Информация о состоянии безопасности полётов в гражданской авиации Российской Федерации

#G0ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

УПРАВЛЕНИЕ ЭКСПЛУАТАЦИОННОЙ ИНСПЕКЦИИ

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Федерального агентства

воздушного транспорта

24.04.2009 года

ИНФОРМАЦИЯ

О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ

В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

За первый квартал 2009 года

Москва 2009

Настоящая «Информация о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации в первом квартале 2009 году» (далее - Информация) предназначена только для специалистов предприятий и организаций гражданской авиации Российской Федерации с целью их информирования о текущем состоянии безопасности полетов и конкретных отклонениях в работе авиатранспортной системы, а также с целью формирования и реализации мероприятий по управлению безопасностью полётов применительно для условий эксплуатации в конкретной авиакомпании с соответствующей ежегодной информацией территориального органа о принятых мерах.

Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия, инциденты, чрезвычайные происшествия и поломки воздушных судов, приведены по сведениям из базы данных «Автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации» на момент составления Информации.

Использование полностью или частично сведений, приведенных в настоящей Информации, в материалах публичных печатных и интернет изданий без согласования с Управлением эксплуатационной инспекции Росавиации запрещается.

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В ПЕРВОМ КВАРТАЛЕ 2009 ГОДА

Состояние аварийности в первом квартале 2009 года характеризуется следующими данными: на всем парке воздушных судов гражданской авиации (коммерческой и авиации общего назначения) произошло 2 авиационных происшествия (катастрофы), приведшие к гибели 11-ти человек, 135 инцидентов и 16 повреждений воздушных судов на земле.

В том числе:

С воздушными судами коммерческой гражданской авиации Российской Федерации произошло 2 авиационных происшествия (катастрофы), приведшие к гибели 11-ти человек (4-х членов экипажа и 7-ми пассажиров).

Все авиационные происшествия произошли на вертолётах. На самолётах авиационных происшествий в первом квартале 2009г. не было.

Кроме того, в результате катастроф еще 3 человека (1 член экипажа и 3 пассажира) получили травмы различной степени тяжести.

В результате авиационных происшествий было списано 2 воздушных суда.

Для сравнения: в первом квартале 2008 года произошло 3 авиационных происшествия (2 катастрофы), приведшие к гибели 13-ти человек (5-ти членов экипажа и 8-ми пассажиров). Помимо числа погибших, в результате авиационных происшествий еще 5 человек (2 члена экипажа и 3 пассажира) получили травмы различной степени тяжести. В результате авиационных происшествий было списано 2 воздушных суда. Все авиационные происшествия так же произошли на вертолётах.

Общее количество авиационных происшествий в коммерческой авиации в первом квартале сократилось с трех (в 2008 г.) до двух (в 2009 г.), число погибших и травмированных членов экипажа и пассажиров также сократилось с 18 человек до 14 человек.

С воздушными судами авиации общего назначения Российской Федерации произошел один инцидент и одно повреждение воздушного судна. Авиационных происшествий не было.

В первом квартале 2008 году с воздушными судами АОН произошло 2 авиационных происшествия, (одна катастрофа и одна авария) и 3 инцидента. В результате катастрофы по гиб один член экипажа и один пассажир.

Чрезвычайных происшествий не было.

Состояние безопасности полетов в коммерческой авиации

Сведения о распределении числа авиационных событий по отдельным классам воздушных судов коммерческой авиации, в сравнении с аналогичными данными за 2008 год, приведены в таблице 1.1.

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в коммерческой гражданской авиации Российской Федерации в 1 квартале 2009 году

#G0КЛАССИФИКАЦИЯ

ГОДЫ

ВСЕГО

В том числе на:

САМОЛЕТАХ

ВЕРТОЛЕТАХ

1-3 класса

4 класса

1 -2 класса

3 класса

АВИАЦИОННЫЕ

2009

2

1

1

ПРОИСШЕСТВИЯ

2008

3

2

1

Катастрофы

2009

2

1

1

2008

2

2

Погибло

2009

11

7

4

2008

13

13

экипаж

2009

4

2

2

В том

2008

5

5

числе

пассажиры

2009

7

5

2

2008

8

8

Аварии

2009

2008

1

1

Списано ВС

2009

2

1

1

2008

1

1

Распределение авиационных происшествий по территориальным управлениям и под контрольным им эксплуатантам приведено в табл. 1.2.

Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествий с ВС коммерческой гражданской авиации Российской Федерации по территориальным управлениям и подконтрольным им эксплуатантам в первом квартале 2009 году

#G0Территориальное

управление

Эксплуатант

Класс

события

Тип

ВС

Борт.

Дата

Жертвы

(кат.)

УПРАВЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫХ РАЙОНОВ

ООО "Авиапредприятие Газпромавиа"

катастрофа

Ми-171

RA-

22463

09.01.2009

2/5

/к "Конверс Авиа"

катастрофа

Ми-2

RA-

20981

12.01.2009

2/2

На время составления анализа расследование авиационных происшествий не завершено.

Помимо авиационных происшествий, в течение первого квартала 2009 года произошло 134 авиационных инцидента, 15 повреждений воздушных судов на земле. Распределение этих событий представлено в таблице 1.3.

Таблица 1.3

Общие данные об инцидентах и ПВС с воздушными судами коммерческой гражданской авиации Российской Федерации в 1 квартале 2009 году

#G0

В том числе на:

КЛАССИФИКАЦИЯ

ГОДЫ

ВСЕГО

САМОЛЕТАХ

ВЕРТОЛЕТАХ

1-2

классов

3

класса

4

класса

1-2

класса

3-4

класса

ИНЦИДЕНТЫ

2009

134

97

18

7

12

2008

195

148

30

6

10

1

В том

серьезные

2009

1

1

числе:

2008

5

1

1

2

1

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВС

2009

15

11

1

НА ЗЕМЛЕ

2008

11

11

Значительная часть инцидентов, также как и авиационных происшествий, на время на писания "Информации" находятся в стадии расследования. Но, полученные материалы рас следования позволяют сделать вывод, что из общего числа инцидентов 14,8% было связано с недостатками в работе экипажей воздушных судов, 77% с отказами авиационной техники и 8,2% с другими службами гражданской авиации.

Как видно из представленных данных в первом квартале 2009 года произошло довольно значительное (на ~31 %) уменьшение количества инцидентов, по сравнению с первым кварталом 2008 года. Уменьшилось количество серьёзных инцидентов (с 5 в 2008 году, до одного в 2009 году). Увеличилось количество повреждений воздушных судов (на 36%).

Данное обстоятельство, наиболее вероятно, связано с уменьшением производственной деятельности авиакомпаний.

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА САМОЛЁТАХ 1-3 КЛАССОВ

В первом квартале 2009 года с самолётами 1-3 классов (коммерческой авиации) произошло 115 инцидентов (в том числе один серьёзный) и 14 повреждений воздушных судов на земле. Авиационных происшествий не было.

Для сравнения: в первом квартале 2008 года произошло 178 инцидентов (в том числе два серьёзных) и 11 повреждений воздушных судов на земле.

Таким образом, общее количество инцидентов с самолётами 1 -3 классов в первом квартале 2009 г. сократилось на 41%, по сравнению с первым кварталом 2008 года. Но в тоже время увеличилось количество повреждений воздушных судов (на 27%, по сравнению с первым кварталом 2008 года).

По причинам, связанных с недостатками в работе экипажей произошло 19 инцидентов (16% от общего количества инцидентов). Наибольшее количество инцидентов%) было связано с отказами авиационной техники в полёте, 10 инцидентов связанно с другими при чинами (9%).

В инцидентах, связанных с отказами авиационной техники, профессиональная подготовка экипажей воздушных судов позволила избежать более серьёзных последствий.

Относительное распределение причин инцидентов с самолётами 1-3 классов приведено на рис. 2.1.

Рис. 2.1 Относительное распределение основных причин инцидентов

с самолётами 1-3 классов в первом квартале 2009 года.

2.1. Инциденты, связанные с недостатками в работе экипажей самолётов 1-3 классов

В первом квартале 2009 года произошло 19 инцидентов (в том числе один серьёзный), связанных с ошибками и нарушениями в работе экипажей самолётов 1-3 классов, (за аналогичный период 2008 года произошло 38 инцидентов, в том числе два серьёзных). Произошло снижение количества инцидентов, связанных с экипажами самолётов 1-3 классов на 52,6% , по сравнению с первым кварталом 2008 года.

По типам событий инциденты распределились следующим образом:

- неправильные оценки при пилотировании - 1 событие;

- грубые посадки - 2 события;

- выкатывание за пределы ИВПП, сход с РД или ИВПП при рулении - 4 события;

- нарушение технологии работы экипажей - 2 события;

- нарушение правил эшелонирования -1 событие;

- ошибки при управлении высотой полета - 3 события;

- полёт при погоде хуже минимума - 2 события;

- превышение максимальной взлетной массы - 1 событие;

- прерванный взлёт - 1 событие;

- столкновение с транспортными средствами - 2 события.

По 6 событиям расследование закончено, по остальным расследование продолжается.

26.02.2009г. произошел серьёзный инцидент с самолётом В737 VP-BGQ ГУАП "Оренбурские авиалинии" а/п Волгоград (Гумрак).

В процессе разбега, в момент отрыва от ИВПП, самолёт столкнулся пневматиком с одним из фонарей светосистемы, расположенной в торце ИВПП, в результате чего, пневматик внутреннего колеса левой основной стойки шасси был разрушен. Фрагментами разрушенного пневматика были повреждены трубопроводы гидросистемы "А" и панель обшивки зализа крыла с фюзеляжем.

При детальном анализе действий экипажа при взлёте в а/п Волгоград установлено, что на этапе подъёма передней стойки и отрыва самолёта пилотом не создан необходимый угол тангажа. Величина угла тангажа перед отрывом была значительно ниже рекомендуемой (согласно рекомендациям таблицы раздела Rotation and Liftoff-All Engines FCTM Rev.8, Oct 2008 p.3.8 необходимый тангаж составляет 9,1 град.), фактически по данным расшифровки записи параметрического самописца тангаж при отрыве ВС составлял 4,57 град.

Кроме того, темп увеличения угла тангажа был значительно занижен (согласно рекомендациям раздела Rotation and Liftoff-All Engines FCTM Rev.8 Oct 2008 p.3.7 скорость изменения тангажа должна составлять примерно 2...3 град/сек.). Фактически, по данным расшифровки записи параметрического самописца, скорость увеличения тангажа составила 0,56 град./сек. Согласно данным р.3.9 FCTM снижение скорости увеличения тангажа на 1 град./сек. приводит к увеличению длинны разбега на 305 метров). Сочетание выше приведённых факторов значительно увеличило длину разбега, что привело к столкновению левой шиной с фонарём светосистемы в момент отрыва самолёта от ИВПП без повторного касания (подтверждается по материалам СОК).

Грубые посадки произошли:

27.02.2009 г. Ту-134А RA-65096 ЗАО "Аэрофлот НОРД" а/п Архангельск (Талаги).

Грубая посадка. Видимость 8 км.

17.03.2009 г. В737 VP-BJX ОАО "КД авиа" а/п Калининград (Храброво).

Грубая посадка (перегрузка 2,7 ед.). Метеоусловия: ветер 310 град. 12 м/с порывы 17 м/с, видимость 3000 м, слабый ливневой снег, дымка, НГО 150 м.

Выкатывания ВС за пределы ИВПП и сход с РД или ВПП при рулении.

14.02.2009 г. Ту-154М RA-85645 ФГУП "ГТК Россия" а/и Внуково.

Выкатывание за пределы ВПП-1 при сруливании на РД-1, с повреждением 4-х входных ограничительных огней. Метеоусловия: видимость - 1100 м, ливневой снег, НГО - 90, Ксц -0,3. ВС повреждений не имеет.

23.01.2009 г. Ан-24РВ RA-46693 "Катэкавиа" а/п Игарка.

Заняв исполнительный старт и выполнив карту контрольной проверки "На исполнительном", КВС по причине спешки, не оценив фактическую обстановку по курсу взлета, в условиях ограниченной видимости, ("снежной пыли" поднятой работающими двигателями после разворота самолёта на взлетный курс), получил разрешение на взлет от службы ОВД. В процессе разбега КВС потерял контакт с огнями ВПП и прекратил взлет. После прекращения взлета, самолет отклонился от взлетного курса, выехал на боковую полосу безопасности и через 21 секунду после старта столкнулся со снежным бруствером на удалении 1100 м от торца ВПП № 30 и левее оси 35 м. Экипаж произвел выключение двигателей и доложил диспетчеру о выкатывании. Самолет получил повреждения левого воздушного винта.

Причиной выкатывания явились:

- спешка в действиях экипажа в период от запуска двигателей, до занятия исполнительного старта, ввиду дефицита времени, вызванного нахождением другого ВС на заходе на по садку;

- взлет в условиях потери визуального контакта с огнями ВПП из-за наличия "снежной пыли" поднятой работающими двигателей, после разворота самолёта на взлетный курс.

Нарушение экипажем #M12НПП ГА-85#S п. п. 5.5.4, 7.3.2. (Недооценка КВС ухудшения условий взлета, в части образования снежной пыли и конденсата от работающих двигателей после разворота на ИВПП и смещающихся ветром в сторону взлета).

Нарушение технологии работы экипажей.

05.02.2009 г. ATR-42-320 VP-BPK /к "ЮТэйр" а/п Омск (Центральный).

Командир воздушного судна при выполнении процедур перед выполнением карты и в процессе выполнения контрольных проверок (Normal Checklist), раздел "Before taxi" (перед рулением) пункт "Propeller Brake" (тормоз винта) не снял воздушный винт с тормоза, но под твердил снятие винта с тормоза, (фактически винт продолжал оставаться на тормозе), чем нарушил технологию работы экипажа ATR 42/72 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр". Экипаж приступил к рулению с использованием РУДов обоих двигателей, однако винт двигателя № 2 находился в положении "Prop Brake", не вращался и соответственно не создавал тяги. При выполнении выруливания второй пилот в соответствии с технологией работы экипажа ВС АТР 42/72 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" убедился в том, что зона выруливания справа свободна, но не обратил внимания, что винт двигателя № 2 не вращается. В процессе руления второй пилот в нарушение технологии не обратил внимания на работающий светосигнализатор "Prop Brake", свидетельствующий о том, что винт двигателя находится на тормозе. При выполнении процедур перед выполнением карты контрольных проверок (Normal Checklist), раздел "Before take off" (перед взлетом), второй пилот не обратил внимания на отсутствие сигнализации "LOW PITCH" (минимальный угол) двигателя № 2 (на центральной приборной панели). Данная сигнализация говорит о том, что винт двигателя вращается и находится на минимальном угле установки.

Экипаж, получив разрешение на взлет, установил РУДы (Power Levers) на взлетный режим, установку которого не проконтролировал (сигнализация по выводу двигателя с за торможенным винтом на взлетный режим на ATR-42 не предусмотрена) и не обратил внимания на то, что параметры двигателя № 2 не соответствуют нормальным. В процессе разбега, с нарастанием скорости, заторможенный винт двигателя № 2 начал вращаться и на скорости 97 км/час (52 узла) и оборотах винта 69% (согласно данным расшифровки) произошло разрушение тормоза винта. Данное разрушение тормоза не привело к срабатыванию какой-либо сигнализации. На скорости 170 км/ч (92 узла) обороты винта двигателя № 2 достигли нормальных значений (Np-100%) и сохранялись согласно данным расшифровки вплоть до момента выключения двигателя. Через 2-3 сек. после скорости принятия решения, которая была 96 узлов, сработала сигнализация "Master Warning" и сигнализация "PROP. BRAKE" на САР (панель сигнализации отказов). Так как скорость принятия решения была пройдена, экипаж продолжил взлет и согласно технологии работы никаких действий до высоты 400 футов (120 метров) не предпринимал. После высоты 400 футов, в процессе набора высоты 2000 футов (600 метров) экипаж оценил ситуацию и, обнаружив, что винт двигателя № 2 находится в положении "Prop Brake" (не снят с тормоза) принял решение на выключение двигателя. После выполнения соответствующих процедур при выключении двигателя экипаж выполнил полет по кругу на одном двигателе. Заход на посадку и посадка в аэропорту Омск без отклонений.

Выключение двигателя № 2 произошло по причине срабатывания сигнализации "Master Warning" и сигнализации "PROP. BRAKE" на САР (панель сигнализации отказов) на этапе взлета из-за не снятия экипажем воздушного винта с тормоза СУ № 2.

Событие произошло в результате сочетания следующих факторов:

- несоблюдение командиром воздушного судна технологии работы экипажа ВС ATR 42/72 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр", и слабый контроль за действиями второго пилота при выполнении проверочного полета;

- формальное отношение экипажа к выполнению карт контрольных проверок (Normal Checklist);

- отсутствие у второго пилота необходимого опыта выполнения полетов на ВС ATR 42, а также перерыв в работе более четырех месяцев привели к нарушениям в выполнении технологии работы экипажа и формальному выполнению карт контрольных проверок.

15.01.2009г. АН-24РВ RA-47317 /к "Сахалинские авиатрассы" а/п Южно-Курильск (Менделеево).

При выполнении "Листа контрольного осмотра самолета Ан-24 (Ан-24РВ) КВС перед запуском двигателей" КВС не включил "Автомат торможения", чем нарушил Приложение РЛЭ самолета Ан-24 (Ан-24РВ).

На основании расшифровки МС-61, объяснительных КВС и бортмеханика, при проведении предпосадочной подготовки перед снижением с эшелона, КВС и бортмеханик не убедились, что "Автомат тормозов" включен, тем самым формально выполнили раздел 6 "Перед снижением с эшелона" п. 7 "Карты контрольной проверки самолета Ан-24 (Ан-24РВ) экипа жем".

При снижении у КВС возникли трудности с определением точки начала выравнивания самолета, т. к. на ВПП отсутствовала дневная маркировка смещенного порога ВПП 19, в на рушение требований п.3.1.2 Главы 3 #M12РЭГА РФ-94#S, а дневная маркировка порога ВПП 19 не обеспечивает контрастности по цвету с поверхностью покрытия ВПП в нарушение требований главы 3 РЭГА РФ-94.

По данным расшифровки МСРП-12-96 установлено: Vпoc. составила 215 км/ч, что превышало расчетную на 10 км/ч, вертикальная перегрузка составила Ny=1,35 ед.

В процессе пробега самолета по ВПП, через 3 секунды после касания, прошла разовая команда "Снятие винтов с упора" на скорости 205 км/ч, на 5 секунде прошла разовая команда "Включение отрицательной тяги двигателей" на скорости 158 км/ч. На 10-й секунде после касания скорость составляла 137 км/ч, на 17-й секунде - 80 км/ч.

При осмотре ВПП обнаружены четкие следы от непрерывного истирания авиашин колес основных стоек шасси самолета, длиной 300 метров, свидетельствующие о непрерывном интенсивном торможении. Самолет остановился на удалении 330 метров от торца ВПП 01.

По характеру гашения скорости самолетом за первые 3 секунды после касания скорость самолета уменьшилась на 10 км/ч. За это время длина пробега самолета составила 175 мет ров. Далее, за следующие 7 секунд скорость самолета на пробеге уменьшилась с 205 до 137 км/ч, что свидетельствует о том, что на этом этапе пробега самолета КВС применил интенсивное непрерывное торможение колес с выключенным "Автоматом тормозов", что подтверждается следами истирания авиашин колес основных стоек шасси, оставленными на покрытии ВПП, чем нарушил требования п.4.6.3 РЛЭ самолета Ан-24 (Ан-24РВ). Применение КВС интенсивного непрерывного торможения колес с выключенным "Автоматом тормозов" привело к истиранию и разрушению двух авиашин на левой стойке и истиранию протектора до корда нижнего слоя каркаса одной авиашины на правой стойке шасси. Оставшуюся часть пробега до остановки самолет выполнил без применения тормозов.

Ошибки при управлении высотой полета.

03.01.2009 г. В737 VP-BAN ООО "Глобус" район а/п Домодедово

Диспетчер "Москва-Контроль" передал экипажу информацию об условиях снижения:

-"ГЛП-9054, за 30 до Сухотино рассчитывайте 6600". Данную информацию экипаж подтвердил. Экипаж доложил о расчётном времени начала снижения и получил команду диспетчера снижаться до 6600м. В это время второй пилот находился на связи с ПДС авиакомпании и диспетчером "Домодедово-Транзит". КВС-инструктор доложил экипажу о начале снижения до 6600м. и установил на задатчике высоты МСР 20700ft, что соответствует высоте 6300м, вместо 21700 ft (6600м) и приступил к снижению. Второй пилот подтвердил установку высоты на задатчике МСР, не убедившись в её достоверности. В это время произошла смена дежурства у диспетчеров данного сектора. Вновь заступивший диспетчер дал команду экипажу следовать 6600м. В это время экипаж рейса МЛД-175 доложил о пролёте ОПРС Сухотино, а экипаж ГЛП-9054 занял установленную на МСР высоту 20700ft (6300м).

Диспетчер, оценив ситуацию, дал команду МЛД-175 на отворот влево на 15 град., а ГЛП-9054 вправо на 25град. для создания бокового интервала и предотвращения опасного схождения в зоне подхода и запросил ГЛП-9054 о высоте полёта. КВС-инструктор увидел свою ошибку и доложил о занятии высоты 6300м. Диспетчер информировал экипаж о попутном ВС А-320 на 6300м с интервалом 20км. Дальнейший полёт воздушных судов происходил на параллельных курсах на безопасных интервалах в зоне подхода.

Причиной инцидента явилась неправильная установка высоты на МСР КВС-инструктором, осуществлявшим активное управление ВС, и отсутствие контроля со стороны остальных членов экипажа.

2.2. Инциденты, связанные с отказами авиационной техники

В первом квартале 2009 года на самолётах 1-3 класса коммерческой авиации произошло 86 инцидентов, связанных с отказами авиационной техники. За аналогичный период 2008 года произошло 127 инцидентов, связанных с отказами авиационной техники.

Наибольшее количество отказов произошло:

газотурбинный двигатель и его системы - 26;

система шасси - 23;

система управления - 7;

гидросистема -6:

фонарь, окна - 4;

система кондиционирования воздуха - 3.

Один инцидент связан с отказом наземных средств обеспечения полётов.

По другим функциональным системам отказы носят единичный характер.

На момент написания Информации по 66 инцидентам, связанным с отказами авиационной техники, расследование не закончено.

На рис. 2.2 представлено относительное распределение (в %) отказов по функциональным системам самолётов.

Рис. 2.2. Относительное распределение

отказов функциональных систем самолётов

1-3 классов в 1 квартале 2009 года.

Как видно из представленных данных наибольшее количество отказов приходится на газотурбинный двигатель и его системы - 31% и шасси - 27%.

На самолёты иностранного и отечественного производства приходится по 43 инцидента.

В таблице 2.1 приведено распределение отказов функциональных систем по типам самолётов 1-3 классов.

Таблица 2.1

Распределение отказов функциональных

систем по типам самолётов 1-3 класса

#G0Типы ВС

Система кондиционирования воздуха

Система управления

Гидро система

ГТД и его системы

Шасси

Другие системы

Всего:

Ан-124

2

2

Ил-76

3

3

Ту-154

1

2

8

2

2

15

Ту-204

1

2

3

А-310

1

2

3

В747

1

1

В767

1

1

CL-600

1

1

Ан-12

1

1

Ту-134

1

4

1

6

Як-42

5

2

7

А-319

1

2

3

А-320

1

2

1

4

А-321

1

1

В737

2

5

2

4

4

9

26

Ан-24

1

1

2

Ан-140

1

1

Як-40

2

1

3

ATR-42

1

1

2

Всего:

3

7

6

26

23

20

85

Характерные отказы функциональных систем самолетов (по материалам расследования инцидентов)

Отказы шасси

03.01.2009 г. Ту-134А RA-65083 -НОРД» а/п Архангельск.

В полете, во время захода на посадку в аэропорту Архангельск, при выпуске шасси от основной гидросистемы загорелись три красных светосигнализатора, затем, после погасания трех красных светосигнализаторов, загорелись только два зеленых сигнализатора выпущенного положения: передней и правой опор шасси. Светосигнализатор выпущенного положения левой опоры шасси не горел. Лампочка была исправна. Экипажем была произведена нормальная уборка шасси, а затем нормальный повторный выпуск шасси. Зеленые светосигнализаторы выпущенного положения всех трех опор шасси загорелись. Ручкой аварийного выпуска шасси было создано дополнительное давление в магистрали выпуска шасси от тормозной гидросистемы. Посадка выполнена благополучно.

Прерывистый характер разовый команды объясняется неудовлетворительным состоянием контактной пары (контактной поверхности) концевого выключателя АМ-800К на момент события. Контактная пара не могла обеспечить прохождение электрического тока величиной, необходимой для загорания лампы в ППС-2МК, но для прохождения разовой команды прерывистого характера величина тока была достаточной. Неудовлетворительное состояние КВ AM-800К наступило в результате воздействия низких температур.

По информации Государственного Центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте" несрабатывание сигнализации положения опор шасси, из-за отказа КВ AM-800К на самолетах Ту-134А, повторяется из года в год.

Отказы КВ AM-800К происходят, в основном, из-за попадания влаги на контакты и её замерзания, а также из-за изменения упругих свойств контактной пружины при низких температурах.

08.01.2009 г. В767 EI-UND ОАО "Трансаэро" а/п Домодедово.

После уборки шасси экипаж определил загорание табло "DOORS" и на EICAS появилось сообщение "GEAR DOORS". Кроме того, появилась значительная вибрация ВС. Попытки экипажа закрыть створки шасси положительного результата не дали.

КВС прекратил выполнение задания и, после выработки топлива, произвел вынужденную посадку в аэропорту вылета Домодедово.

При осмотре ВС на земле обнаружено, что левая створка отсека передней стойки шасси находится в открытом положении.

При закрытии створок вследствие потери подвижности шариков цангового замка не произошла фиксация замком подвижной части тяги относительно неподвижной (сигнализация открытого положения створок отсека передней стойки шасси при обжатом положении амортизатора стойки не работает). Эксплуатационной документацией не предусмотрены критерии оценки закрытия створки с фиксацией частей телескопической тяги цанговым замком. Вследствие этого в процессе взлета под воздействием воздушного потока, произошло перемещение створки относительно отсека шасси (отход от контура прилегания) с увеличением длины тяги.

Увеличение длины телескопической тяги левой створки привело к не закрытию створки в процессе уборки шасси и загоранию табло "DOORS" с появлением на EICAS сообщение "GEAR DOORS".

14.01.2009 г. Ту RA-64046 ЗАО "Ред Вингс" а/п Внуково.

В процессе взлета, после уборки шасси, появились нехарактерная вибрация конструкции и постоянный аккустический шум в районе кабины экипажа и первого вестибюля. С ростом скорости полета интенсивность этих процессов увеличивалась. Никаких отклонений в работе систем по всей информации, отображаемой в кабине экипажа, не было. Экипаж запросил у диспетчера на прекращение набора высоты и выполнение горизонтальной площадки для повторного выпуска и уборки шасси. В горизонтальном полете на Н=2100 метров экипаж выпустил механизацию крыла в положение закрылки 18, предкрылки 19 и шасси, после чего шум и вибрация прекратились. Порядок работы системы уборки-выпуска шасси по индикации в кабине экипажа был штатный, а в РЛЭ ВС ТуВ подобного отказа не описано. После повторной уборки шасси аккустический шум и вибрация появились вновь, и КВС принял решение о возврате на аэродром вылета Внуково.

При выполнении послеполетного осмотра ВС обнаружено открытое положение перед ней левой створки передней опоры шасси. Также обнаружено, что рукоятка сухарного замка тяги указанной створки находится в положении "закрыто", а контровочная проволока, фиксирующая рукоятку в закрытом положении, оборвана и находится на тяге.

При установлении причин незакрытия левой передней створки передней опоры после уборки шасси выявлено, что даже при визуальном вписывании створки в обводы фюзеляжа и выполнении операций по контролю закрытого состояния сухарного замка телескопической тяги передней створки отсека передней опоры шасси (согласно РТЭ ТуВ, раздел стр.1) в полном объеме - в эксплуатации возможно открытие сухарного замка, даже при закрытом состоянии рукоятки данного замка.

Комиссией выработано решение о необходимости более детального анализа конструктивно-производственных недостатков конструкции сухарных замков телескопических тяг створок отсека передней опоры шасси, разработки надежных методов контроля закрытия сухарных замков в эксплуатации, доработки конструкции системы открытия - закрытия передних створок передней опоры шасси - вне расследования данного инцидента, а относительно всего парка ВС Ту-204.

Причиной авиационного инцидента явился конструктивно - производственный недостаток сухарного замка телескопической тяги створки отсека передней опоры шасси, обусловленный конструкцией фиксирующих элементов замка и рукоятки его закрытия, что привело к открытию данного замка в процессе уборки шасси, незакрытию створки шасси и вынужденной посадке ВС.

Система кондиционирования

28.01.2009 г. В737 VP-BAN ООО "Глобус" а/п Домодедово.

Запуск двигателей производился в условиях обледенения. После запуска двигателей экипаж включил ПОС. Отбор воздуха от двигателя №1 не открылся из-за отказа регулятора отбора воздуха. Экипаж не определил данный отказ из-за отсутствия его сигнализации и выполнил стандартную процедуру по включению системы наддува и кондиционирования. При этом стрелка кабинного вариометра показала снижение, что свидетельствовало о начале герметизации кабины. В процессе выполнения взлёта экипаж определил ненормальную работу системы (показания кабинного вариометра равнялись вертикальной скорости набора высоты). При этом перепад в кабине был около 0,4 psi. Давление в системе наддува от двигателя №1 было 5-10 psi. Срабатывания сигнализации не было. OUTFLOW VALVE (клапан выпуска воздуха) находился в полностью закрытом положении. Все выключатели системы были установлены в штатном положении. Экипаж произвёл посадку в аэропорту вылета. После посадки комиссией установлен отказ регулятора отбора воздуха двигателя №1.

Комиссия пришла к выводу, что при данных условиях у экипажа не было возможности загерметизировать кабину в полёте, так как при работе одной магистрали отбора и включённой ПОС перепад не проходит рубеж в 2,5psi, что необходимо для закрытия клапана вентиляции установленного в техотсеке. Рассмотрев все обстоятельства, комиссия пришла к выводу, что основной причиной данного инцидента явился отказ регулятора отбора воздуха от двигателя №1. Развитию данной ситуации способствовало отсутствие в SOP B-737 ООО "Глобус" процедуры контроля работы системы отбора воздуха на земле перед взлётом.

Отказ управления закрылками

02.01.2009 г. В737 EI-CDE ФГУП "ГТК Россия" а/п Пулково.

В процессе снижения на высоте Н=3580 футов экипаж произвел выпуск закрылков на 5°. В дальнейшем, на высоте Н=2100 футов, экипаж произвел выпуск закрылков на 15° и выполнен выпуск предкрылков в автоматическом режиме. Далее рукоятка управления закрылками была переведена в положение 30°, и начался выпуск закрылков на угол 30° с нарастающим рассогласованием между левым и правым закрылком. При достижении положения закрылков: левые - 15°, правые - 25°, по указателю, произошел останов выпуска закрылков. При этом положение самолета оставалось неизменным, кренения не наблюдалось. Экипаж принял решение об уходе на второй круг, для выполнения процедур согласно QRH. После выполнения процедур согласно QRH, экипаж произвел посадку в а/п Пулково.

Причиной появления рассогласования показаний положения закрылков явилась внутренняя неисправность датчика положения закрылков левой плоскости.

10.01.2009 г. В737 VP-BJY ОАО "КД авиа" а/п Калининград (Храброво).

По данным СОК, отрыв от ВПП на скорости 142 узлов (215 км/час) с углом тангажа 7-8 град., практически без крена. Положение закрылков соответствовало взлетному (5 град.), при этом закрылки находились в симметричном положении: по данным СОК левый и правый закрылок были выпущены на 4,9 град.

На высоте 1600ф (480м), в режиме набора высоты, при достижении скорости начала уборки закрылков 170 узлов (315 км/час), КВС по команде "PF" установил рукоятку управления закрылками из положения "5" в положение "1" и проконтролировал начало уборки закрылков.

По свидетельству КВС, начало уборки закрылков было синхронным, что подтверждается данными СОК.

Через 10-12 сек от начала уборки закрылков, на скорости около 200-210 узлов (370-390 км/час), КВС, повторно контролируя процесс уборки закрылков, обнаружил ассиметрию в их положении: по показаниям стрелочного индикатора левый закрылок находился в положении 4 град., правый - в положении 2 град.

Оценив обстановку, КВС определил, что произошла автоматическая блокировка уборки закрылков из-за их несинхронного движения в процессе выпуска.

Исходя из характера проявившегося отказа в системе управления закрылками и оценки условий выполняемого задания, КВС принял решение на возврат и посадку на аэродроме вылета.

После заруливания на МС, при визуальным осмотре кабины экипажа и узлов механизации крыла установлено:

- рычаг управления закрылками в кабине экипажа находился в положении "1";

- стрелки индикатора положения закрылков находились в положении: левого закрылка - в положении "4", правого закрылка - в положении "2";

- закрылки находились в промежуточном, не убранном положении "3". По результатам замеров величины выхода винтовых пар приводов системы выпуска закрылков установлено: закрылки выпущены равномерно, без ассиметрии.

В процессе работ по осмотру ВС, примерно через 40 минут после посадки ВС, было обнаружено, что стрелки указателя положения закрылков самопроизвольно выровнялись в положении "1" при выключенной гидросистеме и закрылках, остававшихся в прежнем промежуточном положении "3".

Конструктивно система автоматической блокировки несинхронной уборки-выпуска закрылков выполнена таким образом, что опорный сигнал об ассиметрии закрылков при их уборке-выпуске снимается с положения стрелок индикатора положения закрылков.

А именно: при расхождениях в положении стрелок индикатора на две их ширины (около 7мм) и более, выдается сигнал на клапан кольцевания гидропривода закрылков, в результате чего их дальнейшая уборка (выпуск) прекращается, чем предотвращается ассиметрия положения механизации крыла.

Поскольку фактически закрылки убирались синхронно (подтверждается материалами СОК и результатами послеполетного осмотра), комиссия пришла к выводу, что в процессе уборки закрылков произошло рассогласование в каналах совместной работы индикатора положения закрылков и датчиков (трансмиттеров) положения закрылков. В результате возникла недопустимая разница в положениях стрелок индикатора, что привело к штатному срабатыванию системы блокировки уборки закрылков.

Поскольку индикатор и датчики эксплуатируются по техническому состоянию, комиссия посчитала нецелесообразным отправлять данные приборы на исследование.

Причиной неуборки закрылков явилось недопустимое рассогласование показаний между положением левой и правой секций закрылков на индикаторе положения закрылков, что обусловило штатное срабатывание блокировки гидропривода и исключило уборку закрылков до заданного экипажем положения "1".

Причиной недопустимой ассиметрии в показаниях индикатора и срабатывания блокировки в системе привода закрылков явилась выдача ложных сигналов с датчиков (трансмиттеров) положения левой и правой секций закрылков на следящую систему индикатора положения закрылков.

Отказы двигателей

21.01.2009 г. Ил-76МД RA-78835 "224 летный отряд" а/п Таганрог (Центральный).

После выполнения взлета и набора эшелона 9600 м, на 35-ой мин полета загорелась желтая сигнальная лампа и желтое табло "Повышенная вибрация" 4-го двигателя с увеличением виброскорости до 50 мм/сек. По команде командира корабля режим работы 4-го двигателя был уменьшен до 0,7 номинала. Параметры работы двигателя при этом были в норме, но виброскорость продолжала расти. По достижении виброскорости на 4-м двигамм/сек, загорелось красное сигнальное табло "Опасная вибрация". Экипаж выключил 4-й двигатель, прекратил выполнение задания, принял решение выполнить полет до запасного аэродрома Таганрог (Центральный). Посадка произведена без последствий.

На земле после посадки на запасном аэродроме Таганрог (Центральный), при осмотре двигателя № 4, был определен источник срабатывания повышенной и опасной вибрации - электронный блок БЭ-6М-6 системы измерения вибрации ИВ-200МК.

Причиной инцидента явился отказ электронного блока БЭ-6М-6 системы измерения вибрации ИВ-200МК из-за конструктивного недостатка авиатехники, приведшей к появлению сигнала о повышенной и опасной вибрации 4-го двигателя и его выключению в полете.

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА САМОЛЁТАХ 4 КЛАССА

На самолётах 4 класса в 1 квартале 2009 года произошло 7 инцидентов (за аналогичный период 2008 года произошло 6 инцидентов). По двум событиям расследование закончено. Практически состояние безопасности полётов осталось на прежнем уровне.

Два инцидента связаны с ошибочными действиями экипажей воздушных судов.

21.01.2009 г. Ан-28 RA-28942 ОАО "Восток" а/п Хабаровск.

В процессе выполнения разбега сработала звуковая аварийная сигнализация, КВС принял решение о немедленном прекращении взлета, установил двигателям режим "ЗМГ" и приступил к интенсивному торможению. Длительность срабатывания аварийной сигнализации составила около 1 секунды и экипаж не смог определить какое конкретно аварийное световое табло сработало в блоке сигнализации левого двигателя. После остановки воздушного судна экипаж проконтролировал параметры и определил по приборам отсутствие отклонений в работе двигателей и систем самолета. Проверив работу левого двигателя на режимах, исключающих страгивание самолёта, и убедившись в отсутствии срабатывании сигнализации, экипаж принял решение о занятии исполнительного старта для выполнения повторного взлета.

При выполнении повторного взлета в процессе разбега экипаж зафиксировал срабатывание аварийной световой сигнализации "ПРЕД. Т ГАЗОВ ЛЕВ." при достижении ТВГ левого двига°С. Экипаж прекратил взлет, зарулил на стоянку и выключил двигатели. Инженер АТБ, которому КВС описал ситуацию, порекомендовал КВС проверить положение тумблера "КОНТ. РЕГУЛЯТ. Т ГАЗОВ ЛЕВ. ДВИГ." под крышкой на левой панели кабины экипажа. После определения позиции тумблера в верхнем положении, КВС по рекомендации инженера перевел тумблер в положение "ОТКЛ." и произвел запуск левого двигателя для опробования. В процессе опробования отклонений и замечаний в работе двигателя на всех режимах выявлено не было.

Конструктивно предусмотрено, что верхнее положение тумблера "КОНТ. РЕГУЛЯТ. Т ГАЗОВ" включает в работу систему проверки регулятора температуры данного двигателя, а именно, при достижении ТВГ=480-520° регулятор температуры выдаёт сигнал на табло "ПРЕД. Т ГАЗОВ ЛЕВ." и исполнительный механизм ИМ-47 топливного регулятора агр. 4058 на уменьшение подачи топлива в камеру сгорания двигателя, что не позволяет увеличивать мощность двигателя при дальнейшем движении РУД на увеличение режима.

Загорание табло "ПРЕД. Т ГАЗОВ ЛЕВ.", в процессе разбега самолёта, произошло из-за срабатывания регулятора температуры при нахождения тумблера "КОНТ. РЕГУЛЯТ. Т ГАЗОВ ЛЕВ" в верхнем положении. Нахождение тумблера в верхнем положении стало возможным при непреднамеренном его включении КВС, в процессе выполнения проверок систем частичного флюгирования и предельных оборотов, выполняемых согласно РЛЭ самолёта Ан-28 после запуска двигателей.

Этому способствовало близкое расположение кнопок и тумблеров контроля ограничителей, расположенных на левой панели кабины экипажа под общей откидной крышкой.

13.01.2009 г. выкатывание за пределы ИВПП при выполнении посадки самолёта Ан-2 RA-02302 ЗАО "ЮТэйр-Карго" в а/п Нижневартовск.

Посадка производилась с МК пос. 206°, посадочная масса самолета составляла 4800 кг, центровка 26 % САХ, длина пробега без применения закрылков с торможением 390 метров. Фактическая погода: ветер магнитный 170° 5 м/сек. видимость более 6 километров, давление 761 мм. рт. ст., коэффициент сцепления 0,34.

Экипаж принимает решение о посадке с неотклонёнными закрылками, обосновывая его достаточной располагаемой посадочной дистанцией, стремлением быстрее освободить ВПП для других ВС.

Заход на посадку выполнялся по правилам визуальных полетов с курса к 4-му развороту. При снижении на предпосадочной прямой каких-либо осложнений в пилотировании экипажем не возникало. В процессе подхода самолета к земле возник незначительный снос из-за разворота ветра к посадочному курсу на 40 градусов, который компенсировался упреждением курса самолета. Этап выравнивания выполнялся на высоте 4-5 метров. Посадка произведена на 3 точки в зоне приземления без сноса на скорости 110-115 км./час. Проверяющий командир ВС-инструктор не проанализировал и не учел условия посадки самолета с боковым ветром при низком коэффициенте сцепления, и не был готов исправить ошибки проверяемого. Во второй половине пробега, из-за потери эффективности руля направления у самолета появилась тенденция к развороту влево на ветер. Экипаж поздно парировал уклонение ВС отклонением руля направления (педалей) вправо, элероны на ветер (влево) с плавным применением тормозов. При низком коэффициенте сцепления (0,34) и несвоевременном вмешательстве проверяющего, возникла тенденция к неуправляемому развороту ВС.

В результате неуправляемого разворота, несмотря на полностью зажатую тормозную гашетку при нейтральном положении педалей, самолёт выкатился на спланированную часть летного поля влево на 17 метров от края ИВПП. Так как состояние спланированной части летного поля не препятствовало рулению (снег 10-15 см.) экипаж принял решение зарулить на стоянку самостоятельно. Руление выполнялось без отклонений.

В процессе руления экипаж отмечал неэффективность работы правого тормоза (колеса) - при зажатой гашетке левое колесо шло юзом, правое продолжало вращаться, несмотря на низкий коэффициент сцепления. При осмотре ВС на стоянке экипаж и технический персонат обнаружили следы подтеков воды под правым колесом.

Комиссия пришла к выводу, что причиной слабого торможения было попадание снега в рабочий зазор между тормозными накладками и внутренней поверхностью тормозного барабана из-за увеличенного зазора между рубашкой тормоза и торцевой поверхностью обода колеса ввиду особенности конструкции колеса КТ150.

Причиной выкатывания за пределы ИВПП явилось:

- недоучет экипажем влияния боковой составляющей ветра, состояния ИВПП и коэффициента сцепления;

- позднее начало исправления уклонения самолета;

- несвоевременное вмешательство КВС-инструктора для исправления уклонения;

- слабое торможение из-за попадания снега на посадочной площадке Корлики в рабочий зазор между тормозными накладками и внутренней поверхностью тормозного барабана из-за увеличенного зазора между рубашкой тормоза и торцевой поверхностью обода колеса (конструктивный недостаток колеса КТ 150).

Согласно первоначальным донесениям об авиационных событиях произошло 3 инцидента, связанные с отказами функциональных систем самолётов 4 класса.

Два инцидента предположительно связаны с отказами двигателей и их масляных систем.

08.02.2009 г. Ан-2 RA-33373 /к "ЮТэйр" район а/п Берёзово

Возврат в аэропорт вылета по причине роста температуры масла до 75-80 град, и падения давления до 2 кг/см кв. Посадка благополучно.

19.03.2009 г. Ан-28 RA-28941 /к "Восток"

Минимальный остаток масла и минимальное давление масла левого двигателя. Полёт продолжен на одном двигателе. Посадка благополучно.

Один инцидент связан с потерей радиосвязи в полете. 27.07.2009 г. Ан-28 RA-28903 /к "Регион-Авиа" район Магадана. По первоначальному донесению потеря радио связи связана с отказом радиостанции. Связь с бортом восстановлена на частоте подхода. Возврат на а/п вылета Магадан.

05.02.2009 г. самолёт РС-12/47 "Pilatus" ЗАО "Авиа Менеджмент Групп" в а/п Петро заводск (Бессовец) ушёл на второй круг ввиду занятости ВПП. Расследование данных событий продолжается.

Одно событие связано с отделением от самолёта во время полёта капота двигателя. 19.01.2009 г. М-101Т RA-15125 ГОУ ВПО Ульяновское ВАУ ГА в а/п Ульяновск (Баратаевска).

При выполнении пятого полета в районе аэродрома, после 1-го разворота, экипаж услышал хлопок (удар) с левой стороны двигателя и фюзеляжа. Параметры работы двигателя и эффективность органов управления самолетом не изменились. Для выяснения причины заход выполнен с посадкой и заруливанием на осмотр.

Степень повреждения ВС:

- отсутствует капот (левый) двигателя;

- пробоина на обшивке левой двери пилотской кабины, вмятины и царапины на обшивке фюзеляжа;

- вмятина на зализе крыла с фюзеляжем.

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

В первом квартале 2009 года с вертолётами коммерческой авиации произошло 15 авиационных событий: 2 катастрофы, 12 инцидентов и одно повреждение воздушного судна.

09.01.2009 г. катастрофа вертолёта Ми-171 RA-22463 ООО "Авиапредприятия Газпромавиа". При выполнении охоты на горных баранов вертолёт снизился до недопустимо малой высоты. При очередном заходе для поднятия на борт подстреленного горного барана вертолет столкнулся со склоном горы Черная в районе площадки Кош-Агач в республике Горный Алтай. Погибло 7 человек, 4 получили травмы различной степени тяжести. Расследование продолжается.

12.01.2009 г. катастрофа вертолёта Ми-2 RA-20981 /к "Конверс-Авиа" в районе г. Нефтеюганска. Выполнялся полет по маршруту площадка Пойковский - н. п. (нежилой) Каркатеевы - Обь-Юганская - площадка Пойковский с целью осмотра нефтепровода. На борту находилось 2 пассажира - представители заказчика ООО "Роснефть-Юганскнефтегаз". Вертолет был обнаружен в разрушенном состоянии. Все находившиеся на борту погибли. Тела троих погибших находились в вертолете. Тело командира вертолета обнаружено около вертолета со следами оказания самостоятельной первой медицинской помощи. Расследование продолжается.

Все 12 инцидентов связаны с отказами функциональных систем вертолётов. Три инцидента связаны с проявлением неисправности главного редуктора.

07.01.2009 г. Ми-8Т RA-24645 /к "ЮТэйр" место события "Ротор-2099" Тюменская область.

Падение давления масла в редукторе. Вынужденная посадка.

08.01.2009 г. Ми-8МТВ RA-25533 ФГУП "ГТК Россия" а/п Краснодар (Пашковская) В полете загорелась красная лампочка индикации стружки в главном редукторе. Давление и температура масла в норме. Посадка благополучно.

02.02.2009 г. Ми-8Т RA-24707 "Ямал" на маршруте Тюменская область.

В горизонтальном полёте послышался посторонний звук в районе главного редуктора, возникла вибрация вертолёта, сработала сигнализация "Стружка главного редуктора". Экипаж уменьшил режим работы двигателя и принял решение произвести посадку на площадку вылета Тарко-Сале.

В остальных инцидентах отказы функциональных систем вертолётов носили единичное проявление.

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

В АВИАЦИИ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

С воздушными судами авиации общего назначения в первом квартале 2009 года произошёл один инцидент и одно повреждение воздушного судна.

11.г. Ми-2 RA-23711 ООО "ГЕЛИТРАНС" (АОН). Район д. Островцы Московской области. Вынужденная посадка из-за тряски двигателя. Поврежден хвостовой винт. Экипаж не пострадал.

6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ И ИНЦИДЕНТЫ,

СВЯЗАННЫЕ С НАЗЕМНЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ

В первом квартале 2009 года произошло 16 повреждений воздушных судов (15 в коммерческой авиации и одно в АОН). За аналогичный период 2008 года произошло 11 ПВС. Ответственными за события явился персонал следующих служб:

- персонал ССТ в 4-х ПВС;

- персонал ИАС в 4-х ПВС;

- персонал СОП в 2-х ПВС;

- персонал аэродромной службы в одном ПВС;

- персонал других служб ГА в одном ПВС.

Повреждения воздушных судов произошли в основном по следующим причинам:

- нарушение требований нормативных документов при проведении коммерческого обслуживания воздушных судов с использованием автотранспорта;

- не выполнение инструкций по организации движения автотранспорта и средств механизации в аэропортах;

- недостатки в документации, регулирующей организацию и контроль при производстве работ по техническому обслуживанию.

Из 16 повреждений воздушных судов три события произошли в иностранных аэропортах (в а/п Ташкент, а/п Нджамена ( республика Чад) и в а/п Баку). Наибольшее количество ПВС произошло в аэропортах:

- в а/п Внуково - 5 событий;

- в а/п Шереметьево - 2 события;

В аэропортах Ижевск, Калининград, Домодедово, Пулково, Архангельск (Талаги) и Уфа повреждения воздушных судов носили единичный характер.

В трёх повреждениях воздушных судов ответственными за события является персонал иностранных аэропортов.

Произошло 17 инцидентов, связанных с персоналом наземных служб.

Ответственными за события явился персонал следующих служб:

- персонал ССТ в 3-х инцидентах;

- персонал ИАС в 2-х инцидентах;

- персонал СОП в одном инциденте;

- персонал САБ в 4-х инцидентах;

- персонал ЭСТОП в одном инциденте;

- персонал других служб ГА в одном инциденте.

Персонал ССТ

18.01.2009 г. Ту-154М RA-85760 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" а/п Калининград (Храброво).

После запуска двигателей экипаж ВС, получив разрешение на занятие предварительного старта, вырулил с места стоянки перрона № 1 и, следуя за машиной сопровождения, порулил по установленному маршруту в сторону выхода на РД "Браво", примыкающую к перрону.

На прямолинейном участке маршрута руления, в конце рабочей площади перрона произошло столкновение ВС правой плоскостью с механическим пассажирским трапом, стоявшим на перроне без водителя.

При осмотре самолета обнаружено повреждение передней кромки правого крыла в виде вмятин и порывов обшивки, повреждение предкрылка на участке около 2,5 м от конца крыла, разрушение правой законцовки. Пострадавших в результате события нет. Пассажирский трап получил повреждение элементов конструкции.

Пассажирский трап был бесконтрольно оставлен в неустановленном месте рабочей площади перрона, что явилось нарушением водителем установленной "Схемы расстановки спецтранспорта на рабочей площади перрона".

Причиной столкновения самолета с пассажирским трапом явилось сочетание следующих факторов:

Нарушение водителем пассажирского трапа "Схемы расстановки и организации движения воздушных судов, спецавтотранспорта и средств механизации на аэродроме" - бесконтрольное оставление трапа в неустановленном месте на рабочей площади перрона (#M12Приказ Минтранса РФ от 01.01.2001 г. № 82#S).

Нарушение технологии выполнения работ водителем машины сопровождения, что явилось основным фактором невозможности своевременно классифицировать опасность препятствия в полосе движения рулящего (сопровождаемого) ВС.

Нарушение экипажем требований ст. 7.2.12 "#M12НПП ГА-85 г#S.", выразившееся в необнаружении препятствия в зоне руления, что явилось главным и достаточным условием, исключившим принятие членами экипажа своевременных мер по предупреждению столкновения ВС с наземным транспортным средством.

18.01.2008 г. В737 VP-BYV ОАО "Аэрофлот-ДОН" а/п Калининград (Храброво).

При осуществлении оперативного обслуживания в зону ТО МС № 17 прибыл автомобиль "АЛ-10-14" (автолифт) загрузки бортового питания. Автомобилем управлял водитель ССТ ОАО "КД авиа". В составе расчета автомобиля находились специалисты службы кетеринга (доставки бортового питания на борт ВС) ОАО "КД авиа": экспедитор-грузчик (он же руководитель подъездом/отъездом автомобиля к ВС); грузчик (выполняющий загрузку и выгрузку контейнеров с бортовым питанием).

Движение автомобиля к ВС осуществлялось задним ходом в район переднего багажника. После страгивания автомобиля с места контроль направления при движении задним ходом к ВС водитель осуществлял по командам руководителя. При этом, контроль за общим направлением движения автомобиля, водитель осуществлял по зеркалам бокового обзора задней полусферы. В процессе движения в непосредственной близости от правого двигателя ВС, водитель основное внимание сосредоточил на выдерживании безопасного интервала между автомобилем и передней частью гондолы правого двигателя. С этого момента, контроль безопасного подъезда водитель осуществлял только по правому зеркалу бокового обзора и освещенному проему люка переднего багажника.

Сосредоточившись на выдерживании безопасного бокового интервала относительно мотогондолы, в процессе дальнейшего сближения с ВС, водитель упустил контроль за командами руководителя подъездом и произвел наезд на ВС.

В результате наезда спецавтомобиля, самолет получил повреждение обшивки фюзеляжа в виде вмятины и пробоины в районе правого грузового люка. Обслуживающий персонал, находившийся на месте события, не пострадал.

26.02.2009 г. FALKON-50 M-GPIK принадлежность иностранного государства в а/п Внуково.

На стоянке № 57 перрона № 4 спецмашиной, принадлежащей транспортному отделу ЗАО "ВИППОРТ", при следовании вне маршрута движения спецтранспорта был повреждён самолёт.

К месту стоянки самолёта вначале водитель следовал по установленному маршруту движения спецтранспорта, затем решил спрямить путь движения по неосвещённому участку.

На спрямлённом участке маршрута в условиях отсутствия аэродромного освещения в свете фар водитель поздно заметил размещённый на МС-57 самолёт Фалькон 50 M-GPIK. Принятые меры по торможению (тормозной путь составил 4 м) и отвороту влево (передние колёса вывернуты влево) не позволили избежать наезда на воздушное судно. Автомобиль, двигаясь сзади воздушного судна параллельно оси фюзеляжа, лобовым стеклом столкнулся с левой плоскостью самолёта.

В процессе работы комиссии установлено, что перрон-4 очищается от снега несвоевременно, разметка маршрута движения спецтранспорта просматривается плохо, освещение мест стоянок с МС-54 по МС-72 недостаточное.

В результате столкновения на самолёте повреждены законцовка левой плоскости и элерон.

На автомобиле повреждено лобовое остекление.

Причиной повреждения воздушного судна Фалкон 50 M-GPIK явилось нарушение водителем п. 6. Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации, утверждённой #M12приказом Минтранса России от 01.01.01 года № 82#S, и п. 4.1.4 Инструкции по организации движения спец транспорта ОАО "Аэропорт Внуково", введённой в действие приказом ОАО "Аэропорт Внуково" от 01.01.01 года № 000, выразившееся в несоблюдении установленного маршрута движения на перроне.

Персонал ИАС

18.02.2009 г. Ан-24РВ RA-46660 ОАО "Кировское авиапредприятие" а/п Внуково.

При обработке перед вылетом воздушного судна на МС № 76 противообледенительной жидкостью расчетом спецавтомобиля "Элефант-Бета" ЗАО "Сервис-ВС" произошло касание люлькой стрелы спецавтомобиля тросовой антенны коротковолновой радиостанции "Ядро".

В результате произошло разрушение фарфорового проходного изолятора на фюзеляже воздушного судна и обрыв тросовой антенны на расстоянии одного метра от киля воздушного судна.

При выполнении работ авиамеханик в условиях ночи не видел тросовой антенны коротковолновой радиостанции "Ядро", натянутой между килем и передней частью фюзеляжа воздушного судна, и, скорее всего, не знал о ее наличии. По его объяснениям, в его практике его обработки самолетов это было второе воздушное судно типа Ан-24 и первое с тросовой антенной КВ радиостанции.

Причиной повреждения воздушного судна Ан-24РВ № 000 ОАО "Кировское авиапредприятие" на земле явилось сочетание следующих факторов:

- недостаточная профессиональная подготовка авиамеханика ЗАО "Сервис-ВС" к выполнению работ по противообледенительной обработке воздушных судов типа Ан-24;

- нарушение авиамехаником ЗАО "Сервис-ВС" требований рекомендованной схемы маневрирования в зоне при обработке воздушного судна типа Ан-24 одним автомобилем и мер безопасности при проведении противообледенительной обработки самолета.

16.01.2009 г. Як-42Д RA-42437 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" а/п Внуково.

В ходе обслуживания, при выполнении работ по заправке заднего санузла водой, при подаче задним ходом автомобиля "питьевая вода" гар. № 000 произошло опасное сближение корпуса автомобиля с конструкцией самолета и повреждение заднего сливного насадка ЧС-4-115М.

Несмотря на поданную, на расстоянии 3,5 м., команду на остановку автомобиля авиатехником, находившимся в зоне видимости водителя (слева против хода движения), автомобиль под управлением водителя продолжал двигаться до соприкосновения со сливным на садком.

В результате соприкосновения сливной насадок НС-4-115 получил значительные повреждения и от дальнейшей эксплуатации отстранен. Других повреждений не обнаружено.

Причиной повреждения сливного насадка НС-4-115М заднего санузла на ВС, явились ошибочные действия со стороны руководителя подъездом в части выбора оптимального расстояния остановки спецавтотранспорта без учета состояния аэродромного покрытия, исключающем повреждение ВС, а также непрофессиональные действия водителя спецавтотранспорта по причине личной недисциплинированности при выполнении подъезда к ВС.

17.01.2009 г. Ан-24РВ RA-46620 ОАО "Ижавиа" а/п Ижевск.

При опробовании двигателя № 2 на месте стоянки № 1 произошел разворот самолета относительно левой стойки основной опоры шасси на угол примерно 180°, в результате чего левым бортом самолет столкнулся со стремянкой, оставленной авиатехником в зоне технического обслуживания.

Причиной повреждения воздушного при запуске и опробовании двигателя № 2 послужили следующие нарушения:

- авиатехник не убрал из зоны обслуживания стремянку, не установил полный комплект колодок под колеса основных опор шасси, чем нарушил инструкцию по охране труда ИОТ п. 2.11. и 2.13 и п. п. 1.3, 1.16 техкарты № 26 ТУ вып. 1.02;

- авиатехник и инженер смены не установили двухстороннюю связь по СПУ, чем нарушили п.5.7.5 и п. 5.7.7 #M12НТЭРАТ ГА-93#S и п. 1.20 техкарты № 26 ТУ вып. 1.02;

Инженер принял необоснованное решение на производство работ по запуску и опробованию двигателя на не оборудованной стоянке, чем нарушил п.5.7.3 #M12НТЭРАТ ГА-93#S и п. 1.1. техкарты №26 ТУ вып. 1.02:

- не убедился в установке 4-х колодок под колеса основных опор шасси, чем нарушил п. 1.3 техкарты №26 ТУ вып. 1.02;

- не проверил очистку места стоянки ото льда, снега и безопасного размещения средств наземного обслуживания (СНО), чем нарушил п. 5.7.4 #M12НТЭРАТ ГА-93#S и п. п. 1.2, 1.16 тех карты № 26 ТУ вып. 1.02;

- не установил самолет на стояночный тормоз, чем нарушил 1.25 техкарты № 26 ТУ вып. 1.02;

- перед запуском не включил управление поворотом передней опоры самолета в положение "РУЛЕНИЕ", чем нарушил п. 1.30 техкарты № 26 ТУ вып. 1.02;

- неправильно воспользовался торможением самолета, чем нарушил п. 1.30 техкарты №26 ТУ вып. 1.02.

Персонал СОП

19.01.2009 г. Ан RA-82047 /к "Волга-Днепр" на маршруте.

Через 17 минут 58 секунд после отрыва от ВПП на высоте 6800 метров и скорости 460 км/час члены экипажа и технический персонал услышали нехарактерный сильный хлопок и почувствовали вибрацию самолёта. При этом загорелась сигнализация промежуточного положения створки 2-го ряда левой ООШ, а затем выпущенного положения стойки 2-го ряда левой ООШ.

Экипаж осмотрел грузовую кабину с помощью прибора ОПБ-1Р. При осмотре грузовой кабины обнаружено повреждение ТЗИ по левому борту. Смещения груза не обнаружено. Экипаж доложил о событии в ЦУП и получил рекомендации от лётной службы авиакомпании по выпуску механизации и шасси.

После анализа работы всех систем, расхода топлива, метеоинформации по маршруту следования на запасных аэродромах и аэродроме назначения и получения рекомендаций из ЦУПа, экипаж принял решение продолжить полёт до пункта назначения и определил порядок выпуска механизации и шасси. Перед посадкой, после снижения до высоты 4000 метров и разгерметизации кабины экипажа и кабины сопровождающих, членом экипажа был проведён осмотр груза и шасси. Контейнер был разрушен по сварному шву. Стойка 2-го ряда ООШ находилась в выпущенном положении на замке, а створка в промежуточном положении. Повреждений замков створки не обнаружено. После посадки при осмотре самолёта на стоянке обнаружено:

- повреждение ТЗИ.

- повреждение продольного и поперечного силового набора фюзеляжа по левому борту.

- нарушение крепления электрожгутов и трубопроводов, расположенных поверх ТЗИ вдоль борта самолёта.

- разрушение контейнера упаковки груза слева по полёту. На верхней крышке контейнера обнаружены следы от удара о силовые элементы конструкции фюзеляжа.

Причиной принудительного открытия замков створки 2-ого ряда ООШ явилось механическое воздействие от ТЗИ на трос ручного открытия замков створки, проходящий поверх ТЗИ в районе шп.58 (замеренный ход троса ручного, открытия замков створки 2-ого ряда ООШ, необходимый для открытия замков = 30 мм.), так как линия разрыва грузового контейнера относительно борта самолёта расположена на одном уровне со стыком верхнего и нижнего полотнищ ТЗИ, а характер нарушения крепления колодок трубопроводов гидросистемы и обрыва хомутов крепления электрожгутов в районе шп. 56-58 указывает, что эти разрушения произошли от действия распределенной нагрузки со стороны борта самолёта полотнищем ТЗИ под действием отражённой струи газа в момент разрушения контейнера. В первоначальный момент взрывного разрушения контейнера, струя газа разделила верхнее и нижнее полотнища ТЗИ, затем оторвала ТЗИ от борта самолёта.

Повреждение шпангоутов и балок потолка грузовой кабины, а также стрингеров, вызваны ударом крышки во время взрывного разрушения контейнера, о чём свидетельствуют ответные следы от удара на крышке контейнера.

В ходе расследования установлено, что в контейнер, использовавшийся для упаковки и перевозки груза (газовая турбина), был закачан газ (сжатый азот) под избыточным давлением 20 кПа (0,2 кг/см2).

В полёте, при наборе высоты 6700 метров, избыточное давление внутри контейнера возросло с 0,2 кг/см2 до 0,79 кг/см2, в результате чего произошла взрывная разгерметизация контейнера. Согласно требований перевозочных документов грузовая кабина самолёта не герметизировалась.

В соответствии с "Техническими инструкциями по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху "(Doc 9284 AN/905) Часть 3, Глава 2, Таблица 3-1 "Перечня опасных грузов", сжатый азот относится к категории опасных грузов - невоспламеняющийся нетоксичный газ, номер по списку ООН 1066, класс 2.2.

При изучении сопроводительной документации на груз было выявлено, что при приёмке груза к воздушной перевозке наличие сжатого азота в вышеуказанном контейнере не было обозначено, и данный контейнер не был заявлен как относящийся к категории опасного груза.

В результате проведённого расследования, комиссия пришла к выводу, что причиной инцидента с самолетом АИ RA-82047 явилась:

- перевозка контейнера с грузом, в который был закачан газ (сжатый азот) под избыточным давлением 20 кПа (0,2 кг/см2), что привело к его взрывной разгерметизаци и повреждению элементов конструкции фюзеляжа крышкой контейнера.

07.03.2009 г. Ту-154М RA-85769 ФГУП "ГТК Россия" а/п Пулково.

При подготовке к вылету произошло столкновение ленточного транспортера типа TUG-660 (гаражный номер 402) с самолетом. Транспортером управлял грузчик (ВЭАТ) отдела по обработке багажа СПП в состоянии алкогольного опьянения.

В результате столкновения самолёт получил следующие повреждения:

- сквозной разрыв обшивки фюзеляжа размером 260 х 210 мм в районе шпангоутов 61-62;

- разрушены стрингера 28а и 29.

Персонал аэродромной службы

27.01.2009 г. В767 EI-UNB /к "Трансаэро" а/п Домодедово.

В процессе выполнения поворота на ИП перрона в районе МС 33, покрытого гололедом, произошло блокирование колес (скольжение) тормозной системой автобуса, его неконтролируемое прямолинейное движение вперед на 14,7 м и последующее столкновение с носовой частью ВС, находившегося на МС 33.

Столкновение автобуса с ВС явилось следствием наличия гололеда на ИП перрона в районе МС 33 и превышения водителем безопасной скорости выполнения поворота при данном состоянии ИП. Объективные данные о проведении аэродромной службой ЗАО "МАД" мероприятий, направленных на предотвращение гололедных образований на ИП перрона в районе МС 33, отсутствуют.

Причинами повреждения явились:

- наличие, в нарушение требований п. 2.1.2 #M12РЭГА РФ-94#S, льда на ИП перрона аэропорта "Домодедово" в районе МС 33;

- превышение, в нарушение требований п. 10.1 ПДД РФ, безопасной скорости движения водителем автобуса, при фактическом состоянии (гололед) ИП перрона в районе МС 33, приведшее к неконтролируемому движению автобуса в процессе поворота и, как следствие, к столкновению с ВС.

Персонал САБ

18.01.2009 г. Ту-154 RA-85794 /к "Якутия" а/п Якутск.

Угроза столкновения при занятии исполнительного старта с двумя автомашинами, не санкционированно занявшими ИВПП.

09.02.2009 г. Ан-26 RA-26039 ФГУП "Томскавиа" а/п Томск (Богашево).

Уход на второй круг по команде диспетчера ДПК в связи с несанкционированным приближением постороннего лица к ВПП.

13.02.2009 г. Ан-24РВ RA-46690 /к "Полет" (Воронеж) а/п Воронеж (Чертовицкоое).

Уход на второй круг по команде диспетчера ДПСП в связи с нахождением собак на ИВПП.

31.03.2009 г. Ан-12 RA-11364 /к "Сахалинские авиатрассы" а/п Южно-Сахалинск.

Уход на второй круг по команде диспетчера ДПСП по причине нахождения собак на ВПП.

#G0Начальник Управления

эксплуатационной инспекции






Подпишитесь на рассылку:


Гражданская авиация в России
воздушный транспорт - вчера, сегодня и завтра

Воздушный транспорт

Проекты по теме:

Россия - темы, архивы, порталы
XXI век в планах:
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.