При длительном застое мокроты образуется язвенный бронхит и очаговая пневмония с последующим ее абсцедированием или даже перехо­дом в гангрену легкого. Мешетчатые, веретенообразные и реже цилиндри­ческие бронхоэктазы являются постоянным источником инфекции в орга­низме, а также образования и всасывания продуктов тканевого распада. На этой почве появляются не только выраженные симптомы интоксикации, но и амилоидоз паренхиматозных органов, сепсис с метастатическими гнойными очагами в головном мозгу и т. д.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – болезнь со своеобразным клиническим синдромом – характеризуется периодическим и неожиданным появлением приступов экспираторной одышки при проявлениях бронхита и большего или меньшего вздутия легких. Этиология и патогенез этого заболевания многообразны.

Лечение бронхиальной астмы, отличающейся, по выражению Труссо, многими «капризами», направлено на прекращения и по возможности предупреждения ее частых приступов. Для этой цели предложены различные медикаментозные средства: адреналин, эфедрин, теофедрин, антастман, хлористый кальций, платифилин, папаверин, теотек, теотард, дипроспан.

В некоторых случаях с большим успехом для лечения больных бронхиальной астмой применяется адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизон. При этом некоторые авторы исходят из предположения, что одной из причин возникновения астмы является недостаточность выделения этих гормонов. Следует, однако, иметь в виду, как указывает Квилихини, что эти препараты должны применяться с осторожностью и лишь в тех случаях, когда другие противоастматические лекарственные средства (адреналин, эфедрин) оказались неэффективными.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Наиболее показанными для больных астмой являются климатические курорты морских побережий и невысоких горных местностей (Нальчик, Приэльбрусье). Пребывание здесь может нередко на долгое время предохранить от повторения приступов астмы. При отборе больных на курорты необходимо руководствоваться общим их состоянием, частотой и длительностью приступов, наличием и отсутствием выраженной эмфиземы или бронхита, состоянием сердечно-сосудистой системы. ( с соавт.1975, , 1994,1995, 1996).

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основными лечебными факторами в санаториях и на курортах при лечении больных с заболеваниями органов пищеварения являются:

1)  изоляция больного от повседневных вредностей (профессиональных и бытовых);

2)  общий санаторный режим, включая сюда режим (ритм) питания и рацион питания;

3)  применение минеральных вод, ванн, грязе­лечения (при надобности – физиотерапии в сочетании с грязелечением и без такового);

4)  положительные эмоции, в частности вера в действен­ность курортных лечебных факторов;

5)  активный режим;

6)  воздействие климата;

7)  использование при надобности фармакологических средств, антибиотиков, эндокринных препаратов, витаминов и пр.

Основными и ведущими для санаторно-курортного лечения больных с заболеваниями органов пищеварения являются первые три пункта, а „специфическими" для курорта – применение минеральных вод и грязелечения.

Учитывая основные законы нервной деятельности, установленные , в частности, явление суммации раздражений (особенно при воздействии лечебных факторов, единонаправленных), следует иметь в виду следующие типы лечебных режимов при лечении заболеваний органов пищеварения на курортах и в санаториях.

Первая разновидность – раздражающее лечение I (слабой) степени. Этот метод лечения предусматривает применение через день или через 2 дня на 3-й слабо действующих процедур, т. е. близких к индифферент­ным например, общие хвойные ванны, души, грязевые аппликации с темпера­турой 38°, а также отсутствие наслоения разных способов лечения (здесь имеется в виду недопустимость применения в один день грязевых процедур и общих ванн, грязевых и электропроцедур и т. д). Этот режим рекоменду­ется при наклонности к частым обострениям основного заболевания или при выраженном преобладании возбудительных процессов в центральной нервной системе, а также при значительном ослаблении основных нервных процессов (возбудительного и тормозного). Этот вид лечения рекомендуется также при наличии у больных гиперергических реакций.

Вторая разновидность – раздражающее лечение II (средней) степени.

Метод предусматривает назначение процедур средней интенсивности как по качеству (например, грязевые аппликации температурой до 44°), так и по продолжительности. Процедуры следует применять через день, можно также назначать их 2 дня подряд с последующим днем перерыва (отдых). Он рекомендован в случаях, когда имеется тенденция к обратному развитию процесса при отсутствии недавнего обострения, склонности к частым рецидивам или обострениям хронического процесса, при отсутствии отчетливого ослабления тормозных процессов в коре головного мозга.

Третья разновидность – раздражающее лечение III (сильной) степени. Этот метод предусматривает применение процедур ежедневно с отдыхом 2 раза в неделю (включая воскресенье) или (реже) применение процедур в течение 4-5 дней подряд с последующим перерывом на 2-3 дня; процедуры назначают с достаточной интенсивностью, возможно наслоение различных способов лечения. Этот метод рекомендуется при вялом течении процесса, при отсутствии склонности к рецидивам и т. д.

Лечение больных гастритом с повышенной

и сохраненной секреторной функцией

При хронических гастритах, протекающих с повышенной функцией желудка – секреторной и нередко моторной и эвакуаторной, весьма существенную роль играют нарушения нервной системы, что сказы­вается не только на характере функционального состояния желудка, но и на других органах пищеварения (дискинезия кишечника и желчных путей с возможными явлениями колита и холецистита).

Лечебное питание. Обычно рекомендуется стол № 1 (по схеме ); при явлениях обострения – стол № 16 с достаточным калоражем. При надобности (отчетливые боли) назначается в течение 5-6 дней стол № 1а с соблюдением постельного или полупостельного режима. При явлениях нарушенной регуляции углеводного обмена сле­дует рекомендовать ограничение углеводов (наполовину против обыч­ной нормы). При ослаблении основных нервных процессов необходимо увеличение количества белка в рационе.

Вне периода обострения гастрита или при наличии холецистита следует давать расширенный стол № 1 или № 5, с включением необходимого количества растительной клетчатки и других веществ, умеренно раздражающих кишечник (при склонности к запорам).

Питье минеральных вод назначают 2-3 раза в день за 1 час до еды.
В теплом виде – до 40-45о (Смирновская, Боржом, Есентуки №4 и др.) в количестве 200 мл. Менее эффективны воды с большим содержанием хлористого натрия, например Ессентуки № 17 (особенно при явлениях увеличенной секреции).

Если, несмотря на прием минеральной воды до еды и диету, диспептические явления остаются, то это может зависеть от недоучета состоя­ния кишечника, желчного пузыря, нервной системы, углеводного обмена. Если же все это учтено и диспептические явления продолжаются, следует присоединить прием небольшого количества минеральной воды (1/4-1/2 стакана) после еды на высоте пищеварения. При гипотонии желудка с явле­ниями замедленной эвакуации минеральные воды лучше совсем не на­значать или давать в небольшом количестве (1/4-1/2 стакана) за 3/4- 1 час до еды.

При отрицательных результатах лечения следует испытать промы­вание желудка теплой минеральной водой натощак или вечером перед сном (несколько раз в неделю). Этот метод также показан при значительных скоплениях слизи в желудке или явлениях некоторой его эвакуатор­ной недостаточности.

Грязелечение является методом, который может быть с успехом при­менен у больных гастритом с повышенной кислотностью; особенно он показан при наличии сопутствующих заболеваний (печени, желчного пузыря, кишечника), независимо от того, первичные они или вторичные. Рекомендуемая методика – грязевая аппликация размером от 1/2 до 11/2 ведер грязи сегментарно на эпигастральную область, область правого и левого подреберья или на весь живот; температура грязи °, продолжительность 15-20 минут, чаще через день или реже через 2 дня на 3-й. Общее число процедур в среднем 8-10.

В зависимости от состояния больного при более выраженном невроти­ческом состоянии можно использовать смягченное грязелечение. Сюда относится грязевая лепешка небольших размеров невысокой температуры на область эпигастрия (), а также гальваногрязь.

Гидротерапия и минеральные ванны. В зависимости от состояния больного и от возможностей курорта или санатория на­значают теплые ванны разных видов: хвойные, радоновые, углекислые, соляно-щелочные. У больных с повышенной возбудимостью нервной систе­мы лучше назначать индифферентные теплые ванны (пресные или хвойные) или душ через день. Ванны рекомендуются продолжительностью 8-минут. При наличии обменных нарушений назначают соляно-щелочные ванны или радоновые. Вопрос о влиянии разных ванн, особенно радоно­вых, на функцию желудка изучен в достаточной мере. Учитывая благоприятное влияние ванн на состояние нервной системы и обмена, можно полагать, что радоновые ванны на больных этой категории могут действовать благоприятно.

Углекислые ванны показаны при сопутствующих явлениях со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, начальный кардиосклероз) или явлениях общей астенизации, в частности, вызванных грязе­лечением. Углекислые ванны можно назначать в дни, свободные от грязе­лечения, или как последовательный курс после окончания грязе­лечения.

Физические методы лечения. Наиболее рекомендуемые и наиболее популярные методы, помимо теплых ванн, – это индифферент­ный душ, диатермия шейных симпатических узлов, диатермия области эпи­гастрия, гальванизация (анодизация хлористым кальцием) солнечного спле­тения. Процедуры, применяемые на область эпигастрия, действуют не толь­ко «местно» на рецепторный аппарат соответствующей зоны, но и оказывают рефлекторное влияние на центральную нервную систему.

К числу рекомендуемых физиотерапевтических процедур при гастритах следует отнести УВЧ-терапию и коротковолновую диатермию области эпигастрия или шейных симпатических узлов, области желудка, инфра­красные лучи на ту же область и гальванический воротник (с кальцием или бромом) по .

Обычно перечисленные процедуры назначают через день; рекомен­дуется чередовать их с теплыми ваннами.

Общий режим и лечебная физическая культура. Значение активного режима как метода, способствующего налаживанию регуляторной функции центральной нервной системы, изложено в общей части. Могут быть рекомендованы прогулки, утренняя гигиеническая гимнастика, неутомительные игры и экскурсии, не нарушающие общий режим и режим питания.

Активную инсоляцию (солнечные ванны) следует считать непоказанной при рассматриваемой форме гастритов, так как эта процедура вызывает повышение возбудимости центральной нервной системы и образование гистаминоподобных веществ в коже, стимулирующих нервно-железистый аппарат желудка. Воздушные же ванны являются процедурой весьма показанной.

Лекарственная терапия. При болях желудочного про­исхождения, а также при дискинезиях кишечника и желчных путей следует назначать препараты атропина (или белладонны) или платифиллина в сочетании с папаверином, тифеном или дибазолом. По соответ­ствующим показаниям в зависимости от типа нервной деятельности следует назначать больным с гиперацидным или нормацидным гастритом бромиды или сочетание малых доз брома с кофеином, седативные дозы барбитуратов. Наши наблюдения показывают, что такое сочетанное приме­нение «корковых» препаратов с «подкорковыми» при явлениях застойного возбуждения высших вегетативных центров эффективнее, чем назначение одних «корковых» средств. При наличии недостаточного сна следует его наладить или пролонгировать соответствующим назначением барбитура­тов, бромурала, глицина, валосердина, новопассита, саносана и др.

Наличие сопутствующих заболеваний – желчного пузыря, кишечника (будь они первичными или вторичными, но выраженными) – может потребовать еще и дополнительных мероприятий: соответствующего лечебного питания, минеральных вод, грязевых аппликаций на область печени и кишечника и др.

Лечение больных хроническим гастритом с яв­лениями секреторной недостаточности. Основные прин­ципы терапии указаны выше. Несмотря на иное, чем при гиперацидных формах, функциональное состояние желудка, лечение больных гастритом с секреторной недостаточностью имеет много общего с терапией гиперацид­ных гастритов. Поэтому мы остановимся лишь на особенностях лечения этой категории больных.

Следует выделить основные группы больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью.

Первая группа – больные хроническим гастритом при наличии ирритативных явлений со стороны желудка.

Вторая группа – больные хроническим гастритом в фазе ремиссии воспалительного процесса в желудке (полная ремиссия – отсутствие субъективных и объективных признаков воспаления; неполная – наличие лишь объективных признаков).

Третья группа – больные хроническим гастритом в сочетании с кишечно-печеночным синдромом без явлений истощения и анемии или при наличии указанных явлений.

Первой группе больных следует рекомендовать лечебное питание типа №16, 1 или 5а или колитный протертый стол с ограничением или исключе­нием молока при его непереносимости (метеоризм, урчание, переливание) с последующим возможным переходом на столы № 2 и 5.

Минеральные воды, как известно, принято давать этим больным за
15-30 минут до еды с целью повышения секреторной функции желудка. Однако, учитывая высказанное выше положение о необходимости прове­дения в периоде ирритативных явлений не стимулирующей, а щадящей терапии, следует полагать, что минеральную воду этим больным можно назначать по методике, применяемой для больных с сохраненной секреторной функцией, т. е. за 3/4-1 час до еды. Эффект подобного способа лечения подлежит еще специальному изучению. Теоретически он вполне обоснован. По данным некоторых наблюдений сотрудников Центрального института курортологии более рекомендуемы этим больным при понижении кислотности мало­минерали­зован­ные воды, например Ессентуки № 4, Смирновская. При явлениях угнетения секреторной функции, вызванного воспалительным процессом, слабый раздражитель оказывается более благоприятно влияю­щим фактором. Вода с большей минерализацией, содержащая, кроме того, значительное количество хлористого натрия, например, Ессентуки № 17, стимулирует сокоотделение (валовое количество сока), меньше влияя на кислотность.

Из числа физических методов рекомендуется назначать УВЧ, коротко­волновую диатермию и инфракрасные лучи. Больным хроническим гастри­том с секреторной недостаточностью и с сопутствующими нарушениями других органов пищеварения – с поражениями печени, кишечника и т. д. – можно назначать грязелечение. Следует избегать последнего в период обострения заболевания. По показаниям следует добавлять антиспазматические препараты – малые дозы атропина, белладонны, папаверина и пр. При упорных диспептических явлениях (тяжесть, давление, срыгивание), не поддающихся воздействию курортных факторов, эффективны слабые растворы азотнокислого серебра. Можно рекомендо­вать также заместительную терапию: натуральный желудочный сок или соляную кислоту во время еды (особенно во время больших приемов пищи).

Следует иметь в виду возможность эндогенного гиповитаминоза при анацидном гастрите; в этих случаях рекомендуется давать добавочное количество витаминов в виде натуральных соков или в виде препаратов (аскорбиновая, никотиновая кислота, рибофлавин, бромистый или хло­ристый тиамин).

Общий режим для больных с анацидным гастритом при наличии ирритативных явлений должен быть щадящим с элементами небольшой тренировки (небольшие прогулки, легкая гимнастика, не вызывающая повышения внутрибрюшного давления, и т. п.).

Все сказанное выше о лечении больных гиперацидным гастритом сохраняет свою силу и для рассматриваемой группы больных; это отно­сится к режиму питания, грязелечению, минеральным и газовым ваннам. Следует начинать грязелечение (если оно показано) с невысоких тем­ператур (37-38°) или проводить курс гальваногрязи.

К числу особенностей лечения второй группы больных следует отнести возможность более быстрого перехода от стола или № 1 к столу №2 - сокогонному. Мы считаем целесообразным и у больных этой группы начинать лечение большей частью с короткого периода щажения, что теоретически и практически обоснованно; хорошо известна относительная стойкость хронических воспалительных процессов.

Минеральные воды можно назначать с несколько большей минерализацией, чем при гастритах с сохраненной и повышенной секрецией:

ессентуки не только № 4, но и № 17, а также маломинерализованные воды – смирновская (Нальчик, Долинск).

Из числа физических методов лечения, кроме упомянутых выше, следует указать еще на возможность назначения ультрафиолетового облучения с целью стимуляции секреторной функции желудка.

Специального упоминания заслуживает применение радоновых вод в качестве питьевых и в виде ванн. Некоторые наблюдения указывают на стимуляцию секреторной функции желудка при использовании радио­активных вод.

Существенным и невыясненным является вопрос об отдаленных результатах применения радоновых вод. Известно, что у части больных анацидным гастритом на протяжении ближайших лет развивается рак.

Показания и противопоказания для лечения на курортах. Лечение на курортах показано больным хроническим гастритом с нормальной, повышенной или пониженной секрецией, а также с ахилическими гастритами (отсутствие соляной кислоты и ферментов). В последнем случае наличие атрофических явлений исключает, конечно, возможность восстановления, хотя бы частично, функции нервно-железис­того прибора желудка. Тем не менее лечение, в частности курортное, может оказаться эффективным, поскольку оно благоприятно действует на воспалительный процесс, на моторно-эвакуаторную функцию желудка, на состояние других органов пищеварения, на общее состояние и состояние центральной нервной системы, существенно влияющей на компенсаторные процессы в организме.

Лечение на курортах противопоказано больным:

1)  с хроническими гастритами в фазе обострения при наличии отчетливых ирритативных явлений (более или менее интенсивные боли, рвота);

2)  с хроническими гастритами при наличии полипа или полипоза слизистой;

3)  с хроническими гастритами при наличии одного большого дольчатого полипа;

4)  с хрониче­скими гастритами типа ригидных, антральных;

5)  с хроническими гастри­тами при подозрении на возможность ракового перерождения.

Перечислен­ные в пп. 2, 3, 4 гастриты относятся к категории заболеваний типа предраковых состояний, а потому эти больные не должны направляться на курорт. Им рекомендуется пребывание в санатории без применения раздражающего местного или общего лечения.

Выбор курорта для больного хроническим гастритом определяется рядом данных:

1)  состоянием нервной и нейроэндокринной систем с учетом сезона, когда проводится лечение;

2)  питьевыми возможностями (характер вод курорта) и возможностями грязелечения, характером климата и ланд­шафта.

Больные гастритами при наличии выраженного невротического фона или при явлениях гипертиреоза не должны лечиться в жарком климате, а также в жаркие месяцы (напри­мер, июль – в Железноводске, особенно, в Ессентуках, Нальчике).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Болезни оперированного желудка

Критерием правильности диагноза и оценки результатов лечения в типичных случаях является совокупность клинических данных, сущность которых сводится в основном к следующему. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль в подложечной области или справа в эпигастрии, связанная с приемом пищи (боль возникает через некоторое время после еды – ранние боли) или облегчающаяся и прекращающаяся после приема пищи (поздние или голодные боли). Характерна довольно выраженная интенсивность болевых явлений, которая при «ранних» болях зависит от количества и качества (физического и химического) принятой пищи. Болевые явления при язвенной болезни, что весьма характерно, отли­чаются двумя особенностями.

Первая особенность – это периодичность возникновения болевых ощущений в течение суток (в зависимости от еды или чувства голода) и в течение года (чаще осенние, осенне-зимние или весенние рецидивы).

Вторая особенность – нарастание болевых явлений, что сказывается усилением их, удлинением болевых периодов в течение дня и в течение года и укорочением безболевых промежутков (в течение дня и года). Наряду с болевым симптомом часто имеют место и диспептические явления, сходные с таковыми при гиперацидном гастрите (явления «ацидизма»).

Минеральные воды и ванны назначают те же, что и при гастритах. Грязелечение весьма рекомендуют при язвенной болезни; этот метод приводит к хорошим результатам при умелом его использовании (температура
°). В отдельных случаях при уравновешенном состоянии нервной системы и наличии перипроцесса можно назначать грязь температурой 46°. Грязь обычно применяют в виде аппликаций на область эпигастрия и сегментарно длительностью минут через день. Всего на курс 8-12 процедур в зависимости от состояния больного, выраженности процесса, характера нервной деятельности.

Не следует, особенно у больных язвенной болезнью, наслаивать процедуры, в частности столь «сильные», как грязевые аппликации, учитывая особенности нервной системы этой категории больных. Грязелечение противопоказано при явлениях резкого возбуждения нервной системы, при явлениях гипертиреоза; оно противопоказано при кровотечении, имевшем место 6 месяцев назад, а также при склонности к повтор­ным кровотечениям и в фазе обострения.

Из физических методов лечения особенно рекомендуемыми при язвен­ной болезни являются процедуры, более активно воздействующие на нерв­ную систему. К их числу следует отнести: диатермию или УВЧ терапию шейных узлов (противопоказаны при гипертиреозе) длительностью по 1 ча­су, диатермию области желудка; имеются указания об удовлетворительном действии цинкионофореза, примененного на область желудка, как метода, благоприятно влияющего на нервно-сосудистую систему.

Функциональные нарушения и хронические воспалительные

заболевания тонких и толстых кишок

(энтероколопатии, энтериты, энтероколиты, колиты)

Для того чтобы полнее представить себе этиологию, патогенез и причин­ную (а также патогенетическую) терапию энтероколитов и колитов, необходимо остановиться вкратце на генезе важнейших функциональных нарушений кишечника – запоров и поносов.

Происхождение запоров функционального ха­рактера. Можно выделить несколько разновидностей запоров, обус­ловленных нарушением деятельности нервно-мышечного аппарата кишеч­ника (сюда не входят запоры, зависящие от анатомических процессов в кишечнике, – колиты, стенозы разного происхождения, опухоли и пр.):

1) алиментарный запор, связанный с недостаточным введением пи­щевых ингредиентов, механически и химически стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника, а также на почве гиповитаминоза (Bl, С и др.) и белковой недостаточности;

2) невроз кишечника дискинетический;

3) рефлекторные запоры на почве рефлекса из кишечника и висцеровисцеральных рефлексов из органов брюшной полости (глистная инвазия, холецистит и желчнокаменная болезнь, пиелит, камни почек и мочеточ­ников, язвенная болезнь, заболевание женских половых органов, пред­стательной железы, забрюшинных желез, слипчивые процессы брюшины и пр.);

4) запоры на почве нарушения акта дефекации;

5) функциональные и органические заболевания нервной системы (не коркового происхождения) – инфекционно-токсические, травмати­ческие и механические повреждения нервной системы (в частности, кон­тузия головного мозга, слипчивый процесс в средостении с вовлечением вегетативных волокон), сухотка спинного мозга, миелит и др.;

6) запоры на почве понижения тонуса нервно-мышечного аппарата кишечника; сюда входит семейно-конституциональная и приобретенная гипотония кишечника, мегасигма, значительно реже – долихосигма;

7) запоры на почве поражения гормональной системы, понижения функции щитовидной железы, заболевания гипофиза, возможно, яичников и др.;

8) запоры на почве спастической реакции гладкой мускулатуры кишечника как выражение аллергического состояния организма;

9) запоры на почве интоксикации профессиональной, бытовой и значительно реже – эндогенной; сюда относится главным образом интоксикация свинцом, никотином, заболевания, протекающие с недостаточностью функции почек.

Хронический энтерит и энтероколит. Следует иметь в виду, что нарушение функции кишечника в виде поносов наблю­дается при энтеритах лишь тогда, когда они сопровождаются одновременно поражением толстых кишок, что обычно имеет место. Но и при отсутствии последнего энтерит может быть распознан на основании ряда других данных. Критерии распознавания и учета результатов лечения энтерита в основном следующие.

1. Наличие этиологических моментов, среди которых чаще всего встречается в статусе (или анамнезе) хронический анацидный гастрит или ахилия, лямблиоз, гиповитаминоз (типа В2 или РР), кишечные тифы, туберкулез кишечника, пищевые токсикоинфекции, бродильная диспеп­сия, эндокринные нарушения, интоксикация мышьяком.

2. Характерны наступающие довольно быстро после еды урчание и переливание в средней части живота, вокруг пупка, нередко сопровож­даемые вздутием и болями.

3. Этому состоянию соответствует наличие явлений усиления моторно-эвакуаторной функции тонких кишок, что может быть документировано рентгенологически (переход бария в слепую кишку ранее 3-4-го часа) и при исследовании кала: наличие в последнем значительного количества непереваренных мышечных волокон, крахмала, нейтрального жира, жир­ных кислот и мыл и невосстановленного билирубина.

4. При физикальном исследовании обнаруживают вздутие средней части живота, плеск на месте тонких и слепой кишок, болезненность при пальпации области тонких кишок, особенно слева от пупка.

5. Рентгенологически, помимо явлений неравномерно ускоренной эвакуации, реже может быть констатировано замедление эвакуации и спазмы (особенно при наличии перипроцесса в терминальном отрезке подвздошной кишки), очень часто дистонические явления (чередование участков с различным тонусом) в тонком кишечнике и неравномерное распределение в нем контрастной массы. Также очень часто обнаружи­ваются видимые изменения рельефа тонких кишок, набухание слизистой, утолщение складок, ребристые очертания, крупнопятнистый рисунок, несколько реже – газ и жидкость в тонком кишечнике и жидкость в слепой кишке. Функциональные нарушения тонких кишок в отличие от энтеритов обусловливают равномерное ускорение перистальтики по всей тонкой кишке и равномерное усиление или замедление ее.

Лечение на курортах больных с заболеванием кишечника

Основными моментами, определяющими характер курортного лече­ния, являются локализация процесса и связанные с ним функциональ­ные нарушения кишечника, характер и степень ирритативных явле­ний (тяжесть, метеоризм, боли), сопутствующие и осложняющие процессы и, конечно, этиологический фактор.

Устранение этиологического фактора – причинная терапия – явля­ется важнейшим элементом лечения заболеваний кишечника. Поэтому, если в основе страдания лежит нарушение функции желудка, недочеты в полости рта (жевательного аппарата), различные нарушения деятельности нерв­ной системы (неврозы, рефлекторные нарушения, обусловленные заболе­ванием соседних органов, чаще – желчного пузыря, женских половых органов, аппендикса, прямой кишки), нарушение питания (малошлаковая пища и гиповитаминоз), реже – эндокринные нарушения и экзогенная интоксикация, то, естественно, что наиболее эффективной может быть терапия на курорте с учетом этих моментов. Мы не станем перечислять всех методов типа причинной терапии, здесь требуется строгая индиви­дуализация их.

Дополнительно укажем лишь, что и при лечении органических заболеваний кишечника любого происхождения необходимо учитывать состояние нервной системы и характеристику нервной деятельности больного и делать из этого соответствующие выводы.

При рефлекторных нарушениях, помимо воздействия на первичный очаг (источник раздражения), полезно и при отсутствии выраженных болевых явлений использовать небольшие дозы атропина и другие антиспазматические и седативные препараты (малые дозы люминала и пр.).

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Курортное лечение больных с заболеваниями печени имеет в России более чем вековую давность. Первые шаги в этом направлении относятся к первой половине прошлого века и тесно связаны с историей развития курортного лечения на Кавказских Минеральных Водах. Например, г. Ессентуки в течение продолжительного времени был в нашей стране основным центром, где в достаточно большом объеме и с успехом прово­дилось питьевое лечение при различных заболеваниях пищеваритель­ного тракта и печени. Позднее, при лечении больных с заболеваниями печени и желчных путей, стали применяться минеральные воды других курортов. Внедрению питьевого лечения минеральными водами при ука­занной группе заболеваний много содействовали и . Последний, касаясь вопроса о лечении воспаления желчного пузыря, еще в 1891 г. подчеркивал при этом большое значение курортной терапии и внутреннего применения минеральных вод. В настоящее время такое лечение проводится широко на многих отечественных курортах; особенно большой популярностью пользуются курорты, на которых внутреннее и наружное применение минеральных вод сочетается с грязе­лечением (Пятигорск, Железноводск, Ессентуки, Нальчик).

Основные элементы санаторно-курортного комплекса

Курортное лечение заболеваний печени, как и курортное лечение других заболеваний, носит выраженный комплексный характер. Основ­ными элементами его являются:

1)  внешняя среда;

2)  внутреннее и наруж­ное применение минеральных вод;

3)  климатолечение;

4)  грязелечение;

5)  лечебное питание;

6)  лечебная физическая культура;

7)  физиотерапия;

8)  при специальных показаниях – медикаментозное лечение.

Исполь­зование всех элементов курортного лечебного комплекса проходит на фоне определенного охранительно-лечебного режима.

Прежде чем приступить к изложению курортной терапии отдельных заболеваний печени и желчных путей, необходимо во избежание повто­рений в дальнейшем сделать несколько общих замечаний относительно некоторых основных методов курортного лечения.

В курортной обстановке, а также и во внекурортных условиях при лечении больных с заболеваниями печени и желчных путей одно из важнейших мест занимает внутреннее применение минераль­ных вод. Для этой цели могут служить минеральные воды различного химического состава; в частности, сюда относятся гидрокарбонатно-натриевые воды (типа Боржоми), гидрокарбонатно-кальциево-магниевые (типа Аршан-Тункинский, Саирме), хлоридные (типа Миргород, Друски-нинкай), сульфатно-натриевые (типа воды Ниловой пустыни), сульфатно-натриево-магниевые (типа Баталинской), сульфатно-кальциевые (типа Балдоне, Краинка). Особенно большое применение находят минеральные воды более сложного состава как, например, гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые (типа Ессентуков), гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые (типа Джермук), гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые (типа Железноводских вод) и др. Полезное влияние могут оказать и радоновые воды типа Пятигорских, Яхимова (Чехословакия) и др.

Что касается степени минерализации указанных выше основных видов минеральных вод, то при лечении больных с заболеваниями печени и желчных путей для внутреннего применения используются, главным образом, воды гипотонические, изотонические. Сравнительно редко на­значаются воды с минерализацией выше 15 г/л. Гипертонические воды назначаются при наличии особых показаний, как, например, запоры, стаз желчи в желчных ходах и т. п. Сильно минерализованные воды если и допускаются для внутреннего применения, то только в условиях строгой дозировки и в разведенном виде во избежание раздражения пищеварительного тракта (тошнота, рвота, понос) (Джилы-Су).

Основной формой внутреннего применения минеральных вод является питьевое лечение. Минеральную воду пьют обычно 2-3 раза в день. Рекомендуется пить воду медленно, прогуливаясь в парке или по галерее. Длительность промежутка времени между питьем минераль­ной воды и последующим приемом пищи определяется в зависимости от состояния секреции желудочного сока. В целях нормализации отделительной работы желудка при повышенной секреции и кислотности желудочного сока назначают питье минеральной воды за 1\2 часа до приема пищи, при секреторной недостаточности – за 15-30 мин и даже непосредственно перед едой. Как правило, при заболеваниях печени и желчных путей минеральные воды назначаются в теплом или горячем виде, во всяком случае не в холодном. Что касается разовой и суточной дозы минеральной воды, то здесь допускаются различные варианты в зави­симости от рода заболевания и индивидуальных особенностей больного, в частности должен учитываться вес больного. Исходя из расчета 3,3 мл воды на 1 кг нормального веса, разовая доза обычной гипотонической воды может колебаться у взрослого в пределах -300 мл. Если по специальным показаниям дают значительную разовую дозу (4-500 мл), то воду надо выпивать не сразу, а в 2-3 приема в течение минут во время прогулки.

Наряду с питьевым лечением при наличии соответствующих пока­заний находят применение и такие специальные процедуры, как дуоденальное зондирование с последующим введением минеральной воды, а также различные виды ректальных методов. К числу последних относятся очистительные клизмы из минеральной воды, микроклизмы, сифонные промывания кишечника, кишечные ванны и, наконец, подводные промывания кишечника. При назначении минераль­ных вод внутрь необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого больного, форму и фазу заболевания, состояние нервной, сер­дечно-сосудистой систем и функции желудочно-кишечного тракта.

Минеральные воды могут применяться не только внутрь, но и наружно. Основная форма наружного применения минеральных вод – ванна, реже – души. Для наружного применения используются различ­ные по своим химическим и физическим свойствам минеральные воды: маломинерализованные, термальные, рассольные, газовые – угле­кислые, углекисло-сероводородные, радоновые и др. Выбор типа воды зависит от индивидуальных особенностей больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Важным и полезным звеном в цепи курортных мероприятий является грязелечение. Последнее проводится обычно по аппликационному методу в форме небольшой местной процедуры. Для этого берут 3/4-1 ведро грязи
(6-8 кг), которую укладывают на область печени в виде грязевой лепешки толщиной около 5 см. Наряду с этим применя­ются более обширные грязевые аппликации с захватом не только верхнего отдела живота, но и правого бока и поясницы. Для такого аппликацион­ного грязелечения требуется уже около 2 ведер грязи (16-20 кг). Выбор размера грязевых аппликаций, равно как их температура, длительность процедур, расстановка и другие детали, зависит от формы и фазы течения заболевания печени и индивидуальных особенностей больного, о чем подробно будет сказано при описании лечения отдельных заболеваний. Грязелечение по аппликационному методу можно проводить как в виде самостоятельного курса, так и чередуя его с минеральными ван­нами (Тамбукан, Нальчик, Пятигорск).

Необходимо подчеркнуть, что грязелечение при заболеваниях печени и желчных путей можно назначать лишь тем больным, у которых нет противопоказаний не только со стороны печени, но и других систем: легких, сердца, нервной системы и пр. Выбор методики зависит от рода заболевания, фазы его течения, общего состояния боль­ного и его индивидуальных реакций на проводимое лечение. Не следует применять грязелечение в фазе обострения заболевания. Показателями последнего являются повышение температуры, усиление желтухи, патологические сдвиги в крови (высокая РОЭ, лейкоцитоз, изменение лейко­цитарной формулы и т. п.). Противопоказано грязелечение также после недавно перенесенной печеночной колики и при склонности к частому рецидивированию таких колик. Грязелечение, примененное по показа­ниям и надлежащим образом, в значительной степени повышает эффектив­ность курортной терапии.

Курортное лечение больных с заболеваниями печени
Из заболеваний печени курортному лечению подлежат следующие показания:

1)  хронические гепатиты инфекционного происхождения:

а) после острых гепатитов с гепатотропной (вирусной или лептоспирозной) инфекцией, как, например, болезнь Боткина, болезнь Васильева-Вейля;

б) после других инфекционных заболеваний (тиф, паратиф, туберкулез, сифилис, острый гастроэнтероколит, ангина, грипп, острый ревматизм, крупозное воспаление легких, бруцеллез и др.)

2)  хронические гепатиты токсико-химические, связанные с внедрением в организм различных органических и неорганических гепатотропных ядов;

3)  хронические гепатиты обменно-эндокринные;

4)  жировая печень;

5)  хронические гепатиты вторичные (реактивные);

6)  активная гиперемия печени.

Жировая дистрофия печени

Жировая печень наблюдается обычно у больных с обменными заболе­ваниями, особенно при ожирении. Наблюдается она и при некоторых инфекциях, например, у легочно-туберкулезных больных, а также при алкоголизме. Курортное лечение следует назначать с учетом этиологии и патогенеза заболевания. Оно должно преследовать цель ликвидации или по крайней мере ослабления основного страдания и устранения причины заболевания.

При лечении наиболее часто встречающихся в курортной практике больных с ожирением комплексная курортная терапия включает, в част­ности, следующие основные методы:

1)  лечебное питание с ограничением калоража и изменением качественного состава пищи за счет уменьшения жиров и углеводов (диета № 8);

2)  при жировой инфильтрации печени большое значение имеет назначение липотропной диеты с добавлением липокаической субстанции; при запорах полезна магниевая диета; при сопутствующей подагре выключают из пищи все, что содержит пуриновые основания, и т. п.;

3)  прогрессивно увеличиваются физические нагрузки (прогулки, терренкур, утренняя и лечебная гимнастика);

4)  внутреннее применение минеральных вод, особенно с преобладанием ионов сульфат­ных и магния, питьевое лечение с применением глауберовых, горьких вод; при запорах и сопутствующем колите – ректальные процедуры;

5)  нару­жное применение минеральных вод в виде ванн и душа-массажа;

6)  различ­ные физиотерапевтические процедуры (гидротерапия, кресло Бергонье, механотерапия активная и пассивная);

7)  могут быть в случае надобности использованы медикаментозные средства (эссенциале, карсил, катерген) и гормоны (тиреоидин, тироксин и др.).

Курортное лечение больных с заболеваниями

желчного пузыря и желчных путей

Для курортного лечения показаны следующие заболевания желчного пузыря и желчных путей:

1)  хронические холециститы:

а) хронические холециститы каменные (желчнокаменная болезнь),

б) хронические холе­циститы бескаменные:

-  инфекционные,

-  паразитарные;

2)  хронические холангиты: а) инфекционные, б) паразитарные;

3)  функциональные нару­шения желчных путей (дискинезии).

Хронические холециститы каменные (желчнокаменная болезнь)

Желчнокаменная болезнь относится к числу распространенных забо­леваний, которая встречается особенно часто у людей старше 40 лет. У женщин она встречается гораздо чаще, чем у мужчин. При назначении курортного лечения необходимо учитывать форму и фазу болезни (обострение, затиха­ние, длительная ремиссия), наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Из специальных курортных методов, а также при лечении во внекурортной обстановке огромную роль играет внутреннее применение мине­ральных вод. Важнейшим видом его является питьевое лечение. воду пьют по обычным правилам. Количество минеральной воды при условии трехразового ее употребления в течение суток назначается на один прием в пределах мл. На курорте Карловы Вары (Чехия) принято пить горячую минеральную воду 2 раза в день: утром натощак и днем перед обедом, каждый раз от 500 до 700 мл. Воду пьют медленно, во время прогулки.

На некоторых курортах, в частности, в Нальчике, Ессентуках, Железноводске и др. применяется метод «внутреннего дренажа без зонда». Больной выпивает утром натощак 500 мл минеральной воды и продолжает лежать в постели в течение 30 минут – 1 часа с грелкой на области желчного пузыря. Для усиления действия минеральной воды, если она не оказывает выраженного действия на желчевыделение, к ней прибавляют ½ - 1 чайную ложку сернокислого натрия или магния. Весьма полезны для больных данной группы ректальные процедуры, рефлекторно вызывающие опорожнение желчного пузыря; в частности большую пользу приносят подводные промывания кишечника (1-2 раза в неделю).

Из послабляющих минеральных вод могут быть рекомендованы глауберовы или другие горькие воды, в частности, баталинская вода. Ее пьют натощак, преследуя двоякую цель: вызвать более энергичный отток желчи в кишечник и устранить запоры. Питье вод указанного типа особенно рекомендуется тем больным, у которых желчнокаменная болезнь сочетается с ожирением, подагрой, сахарным диабетом, сопровождающимися упорными запорами. Шольц считает полезным комбинировать подводные кишечные ванны с дуоденальными промываниями концентрированными растворами сернокислой магнезии, способствующими отхождению камней.

В комплексе лечебных мероприятий почетное место в межприступном периоде должна занимать и лечебная физическая культура. Рекомендуются прогулки, терренкур, лечебная гимнастика. При выполнении этих мероприятий следует избегать резких движений, прыжков и сотрясений.

Одним из важнейших факторов в системе курортного лечения больных с желчнокаменной болезнью должно быть лечебное питание по типу диет 5 и 5а с полным исключением продуктов, содержащих холесте­рин.

Хронические бескаменные холециститы

Главными представителями этой группы заболеваний являются хронические инфекционные холециститы. Кроме того, встречаются и паразитарные холециститы. Развитие хронических инфекционных холециститов связано с проникновением в желчный пузырь инфекции, проникающей сюда общим гематогенным путем, через воротную вену или по желчным протокам. Возможно заражение и по лимфатическим путям при воспалении смежных органов. Заболевание развивается в результате различной инфекции: брюшнотифозной, колибациллярной, дизентерийной, стрептококковой, стафилококковой и др., а также при очаговой инфекции (тонзиллит, аппендицит, гинекологические заболевания и пр.).

Курортное лечение больных с хроническими инфекционными холеци­ститами слагается в общем из тех же компонентов курортного комплекса, что и при калькулезном холецистите. Вне периода обострения широко показано внутреннее и наружное применение минеральных вод. Большое значение имеет питьевое лечение. Минеральную воду назначают в дозе мл. на прием. Рекомендуется систематический дренаж желчных путей (через
2-3 дня) в зависимости от реакции больных. Принося облегчение больным, дренаж может сочетаться с последующим промыванием минеральной водой, пенициллином. При сопутствующих заболеваниях кишечника – колитах и функциональных нарушениях, сопровождающихся запорами – показаны ректальные процедуры, в част­ности могут быть применены подводные промывания кишечника.

Грязелечение, являющееся важным элементом курортного комплекса, проводится по обычным правилам аппликационного метода и назначается в соответствии с состоянием нервной и сердечно-сосудистой системы. После перенесенных в недавнем прошлом резких обострений грязелечение должно проводиться осторожно:

а) температура грязи 38-40°;

б) неболь­шой размер аппликаций (6-8 кг);

в) более редкие процедуры (через 1-2 дня и более).

Необходимо учитывать реакции больного (температура тела, РОЭ, лейкоцитоз и лейкоцитарная формула). При хронических холециститах в фазе относительного затишья, особенно при сочета­нии их с гепатитом, грязь накладывают на правое подреберье с одно­временным охватом бока и поясницы. Количество грязи от 8 до 20 кг. Температура грязи может быть 42-44°; длительность процедуры – 15-20 минут через день. На курс лечения – всего 8-10 процедур. Аналогично назначают грязь из Тамбуканского озера в Кабардино-Балкарии.

Учет непосредственных и отдаленных результатов

лечения и их показатели

Комплексная курортная терапия заболеваний печени и желчных путей при соответствующих показаниях дает выраженные положитель­ные сдвиги как в субъективной, так и объективной картине болезни. не без основания подчеркивает, что курортное лечение заболеваний печени «помогает лучше, чем при многих других заболеваниях». Эффективность санаторно-курортного лечения должна оцениваться на основе не только непосредственных, но и более отдаленных терапевти­ческих результатов. Выявление отдаленных результатов имеет первосте­пенное значение при разрешении вопроса об эффективности санаторно-курортного лечения, а также о сравнительной ценности применяемых на курорте лечебных комплексов. Изучение отдаленных результатов позволяет также подойти к выяснению причин обострения и рецидивов болезни.

Для оценки как непосредственных, так и отдаленных результатов санаторно-курортного лечения изучают динамику главных субъективных и объективных симптомов.

Для характеристики субъективных данных в практической работе курортного врача могут быть использованы следующие показатели:

1. Общее самочувствие больного (хорошее, удовлетворительное, плохое);

2.  Диспептические явления;

3.  Боли в подложечной области и правом подреберье (их характер, интенсивность, длительность, периодичность);

4.  Кожный зуд и пр.

Из данных объективного исследования большого внимания заслужи­вает:

1)  напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота;

2)  перкуторная и пальпаторная болезненность в той же области;

3)  консистенция печени, ее размеры и морфологические особенности;

4)  желтушная окраска склер и кожи;

5)  температура тела;

6)  гематологические данные (количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, РОЭ), содержание билирубина в крови;

7)  данные исследования мочи (желчные пигменты, уробилин, проба на синтез гиппуровой кислоты);

8)  физические и химические свойства желчи (прозрачность, слизь, лейкоциты, эпителий, паразиты, содержа­ние желчных кислот, холестерина, рН желчи и др.);

9)  моторно-эвакуаторная работа желчного пузыря по данным холецистографического и лабо­раторного исследования;

10)  динамика веса;

11)  патологические сдвиги в других органах, в частности, в желудочно-кишечном тракте (запоры, поносы, метеоризм, копрологические данные).

Весьма важным критерием эффективности лечения является состояние трудоспособности, определяемое как по субъективной оценке, так и объективно по количеству дней нетрудоспособности (больничный лист).

Результат санаторно-курортного лечения может расцениваться как хороший, если исчезают все указанные выше жалобы больных, а также объективно констатируемые признаки болезни, и отмечается восстановление трудоспособности. Если на фоне общего улучшения отдельные симптомы субъективных жалоб и объективной картины не исчезают, а лишь уменьшаются в какой-то степени, такой результат лечения можно рассматривать как удовлетворительный. Не исключена возможность и других исходов: у отдельных больных в состоянии здоровья не насту­пает особых изменений («без перемен») или даже может наблюдаться ухудшение.

Стойкость терапевтического эффекта, достигнутого в результате санаторно-курортного лечения, бывает далеко не одинакова. Длительное хорошее самочувствие и достаточная трудоспособность могут наблюдаться в течение 6-9-12 месяцев и более. У отдельных больных со сравнительно легкими заболеваниями печени и желчных путей положительные резуль­таты могут закрепиться на продолжительное время (клиническое выздоровление). Продолжительность, прочность терапевтического эффекта зависят от многих причин.

Значительную роль играет тяжесть заболевания – форма, фаза течения болезни, давность, наличие или отсутствие необратимых анатомических изменений в печени и желчных путях, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Большое значение имеет правильная организация санаторно-курортного лечения с учетом индивидуальных особенностей больного и его реакции на проводимое лечение.

Огромную, но пока еще недостаточно оцененную роль в закреплении достигнутого на курорте лечебного эффекта имеет надлежащая организация труда и быта больного, соблюдение элементарных правил личной гигиены, жизни и питания.

Показания и противопоказания к курортному лечению

при заболеваниях печени и желчных путей

Показания

Как вытекает из предыдущего, курортное лечение отдельных данной категории заболеваний показано преимущественно при хронически протекающих воспалительных заболеваниях печени и желчных путей и сочетанных с ними дискинезиях желчных путей. Курортное лечение больных гепатитами и холециститами дает наилучший эффект в относительно свежих, незапущенных случаях. Наоборот, при наличии распространенных и необратимых анатомических изменений лечение менее эффективно, а иногда и безрезультатно.

Из группы хронических холангитов наиболее показаны начальные формы этого заболевания, протекающие без стойкого повышения температуры, без истощения и упадка сил. Лечение на бальнео-питьевых и грязелечебных курортах показано также больным с дискинезиями желчных путей, если последние этиологически связаны с заболеваниями других органов брюшной полости, показанными для курортного питьевого и бальнеоло­гического лечения.

Что касается желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит), то курортное лечение наиболее эффективно:

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5