рабочих местах должна учитывать:

а) ситуации, события, комбинации обстоятельств, которые потенциально могут приводить к травме или заболеванию работника;

5.4.3. Все риски, связанные с каждой из идентифицированных опасностей следует оценивать и упорядочивать по приоритетам регулирования и контроля на основе оцененных уровней риска».

Система управления охраной труда, применяемая на предприятии, не предполагает идентификацию опасностей и оценку рисков для безопасности и здоровья работников, что подтверждается повторяющимися однотипными несчастными случаями.

3. При наличии в штатном расписании профессии «оборщик заколов» фактически такие работники отсутствуют. Распоряжением главного инженера шахты № 32 от 01.01.2001 г «О закреплении горных выработок» предлагается выдавать отдельный наряд на оборку заколов не менее чем двум рабочим, с указанием мер безопасности. Так как рабочие других профессий производят, согласно выданным нарядам, оборку заколов только на своём рабочем месте, устранение нависаний и заколов в ортах никем не производится.

4. Распоряжение главного инженера шахты № 32 от 01.01.2001 г «О закреплении горных выработок» не позволяет четко определить зону ответственности производственных участков, одновременно работающих в одной выработке. Отсутствие чётко определённой зоны ответственности позволяет оставить часть горных выработок без контроля.

5. Начальником шахты не обеспечены условия для соблюдения руководящими работниками шахты дисциплины труда, что привело к невыполнению мероприятий, установленных комиссией по расследованию аналогичного несчастного случая с , а также к не соблюдению государственных нормативных требований и требований локальных нормативных актов .

Исходя из вышеизложенного причинами несчастного случая считаю:

1. Непосредственной причиной несчастного случая явилось обрушение отслоившегося куска горной массы с кровли выработки.

Несчастному случаю способствовало:

2. Отсутствие процедуры идентификации опасностей, оценки риска и управления им. (Нарушение требований п.5.4.2, 5.4.3. ГОСТ 12.0. «ССБТ. Общие требования к управлению охраной труда в организации»).

3. Отсутствие крепления горных выработок. (Нарушение требований ст. 212 ТК РФ)

4. Невыполнение в полном объёме мероприятий, установленных комиссией по расследованию аналогичного несчастного случая с , происшедшим 10.07.2005 г.

5. Штатная численность не обеспечивает выполнение возложенных на работодателя законодательных обязанностей по обеспечению работников рабочими местами, отвечающими требованиям охраны труда. (Нарушение требований ст. 22, 212 ТК РФ)

6. Недостатки в системе закрепления горных выработок за лицами технического надзора для наблюдения за их состоянием, что не позволяет четко определить зону ответственности производственных участков, одновременно работающих в одной выработке (нарушение ст. 212 ТК РФ, п.68 ПБ ).

7. Недостаточный контроль за состоянием бортов и кровли горных выработок со стороны руководства шахты, руководства и сменного надзора участков №20 и №9 (нарушение п.68, п.85 ПБ ).

8. Руководством шахты не обеспечены условия для соблюдения руководящими работниками шахты дисциплины труда. (Нарушение требований ст. 189 трудового Кодекса РФ).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов

1. , и. о. заместителя начальника участка № 20 − не обеспечил безопасное производство работ в смене (Нарушение требований ст. 219 Трудового Кодекса РФ, п. п.26.3, 26.4 Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

2. , и. о. начальника участка № 20 − не обеспечил безопасную организацию работ на участке, а также надлежащий контроль за состоянием рабочих мест (Нарушение требований ст. 219 Трудового Кодекса РФ, п. п. 24.1, 24.4 Приложения № 2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

3. К атальников В. А. – и. о. начальника участка № 9 шахты Горно-Шорского филиала . Не обеспечил подготовку рабочего места соответствующего требованиям охраны труда (Нарушение требований ст. 219 Трудового Кодекса РФ).

4. – заместитель главного инженера шахты по ОТ Горно-Шорского филиала . Не осуществил достаточный контроль за состоянием условий труда на рабочих местах. (Нарушение требований ст. 212 Трудового Кодекса РФ).

5. , главный инженер шахты − не обеспечил надлежащий контроль за состоянием горных выработок и производством работ в соответствии с требованиями правил безопасности. (Нарушение требований ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п.20.2 Приложения № 2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

6. , начальник шахты - Не обеспечил условия для соблюдения руководящими работниками шахты дисциплины труда (Нарушение требований ст. 189 ТК РФ).

7. , главный геолог − не обеспечила достаточный контроль за состоянием горных выработок, соответствием типов и параметров крепи фактическим горно-геологическим условиям (п. 11.1 Приложения № 2 к «Положению об организации работ по охране труда в );

8. , главный инженер филиала − не обеспечил организацию и проведение научно-исследовательских работ, разработку и выполнение технических мероприятий, направленных на снижение травматизма от падающих кусков горной массы (п. п. 3.1, 3.4 Приложения № 2 к «Положению об организации работ по охране труда в ).

9. , управляющий директор − не обеспечил безопасность работников при эксплуатации сооружений и осуществлении технологических процессов. (Нарушение требований ст. 212 Трудового Кодекса РФ).

Особое мнение государственного инспектора труда в Кемеровской области
- члена комиссии по расследованию группового смертельного несчастного случая, происшедшего 05.06.09 г. с бурильщиком шпуров
и крепильщиком
Горно-Шорского филиала

Считаю, что причиной данного несчастного случая, является:

Не обеспечение безопасности работников при осуществлении технологического процесса, выразившаяся в:

1. непринятии мер по предотвращению аварийных ситуаций, в том числе не выполнение в полной мере мероприятий, установленных комиссией по расследованию смертельного несчастного случая с заместителем начальника участка № 5 шахты Горно-Шорского филиала , происшедшего 10.07.2005 г., чем нарушены ст. ст. 22, 212, 219 Трудового кодекса РФ, п. 41 Приложения № 2 к Постановлению Минтруда и социального развития РФ от 24.10.02. № 73;

2. необеспечении безопасной организации работ и контроля, за состоянием условий труда на рабочих местах подчиненного персонала, в том числе за состоянием бортов и кровли горных выработок, чем нарушены ст. ст. 211, 212, 219 Трудового кодекса РФ, п. п. 68, 85 «Единых правил безопасности при разработке рудных, не рудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом ПБ ;

3. необеспечении создания достаточных условий производственного процесса (нормативное регулирование, организационно-технические и иные) необходимых для надлежащего соблюдения работниками дисциплины труда, чем нарушена ст. 189 Трудового кодекса РФ.

Обоснование данного мнения:

Во время проведения расследования группового смертельного несчастного случая на производстве с работниками Горно-Шорского филиала бурильщиком шпуров и крепильщиком выявлено следующее:

1) Не в полном объёме выполнены мероприятия, установленные комиссией по расследованию смертельного несчастного случая с заместителем начальника участка № 5 шахты Горно-Шорского филиала , происшедшим 10.07.2005г., а именно:

– п. 4 «необходимость и способ крепления сопряжений определить проектом или паспортом с учётом заключения ВостНИГРИ». Отсутствует заключение ВостНИГРИ о возможности проводить работы без крепления горных выработок в орте № 32 после длительной остановки;

– п. 5 «состояние незакреплённых горных выработок и их сопряжений проверять комиссией в составе главного геолога и главного маркшейдера под председательством главного инженера шахты не реже 1 раза в месяц». Фактически, исходя из протокола опроса главного инженера шахты , состояние незакреплённых горных выработок проверяется этой комиссией 1 раз в квартал.

2) Несовершенство методики определения устойчивости массива горных пород в условиях влияния очистных работ, не позволяющее достаточно достоверно определить необходимость крепления горных выработок требует проведения дополнительных работ по закреплению горных выработок. ГОСТ 12.0. «ССБТ. Общие требования к управлению охраной труда в организации» требует от работодателя следующее:

«5.4.2. Идентификация опасностей на рабочих местах должна учитывать:

а) ситуации, события, комбинации обстоятельств, которые потенциально могут приводить к травме или заболеванию работника;

5.4.3. Все риски, связанные с каждой из идентифицированных опасностей следует оценивать и упорядочивать по приоритетам регулирования и контроля на основе оцененных уровней риска».

Система управления охраной труда, применяемая на предприятии, не предполагает идентификацию опасностей и оценку рисков для безопасности и здоровья работников, что подтверждается повторяющимися однотипными несчастными случаями.

3) При наличии в штатном расписании профессии «оборщик заколов» фактически такие работники отсутствуют. Распоряжением главного инженера шахты № 32 от 01.01.2001 г «О закреплении горных выработок» предлагается выдавать отдельный наряд на оборку заколов не менее чем двум рабочим, с указанием мер безопасности. Так как рабочие других профессий производят, согласно выданным нарядам, оборку заколов только на своём рабочем месте, устранение нависаний и заколов в ортах никем не производится.

4) Распоряжение главного инженера шахты № 32 от 01.01.2001 г «О закреплении горных выработок» не позволяет четко определить зону ответственности производственных участков, одновременно работающих в одной выработке. Отсутствие чётко определённой зоны ответственности позволяет оставить часть горных выработок без контроля.

5) Начальником шахты не обеспечены условия для соблюдения руководящими работниками шахты дисциплины труда, что привело к невыполнению мероприятий, установленных комиссией по расследованию аналогичного несчастного случая с , а также к не соблюдению государственных нормативных требований и требований локальных нормативных актов .

Считаю, что лицами допустившими нарушения в соответствии с изложенными мною причинами несчастного случая являются:

1. , управляющий директор , нарушил требования ст. ст. 22,189,2,219 Трудового Кодекса РФ;

2. , директор Горно-Шорского филиала , нарушил требования ст. ст. 22,189,211,212,219 Трудового Кодекса РФ;

3. Щетинин ЕВ., главный инженер Горно-Шорского филиала , нарушил требования ст. ст. 22,212,219 Трудового Кодекса РФ; п. п.3.1., 3.4., 3.5., 3.12. Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в ;

4. , начальник шахты Горно-Шорского филиала , нарушил требования ст. ст. 22,189,211,212,219 Трудового Кодекса РФ; п. п. 19.1.-19.4., 19.14. Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в ;

5. , главный инженер шахты Горно-Шорского филиала , нарушил требования ст. ст. 22, 211,212 Трудового Кодекса РФ; п. п.20.1., 20., 20.15. Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в ;

6. , главный геолог Горно-Шорского филиала , нарушила требования ст. 22 Трудового Кодекса РФ; п. 11. Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в ;

7. , и. о. заместителя начальника участка № 20 Еорно-Шорского филиала , нарушил требования ст. 22,212 Трудового Кодекса РФ; п. п.26.3., 26.4. Приложения №1 к «Положению об организации работ по охране труда в ;

8. , и. о. начальника участка №20 Горно-Шорского филиала О АО «Евразруда, нарушил требования ст. ст.22, 212 Трудового Кодекса РФ, п.24.1., 24.9. Приложения №2 к «Положению об организации работ по охране труда в ;

9. , и. о. начальника участка № 9 шахты Горно-Шорского филиала , нарушил требования ст. ст.22, 212 Трудового Кодекса РФ; п.24.1., 24.9. Приложения № 2 к «Положению об организации работ по охране труда в ОД «Евразруда».

3.	Лёгкий происшедший 18 марта 2009г. в 3-40 час. перешедший в смертельный 23 марта 2009г. в 12-20 час. , Казский филиал, ДОФ, , машинист конвейера, 51 год.

Обстоятельства несчастного случая:

18.03.09 г. машинист конвейера работала в корпусе крупного дробления ДОФ и во время технологического перерыва работы оборудования поднялась для оправления естественных нужд в туалет, расположенный на ремонтной площадке. В 03 ч. 40 мин. спускаясь по стальной маршевой лестнице на своё рабочее место оступилась и упала с высоты около 3 м. Увидев лежащую в основании лестницы к ней подошел дробильщик , который до этого находился на рабочей площадке дробилки № 1а. вызвал мастера и дробильщика Кузяева помогли подняться на ноги и прибывшей машиной скорой медицинской помощи её увезли в отделение хирургии МУЗ РБ № 2 в пос. Темиртау.

Расследованием установлено:

1) данный случай расследован комиссией, назначенной распоряжением директора Казского филиала № 02/130 от 18.03.09 г. на основании медицинского заключения учётной формы № 000/у, выданной 18.03.09 г. МУЗ РБ № 2, в котором данный несчастный случай определён, как относящийся к лёгкой степени тяжести, с диагнозом: закрытый перелом лонной кости слева - горизонтальной ветви без смещения. Данное расследование оформлено актом формы Н-1 № 01-09 утверждённым 20.03.2009 г.;

2) 23.03.2009 г. в 12 ч. 20 мин. умерла в хирургии МУЗ РБ № 2 п. Темиртау. Согласно полученной справки Таштагольского отделения СМЭ от 01.01.2001 г. причиной смерти явилась сочетанная травма в виде перело­мов костей таза, ушибов мягких тканей, осложнившаяся развитием жировой эмбо­лии лёгочной артерии и тромбоэмболии лёгочной артерии. Комплекс повреждений причинён в срок около 5 суток до смерти воздействиями твёрдых тупых предметов, находится в причинной связи со смертью и расценивается как тяжкий вред здоро­вью по признаку опасности для жизни;

3) согласно п. 45 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обога­щении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов» ПБ :

– лестницы к рабочим площадкам и механизмам должны иметь угол наклона:

а) постоянно эксплуатируемые - не более 45°;

б) посещаемые 1-2 раза в смену - не более 60°;

в) в зумпфах, колодцах - до 90°.

Ширина лестниц должна быть не менее 0,7 м, высота ступеней не более 0,3 м, ши­рина ступеней не менее 0,25 м. Металлические ступени лестниц и площадки должны выполнятся из рифлёного металла.

Согласно п. 46 ПБ : все монтажные проёмы, приямки, зумпфы, колодцы, канавы, расположенные в зданиях и сооружениях, должны быть ограждены перила­ми высотой не менее 1 м со сплошной обшивкой по низу на высоту 0,15 м или... Согласно ГОСТ «Лестницы маршевые, площадки и ограждения стальные»:

– ограждение лестничного марша должно состоять из стойки (перпендикулярной ко­согору), поручня, среднего ограждающего элемента и бортового элемента, высота ог­раждения двух типов-размеров 1,0 м и 1,2 м.;

– п. 1.2. в зависимости от условий эксплуатации ступени маршевых лестниц и насти­лы прямоугольных площадок должны изготавливаться двух типов:

1  - сплошные из рифлёной стали;

2  - решетчатые различных типов исполнений.

4) Согласно должностной инструкции директора Казского филиала -да» и § 2 Приложения 2 к «Положению об организации работ по охране труда в обязанность по обеспечению нормативных требований охраны труда, состоянию безопасности на Казском филиале работодателем - ­руда» возложена на директора Казского филиала.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Согласно справки Таштаголъского отделения СМЭ от 26.06.09 года диагноз:

– Сочетанная травма. Закрытая травма таза: кровоподтек и массивное кровоизлияние в мягких тканях левой подвздошно-паховой области с переходом на наружную поверхность левого бедра, полные поперечные переломы верхней и нижней ветвей левой лонной кости.

– Ушибленные раны №№ 1,2 мягких покровов головы. Кровоподтек и массивное кровоизлияние в мягких тканях левого плеча. Жировая эмболия сосудов легких умеренной степени. Тромбоэмболия легочной артерии. Дистрофические изменения внутренних органов.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Причины несчастного случая:

Не обеспечение безопасности работника при эксплуатации зданий, сооружений,

оборудования и осуществлении технологического процесса, в том числе условия труда работников не соответствуют нормативным требованиям охраны труда и не обеспечен контроль за состоянием условий труда на рабочем месте, чем нарушены ст. ст.22, 211.212.219 Трудового кодекса РФ. п.45 ПБ , п. п.1.1, 1.2 ГОСТ , п.4.1 «Должностной инструкции директора Казского филиала», § 2 Приложения 2 к «Положению об организации работ по охране труда В .

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

-директор Казского филиала , нарушил ст. ст. 22,211,212,219 Трудового кодекса РФ, п.45ПБ, п. п.ГОСТ, п.4.1 «Должностной инструкции директора филиала», § 2 Приложения 2 к «Положению об организации работ по охране труда в .

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

С обстоятельствами несчастного случая ознакомить трудящихся филиала.

Срок до 27.07.2009 года.

4.	14 июля 2009г. в 14-35 час. , Гурьевский филиал, , Электрогазосварщик, 23 года.

Обстоятельства несчастного случая:

14.07.2009г. в 7 часов 40 минут в раскомандировке ДОФ-2 механиком ДОФ было выдано наряд-задание электрогазосварщикам: , , и слесарям дежурным и по ремонту оборудования: , , на выполнение работ по замене конвейерной ленты ленточного конвейера № 17.Но при этом не был проведен целевой инструктаж на выполнение разовых работ для электрогазосварщиков и не проведено ознакомление с технологической картой № 2 по безопасному производству ремонта конвейеров ДОФ-2.

Получив наряд-задание, текущий инструктаж по безопасности труда и расписавшись в журнале наряд-заданий, ремонтная бригада прибыла на свое рабочее место и приступили к выполнению своих обязанностей согласно наряд-задания. Со склада ЦМС получили транспортерную ленту, привезли ее на напольный склад конвейера № 17. С помощью автомобильного крана КС-3577 бухту транспортерной ленты уложили в специальное приспособление для разматывания, подняли и прикрепили новую ленту к конвейерному полотну, подлежащему замене. Вращением привода конвейера произвели один оборот и новое конвейерное полотно уложилось поверх старого подлежащего замене. Механик оставил на галерее конвейера № 17 3 работников: слесаря по ремонту оборудования электрогазосварщиков, и для разделки и склеивания транспортерной ленты, а с другими членами бригады стал спускаться в слесарную мастерскую для выдачи дополнительного наряд-задания на ремонт грохота №3.

Обрезав лишний кусок транспортерной ленты, и по указанию старшего группы стали его сматывать в рулон. находился на конвейере, а помогал сворачивать, находясь между ставом конвейера и ограждением слева по ходу конвейера на полу галереи конвейера №17. Сворачивая ленту, передвигался, находясь лицом к конвейерному ставу в сторону разгрузочной щели шириной 400мм, дойдя до которой он оступился и упал с высоты 13,8 м. , увидев взмах рук падающего в разгрузочную щель, спрыгнул с конвейера крикнул о случившемся. Подойдя к разгрузочной щели, увидел лежащего на земле Конькова А,находившийся в это время, в районе напольного склада первым подошел к пострадавшему лежащему внизу на напольном складе. Затем А сообщил о случившемся по сотовому телефону начальнику ДОФ , который доложил начальнику смены о несчастном случае и необходимости срочного вызова скорой медицинской помощи на место происшествия.

До приезда машины скорой медицинской помощи пострадавший находился в сознании и жаловался на сильную боль в грудной клетке. Прибывшая на место происшествия бригада скорой медицинской помощи сделала обезболивающие уколы и увезла в городскую больницу г. Гурьевска. При проведении операции скончался.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: травма головы, груди, живота, позвоночника, сопровождавшейся кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки головного мозга, перелом ребер.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Причины несчастного случая:

1. Неудовлетворительная организация производства работ по замене ленточного полотна конвейера №17, выразившаяся в том, что:

1.1. Проведение работ по замене ленточного полотна производилось без установки ограждений технологических проемов или применения предохранительных поясов (нар. Ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п. п. 2.1.12, 2.1.13 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте» ПОТ РМ-12-200);

1.2. Не был оформлен наряд-допуск на проведение работ по замене ленточного полотна конвейера №17 (Нар. Ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п.443 «Единых правил безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов» ПБ , п. 6.15.1 ПОТ РМ);

1.3. Работники, выполняющие работы по замене ленточного полотна, не были ознакомлены с технологической картой №2 по безопасному. производству ремонта конвейеров ДОФ-2 Гурьевского филиала ОАО "Евразруда" (Нар. Ст. 212 Трудового Кодекса РФ, п. 444 ПБ ).

2. Нарушение технологического процесса проведения работ, выразившееся в том, что на выполнение работ по замене ленточного полотна была направлена бригада, состоящая из 4 электрогазосварщиков (вместо одного) и 3-х слесарей по ремонту оборудования (вместо пяти) в соответствии с технологической картой № 2 по безопасному производству ремонта конвейеров ДОФ-2 Гурьевского филиала ОАО "Евразруда" в следствии чего электогазосварщики выполняли работу не по специальности (Нарушение: ст. 212 трудового Кодекса РФ, п.444 ПБ ).

3. Необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов за условиями труда на рабочих местах ДОФ-2 (Нарушение: ст.212 п.8 ч.2 Трудового Кодекса РФ).

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. Директор Гурьевского филиала не обеспечил безопасных условий труда в филиале, чем нарушил ст. 9 Федерального закона от 01.01.2001г. "О промышленной безопасности предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами опасных производственных объектов", ст. 212 Трудового Кодекса РФ.

2. Главный механик Гурьевского филиала не обеспечил принятие достаточных мер по контролю за соблюдением работниками требований охраны труда и промышленной безопасности на ДОФ-2, чем нарушил: ст. 214 Трудового Кодекса РФ; п. п.10.1, 10.2; "Положения об организации работ по охране труда в ОАО "Евразруда".

3. Начальник ДОФ-2 не обеспечил принятие достаточных мер по контролю за соблюдением работниками требований охраны труда и промышленной безопасности на ДОФ-2, чем нарушил: ст. 214 Трудового Кодекса РФ; п. п.19.1, 19.4., 19.6.; "Положения об организации работ по охране труда в ОАО "Евразруда".

4. Механик ДОФ-2 не обеспечил безопасные условия труда и технический надзор во время производства ремонтных работ на ДОФ-2, чем нарушил: ст. 214 Трудового Кодекса РФ; п. п.25.2, 25.6; "Положения об организации работ по охране труда в ОАО "Евразруда".

При расследовании несчастного случая грубая неосторожность пострадавшего не установлена т. к. не была ограждена (перекрыта) опасная зона (разгрузочное отверстие конвейера № 17). Степень вины застрахованного в несчастном случае устанавливается 0 (ноль) процентов.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Начальникам структурных подразделений ОАО "Евразруда" проработать причины и обстоятельства несчастного случая с работниками до 06.08.2009г.

2. Начальнику ДОФ провести внеплановый инструктаж по безопасности труда работникам, занятым на ремонтных работах до 03.08.2009г.

3. Начальнику ДОФ пересмотреть Технологическую карту №2 по безопасному производству ремонта конвейеров ДОФ-2 в части "Организации безопасного производства работ" до 03.08.2009г.

4. Провести внеочередную проверку знаний в области промышленной безопасности и охраны труда у руководителей и специалистов ДОФ Гурьевского филиала до 29.08.2009г.

5. Начальнику ДОФ изготовить сетчатое перекрытие разгрузочных щелей конвейера № 17 и их ограждение согласно п.105 ПБ Единые правила безопасности при дроблении, сортировке, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов.

6. При производстве ремонтных работ на ДОФ-2 в обязательном порядке выдавать наряд-допуск на производство работ - постоянно.

5.	13 октября 2009г. в 11-45 час. доломит», Дробильно-сортировочная фабрика, , слесарь дежурный и по ремонту оборудования ДСФ, 53 года.

Обстоятельства несчастного случая

13 октября 2009 года в смену № 2 электромехаником Дробильно-сортировочной фабрики был выдан наряд слесарной группе по ремонту оборудования и следить за технологическим процессом. Конвейер № 000 во время работы пробуксовывал. Начальник учатка выдал гудрон дробильщику и отправил унести его к и . Семидоцкий и Жарников остановили конвейер и смазали барабан гудроном. Запустив конвейер Жарников пошел обедать, а Семидоцкий и Корянов остались наблюдать за работой конвейера. Убедившись в нормальной работе конвейера ушел запускать дробилку, а остался. После обеда Жарников пришел на конвейер № 000 и обнаружил между головным барабаном и редуктором конвейера № 000 без признаков жизни.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: компрессионная асфиксия в результатае сдавливания туловища твердыми тупыми предметами.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет

Причины несчастного случая:

1. Нахождение пострадавшего в опасной зоне в близи вращающегося приводного барабана. Нарушение разд. II п.2.3.6., 2.4. «Инструкции по охране труда для слесаря по ремонту оборудования» ИОТ Р 0-7-05.

2. Применение методов устранения пробуксовки ленточных конвейеров не предусмотренных технологическими картами (смазывания барабанов канифолью, гудроном). Нарушение п. 416 ПБ .

3. Неудовлетворительное содержание рабочих мест, а именно: отсутствие ограждения и блокировок, исключающих работу двигателя при снятом ограждении головного барабана. Нарушение п. 411 ПБ .

4. Низкий уровень производственного контроля. Нарушен п. п. 5.2.1., 5.2.8. «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах доломит» рег. № ПК008

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. –начальтник участка допустил работу конвейера при снятом ограждении и отсутствии блокировки, исключающих работу двигателя при снятом, ограждении головного барабана, что является нарушением п.411 ПБ ; не обеспечил эксплуатацию оборудования в соответствии с правилами и инструкциями по технической эксплуатации – п.2.5. «Должностной инструкции начальника участка дробильно-сортировачной фабрики»; нарушил нормативные требования при организации производства и труда - ст.211 ТК РФ; не обеспечил безопасность работника при эксплуатации оборудования во время технологического процесса - ст.212 ТК РФ.

2. -электромеханик_допустил работу конвейера при снятом ограждении и отсутствии блокировки, исключающих работу двигателя при снятом ограждении головного барабана, что является нарушением - п.411 ПБ ; не осуществил должного контроля за техническим состоянием электрооборудования - п.2.3. «Должностной инструкции электромеханика дробильно-сортировачной фабрики; не обеспечил безопасные условия труда на рабочем месте - п.2.13. «Должностной инструкции электромеханика дробильно-сортировачной фабрики»; нарушил нормативные требованияпри организации производства и труда - ст.211 ТК РФ; не обеспечил безопасность работника при эксплуатации оборудования во время технологического процесса - ст.212 ТК РФ.

3. - главный электромеханик допустил работу конвейера при снятом ограждении и отсутствии блокировки, исключающих работу двигателя при снятом ограждении головного барабана, что является нарушением п.411 ПБ ; не осуществил надзор за техническим состоянием оборудования – п.2.10. «Должностной инструкции главного электромеханика»; нарушил нормативные требования при организации производства и труда - ст.211 ТК РФ; не обеспечил безопасность работника при эксплуатации оборудования во время технологического процесса - ст.212 ТК РФ.

4. - главный инженер не обеспечил конвейера наличием проектно-технической документацией, что является нарушением п. 72 ПБ ; не осуществил должный контроль за соблюдением правил технической эксплуатации технологического оборудования - п.2.25. «Должностной инструкции главного инженера»; нарушил нормативные требованияпри организации производства и труда - ст.211 ТК РФ; не обеспечил безопасность работника при эксплуатации оборудования во время технологического процесса - ст.212 ТК РФ.

5. - и. о. управляющего директора не обеспечил безопасные условия труда, что является нарушением п.27 ПБ ; нарушил нормативные требованияпри организации производства и труда - ст.211 ТК РФ; не обеспечил безопасность работника при эксплуатации оборудования во время технологического процесса - ст.212 ТК РФ.

Факта грубой неосторожностисо стороны пострадавшего комиссия не установила.

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица доломит», пос. Темиртау,

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Комиссионно проверить наличие проектно – технической документации до 22.10.2009г.

2. Сдать все ленточные конвейера, как вновь вводимое оборудование до 22.10.2009г.

3. Инженерно-техническому персоналу предприятия пройти внеочередную проверку знаний по промышленной безопасности и охране труда до 30.10.2009г.

4. Ознакомить с несчастным случаем всех работников предприятия до 20.10.2009г.

5. Провести внеплановый инструктаж всех работников предприятия до 30.10.2009г.

Особое мнение

Главного технического инспектора труда ГМПР

Во время проведения расследования смертельного несчастного случая на производстве со слесарем дежурным и по ремонту оборудования ДСФ доломит» выявлено следующее:

1. Ограждение конвейера № 000 было снято во время ремонта ленты конвейера 01 июля 2009 г. и до момента несчастного случая не восстановлено.

2. Система блокировки конвейера № 000 была изменена сознательно в обход ограждения конвейера, так как восстановление ограждения требовало значительного времени, что было проблемно выполнить при существующем штате ремонтного персонала. (Результаты опроса руководителей ДСФ).

3. При формировании штата ремонтного персонала ДСФ не рассчитан резерв (подмена) на очередные отпуска, временную нетрудоспособность и др. По результатам опроса в смене не более 50% ремонтного персонала.

Исходя из вышеизложенного считаю, что непосредственной причиной несчастного случая явилось нахождение пострадавшего в опасной зоне вследствие внесения изменений в конструкцию конвейера № 000, не согласованных с органами Ростехнадзора. (Нарушение требований п.4 ПБ «Единые правила безопасности при дроблении, сортировке, обогащении полезных ископаемых и окусковании руд и концентратов»

Несчастному случаю способствовало следующее:

2.Штатная численность ремонтного персонала ДСФ не обеспечивает выполнение возложенных на работодателя законодательных обязанностей по обеспечению работникам безопасности и условий труда, отвечающих требованиям охраны труда. (Нарушение требований ст. 22, 212 ТК РФ).

ПРИКАЗ

1. Главному инженеру в установленные сроки выполнить предписания и предложения комиссии по расследованию несчастного случая.

2. Начальникам цехов, участков:

2.1. В срок до 26 октября 2009 года ознакомить всех работников с обстоятельствами и причинами несчастного случая.

2.2. В срок до 30.10.2009 года провести внеплановый инструктаж по программе первичного инструктажа на рабочем месте.

3. Заместителю главного инженера по ОТ и ПБ после проведения аттестации рабочих мест по условиям труда провести сертификацию работ по охране труда. Срок 1 кв. 2010 года.

6.	11 декабря 2009г. в 10-35 час. п. Шерегеш, , рабочий по комплексному обслуживанию и ремонту зданий 4 разряда, 51 год.

Обстоятельства несчастного случая:

11.12.2009 г, начальником участка эксплуатации жилищного фонда Плехановой ГМ, (не прошедшей в установленном порядке обучение и проверку знаний правил по охране труда) и согласованный с мастером (не прошедшей в установленном порядке обучение и проверку знаний правил по охране труда) в 8-00 было выдано задание на проведение работ по очистке кровель от снега по адресам: ул. Дзержинского № 3 20, 21, 22 бригаде из 2-х человек и По устному распоряжению начальника участка фактически ответственным руководителем работ была назначена мастер участка

Наряд-допуск был выписан 01.12.2009 г. на проведение данных работ, а на проведение работ на высоте 11.12.2009 г. не был оформлен с изменениями.

Очистив кровлю от снега до ул. Дзержинского д. З. Спасательные пояса и страховочные канаты оставили там же, на чердаке дома, пошли работать на плоские кровли (мягкие кровли из наплавляемого рулонного материала) с парапетом по всему периметру (ул. Дзержинского д. 20,21, 22). Очистив 20 дом, стали переходить на дом № 21. осталась закрывать люк чердака на ул. Дзержинского д.20, спустилась первой, не стала дожидаться А,, пошла на ул. Дзержинского д.21, поднялась через смотровое окно на крышу, прошла в сторону лоджий для очистки парапета, ступила на него, не удержалась на ногах, поскользнулась и скатилась вниз. Выйдя из подъезда не увидела своей напарницы , решила, что та пошла на крышу Дзержинского д. 21, поспешила следом, но, дойдя до последнего подъезда в 10-35 услышала женский крик, что кто-то упал с крыши. Подойдя к месту скопления людей, увидела лежащую на снегу Кушакову же уже стояла , которая тоже прибежала на крики, с левой торцевой стороны дома ул. Дзержинского № 21, в это время она () разговаривая по телефону, подошла к (бригадир основного производства) и через неё вызвала «скорую». Пострадавшая была доставлена в Шерегешскую участковую больницу, где она и скончалась. В момент несчастного случая пострадавшая была одета в личные вещи: вязаную шапку, куртку, сапоги зимние, защитная каска отсутствовала, работала без предохранительного пояса и страховочного каната.

Характер полученных повреждений:

На основании заключения Таштагольского отделения судебно-медицинской экспертизы выставлен судебно-медицинский диагноз: падение с высоты. Сочетанная травма груди, левой нижней конечности.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Нет.

Причины несчастного случая.

Не обеспечение безопасных условий труда работников при организации производства работ на высоте, в части:

1. Отсутствие технических мероприятий (технологических карт), отсутствие целевого инструктажа по безопасному ведению работ, Нарушены: статьи 21 1, 212 Трудового Кодекса Российской Федерации; п. п. 1.10, 1.36, 6.4.4 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте, ПОТ РМ» (утв. постановлением Минтруда РФ ).

2. Недостатки в обучении по охране труда, при допуске рабочих к работам на высоте, отсутствие обучения по охране труда для работников опасных профессий. Нарушены: статьи 2Трудового Кодекса Российской Федерации; п. п. 9.1, 9.5, 9.7 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте. ПОТ РМ» (утв. Постановлением Минтруда РФ ).

3. Не обеспечение контроля за состоянием условий труда на рабочих местах, а также за применением работниками средств индивидуальной защиты: предохранительного пояса, страховочного каната, спецодежды, спецобуви. Нарушены; статьи 211, 212 Трудового Кодекса Российской Федерации: п. п. 6.4.5, 6.4.9, 6.4.25 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте, ПОТ Р М.» (утв. Постановлением Минтруда РФ от 04,10.2000 № 68).

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. О, - главный инженер . Не организовал работу по безопасности труда работников, при проведении работ на плоских кровлях, ослабил контроль за технологической дисциплиной - соблюдение правил и норм охраны труда и техники безопасности, не обеспечил технической документацией (технологическими картами). Нарушил: статьи 211,212 Трудового Кодекса Российской Федерации; п. п, 1.10, 6.4.4, 6.4,25 «Межотраслевых правил По охране труда при работе на высоте, ПОТ Р М» (утв. Постановлением Минтруда РФ от 04.102000 № 68); п. п. 2.7, 2.8 «Должностной инструкции главного инженера».

2. - начальник участка эксплуатации жилищного фонда не оформила наряд-допуск с внесением изменений в составе бригады, не обеспечили контроль работников выполняющих работы на высоте, не организовала контроль за применением средств индивидуальной защиты. Допустила работы на высоте, требующие дополнительных требований по охране груда - обучения безопасным методам и приёмам работ. Нарушила; статьи 21 1, 212, 225 Трудового Кодекса Российской Федерации; п. 1.15, 1.36, 6.4.5, 6.4.9, 9.1, 9.5, 9.7 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте. ПОТ Р М» (утв. Постановлением Минтруда РФ ); п. п. 2.4., 2,6, 2.8, 2,9 «Должностной инструкции начальника УЭЖФ».

3. - мастер участка эксплуатации жилищного фонда ". Допустила работы в отсутствии предохранительных поясов и страховочных канатов, не проверила рабочие места перед началом работ. Нарушила; статью 211 Трудового Кодекса Российской Федерации; п. п. 1.1, 6.4.5, 6.4.25 «Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте. ПОТ Р М» (утв. Постановлением Минтруда РФ от 04,10,2000 №г 68); п. п, 2.6., 2.8 «Должностной инструкции мастери участка эксплуатации жилищного фонда»,

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Ознакомить с причинами и обстоятельствами несчастного случая работников предприятия .

Срок: 23.12.2009 г.

2. Провести обучение и проверку знаний по охране труда работников участка эксплуатации жилищного фонда, в том числе: начальнику УЭЖФ , мастеру УЭЖФ

Срок: 10.02.2010 г.

3. Привести в соответствие с государственными нормативными требованиями по охране труда организационно-техническую документацию, в том числе; технологические карты по ведению работ на высоте.

Срок: 10.02.2010 г.

4.Провести внеплановый инструктаж. Обстоятельства и причины несчастного случая проработать в коллективе .

Срок: 29.12.2009 г.