Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных

Методология применения парентерального

и энтерального питания в комплексном лечении

стационарных больных

Лекцию подготовили: д. м.н., профессор ,

д. м.н. профессор .

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.

По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо - и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.

В связи с этим, начиная с 70-х годов, в стандарте лечебных мероприятий зарубежных клиник обязательным элементом становиться так называемая "Нутритивная поддержка", предполагающая обеспечение полноценным питанием больных и пострадавших с нарушенным пищевым статусом посредством орального питания, энтерального питания через зонд, частичного или полного парентерального питания.

В России в 70-х – 80-х годах были созданы и внедрены в клиническую практику отечественные питательные смеси, использование которых в клинической практике позволило продемонстрировать положительное влияние на исход лечения многих категорий больных и тяжелопострадавших.

Однако в 90-е годы выпуск отечественных продуктов лечебного питания был свернут.

Это привело к тому, что в последние 10 лет на Российском рынке представлены только зарубежные продукты для энтерального и лечебного питания.

Широкое использование в клиниках России питательных смесей ведущих зарубежных компаний показало их высокую эффективность в лечении пациентов с травмой, ожогами, при печеночной, почечной, легочной и сердечной недостаточности, в онкологии и при других патологических состояниях. В последнее время заметно возрастает востребованность энтерального и лечебного питания.

Возрождение отечественного производства широкого ассортимента конкурентно-способных современных продуктов для энтерального и специализированного лечебного питания () в сочетании с присутствием на рынке России высококачественных зарубежных препаратов для парентерального и энтерального питания требуют систематизации современных подходов к проведению клинического лечебного питания создания единой методологии и широкого внедрения их в практическое здравоохранение.

Создание оптимальных режимов проведения лечебного питания, основанных на использовании современных методов диагностики недостаточности питания и ее степени, выборе вида лечебного питания, состава питательных смесей и растворов, оценке эффективности его проведения позволит унифицировать объем и качество нутритивной поддержки у различных категорий больных и пострадавших в комплексном лечении стационарных больных.

Стандарты диагностики недостаточности питания

При назначении объема и выборе состава лечебного питания необходимо определение степени нарушения состояния питательного статуса, которое производится по специфическим показателям, основанным на результатах антропометрических, биохимических и иммунологических методов исследований.

Антропометрические методы.

В последние годы согласно экспертам по питанию ФАО/ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика питательного статуса по показателю ИМТ (кг/м2) с учетом возраста.

Характеристика	Значения ИМТ в возрасте
питательного статуса	18-25 лет	26 лет и старше
Нормальный	19,5-22,9	20,0-25,9
Повышенное питание	23,0-27,4	26,0-27,9
Ожирение 1 степени	27,5-29,9	28,0-30,9
Ожирение 2 степени	30,0-34,9	31,0-35,9
Ожирение 3 степени	35,0-39,9	36,0-40,9
Ожирение 4 степени	40,0 и выше	41,0 и выше
Пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
Гипотрофия 1 степени	17,0-18,4	17,5-18,9
Гипотрофия 2 степени	15,0-16,9	15,5-17,4
Гипотрофия 3 степени	ниже 15,0	ниже 15,5

Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:

- Окружность плеча (ОП)

Изменяется на уровне средней трети плеча нерабочей согнутой (ненапряженной) руки (необходимо для последующего определения окружности мышц плеча).

- Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)

Измеряется с помощью клипера, адипометра, штангенциркуля.

Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 2)

- Окружность мышц плеча (ОМП)

Рассчитывается по формуле:

ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 х КЖСТ (мм)

Оценивается на основании % отклонения от нормы (табл. 3).

Таблица 2.

Характеристика питательного статуса по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста

Состояние питания	Возраст, лет
	мужчины	женщины
	18-19	20-29	30-39	40-49	>50	18-39	40-49	>50
Нормальное (100%)	13,4-20	15,3-18,7	16,2-14,6	15,6-14,0	13,8-12,4	11-10,8	12,6-11,3	11,7-11,5
Легкое нарушение (90-80%)	12,0-10,7	13,7-12,2	14,6-13,0	14,0-12,5	12,4-11,0	10,8-8,9	11,3-10,1	11,5-9,4
Нарушение средней тяжести (80-70%)	10,7-9,4	12,2-10,6	13,0-11,3	12,5-10,9	11,0-9,7	8,9-7,8	10,1-8,8	9,4-8,2
Тяжелое нарушение (<70% от нормы)	<9.4	<10.6	<11.3	<10.9	<9.7	<7.8	<8.8

Таблица 3.

Характеристика питательного статуса по ОМП (см)

Состояние питания	ОМП
	мужчины	женщины
Нормальное (100%)	25,3-22,8	23,2-20,9
Легкое нарушение (90-80%)	22,8-20,2	20,9-18,6
Нарушение средней тяжести (80-70%)	20,2-17,7	11,6-16,2
Тяжелое нарушение (<70% от нормы)	<17,7	<16,3

Состав тела

Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать с помощью двух основных составляющих:

1)  Тощая или обезжиренная МТ (ТМТ), являющаяся показателем белкового обмена;

2)  Жировая ткань (ЖТ), косвенно отражающая энергетический обмен.

ОМТ = ТМТ + ЖТ,

где ОМТ – общая МТ.

Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин.

В норме ЖТ составляет 10-23% от ОМТ.

ТМТ состоит из скелетной мускулатуры – 30%; массы висцеральных органов – 20%; костной ткани – 7%.

По мере развития кахексии нарушается усвоение белка в желудочно-кишечном тракте и начинается использование тканевых белков. Расход белков происходит в 80% за счет мышц, в 18% за счет гемоглобина и 2% за счет сывороточного альбумина.

ТМТ можно определить по экскреции креатинина.

Количество выводимого с мочой креатинина зависит от массы мышц и увеличивается по мере роста (табл. 4).

Идеальная экскреция креатинина (ИЭК) 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин.

1) Креатиново-ростовой индекс (КРИ) – отношение фактической экскреции креатинина (ФЭК) к ИЭК.

КРИ (%) =	ФЭК (мг/сут)	х 100%
	ИЭК (мг/сут)

Трактовка: Если реальная величина экскреции креатинина составляет 80-90% от нормальной, то это состояние расценивают как легкую степень алиментарной недостаточности, 70-80% - как среднюю степень, меньше 70% - как тяжелую.

2) По значению ФЭК может быть рассчитана величина ТМТ:

ТМТ (кг) = 0,029ФЭК + 7,39

Соответственно жировая масса тела рассчитывается как разница между массой тела (МТ) и тощей массой тела (ТМТ).

ЖМТ = МТ - ТМТ

Уменьшение ТМТ свидетельствует о преобладании катаболических процессов на анаболическими, т. е. является признаком развития синдрома гиперметаболизма либо белково-энергетической недостаточности.

Таблица 4.

Величины идеальной экскреции креатинина

Мужчины		Женщины
Рост, см	Креатинин, мг/сут	Рост, см	Креатинин, мг/сут
157,5	1288	147,3	830
160,0	1325	149,9	851
162,6	1359	152,4	875
165,1	1386	154,9	900
167,6	1426	157,5	925
170,2	1513	160,0	949
172,7	1555	162,6	977
172,3	1596	165,1	1006
177,8	1642	167,6	1044
180,3	1691	170,2	1076
185,4	1739	172,7	1109
188,0	1785	175,3	1141

Лабораторные методы

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов – соматического мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.

Наиболее часто используются следующие показатели:

-  общий белок;

-  альбумин – является надежным прогностическим маркером;

-  трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;

-  абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.

Абсолютное число лимфоцитов	=	% лимфоцитов х количество лейкоцитов
		100

-  кожная проба с любым микробынм антигеном – также подтверждает иммуносуспрессию.

-  оценка азотистого баланса (АБ)

Производится для оценки направленности белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм). Считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику и подобрать оптимальный рацион питания. Белки содержат в среднем 6,25 г азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка.

АБ (г/сут) = введенный белок/6,25 – азот мочевины (г) – 4

Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в табл. 5.

Таблица 5.

Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания.

Показатель	Стандарт	Степень недостаточности питания
		легкая	средняя	тяжелая
Альбумин, г/л	>35	35-30	30-25	<25
Трансферрин, г/л	>2,0	2,0-1,8	1,8-1,6	<1,6
Лимфоциты, 109/л	>1800			<900
ПБП
Кожная реакция, мм	<15	15-10	10-5	<5

Оценив степень питательной недостаточности необходимо определить ее тип (маразм, квашиоркор или смешанный).

Маразм – истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет.

Квашиоркор – сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит. масса тела нормальная, даже может быть повышена.

Смешанный тип – масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.

Не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности.

Разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания.

В повседневной клинической практике, учитывая простоту и относительную дешевизну, рекомендуем использовать следующие показатели:

1) ИМТ; 2) КЖСТ; 3) ОМП; 4) КРИ; 5) Альбумин; 6) Трансферрин;
7) Абсолютное число лимфоцитов (табл. 6).

Таблица 6.

Параметры определения степени и типа нарушения питания.

Степень наруше-ния	Суммарные баллы	Иммунологические	Антропометрические	Биохимические
		число лимфоцитов	КРИ, % от нормы	ОМП, % от нормы	КЖСТ, % от нормы	ИМТ, кг/м2	трансферрин, г/л	альбумин, г/л
Норма	21	1800	100-90	100-90	100-90	19.0-26.0	2.0	35
Легкая	21-14		90-80	90-80	90-80	18.9-17.5	2.0-1.8	35-30
Средняя	17-14		80-70	80-70	80-70	17.4-15.5	1.8-1.6	30-25
	<14	<900	<70	<70	<70	<15.5	<1.6	<25
			Маразм	Квашиоркор

Каждый из показателей оценивается:

-  0 баллов, если находится в предела нормы;

-  1 балл, если соответствует легкой степени недостаточности питания;

-  2 балла – средней степени;

-  3 балла – тяжелой степени.

Определение потребностей в основных нутриентах

При оценке фактических потребностей организма в нутриентах и энергии необходимо учитывать, во-первых, базисные потребности в соответствии с основным обменом, во-вторых, дополнительные потребности, связанные с наличием стресса. Для определения энергетических потребностей организма используются таблицы или формулы Харриса и Бенедикта.

ЕОО (у мужчин) = 66 + (13,7xМТ) + (5xP) – (6,8хВ);

ЕОО (у женщин) = 655 + (9,6xМТ) + (1,8xP) – (4,7хВ);

где ЕОО – энергопотребность основного обмена (ккал/сут);

МТ — фактическая масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (лет).

При расчете фактических расходов энергии (ФРЭ) необходимо также учесть несколько факторов — фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и термальный фактор (ТФ). Отсюда:

ФРЭ – ЕООхФАхФСхТФ,

где ФРЭ - фактические расходы энергии (ккал/сут), ФА - фактор активности, ФС - фактор стресса, ТФ - термальный фактор.

Режим	ФА		Стресс	ФС
Постельный режим	1,1		Отсутствует	1,1
Палатный режим	1,2		Нетяжелые операции	1,2
Общий режим	1,3		Большие операции	1.3
			Перитонит	1,4
			Сепсис	1,5
Температура тела	ТФ		Тяжелые травмы	1,8
38 °С	1,1		Сотрясение мозга	1,9
39 °С	1,2		Ожоги (до 20 %)	1,5
40 °С	1,3		Ожоги (20-40%)	2,0
41 °С	1,4		Ожоги (свыше 40%)	2,5

При определении реальных потребностей организма пациента в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах, макро - и микроэлементах, витаминах), кроме того, ориентируются на выраженность азотистого катаболизма, а также на признаки дефицита тех или иных питательных веществ.

Более точно определить фактические энергозатраты пациента можно с помощью непрямой калориметрии, но эта методика выполнима при наличии соответствующего оснащения только у реанимационных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Для этого необходимо знать количество поглощенного кислорода (VO2) и выделенного углекислого газа (VCO2). Расход энергии в покое (РЭП) рассчитывается по формулам:

РЭП (ккал/ч) = 3,94 (VO2) + 1,1 (VCO2)

РЭП (ккал/сут) = РЭП (ккал/час) х 24.

При определении фактических потребностей больного в энергии необходимо также учесть фактор активности (ФА):

РЭ = РЭП х ФА.

Определить энергопотребность пациента в динамике можно с помощью специального прибора — метаболографа. Для определения необходимого больному суточного количества белка нужно определить количество общего азота (А), выделившегося за сутки с мочой. При этом потребность организма в белке (Б) рассчитывается по формуле:

Б (г/сут) = 6,25 х А (г/сут).

Поскольку катаболические потери существенно различаются даже в рамках одной нозологической формы, а измерение суточной экскреции азота с мочой у каждого конкретного больного весьма трудоемко и не всегда выполнимо, представляется целесообразным при определении потребностей организма в питательных веществах ориентироваться на степень выраженности недостаточности питания, а также на предполагаемый уровень катаболизма.

Это тем более оправдано, если учесть, что более значительный катаболизм приводит к более четко выраженной недостаточности питания, определяемой с помощью соматометрических и клинико-лабораторных методов исследования

Среднесуточные потребности в нутриентах, исходя из степени недостаточности питания приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Примерный рацион искусственного лечебного питания, исходя из тяжести состояния пациента (, 1966)

Нутриенты	Умеренная тяжесть	Средняя тяжесть	Тяжелое состояние
Вода, мл/кг	30	50	100-150
Белок, г/кг	0,72-1,0	1,5-2,0	3,0-3,5
Жир, г/кг	2	3	3-4
Углеводы, г/кг	2	5	7
Na+, ммоль	1,0-1,4	2,0-3,0	3,0-4,0
K+, ммоль	0,7-0,9	2,0	3,0-4,0
Энергия, ккал	30-40	40-50	50-60

В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов, направленный, во-первых, на оценку эффективности и адекватности нутритивной поддержки и, во-вторых, на раннюю диагностику вероятных осложнений, вызванных проводимым парентеральным или энтеральным питанием.

Рекомендуемый объем этих исследований и их частота представлены

в табл. 8.

Таблица 8.

Рекомендуемый мониторинг состояния пациентов,

получающих искусственное питание

Контролируемые параметры	Нестабильные пациенты	Стабильные пациенты
Общий осмотр (тургор кожи, отечность, сухость слизистых, перистальтика кишечника, характер стула и т. д.)	ежедневно	ежедневно
Термометрия	3 р. в день	ежедневно
Измерения пульса и АД	каждые 6 ч.	ежедневно
Частота дыхания	каждые 6 ч.	ежедневно
Характер и частота стула	ежедневно	ежедневно
Водный баланс	ежедневно	ежедневно
Масса тела	ежедневно	2 р. в неделю
Окружность плеча	ежедневно	ежедневно
Окружность мышц плеча	2 р. в неделю	2 р. в неделю
Толщина кожно-жировой складки над трицепсом	2 р. в неделю	2 р. в неделю
Клинический анализ мочи	ежедневно	2 р. в неделю
Клинический анализ крови	3 р. в неделю	2 р. в неделю
Гематокрит	ежедневно	2 р. в неделю
Кислотно-основное состояние крови	ежедневно	2 р. в неделю
Биохимический анализ крови: Глюкоза Мочевина, креатинин Калий, натрий, хлориды Магний, кальций, фосфаты Общий белок, альбумин, трансферрин АлАТ, АсАТ, билирубин Триглицериды Осмолярность	каждые 12 ч. ежедневно ежедневно 2 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю ежедневно	3 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю 1 р. в неделю 1 р. в неделю 1 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю
Биохимический анализ мочи: Общий азот, мочевина Креатинин, аминоазот Глюкоза	3 р. в неделю 3 р. в неделю 3 р. в неделю	1 р. в неделю 1 р. в неделю 1 р. в неделю

Установление показаний и выбор метода нутритивной

поддержки

Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах возникает необходимость нутритивной поддержки. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта нутритивная поддержка может быть реализована путем использования пероральных энтеральных диет, энтерального зондового питания (ЭЗП) и парентерального питания (ПП). Следует отметить, что в целом ряде клинических ситуаций эти методы могут использоваться совместно, дополняя друг друга. Алгорит выбора метода нутритивной поддержки представлен на рис. 1.

Показаниями для проведения нутритивной поддержки являются:

-  длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи;

-  наличие анорексии, выраженной кахексии и слабости больного;

-  возросшие потребности пациента на фоне имеющегося гиперкатаболического заболевания, ранения или травмы при невозможности получения необходимого объема суточного рациона естественным оральным путем;

-  необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта после операции.

АЛГОРИТМ выбора метода нутритивной поддержки

Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро - и еюностомы, наложенные хирургическим путем, или с помощью чрезкожной эндоскопической гастро-еюноскопии.

Парентеральное питание (ПП) предусматривает введение необходимых организму нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в кровь, путем катетеризации магистральных сосудов или периферических вен.

ЭЗП назначается при сохранности функций ЖКТ и при отсутствии рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриентов, для начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь.

Вместе с тем необходимо помнить, что ПП – вынужденное лечебное мероприятие, оно – нефизиологично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени.

Парентеральное питание

Техника парентерального питания

Обязательным условием начала проведения ПП и усвоения питательных веществ, вводимых парентерально, является предварительное устранение гемодинамических расстройств, восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и обьема циркулирующей крови, ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния, улучшение реологических свойств крови, макро - и микроциркуляции.

Основной способ реализации ПП - введение энергетических и пластических источников в сосудистое русло. Практически это выполняется пункцией и катетеризацией одной из периферических или центральных вен (подключичной или бедренной). Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральные вены. В последние годы распространение находит внутриаортальное переливание сред для ПП (исключая жировые эмульсии). Пункцией периферических вен можно пользоваться при проведении ПП в течение нескольких дней. Длительные инфузии в периферические вены приводят к развитию флебитов, требуют вынужденного положения больного на период питания, что снижает его активность и повышает риск развития послеоперационных осложнений.

При катетеризации центральных вен и аорты обязательно тщательное соблюдение асептики, с ежедневной сменой повязки. Катетеры промывают гепарином, чтобы избежать их тромбирования и образования пристеночных тромбов вокруг катетера. Все вводимые растворы должны быть подогретыми до температуры 37° (это предупреждает раздражение внутренней оболочки сосудов). Вливание осуществляется через системы одноразового пользования, которые меняются не менее чем 1 раз в сутки.

Основным условием эффективного использования растворов для ПП является капельный способ их введения со скоростью, не превышающей 30-40 капель/мин и обязательная одномоментная инфузия растворов аминокислот с глюкозой, жировой эмульсией. Повышение темпа введения препаратов парентерального питания вызывает не только появление синдрома перегрузки, но способствует увеличению потерь аминокислот с мочой. В связи с тем, что жировые эмульсии изотоничны, возможно их введение, как в центральные, так и периферические вены. Во избежание развития побочных реакций не следует в первые сутки вводить более 200 мл. жировых эмульсий. Начинать ПП следует в темпе 10 капель/мин. Через 20-30 мин, при отсутствии побочных реакций скорость введения можно увеличить до 40 капель/мин. В среднем продолжительность внутривенного вливания 500 мл жировой эмульсии составляет 5-6 часов или 100 мл/час. Жировые эмульсии нельзя смешивать с другими растворами во избежание нарушения стабильного эмульсионного состояния жиров и выпадения их в виде более крупных частиц. По этим же соображениям к жировым эмульсиям нельзя добавлять никаких лекарственных средств.

Противопоказания к проведению

парентерального питания

1. Непереносимость отдельных составляющих

2. Рефрактерный шоковый синдром

3. Гипергидратация

4. Жировая эмболия (для жировых эмульсий)

5. Анафилаксия на составляющие питательных сред.

Парентеральное питание может быть дополнительным, когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Режимы парентерального питания

Круглосуточное введение сред

*оптимально для больных в стационаре

*наилучшая переносимость и утилизация субстратов.

Продленная инфузия в течение 18-20 часов

* хорошая переносимость

·  в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу

Правила проведения парентерального питания

1. Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник.

2. Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10% - до 100 мл в час, 20% - не более 50 мл в час.

3. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.

4. Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.

5. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Основные ингредиенты парентерального питания

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.

Концентрация	Энергетическая ценность	Осмолярность
5%	170 ккал/литр	250
10%	340	500
20%	680	1000
50%	1700	2500
70%	2380	3500

Наиболее распространенными являются 20-30% растворы глюкозы, т. к. применение больших концентраций вызывает риск гиперсмолярного синдрома, а 10 и 5% глюкоза не может использоваться в практике парентерального питания, т. к. имеет низкую энергоемкость. Кроме того, в качестве источника углеводов могут быть использованы фруктоза, сорбитол и ксилитол.

Вещество	Доза	Скорость введения
Глюкоза	Взрослые: до 6 г/кг веса	до 0,5 г/кг веса в час как можно медленнее
Фруктоза	до 3,0 г/кг веса в сутки	до 0,25 г/кг веса в час
Сорбитол	до 3,0 г/кг веса в сутки	до 0,25 г/кг веса в час
Ксилитол	до 3,0 г/кг веса в сутки	до 0,25 г/кг веса в час

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии – энергетическая плотность 1 грамма : 9,3 ккал. Дозировка для взрослых до 2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг в час.

Среди жировых эмульсий применяются в основном зарубежные среды в виде 10 и 20% растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл. Наиболее перспективной и безопасной на настоящий момент является жировая эмульсия, содержащая триглицериды со средней длиной цепи Липофундин МСТ/ЛСТ (Браун) (50% - среднецепочечные глицериды, 50% - длинноцепочечные). За счет данной структуры эта жировая эмульсия значительно повышает скорость энергообразования и синтеза белка.

Растворы аминокислот.

Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот, гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего для периферического питания применяются 4%-5% растворы аминокислот (Инфезол 40 – Берлин Хеми, Германия, Аминоплазмаль 5% - Б. Браун, Германия, Неонутрин 5%-Инфузия, Чехия), для центрального питания 10%-15% растворы аминокислот (Инфезол 100 – Берлин Хеми, Германия, Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15% - Б. Браун, Германия, Неонутрин 10% и 15% - Инфузия Чехия, Аминосол 600, Аминосол 800, Аминосол КЕ- Хемофарм, Аминостерил КЕ 10%-Фрезениус, Германия ). Осложнения парентерального питания.

Инфекционные:

- флебиты и тромбозы центральной и периферической вен

- катетерные инфекции - ангиогенный сепсис

Профилактика: соблюдение правил асептики, ухода за катетерами, использование силиконированных венозных катетеров и защитных пленок.

Метаболические:

- гипо и гиперсостояния: гипер-гипогликемия, гипер-гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т. д.

-расстройства кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и т. д.

Профилактика: соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.

Энтеральное зондовое питание

В условиях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако, в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.

Использование энтерального питания позволяет добиться:

·  предотвращения атрофии слизистой желудочно-кишечного тракта

·  снижения выраженности стрессовой реакции

·  иммуномодулирующего действия

·  увеличения мезентериального и печеночного кровотока

·  снижения частоты желудочно-кишечных кровотечений

·  профилактики бактериальной транслокации

·  снижения риска инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности

Зонды для энтерального зондового питания.

Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, 12-перстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро - или энтеростому, наложенных чрезкожно эндоскопическим или хирургическим путем.

При сохраненной функции желудочно-кишечного тракта и отсутствии показаний для декомпрессии, ЭЗП осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней как слизистой верхних дыхательных путей, так и слизистой желудочно-кишечного тракта.

В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а диаметром до 2,8 мм – через канал эндоскопа.

У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют 2-х канальные зонды специальной конструкции, позволяющие проводить одновременно декомпрессию желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж и ранние трансинтестинальные инфузии питательными смесями нарастающего калоража. Каналы в декомпрессионно-питательных зондах расположены таким образом, что через один из них, меньшего диаметра, вводится тестируемая смесь, а через нижерасположенные на расстоянии 30-40 см отверстия второго канала осуществляется декомпрессия и аспирация невсосавшегося перфузата или содержимого тонкой кишки.

Наибольшее распространение с целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по показаниям энтерального зондового питания в настоящее время получил 2-х канальный силиконовый зонд № 21 (ЗОА "МедСил").

Для облегчения процедуры зондирования в момент проведения зонда используется металлический мандрен. Зонды предложенной конструкции предполагают интраоперационное или внеоперационное проведение с помощью фиброгастроскопа. Рабочий конец зонда устанавливается в начальном отделе тонкой кишки на расстояние 50-60 см за связкой Трейтца. Место расположения зонда контролируется рентгенологически.

Пути осуществления доступа для энтерального питания.

Пути	Возможности	Продолжительность питания
НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЕ
Назогастральный зонд	Питание Декомпрессия	До 3-х недель
Назоеюнальный зонд	Питание Декомпрессия	До 3-х недель
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
Гастростомия	Питание	Больше 1 года
Еюностомия	Питание	Больше 1 года
ЧРЕСКОЖНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
Гастростомия	Питание	Больше 1 года
Еюностомия	Питание	Больше 1 года
Гастро- еюностомия	Питание	Больше 1 года

Смеси для энтерального питания

Стандартные смеси могут использоваться в качестве диеты для перорального питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт (Нутритек, Россия), Клинутрен (Нестле, Швейцария), Берламин модуляр (Берлин Хеми, Германия), Нутрикомп АДН Браун Стандарт (Б. Браун, Германия), Нутризон (Нутриция, Голландия), МД Мил Клинипит ( Летри де Краон, Франция), Эншуре (Эббот Лабораториез, США).

Полуэлементные смеси – сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен (Нестле, Швейцария), Нутриэн Элементаль (Нутритек, Россия) и другие аналоги.

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях – Нутриэн иммун (Нутритек, Россия), Стрессон (Нутриция, Голландия).

Специальные смеси – Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет (Нутритек, Россия), Гепамин, Ренамин ( Т, Россия), Нутрикомп АДН Браун диабет, Нутрикомп АДН Браун ренал (Б. Браун, Германия).

Дополнительное питание для беременных и кормящих женщин: - Фемилак (Нутритек, Россия), МД мил мама (Летри де Краон Франция),

Модули: - МСТ модуль Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия),

Протеин модуль (Берлин Хеми, Германия), Аминобол (Нутритек, Россия).

Лечебное питание у больных с острыми хирургическими

заболеваниями и пострадавших с повреждением органов брюшной полости

Алгоритм проведения нутритивной поддержки у хирургических больных и пострадавших с заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости во многом определяется тяжестью нарушений функций желудочно-кишечного тракта, т. е. степенью синдрома кишечной недостаточности (СКН). Именно у данного контингента больных и пострадавших методы нутритивной поддержки, особенно сроки раннего энтерального питания во многом определяются эффективностью лечебных мероприятий по нормализации функциональной активности кишечника. При этом необходимо соблюдать несколько условий:

·  Обязательным компонентом лечения СКН является дренирование тонкой кишки с целью проведения энтеральной зондовой коррекции;

·  Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация;

·  В зависимости от стадии СКН интестинальный зонд необходимо использовать для проведения следующих методов энтеральной зондовой терапии:

-  декомпрессия кишечника;

-  кишечный лаваж;

-  энтеросорбция;

-  энтеральное введение нутрицевтиков и пребиотиков;

-  раннее энтеральное зондовое питание

·  При рассмотрении врачом вопроса о назначении раннего ЭЗП при СКН первостепенное значение имеет объективная оценка степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Показания к дренированию тонкой кишки должны определяться наличием у больного или пострадавшего патологических состояний, которые приводят к развитию синдрома острой кишечной недостаточности, а именно:

·  Распространенный перитонит любой этиологии;

·  Острая непроходимость кишечника любой формы;

·  Тромбоз мезентериальных сосудов;

·  Острый панкреатит;

·  Закрытые повреждения живота с формированием обширных забрюшинных гематом и гематом брыжейки;

·  Открытые повреждения живота с ранением кишечника;

·  Резекции желудка и кишечника.

При выраженных проявлениях СКН интраоперационно выполняется тотальная декомпрессия (зонд типа ЗКС-25, ЗАО “Медсил”), а затем осуществляется назоинтестинальная интубация начальных отделов тонкой кишки (40-50 см от связки Трейца) 2-х канальным декомпрессионно-питательным зондом ЗКС-21 (ЗАО “Медсил).

В зависимости от тяжести поражения ЖКТ зонд может использоваться в режиме кишечного лаважа, декомпрессии и энтерального введения растворов и питательных смесей.

С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через 2х канальный назогастроинтестинальный зонд осуществляется кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором по составу близком химусу с добавкой 15-30 г глутамина (Вита Лайн, США) (табл. 9). Как правило, уже через 10-12 часов проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки и к концу первых суток усваивается до 500 мл электролитного раствора.

Таблица 9.

Состав мономерно-электролитного раствора для энтерального введения.

Наименование компонента	Количество ингредиентов
Натрий фосфорнокислый однозамещенный	2,52 г
Натрий хлористый	1,57 г
Натрий ацетат	7,16 г
Калий хлористый	1,51 г
Магнезия сернокислая 25%	5,0 мл
Кальций хлористый 10%	15,0 мл
Глюкоза	6,0 г или 15 мл 40% р-ра
Вода дистилированная	до 1000 мл

Таблица 10.

Схема полного парентерального питания из расчета 2350 ккал/сут приведена ниже.

Раствор	Объем (мл)	Аминокислоты (г)	Азот (г)	Глюкоза (г)	Жиры (г)	Калорийность (ккал)	Электролиты (ммоль)
							Na+	K+	Mg2+	Cl-	H2PO4-	Ацетат	Малат
Аминоплазмаль 10%	1000	1000	16			400	43	25	2,6	57	9	59	7,5
Глюкоза 25%	1000			250		1000
Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20%	500				100	954					7
Всего	2500	100	16	250	100	2354	43	25	2,6	57	16	59	7,5

На вторые сутки, как правило, результаты тестовых исследований состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки, позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементных смесей Пептамен, Нутриэн элементаль или стандартных смесей в концентрации 250-500 ккал/л или 2%-5% раствор сухих смесей – Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН стандарт, Берламин Модуляр, и другие аналоги. В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания - Аминоплазмаль 10%, Инфезол 100 и другие аналоги – 1000 мл; глюкоза 25% - 1000 мл; Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20% - 500 мл и другие аналоги.

Соотношение объема ПП: ЭЗП 2,5:1,0. В случаях нарушений двигательной активности вводят прокинетики – мотилиум и координакс. С 3-х суток послеоперационного периода, в основном, становится возможным проводить энтеральное зондовое питание полуэлементными смесями Пептамен и Нутриэн элементаль и стандартными смесями – 10% раствор Унипита, Нутриэна стандарт, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МД мил Клинипит и другие аналоги. Объем трансинтестинального питания может достигать 2-2,5 л/сутки. Однако, поскольку белково-энергетическое обеспечение данными смесями в используемых концентрациях составляет лишь 1000 ккал/сутки, на данном этапе лечения дополнительно проводится парентеральное питание общей калорийностью 1400 ккал (табл. 11).

Таблица 11.

Схема парентерального питания из расчета 1400 ккал/сут.

Раствор	Объем (мл)	Аминокислоты (г)	Азот (г)	Глюкоза (г)	Жиры (г)	Калорийность (ккал)	Электролиты (ммоль)
							Na+	K+	Mg2+	Cl-	H2PO4-	Ацетат	Малат
Аминоплазмаль 10%	1000	1000	16			400	43	25	2,6	57	9	59	7,5
Глюкоза 25%	500			250		500
Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20%	500				100	529					7
Всего	2500	100	16	250	100	1429	43	25	2,6	57	16	59	7,5

Соотношение объема парентерального и энтерального вводимых растворов 1,0:1,0.

Возможность проведения полного энтерального питания 4-е-5-е сутки смесями 20% концентрации (Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МД мил Клинипит и другие стандартные смеси) (1 ккал/мл) – мл/сутки позволяет прекратить проведение парентерального питания, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при необходимости носить характер симптоматической. Кроме того, начинают кормление больного по диете.

Полное восстановление всасывательной и переваривающей функции желудочно-кишечного тракта на фоне указанной нутритивной терапии создает условия перевода больного на пероральное кормление – диетой 1“А”, усиленной дополнительным приемом в виде напитка 20%-30% раствора смесей (Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МСТ модуль Берламин, Нутризон, МД мил Клинипит и другие аналоги), а также смеси до 1000 мл в виде напитков в течение 10-15 суток для предупреждения послеоперационных осложнений и усиления репаративных процессов.

Лечебное питание при воспалительных заболеваниях кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) к которым относят язвенный колит и болезнь Крона, характеризуются неспецифическим иммунным воспалением в стенке кишки, поверхностным при язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона.

Язвенный колит (ЯК) – рецидивирующее заболевание при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранелематозный колит, терминальный илеит) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта.

При воспалительных заболеваниях кишечника почти всегда имеет место питательная недостаточность. Это чаще всего белково-энергетическая недостаточность смешанного типа со значительным дефицитом микронутриентов.

Наиболее значимой проблема недостаточности питания становится у пациентов с обширным поражением и частыми рецидивами. Наиболее важным фактором, обуславливающем нарушения питательного статуса, является неадекватное потребление пищи на фоне плохого аппетита и длительное использование стероидов. Недостаточность питания приводит к нарушению иммунитета, высокому риску инфекционных осложнений в случаях хирургического вмешательства.

Влияние нутритивной поддержки у больных с воспалительными заболеваниями кишечника чрезвычайно велико и рассматривается как весьма эффективный метод лечения.

Цель нутритивной поддержки у данного контингента больных направлена не только на устранение дефицита питания, но и на метаболическое лечение слизистой оболочки кишечника.

·  Вне острой фазы заболевания больные должны придерживаться диеты, которая содержит мало насыщенных жиров, богата пищевыми волокнами, обеспечивает комплекс углеводов;

·  В период обострения рекомендуется вводить через тонкий зонд энтеральные смеси, преимущественно полуэлементные диеты (Пентамен, Нутриэн элементаль) суточная доза 2000 мл (2000 ккал) и другие аналоги. В качестве дополнительной питательной поддержки могут применяться смеси Нутриэн иммун до 1500 мл в сутки и МСТ модуль Берламин 100-200 г в сутки.

·  Если обострение ВЗК не стихает следует применять парентеральное питание по схеме:
- 1000 мл аминокислот Аминоплазмаль 10%, Инфезол 100, Аминосол 600,800 КЕ или других аминокислотных растворов.
- 1000 мл 20% глюкозы
- 500 мл 10% липофундина МЦТ/ЛЦТ, или других жировых эмульсий.

·  Длительное использование парентерального питания позволяет у 50% пациентов с болезнью Крона восстановить способность питаться через рот.

·  При питательной недостаточности обычно необходима длительная нутритивная поддержка в течение нескольких месяцев. Однако было показано, что даже короткие курсы парентерального питания или энтерального питания в течение 2-4 недель улучшают пищевой статус и изменяют состояние пациента с долгосрочным улучшением пищевого статуса.

Предоперационное питание

Доказано, что прооперированные пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых концентрация альбумина ниже 35 г/л и наблюдается существенная потеря веса, имеют значительное количество послеоперационных осложнений. Поэтому этим пациентам показана предоперационная нутритивная поддержка. Предпочтительно проведение у этих больных энтерального питания до достижения положительного энергетического и азотистого баланса.

Предупреждение рецидива как болезни, так и истощения является важной частью нутритивной поддержки. Поддержание хорошего пищевого статуса существенно для хорошего самочувствия и качества жизни пациентов.

Лечебное питание в неврологии

Группы больных, составляющих основной контингент в специализированных нейрореанимационных отделениях, в общих отделениях реанимации и интенсивной терапии, казалось бы, достаточно разнородны. К ним относят: пациентов с черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), новообразованиями центральной нервной системы, спинальной травмой, группу больных с постгипоксической энцефалопатией различного генеза (утопление, механическая асфиксия, постреанимационная болезнь), а также больных с различного рода дегенеративными заболеваниями нервной системы (рассеянный склероз, амиотрофический латеральный склероз, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), нейроинфекцией (клещевой энцефалит), миастенией , синдромом Жиллана-Барре.

С позиций энергопотребности и степени белкового катаболизма, неврологических пациентов можно подразделить на две основные группы (Табл. 12).

Таблица 12.

Метаболическая оценка патологических состояний в неврологии

Гиперметаболизм +гиперкатаболизм	Нормо или гипометаболизм
Черепно-мозговая травма ОНМК Опухоли головного и спинного мозга Спинальная травма Постгипоксическая энцефалопатия (первые 7-10 суток ) Нейроинфекция	Рассеянный склероз Аппалический синдром Болезнь Альцгеймера Болезнь Паркинсона Миастения Синдром Жиллана-Барре

Показания к проведению нутритивной поддержки в первой группе носят метаболический характер, в группе больных с нормо и гипометаболизм - невозможность самостоятельно питаться.

Типичным для метаболической характеристики больных первой группы является увеличенная энергопотребность, гиперкатаболизм, повышенные потери азота (до 30 гр в сутки - 180-200 белка или 750 грамм мышечной массы), спонтанная гипергликемия, как проявление феномена инсулинорезистентности, вторичный иммунодефицит. Дисфункция желудочно - кишечного тракта наиболее часто проявляется парезом желудка и кишечника, развитием эрозивного гастрита, стресс-язв,, желудочно-пищеводного рефлюкса. При проведение интенсивной терапии у таких пациентов необходимо учитывать целую группу факторов, значительно влияющих на степень гиперметаболизма. К ним относят: тяжесть травмы или сопутствующих повреждений, объем выполненного оперативного вмешательства (травматичность, механические повреждения жизненно важных органов), степень мышечной активности, развившиеся инфекционные осложнения (пневмония, бронхит, эмболия), глубокую седацию, тотальную миоплегию, использование кортикостероидов. Существенную роль может сыграть также тип и режим выбранной респираторной поддержки.

Доступ для проведения нутритивной поддержки определяется по принципу преимущества – эффективность.

Оральное питание применяется в условиях, когда пациент экстубирован, находится в ясном сознании, нет нарушений глотания, адекватная функция ЖКТ. Энтеральное зондовое питание применяется у больных на ИВЛ, с нарушениями глотания, неадекватным вследствие патологии оральным питанием, но адекватной функцией тонкого кишечника. Парентеральное, центральное питание применяется при нарушениях функций тонкой кишки, невозможности обеспечить доступ для энтерального питания, наличии доступа в центральную вену. Парентеральное периферическое питание применяется при неадекватной функции тонкой кишки, в качестве дополнительного, к энтеральной поддержке. Исходя из вышеуказанного, возможны два варианта нутритивной поддержки для пациентов неврологического профиля (Табл. 13-14).

Таблица 13.

Вариант 1. Гиперметаболизм – Гиперкатаболизм.

Рекомендовано	Введено пациенту
1-е сутки Энтерально: ЭПС – 500 мл капельно – 50 мл/час Парентерально: ЖЭ 20% 100 мл + АК 10%(15%) 500 мл	Энергия – 1100 ккал Белок – 70 г
2-е сутки Энтерально: ЭПС – 1000 мл капельно – 75 мл/час Парентерально: ЖЭ 20% 100 мл + АК 10% (15%)500 мл	Энергия – 1600 г Белок – 90 г
3-е сутки Энтерально: ЭПС – 1500 мл капельно – 100 мл/час Парентерально: АК 10%(15%) 500 мл	Энергия – 1900 ккал Белок – 110 г
4-е сутки Энтерально: ЭПС – 2000 мл капельно – 100-125 мл/час	Энергия – 2000 ккал Белок – 80 г
5-е сутки Энтерально: ЭПС – 2500 мл капельно – 125-150 мл/час	Энергия – 2500 ккал Белок – 90 г

ЭПС - гиперметаболические, иммуномодулирующие или стандартные смеси.

ЖЭ - жировые эмульсии 20% для парентерального питания

АК - аминокислотные смеси 10% (15%) для парентерального питания.

Таблица 14

Вариант 2. Гипо или нормометаболизм

Рекомендовано	Введено пациенту
1-е сутки Энтерально: ЭПС – 500 мл капельно – 25-50 мл/час	Энергия – 500 ккал Белок – 20 г
2-е сутки Энтерально: ЭПС – 1000 мл капельно – 50-75 мл/час	Энергия – 1000 ккал Белок – 40 г
3-е сутки Энтерально: ЭПС – 1500 мл капельно – 75-100 мл/час	Энергия – 1500 ккал Белок – 60 г
4-е сутки Энтерально: ЭПС – 2000 мл капельно – 100-125 мл/час	Энергия – 2000 ккал Белок – 80 г
5-е сутки Энтерально: ЭПС – 2000 мл капельно – 125-150 мл/час + зондовый стол: (соевое молоко или бульон 500 мл)	Энергия – 2200 ккал Белок – 100 г
6-е сутки и далее Энтерально: ЭПС – 1000 мл капельно + зондовый стол: (соевое молоко или бульон мл)	Энергия – 2000 ккал Белок – 80 г

ЭПС – энтеральные питательные смеси (стандартные)

ЖЭ – жировые эмульсии 20% для парентерального питания

АК – аминокислотные смеси 10%, (15%) для парентерального питания

Лечебное питание при ожоговой травме

В основу рациональной нутритивной терапии тяжелообожженных положены прежде всего патогенетические представления о глубоком нарушении всех видов обмена веществ в зависимости от тяжести и стадии ожоговой болезни.

В ограничении и компенсации гиперкатаболической реакции организма при интенсивном лечении пострадавших с ожоговой травмой, первостепенное значение имеет полноценное питание, реализация которого у данного контингента больных представляет значительные трудности.

Ожоговый шок, интоксикация, гипертермия вызывают у обожженных серьезные нейропсихические сдвиги, расстройства функции органов пищеварительного тракта. Это проявляется гипо - и анорексией, тошнотой, рвотой, метеоризмом, понижением переваривающей и всасывательной способностей желудка и кишечника.

В связи с тем что энтеральный путь введения нутриентов в раннем посттравматическом (послеожоговом) периоде блокированы, резко воз­растающие энергетические и пластические потребности организма обеспечиваются в основном средствами ПП. В среднем энергетическая потребность больного с ожогами более 30% поверхности тела для поддержания метаболического статуса составляет ккал/сут.

На фоне значительных метаболических нарушений потребности в калориях и белке у больных с обширными тяжелыми ожогами существенно по­вышены. При обширных ожогах метаболические потребности могут в 2,5-3 раза превышать исходный метаболизм, достигать своего пика к 6-10-му дню болезни и нормализоваться только после полного восстановления целостности кожных покровов.

В результате резкого увеличения энергетических затрат при ожогах 40% поверхности тела потеря массы тела может достичь 20-30%, при этом больной за неделю теряет 2-5 кг, а с присоединением сепсиса - 1 кг в день. Потеря массы тела свыше 30% может быть смертельной, поскольку нарушения питания больного являются основным предрасполагающим фактором для микробной инвазии, снижения иммунных защитных сил организма, развития септических ослож­нений. Потеря 10-20% массы тела требует принятия срочных мер, среди которых чрезвычайно важную роль играет установление правильного режима питания обожженных больных.

Опыт лечения большого числа больных с различной тяжестью ожогового поражения свидетельствует о необходимости применения, лечебного питания как дополнительного источника энергии и баланса в наиболее ранние сроки ожоговой болезни, практически тотчас по ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции в периоде шока. Такая необходимость включения дополнительных методов нутритивной поддержки в ранние сроки ожоговой болезни обусловлена не только вышеуказанными резко возросшими потребностями в калориях и белке, но и значительным снижением аппетита, вплоть до анорексии вследствие общего тяжелого состояния больного, высокой лихорадки, интоксикации, пищеварительных расстройств и др.

Нельзя не учитывать тот факт, что ожоговая рана усугубляет нарушение метаболических процессов. Потери белка, воды и электролитов через ожоговую рану продолжаются непрерывно до восстановления целостности кожного покрова. Их усиливает генерализованный протеолиз, активация кининовой системы, эндотоксемия. Наиболее активная резорбция токсичных веществ из очагов некроза и паранекротической зоны начинается со 2-3-го дня после ожога. С 7-10-х суток системная эндотоксемия, поддерживающая обменные нарушения, является следствием комплексного воздействия продуктов распада тканей и бактериальной инфекции.

Важное значение при ожоговой болезни имеют ситуации, когда пострадавший не может, либо не хочет, либо не должен есть. В первом случае подобное положение возникает при тяжелых ожогах лица, кистей, остро возникшей печеночно-почечной и дыхательной недостаточности. Во втором случае имеется в виду нежелательность кормления через рот в периоде шока или при тяжелой эндотоксемии, в дни крупных оперативных вмешательств и перевязок, при таких осложнениях ожоговой болезни, как острое расширение желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение и др. В третьем случае затруднение в кормлении связано, как правило, с гипо - или анорексией, или несоответствием между потребностью организма в нутриентах в условиях гиперметаболизма и невозможностью самого пострадавшего принять положенный ему рацион питания.

Становится очевидным, что стратегию и тактику коррекции метаболических нарушении питательного статуса у различного контингента обожженных определяют не только общие принципы ПП и ЭЗП, но и выбор основных путей их применения с учетом всех проведенных выше причин и ситуаций.

При экстенсивных ожогах, также как и при ожогах лица и рук, затрудняющих прием пищи, многим больным трудно провести адекватное питание, обеспечивающее его метаболические потребности. В подобной ситуации становится необходимым полное ПП, на основе растворов синтетических аминокислот (Аминоплазмаль 10%(15%), Инфезол 100, Аминосол 800, Неонутрин 10%(15%) и других аналогов) как источников азота и растворов углеводов и жировых эмульсий (Липофундин МЦТ/ЛЦТ 10% и 20% и других аналогов) как источников энергии (табл.14).

Таблица 15

Примерная схема ПП из расчета 3200 ккал/сутки.

Раствор	Объем (мл)	Аминокислоты (г)	Азот (г)	Глюкоза (г)	Жиры (г)	Калорийность (ккал)	Электролиты (ммоль)
							Na+	K+	Mg2+	Cl-	H2PO4-	Ацетат	Малат
Аминоплазмаль 10%	1500	1500	24			600	64,5	37,5	3,9	85,5	13,5	88,5	11,3
Глюкоза 25%	1000			400		1600
Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20%	500				100	954					7
Всего	3000	150	24	400	100	3154	64,5	37,5	3,9	85,5	20,5	88,5	11,3

Однако ПП имеет свои отрицательные стороны, связанные с необходимостью катетеризации центральных вен при введении концентрированных растворов глюкозы. В этой связи резко возрастает опасность бактериального инфицирования центральных венозных путей и возникновения тяжелых септических осложнений в виде септического тромбофлебита, септических легочных эмболий, септического эндокардита и др. В связи с этим рекомендуется все шире использовать методы ЭЗП. При обширных ожогах рекомендуется использовать стандартные смеси Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Нутризон и другие аналоги. Особо эффективным может оказаться использование гиперметаболических, высококалорийных смесей Нутриэн иммун, Стрессон и МСТ модуля Берламин, как источника среднецепочечных триглицеридов.

Нутриэн иммун в одном литре готового продукта содержит 70 г белка, 45 г жиров, 142 г углеводов.

Нутриэн иммун предназначен для энтерального питания у тяжелого контингента больных с сепсисом, инфекционными осложнениями, ожогами, множественными травмами и других пациентов с нарушенным иммунным статусом. Энергетическая ценность продукта 1,25 ккал в мл.

Смесь Нутриэн Иммун – питательная смесь содержащая такие эссенциальные нутрицевтики, как L-аргинин, L-глутамин, омега-3 жирные кислоты, а также среднецепочечные триглицериды с соотношением MCT/LCT 1:1, для которых бесспорно доказано положительное влияние на результаты интенсивного лечения крайне тяжелого контингента обожженных и пострадавших. При этом уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели, предупреждается распад мышечной массы и истощение, существенно снижаются показатели летальности.

В 100 г МСТ мод г углеводов, 70 г среднецепочечных триглицеридов.

Среднецепочечные триглицериды (6-12 атомов углерода), в отличие от длинноцепочечных, расщепляются в тонком кишечнике без участия панкреатической и кишечной липазы и попадают в кровоток (воротную вену) вместе с аминокислотами без образования хиломикронов и выделения в лимфу. Для транспорта через мембрану митохондрий среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) не требуется карнитин, что также облегчает их усвояемость. В состав МСТ модуля входят такие ненасыщенные жирные кислоты, как капроновая, каприловая, каприновая и лауриновая, естественными источниками которых являются кокосовое и пальмовое масла.

Показания к применению.

Все состояния, связанные с повышенным потреблением энергии:

-  ожоги, травмы;

-  сердечная недостаточность;

-  дыхательная недостаточность;

-  воспалительные процессы.

Дополнительное применение питательных смесей для ЭЗП и оральной прием их в виде напитков повышает эффективность и экономичность лечения тяжелообожженных больных и может служить методом выбора при оказании неотложной помощи в условиях групповых и массовых ожоговых поражений.

Острый панкреатит

Больные острым тяжелым панкреатитом находятся в состоянии гиперкатаболизма, при котором покрытие энергетических потребностей реализуются за счет деструкции собственных клеточных структур, а потому для компенсации энергетических затрат нуждаются в своевременном и полноценном восполнении потерь.

Нутритивная поддержка показана при оценке состояния больного по шкале Ranson > 2 баллов, по шкале АРАСНЕ II > 9 баллов.

В последнее время кардинально пересмотрено отношение к продолжительной голодной диете и полному парентеральному питанию при остром панкреатите, разработана новая концепция нутритивной поддержки.

Одним из факторов стабилизации состояния больных является раннее энтеральное зондовое питание. Раннее энтеральное питание целесообразно, т. к. голодание усиливает темпы липолиза, вызывает развитие гипо - и диспротеинемии, метаболического ацидоза, снижение ОЦК, усугубление дегенеративных изменений в поджелудочной железе. Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта, уменьшить выраженность стрессовой реакции, увеличить мезентериальный и печеночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений, инфекционных осложнений и риск развития синдрома полиорганной недостаточности. Энтеральное питание повышает функциональную активность энтероцитов, способствует раннему восстановлению моторики кишечника, стимулирует цитопротекцию слизистого барьера кишечника, предупреждает развитие дисбиоза. Это способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации и снижению риска бактериальной диссеминации и последующих септических осложнений. Гипергликемия, обусловленная стрессом, на фоне энтерального питания выражена значительно меньше, чем при парентеральном питании.

Переход к энтеральному питанию следует начинать с установки микроирригатора (диаметр зонда 3-3,5 мм) эндоскопически или интраоперационно и проведенного на 20-30 см за связку Трейтца. Чем дистальнее вводятся в желудочно-кишечный тракт питательные вещества, тем меньше стимулируется экзокринная секреция поджелудочной железы, поскольку исключаются желудочная и кишечная фазы панкреатической стимуляции.

Ранее считалось, что энтеральное питание следует считать своевременньм тогда, когда отсутствует болевой синдром и защитное напряжение мышц в эпигастральной области, выслушиваются звуки кишечной перистальтики и больной чувствует голод. Однако согласно современной концепции, ранее энтеральное питание следует начинать уже с 3-4-х суток интенсивной терапии и на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства.

По мере улучшения состояния больного, восстановления функции желудочно-кишечного тракта рекомендуется переход на пероральный прием жидкой пищи (табл. 15).

Основные принципы нутритивной поддержки при остром панкреатите:

-  Раннее начало нутритивной поддержки - через 24-48 часов после окончания оперативного вмешательства.

-  Средняя истинная энергопотребность не должна превышать более 35-40 ккал/кг массы тела.

-  Адекватный состав программы парентерального-энтерального питания. Потребность в основных нутриентах составляет:

-  Белок – 1,5-2 г/кг/сутки

-  Липиды – 1-1,5 г/кг/сутки

-  Углеводы – 5 г/кг/сутки

-  Использование назоинтестинальных доступов (диаметр зонда 3-3,5 мм, расположен 20-30 см за связкой Трейца, устанавливается под контролем эндоскопа) для начала энтерального зондового питания на 3-4 сутки заболевания на фоне адекватного дренирования желудка вторым зондом.

-  Мониторинг нутритивного статуса осуществляется с помощью следующих параметров: сывороточные уровни общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютное количество лимфоцитов, динамика массы тела, азотистый баланс.

Таблица 16

Нутритивная поддержка при остром панкреатите

1-е сутки Парентерально: ЖЭ 20% 500 мл + АК 10% 1000 мл + ГЛ 20% - 500 мл + инсулин 20 ед	Энергия – 1800 ккал Белок – 100 г
2-е сутки Парентерально: ЖЭ 20% 500 мл + АК 10% 1000 мл + ГЛ 20% - 500 мл + инсулин 20 ед	Энергия – 1800 ккал Белок – 100 г
3-е сутки Энтерально: ЭПС 500 мл капельно – 50 мл/ч Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% 1000 мл + ГЛ 20% - 500 мл	Энергия – 1800 ккал Белок – 120 г
4-е сутки Энтерально: ЭПС 1000 мл капельно – 75-80 мл/ч Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% 500 мл + ГЛ 20% - 500 мл	Энергия – 2100 ккал Белок – 90 г
5-е сутки Энтерально: ЭПС 1500 мл капельно – 100 мл/ч Парентерально: АК 10% 500 мл + ГЛ 20% - 500 мл	Энергия – 2100 ккал Белок – 110 г
6-е сутки Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно – 125 мл/ч Парентерально: АК 10% 500 мл	Энергия – 2200 ккал Белок – 130 г
7-е сутки Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно – с калорийностью 1,5 ккал/мл 125 мл/ч – 150 мл\ч	Энергия – 3300 ккал Белок – 120 г

ЖЭ – жировые эмульсии

АК – аминокислотные смеси- Аминоплазмаль 10%, Инфезол 100, Аминосол 600, Неонутрин 10%, Аминостерил КЕ 10%.

ГЛ – глюкоза

ПС - полуэлементные: Пептамен, Нутриэн элементаль.

ЭПС – энтеральные питательные смеси стандартные: Унипит, Нутриэн стандарт, Берламин Модуляр, Клинутрен, Нутрикомп АДН стандарт, Нутризон и другие аналоги.

Онкология

Основными клиническими проявлениями специфических расстройств метаболизма у раковых больных являются анорексия и раковая кахексия. Анорексия - полная потеря аппетита. Предполагается, что основными причинами данного состояния являются гипоталамические, катаболические расстройства, а также переносимый психологический стресс. Раковая кахексия представляет собой целый комплекс метаболических проблем и характеризуется развитием анорексии, астении, потери массы тела, расстройств водно-электролитного обмена, прогрессирующей недостаточностью витальных функций. Потеря массы при раковой кахексии возникает в результате возникновения гиперметаболической инверсии обмена веществ, поддерживающей прогрессивно нарастающий дефицит энергетических субстратов, протеинов, отрицательный азотистый баланс. Другой, не менее важной причиной раковой кахексии, является нарушение утилизации нутриентов, проявляющейся в прогрессирующей потере массы несмотря на адекватные количества поступающих в организм протеинов, углеводов и жиров. Сами по себе потеря массы тела и нарастающий катаболизм способствуют дополнительньм потерям натрия и калия.

Проведение курсов лучевой терапии на область головы и шеи приводит к радиационной травме слюнных желез, слизистой рта, мышечного аппарата полости рта (ксеростомии), “вкусовой слепоте”, кариесному поражению зубов, мукозитам, остеорадионекрозам, инфекции полости рта, гиперпродукции густой, вязкой мокроты. Иногда нарушения глотания могут достигать такой выраженности, что требуют проведения полного парентерального питания. Дополнительно могут возникать эрозии полости рта. Дисфагия, тошнота и рвота часто делают процедуру приема пищи настолько мучительной и болезненной, что приводят к формированию психогенной анорексии.

Химиотерапия

При проведении химиотерапии основной причиной расстройств обмена является повреждение токсическими агентами нормальных здоровых клеток. Возникающие побочные эффекты определяются типом лекарственного препарата, особенностями фармакодинамики и фармакокинетики, длительностью курса, индивидуальной переносимостью химиопрепарата. Наиболее часто встречается - диарея, тошнота, рвота. Диаррея и рвота приводят к потерям жидкости и электролитов, гиповолемии и метаболическому гипокалиемическому гипохлоремическому алкалозу. Другими последствиями химиотерапии являются: нарушения вкусовой чувствительности, обоняния, мукозиты, стоматиты и запоры.

По показаниям может быть использовано парентеральное питание Инфезол 40, Инфезол 100, Аминоплазмаль 5%,10%,, Аминосол 600,Аминосол КЕ, Неонутрин 5%,10%, Липофундин МЦТ/ЛЦТ и др. аналоги.

При выраженных функциональных нарушениях функций ЖКТ могут использоваться энтеральные введения полуэлементных смесей: Пептамен, Нутриэн элементаль.

В качестве дополнительного питания могут использоваться стандартные смеси (Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Берламин Модуляр, Нутрикомп, АДН Браун стандарт, Нутризон, и другие аналоги).

Кардиохирургия

Обеспечение безопасности больного в этой области хирургии является очень сложной задачей, что обусловлено преобладанием коронарной патологии и гипертонической болезни среди этой категории больных, значительностью хирургической агрессии, резкими изменениями гемодинамики, сопровождающими пережатие аорты, с последующим освобождением различных вазоактивных субстанций. Большое значение также имеет тот факт, что в результате длительной гипоперфузни и ишемизации обширные отделы оказываются поврежденными, так что их способность к ауторегуляционным реакциям утрачивается, и функциональные резервы многих органов и систем оказываются исходно сниженными, что заставляет предпринять активные шаги, направленные на совершенствование методов защиты больного.

В настоящее время взаимосвязь нарушений питательного статуса и сократительной функции миокарда не вызывает сомнений. Показано, что значительная и длительно существующая белково-энергетическая недостаточность у таких пациентов приводит к развитию атрофических процессов не только в скелетных мышцах, но и в миокардиальном синцитии. Приблизительно треть больных страдают выраженной питательной недостаточностью и кахексией.

Особенно отчетливое влияние на развитие трофической недостаточности оказывает сохранение постоянно низкого сердечного выброса, что определяет постоянное нарушение доставки нутриентов к клеткам организма, их усвоение на клеточном уровне и удаление конечных продуктов обмена.

Все пациенты со снижением массы % и более и гипоальбуминемией менее 25 г/л должны получать предоперационную нутритивную поддержку в течение 7-10 суток.

Считается оправданным раннее поступление в стационар (за 10—15 дней до операции) для проведения короткого курса энтеральной гипералиментации с включением в ее состав повышенных доз антиоксидантов, омега-3 жирных кислот. Теоретически это должно повлиять на переносимость хирургического стресса и снизить опасность возможных осложнений, которые могут развиться на фоне питательной недостаточности.

При наличии показаний – предоперационная подготовка должна проводиться не менее 10 суток.

Использование современных энтеральных сред (Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун, Берламин модуляр, Нутризон, МД мил Клинипит) и парентеральных питательных сред аминокислотных препаратов (Аминоплазмаль5%, 10%, Инфезол-40, Инфезол 100,Аминосол 600,800, Аминостерил КЕ 10%, Неонутрин 5%,10% и жировых эмульсий (Липофундин МЦТ/ЛЦТ) адаптированных под метаболизм критических состояний – дефицит кислородного потока.

Преимущество должно отдаваться энтеральному питанию с внутрикишечным введением нутриентов.

Для проведения адекватной послеоперационной нутритивной поддержки рекомендуем использовать следующий стандартный протокол (табл. 16).

Таблица 17.

Нутритивная поддержка кардиохирургических больных.

1 сутки: Энтерально: ЭПС мл капельно – 25-50 мл/час (500 мл) Парентерально: ЖЭ МСТ/ЛСТ 20% 250 мл + АК 10% 500 мл

2 сутки: Энтерально: ЭПС – 1000 мл капельно – 50-75 мл/ч Парентерально: ЖЭ МСТ/ЛСТ 20% 100 мл + АК 10% 500 мл

3 сутки: Энтерально:Стол № + ЭПС 2 ккал/мл (500 мл) Парентерально: АК 10% - 500 мл

4 сутки: Энтерально:Стол № + ЭПС 2 ккал/мл (500 мл)

5 сутки: Энтерально:Стол № + ЭПС 1 ккал/мл (500 мл)

ЖЭ – жировые эмульсии,

АК – аминокислотная смесь.

ЭПС - энтеральные питательные смеси стандартные.

Нутритивная поддержка пациентов с хронической

сердечной недостаточностью и сниженной массой тела

Тяжесть состояния пациента с ХСН в период прогрессии заболевания обусловлена не только изменениями гемодинамики, но и уменьшением тощей массы тела (ТМТ). Это результат развития гиперкатаболического синдрома. Коррекция гиперметаболизма помимо нейро-эндокринной блокады включает активное введение пластического материала – белка, аминокислот для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры.

Прогрессия симптомов сердечной недостаточности является наиболее частой причиной госпитализации больных с хро­нической сердечной недостаточностью (ХСН). Проблема временного аспекта госпитализации больных с ХСН, т. е. проблема сокращения продолжительности койко-дней, остается чрезвычайно актуальной, так как затраты именно на госпитализацию, а не на лекарственные препараты, являются самыми значимыми в структуре затрат на лечение пациентов с ХСН. Наиболее оправданным подходом к решению этой проблемы можно считать дальнейшую оптимизацию госпитального этапа лечения этих больных.

Тяжесть состояния пациента в период прогрессии ХСН обусловлена не только изменениями гемодинамики (снижение фракции выброса - ФВ, повышение ОПС), но и уменьшением тощей массы тела (ТМТ). С современных позиций — это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда ката­болизм преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур (мышц). Коррекция гиперметаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное введение пластического материала — белка, аминокислот - для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры.

Высококалорийное искусственное питание специализированными смесями может применяться как дополнительная или полная нутритивная поддержка в виде перорального (в ряде случаев зондового) питания при сохраненной функции пищеварительной системы. В качестве средств нутритивной поддержки могут быть использованы как олигопептидные смеси (Пептамен, Нутриэн элементаль), так и стандартные полимерные питательные средства (Берламин Модуляр, Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Нутризон, МД мил Клинипит).

Берламин Модуляр. Сбалансированная смесь в сухой форме для полноценного зондового и перорального питания. 1 упаковка – 360 г порошка в разведении до 2000 мл обеспечивает 2000 ккал. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Применяется в виде напитка и при питании через зонд. Соотношение белков, жиров, углеводов – 15,1:30,4:54,4%. Биологически ценный молочный (50%) и соевый (50%) белок (76 г), а также легкоусвояемые углеводы (276 г) – глюкоза (1,7%), мальтоза (15%), декстрины (82,1%) – обеспечивают хорошую переносимость препарата.

Жировая основа смеси (68 г) представлена растительными жирами с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот. Практически отсутствуют пурины, холестерин и лактоза (0,1 г). Не содержит сахарозы, фруктозы, глютена, среднецепочечных триглицеридов. Питательная смесь содержит 14 из 15 незаменимых макро - и микроэлементов, необходимые водорастворимые и жирорастворимые витамины.

Нутритивную поддержку на этапе парентерального питания целесообразно осуществлять внутривенным введением смеси Инфезол 40 – 4% раствор, содержащий 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот и ксилитол. Энергоценность смеси 373 ккал/л.

Учитывая опасность перегрузки малого круга кровообращения, смесь вводят дробно: в 9.00, 12.00, 15.00, 18.00 и 21 ч по 200 мл, продолжительность введения 1,5 ч. Смесь вводят под контролем аускультативной картины легких, частоты дыхания, ЧСС. При появлении признаков перегрузки малого круга кровообращения водили мочегонные препараты.

При переходе на энтеральное питание для каждого пациента рассчитывают истинную энергопотребность по формуле Хариса-Бенедикта.

Для смеси Берламин Модуляр рекомендуется следующая процедура подбора дозы:

1-я неделя – 5% энергопотребности =125 ккал = 22,5 г смеси

2-я неделя - 10% энергопотребности =250 ккал = 45 г смеси

3-я неделя - 20% энергопотребности =500 ккал = 90 г смеси

4-я неделя - 25% энергопотребности =625 ккал = 112,5 г смеси

5-я неделя - 30% энергопотребности =750 ккал = 135 г смеси

Парентеральное питание пациентов проводится после стабилизации гемодинамики. Группа парентерального питания получает внутривенно дополнительное парентеральное питание в течение 7 дней, которое в обязательном порядке сочетается с обычным повседневным питанием. Парентеральное питание рассматривается как часть в структуре восполнения ежедневных энергозатрат.

Перевод на дополнительное энтеральное питание с 19-го по 29-й день пребывания в стационаре.

Полученные клинические данные свидетельствуют, что присоединение к стандартной медикаментозной терапии ХСН нутритивной поддержки приводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке.

Кроме того, при парентеральном и энтеральном лечебном питании в течение 4 недель предполагается увеличение ТМТ почти в 5 раз больше, чем при стандартном лечении. Накопленный опыт свидетельствует о том, что нутритивная поддержка может существенно улучшить качество жизни у больных с ХСН и снизить сроки госпитализации.

Нутритивная поддержка больных с острой дыхательной недостаточностью и хроническими легочными заболеваниями.

Типичным ответом бронхо-легочной системы на повреждение различной этиологии у больных в критических состояниях является развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Основные изменения параметров гомеостаза при этом состоянии заключается в развитии артериальной гипоксемии, увеличении внутрилегочного шунтирования, снижение функциональных легочных объемов. Главной составляющей РДСВ принято считать нарушение системы легочного эндотелия с формированием повышенной сосудистой проницаемости и потерей контроля за тонусом легочных сосудов, что приводит к развитию тотальной легочной вазоконстрикции и усугублению дыхательной дисфункции.

К особенностям нутритивной поддержки больных с острой дыхательной недостаточностью следует отнести специфическое влияние отдельных ингредиентов питательных веществ на функциональное состояние системы дыхания. Так, увеличение поступления углеводов повышает респираторный драйв за счет гиперпродукции углекислого газа, липиды изменяют тонус легочных сосудов и реакцию системного воспалительного ответа как предшественники эйкосаноидов, аминокислоты могут увеличивать потребление кислорода и стимулировать вентиляцию.

Введение липидов в программу ИЛП связано, прежде всего, с их влиянием на газообмен и параметры дыхания. Окисление липидов сопровождается более низким дыхательным коэффициентом, чем окисление глюкозы. Включение в парентеральное питание липидов снижает осложнения, связанные с большой глюкозной нагрузкой, такие, как гипергликемия, легочная гипервентиляция, увеличение выделения катехоламинов, отложение жиров в печени. Липиды положительно влияют на фосфолипидный состав клеточных мембран. Эссенциальные жирные кислоты восстанавливают активность ферментов, транспортные функции рецепторов и способствуют образованию простогландинов и лейкотриенов, оказывают регуляторное влияние на иммунный статус.

Развитие синдрома острого легочного повреждения, РДСВ обычно рассматривают как показание для проведения полного парентерального питания. В целях ограничения гиперпродукции СО2 углеводами применяют 10–20% растворы глюкозы из расчета 1,4–2,0 г глюкозы/кг/сут. 50% небелковых калорий обеспечивают введением липидов. С современных позиций наиболее эффективными считают жировые эмульсии, содержащие МСТ в соотношении с ЛCT - 50:50 (Липофундин MCT/ЛCT). В качестве источника азота могут применяться растворы аминокислот Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15%, Инфезол 100 ,Неонутрин 10% 15%, Аминосол 600, 800, КЕ, Аминостерил КЕ 10% и др. аналоги.

Вместе с тем при отсутствии функциональной недостаточности ЖКТ предпочтение должно быть отдано энтеральному питанию. Энтеральный путь реализации искусственного лечебного питания более физиологичен, технически прост и не сопровождается целым рядом серьезных осложнений, характерных для парентерального.

В настоящее время существуют специализированные смеси для энтерального питания больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью (Нутриэн Пульмо и др).

Отличием смеси Нутриэн Пульмо является повышенное содержание жиров – 58%, уменьшенная доля углеводов – 24,4%. Белки составляют 17,6%. Кроме того жиры на 50% представлены среднецепочечными жирными кислотами, а также включают группу омега-3, 6 полиненасыщенных жирных кислот, что повышает биологическую ценность смеси и позволяет применять ее даже при нарушении всасывания жиров в ЖКТ.

Смесь содержит необходимые макро - и микроэлементы, витамины в количествах, удовлетворяющих среднесуточные потребности организма. Наличие антиоксидантов - витаминов Е, С, каротина, селена, таурина, представляющих особую важность при лечении синдрома острого легочного повреждения повышают качество данной смеси.

В одном литре стандартно разведенной смеси (1 ккал/мл) содержится 44 г белка, 64 г жиров, 60 г углеводов.

Нутриэн Пульмо - специальное энтеральное питание для больных с легочной патологией. Смесь характеризуется повышенным содержанием белка и жира и пониженным содержанием углеводов, что способствует снижению образования СО2 и минимизирует его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в легких, уменьшает респираторный коэффициент у больных с дыхательной недостаточностью.

Достаточно высокое содержание белка в Нутриэн пульмо предполагает, что энтеральное питание у пациентов с легочной недостаточностью будет способствовать повышению анаболических процессов без интенсификации респираторных показателей.

Нутриэн Пульмо с повышенным содержанием липидов направлен на уменьшение дыхательного коэффициента, снижение минутного объема вентиляции легких и проницаемости легочного эпителия.

Программа нутритивной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью представлена в табл. 17.

Таблица 18.

Нутритивная поддержка у больных с острой дыхательной

недостаточностью после сложных оперативных вмешательств

(травм)

Применяемые растворы и смеси	Сутки после операции
	1	2	3	4	5-7
Парентерально: растворы аминокислот (Аминоплазмаль 10%/ Инфезол 100) Глюкоза 20% Жировые эмульсии (Липофундин MCT/LCT)	1000 мл 800 мл 20%-500 мл	1000 мл 500 мл 20%-500 мл	500 мл - - 10%-500мл	- - - -	- - - -
Белок	100 г	100	50	-	-
Углеводы	158 г	100	-	-	-
Жиры	100 г	100	50	-	-
Энергетическая ценность (ккал)	2100	1800	700
Энтерально: Глюкозо-электролитный раствор Олигопептидные смеси (Пептамен/ Нутриэн Элементаль) Нутриэн Пульмо	мл - -	- 10%-1000 мл -	- 20%-1000 мл 10%-1000 мл	- - 20%-2000 мл	- - 20%-2500мл*
Белок	-	18 г	60 г	96 г	110 г
Энергетическая ценность (ккал)		465	1473	2000	2500

*при восстановлении функций желудочно-кишечного тракта зонд удаляют и питательную смесь применяют перорально или в качестве добавки к диетическому питанию.

У больных с хронической легочной недостаточностью дополнительное питание предполагает использование смеси Нутриэн Пульмо в тех случаях, когда сохранена возможность самостоятельного питания. Однако потребности в белковых и энергетических субстратах вследствие тяжести патологического процесса чрезвычайно высоки. Пероральный прием смеси осуществляется порционно по 150 – 200 мл 5 – 6 раз в сутки. Больной выпивает каждую порцию медленно, небольшими глотками в промежутках между приемом пищи. Усиление диетического питания приемом смеси Нутриэн Пульмо направлено на полноценное обеспечение энерго-пластических потребностей организма, повышение его иммунологической реактивности, быстрейшее разрешение воспалительных процессов и снижение интоксикации.

Нутритивная поддержка при печеночной

недостаточности

Наиболее часто встречающимися в клинической практике заболева­ниями печени являются острые и хронические гепатиты, циррозы пече­ни, пигментные гепатозы и опухолевые поражения печени, которые в течение патологического процесса могут осложнятся развитием острой или хро­нической печеночной недостаточности. Печеночная недостаточность является одним из основных компонентов полиорганной недостаточности при критических состояниях любой этиологии.

Поражения печени любой этиологии (вирусное, медикаментозное, алкогольное, ток­сическое) либо вследствие диффузного разрастания соединительной ткани (цирроз) приводят к нарушению различных функций печени, и в первую очередь белково-синтетической.

Наруше­ния белкового метаболизма у больных с печеночной недостаточностью приводят к характерным изменениям аминокислотного спектра в сыворотке кро­ви. На фоне существенного снижения содержания аминокислот с раз­ветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) значительно возрас­тает концентрация в крови так называемых ароматических аминокис­лот (фенилаланин, триптофан, тирозин и гистидин), а также метионина.

Возникающий аминокислотный дисбаланс и ограниченное поступление экзогенного белка становится причиной гиперметаболизма и печеночной энцефалопатии. В связи с этим основным лечебным фактором ИЛП является коррекция аминокислотного дисбаланса за счет снижения высоких концентраций ароматических аминокислот и повышения низких концентраций разветвленных незаменимых аминокислот (изолейцин валин, лейцин), компенсация белковых и энергетических потребностей организма, нормализация метаболических изменений, обусловленных нарушением функции печени, улучшение регенерации клеток печени, предупреждение и лечение печеночной энцефалопатии.

При тяжелых гепатитах и циррозах печени азотистый баланс организ­ма пациентов становится отрицательным, но не вследствие больших катаболических потерь, а по причине нарушений синтеза белка.

При циррозах печени и тяже­лых гепатитах значительно усилен липолиз, что приводит к повышению содержания в крови свободных жирных кислот, глицерина и кетоновых тел.

Для реализации парентерального питания у данной категории больных применяют стандартные (Аминоплазмаль 10%, Инфезол 100, Аминосол 600, Неонутрин 10% и другие аналоги) и специальные растворы аминокислот Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил гепа и жировые эмульсии (Липофундин MCT/ЛCT 10%, 20%). В специальном растворе аминокислот для парентерального питания больных с нарушениями функций печени Аминоплазмаль Гепа увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (изолейцин, лейцин, валин) и снижено содержание ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан). Применение специализированных растворов аминокислот нормализует аминокислотный состав плазмы крови, разрешает энцефалопатию, обеспечивает положительный азотистый баланс. Аналогичный состав имеют и смеси для энтерального питания данной категории больных (Нутриэн Гепа, Гепамин и другие аналоги).

Нутриэн Гепа – специализированная смесь с повышенным содержанием разветвленных и пониженным – ароматических аминокислот, для пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью и печеночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печеночной недостаточностью с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения печеночной энцефалопатии.

В одном литре продукта содержится 26г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов.

Белок представлен на 50%, легкоусвояемым, высоко биологически ценным, нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок, равным 50:50, полученным с использованием современных мембранных технологий и на 50% смесью кристаллических аминокислот L - лейцина и L - изолейцина, L - валина в соотношении 9:5:4 .

Жиры представлены смесью среднецепочечных триглицеридов (50%), с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных триглицеридов к длинноцепочечным (МСТ/LCT) составляет 1:1.

Углеводы: представлены смесью мальтодектрина и сахарозы.

Состав смеси специально адаптирован к лечению печеночной энцефалопатии, характерным для недостаточности функции печени нарушениям обмена веществ и питания данной категории больных. По сравнению со стандартными смесями снижено содержание электролитов (калия, натрия и фосфора).

При лечение печеночной энцефалопатии специальный раствор аминокислот (Аминоплазмаль Гепа до 1,5 г/кг/24 ч) и глюкоза (до 5 г/кг/24) вводятся одновременно.

Парентеральное питание при печеночной недостаточности рекомендуется в следующих дозах: Аминоплазмаль Гепа 10% до 1,5 г/кг/24 ч, глюкоза до 6 г/кг/24 ч и жиры до 1,5 г/кг/24 ч. (Табл. 18).

Таблица 19.

Схема парентерального питания при печеночной недостаточности

Азот 15 г, общая калорийность — 2500 ккал, небелковые калорииккал (глюкоза: жиры - 77:23)

Раствор	Объем (мл )	Аминокис­ лоты (г)	Азот (г)	Глюкоза (г)	Жиры (г)	Калорийность (кДж/ккал)	Электролиты (ммоль)
							Nа*	К+	Mg2*	Cl	Н2Р 4-	Ацетат	Малат
Аминоплазмаль
Гепа 10%	1000	100	15,3			1675/400				10		51
Глюкоза 40%	1000			400		6700/1600
Липофундин
МЦТ/ЛЦТ 20%	250				50	1998/477					3,6
ВСЕГО	2250	100	15,3	400	50	10373/2477				10	3,6	51

Дополнительно жидкость, витамины, микроэлементы по потребности.

Нутритивная поддержка у больных с острой

и хронической почечной недостаточностью.

Для изменения обмена веществ у больных с острой и хронической почечной недостаточностью характерно развитие синдрома гиперметаболизма. Значимость нутритивной поддержки больных с ХПН и ОПН определяется не только обменными нарушениями, но и значительными, характерными для данной категории больных, изменениями функционального состояния ЖКТ, что ограничивает возможности естественного питания и способствует прогрессированию питательной недостаточности.

С целью уменьшения объема вводимых сред используют 10-15% растворы аминокислот (Аминоплазмаль 10%,15% , Неонутрин 10%,15%, Инфезол 100, Аминосол 800 и другие аналоги), 30% и более растворы глюкозы, 20% растворы жировых эмульсий (Липофундин MCT/LCT). Кроме того, утилизация экзогенно вво­димых аминокислот зависит от полноценности энергообеспечения.

В состав растворов аминокислот для парентерального питания больных с ХПН и ОПН дополнительно вводят гистидин (Аминостерил Нефро, Фрезениус).

Сочетание гистидина и 8 незаменимых аминокислот приводит к снижению азотемии.

При возможности включения в программу ИЛП энтерального компо­нента используют специальные смеси, гиперкалорийные (2 ккал/мл) с низким содержанием белка (преимущественно незаменимые аминокис­лоты + гистидин) в тех случаях, когда диализ не проводят. В противном случае применяют гиперкалорийные (2 ккал/мл) смеси с содержанием белка до 14%, углеводов и жиров - 40-60% от общей энергоемкости.

У пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью, в том числе в междиализный период, после процедуры гемодиализа и во время длительного перитонеального диализа могут быть использованы специальные смеси Нутриэн Нефро и Нутрикомп АДН Браун ренал, Ренамин.

Состав питательной смеси Нутриэн Нефро соответствует требованиям специалистов по нутритивной поддержке больных с острой почечной недостаточностью - это минимизировать содержание азота мочевины в крови, обеспечить гиперметаболические потребности пациентов, обеспечив их необходимым количеством незаменимых аминокислот. Вместе с тем смесь Нутриэн Нефро соответствует и требованиям и составу специализированных смесей для пациентов с хронической почечной недостаточностью, в том числе после процедуры диализа, междиализный период и во время длительного перитониального диализа.

Введение в состав смеси высоко биологически ценного нативного белка молочной сыворотки, полученного с использованием современных мембранных технологий, дообогащенного L-гистидином, оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот ю 6/ ю 3 = 4,2:1, а также присутствие в жировой компоненте 50% среднецепочечных кислот позволяет у больных с почечной недостаточностью нормализовать азотистый баланс, уменьшить клинические проявления уремического синдрома и удлинить междиализный период.

Нутрикомп АДН Браун ренал - специальная полноценная сбалансированная сухая смесь для энтерального питания с вы­соким содержанием белка высокой биологической ценности, витаминами и минералами, рекомендуемая специально для па­циентов с почечной недостаточностью.

Применение Нутрикомп АДН Браун ренал приводит к увеличению междиализных периодов, повышению физической ак­тивности и качества жизни.

Следует обратить внимание, что адекватная коррекция метаболических расстройств и полноценное обеспечение энерго-пластических потребностей орга­низма больных с ОПН проведением полного парентерального пита­ния имеет свои особенности. В первую очередь, это касается объема и качественного состава вводимых сред. В условиях повышенного расхо­да энергии минимальные суточные потребности у больных с ОПН со­ставляют 35-40 ккал/кг. На фоне уремии и острого гемодиализа при обычном питании поступает не более 23 ккал/кг. 50% энергетических потребностей восполняют углеводами в виде высококонцентрирован­ных (30-33%) растворов глюкозы, 30% - жировыми эмульсиями, 20% - растворами аминокислот. При этом количество поступаю­щего белка должно быть не менее 0,4-0,6 г/кг/24 ч, углеводов 5-6г/кг/24 ч, жиров 1,0-1,5 г/кг/24 ч. В противном случае белково-энергетическая недостаточность прогрессирует. Одной из самых сложных проблем при проведении полного парентерального питания у больных с ОПН считается определение допустимого объема жидкости. С учетом минимальной выделительной способности почек (1700 мл/24 ч), потерь жидкости путем перспирации ( мл/24 ч) и выделения воды в результате эндогенного окисления белков и жиров (до 200 мл/24 ч) суточные потребности в жидкости составят 2500 мл. Эта величина является максимально допустимой при расчете для больных с ОПН инфузионной терапии, в том числе ПП.

Вместе с тем рекомендуется не превышать суточный объем ПП более 1700 мл.

При проведении балансных расчетов следует учитывать и другие потери жидкости (моча, кал, сброс по дренажам и зондам из ЖКТ).

Парентеральное питание

1. Объем - 1500–1700 мл/ 24 ч

10-15% - растворы аминокислот

30-33% - растворы глюкозы

20% - раствор жировой эмульсии

2. Энергия - 35–40 ккал/кг/24 ч

3. Белки - 1,2–1,5 г/кг/24 ч = 12-13 г азота

Консервативное лечение

аминокислоты - 0,5-0,6 г/кг/24 ч

Диализная терапия

аминокислоты - 0,8-1,5 г/кг/24 ч

4. Жиры - 1,0–1,5 г/кг/24 ч

5. Углеводы - 5–6 г/кг/24 ч глюкозы

Небелковые калории - глюкоза + жиры - 50:50

Незаменимые аминокислоты + L-гистидин + глюкоза + инсулин снижают содержание в крови азота мочевины, магния, калия, фосфора.

Энтеральное питание

1. Без диализа - смеси высокой калорийной плотности (2 ккал/мл) с низким содержанием белка (незаменимые аминокислоты + гистидин).

2. При проведении гемодиализной терапии - смеси гиперкалорийные (2 ккал/мл) с содержанием белка до 14%, углеводов и жиров - 40% от общей энергоемкости.

Нутритивная поддержка больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет разделяют на 2 типа заболевания – тип 1(инсулинозависимый) и тип II (инсулинонезависимый). У подавляющего большинства больных диабетом (> 90%) отмечаются именно эти два типа заболевания, причем чаще всего (> 70% случаев) – тип II. Другие его типы, сопутствующие различным состояниям встречаются редко.

Основным проявлением сахарного диабета является гипергликемия. Гипергликемия и ряд метаболических нарушений при сахарном диабете имеют одну причину – неадекватное действие инсулина на ткани организма вследствие снижения уровня циркулирующего инсулина или резистентности тканей-мишеней к его действию. Диабет можно рассматривать как синдром, ведущей составляющей которого являются метаболические нарушения, а также поражения мелких (ретинопатия, нефропатия) и крупных (атеросклероз) сосудов, периферическая нейропатия.

В норме инсулин действует как анаболический гормон. Он стимулирует образование жирных кислот, эстерификацию жирных кислот с образованием триглицеридов и синтез белков. Инсулин увеличивает синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, повышает потребление глюкозы мышечной и жировой тканями. Неадекватные эффекты инсулина приводят к увеличению выделения глюкозы печенью (повышение гликогенолиза и возрастание глюконеогенеза) и снижению утилизации глюкозы органами и тканями. В результате развивается гипергликемия. Кроме того, неадекватное действие инсулина на клетки мишени вызывает нарушение использования питательных веществ с чрезмерным потреблением эндогенных энергетических резервов. Вследствие уменьшения липогенеза и увеличения липолиза повышается уровень жирных кислот и липидов крови. В результате снижения синтеза белка и возросшего метаболизма мышечных белков в крови повышается концентрация аминокислот. Усиленный катаболизм белков формирует отрицательный азотистый баланс. Достаточно часто, несмотря на повышенное потребление пищи у больных диабетом прогрессивно снижается масса тела за счет потери глюкозы с мочой и катаболических эффектов, обусловленных дефицитом инсулина, снижается усвоение экзогенно поступающих нутриентов. Наряду с метаболическими нарушениями в формировании питательной недостаточности у больных диабетом играет роль нарушение функций желудочно-кишечного тракта, как проявление вегетативной невропатии. Вследствие нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (диабетический парез) возникают запоры или диарея, замедленное опорожнение желудка.

Следует отметить, что развивающийся в результате агрессии (травма, хирургическое вмешательство, гнойно-воспалительные состояния, сепсис) синдром гиперметаболизма, гиперкатаболизма в значительной степени утяжеляет метаболические нарушения у больных диабетом.

Как правило, необходимость в проведении у данной категории больных полного парентерального питания возникает только в случае тяжелых нарушений функций ЖКТ (хирургическое вмешательство, травма).

У больных диабетом I и II типов, а также других пациентов с ограниченной переносимостью глюкозы для энтерального питания рекомендуется применять специальные полноценные сбалансированные смеси с определенным образом подобранным содержанием углеводов и пищевых волокон (Нутриэн Диабет, Нутрикомп АДН Браун диабет и др. аналоги).

Состав питательной смеси Нутриэн диабет по качеству и количеству основных нутриентов соответствует рекомендациям специалистов по лечению диабета. Углеводный спектр не содержит дисахаров и инсулинозависимых моносахаров, представлен, в основном, мальтодекстринами с низкой степенью гидролиза и фруктозой, метаболизируемой инсулинонезависимым путем. Пищевые волокна (пектин и микрокристаллическая целлюлоза) замедляют скорость всасывания углеводов, предотвращая повышение уровня глюкозы в крови.

В одном литре готовой смеси содержится 37 г белка, 41 г жира, 120 г

углеводов.

Белок представлен легкоусвояемым, высоко биологически ценным, нативным белком молока с соотношением казеин/ сывороточный белок, равным 80:20, полученным с использованием современных мембранных технологий.

Жиры представлены смесью среднецепочных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных триглициридов и длинноцепочечных (МСТ/LCT) составляет 1:1.

Углеводы представлены смесью мальтодекстринов с низким декстрозным эквивалентом, фруктозой и содержат пектин и микрокристаллическую целлюлозу. Соотношение углеводных компонентов обеспечивает снижение гликемической нагрузки и хорошие органолептические свойства продукта.

Введение добавки пищевых волокон (пектин, микрокристаллическая целлюлоза) направлено на замедление всасывания сахаров в пищеварительном тракте.

При потреблении 2000 мл готового продукта в стандартном разведении 1 ккал/мл обеспечивается удовлетворение суточной потребности организма в витаминах и микроэлементах.

Нутрикомп АДН Браун диабет содержит 16,9% белков, 50,9% жиров, 32,2% углеводов. Углеводы представлены смесью мальтодекстринов различной степени гидролиза, фруктозой, содержат растворимые и нерастворимые пищевые волокна.

Использование специализированных смесей Нутриэн Диабет и Нутрикомп АДН Браун диабет у больных с диабетом II типа приводит к снижению в плазме концентрации глюкозы и триглицеридов.

У больных в критических состояниях с помощью энтерального питания специализированными смесями удается снизить уровень стресс индуцированной посттравматической гипергликемии, при этом отмечается резкое снижение потребности в инсулине.

Специальные диабетические смеси могут использоваться для энтерального зондового питания у больных с нарушением переносимости глюкозы в качестве единственного источника нутриентов в объеме 2000 мл/сут или в качестве дополнительного поддерживающего питания (от 200 до 1000 мл в сутки) между приемами пищи у пациентов с диабетом.

На фоне длительного (до 3-х месяцев) дополнительного приема специализированных смесей Нутриэн Диабет и Нутрикомп АДН Браун диабет удается добиться существенного снижения макро - и микрососудистых осложнений у больных диабетом II типа. Особенно эффективным оказывается влияние “диабетических” диет на липидный обмен у пожилых пациентов с диабетом II типа.

ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН.

Наибольшую роль в плане снижения риска неполноценного развития и последующего нездоровья ребенка имеет питание женщины в периоде беременности и при подготовке к ней. Связь питания внутриутробного плода с исходным состоянием питания матери до зачатия и питанием беременной женщины носит исключительно тесный характер. В условиях неблагоприятной пищевой обеспеченности и начавшейся потери массы тела организм беременной женщины способен включать мощные механизмы самосохранения и с этого периода недостаточность питания, прежде всего и преимущественно отражается на развитии плода. Для роста и дифференцировок каждой ткани и органа ребенка необходим широкий набор нутриентов, которые должны быть обеспечены либо прямым поступлением из рациона беременной женщины, либо трансформированы из них.

Изучение реального питания беременных женщин показало, что все обследованные женщины имели выраженные дефициты пительных веществ. Наиболее частыми были дефициты железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов группы. В, А, Д, альфа-линоленовой кислоты. Дефициты питания, как правило, не имели клинических проявлений и не несли непосредственной угрозы здоровью женщин, однако в педиатрическом контексте такое состояние питания беременных может трактоваться как причинный фактор нарушения качества внутриутробного развития и снижения здоровья детей в постнатальные периоды жизни.

Обеспечение рационального питания беременной – это один из реально доказанных по своей эффективности факторов снижения заболеваемости и смертности новорожденных, увеличения сроков успешной и длительной лактации.

Общепризнано, что оптимальным было бы формирование рациона из естественных натуральных продуктов питания. Однако, достаточно высокие потребности организма беременной женщины в нутриентах делают это невозможным или затруднительным. Наиболее часто возникают проблемы с восполнением рациона по таким нутриентам как витамин В6, Е, фолиевая кислота, по железу, кальцию, цинку и магнию.

Одним из наиболее приемлемых методов коррекции рациона беременных и кормящих женщин является дополнение стола натуральных продуктов питания специально разработанными продуктами-корректорами. Специальные смеси Фемилак, МД мил Мама позволяют женщине в ограниченном объеме получить основную часть необходимых микронутриентов в соотношениях, оптимальных как для развития плода, так и поддержания устойчивой лактации и качества формируемого грудного молока.

Состав специальных смесей для питания беременных и кормящих женщин (Фемилак, МД мил Мама) ориентирован на применение, прежде всего у женщин уже имеющих дефициты питания к началу беременности, женщин которые должны в относительно короткий срок ликвидировать имеющиеся дефициты питания и обеспечить нормальную энергетику и трофику плода, равно как депонирование нутриентов в последнем триместре беременности. Для решения этой задачи специальные формулы обогащаются энергонесущими нутриентами (белок, жир, углеводы), микроэлементами и витаминами.

В реальных условиях существующих в России, при доминировании явно патологического течения беременностей, беременностей осложненных сопутствующими хроническими заболеваниями, в том числе и сердечно-сосудистыми, и болезнями желудочно-кишечного тракта, и инфекционными болезнями, особенное значение приобретает нутритивная поддержка не только женщины, но и плода, находящегося в неблагоприятных условиях.

Специальные смеси Фемилак и МД мил Мама применяются:

·  В период подготовки к беременности с целью оптимального обеспечения организма важнейшими нутриентами и усиления иммунитета ;

·  Для обогащения рациона беременных с целью профилактики развития токсикозов, дефицита по белку, витаминам, минералам, возникновения остеопороза и анемии;

·  Для полноценного насыщения развивающегося плода белком, незаменимыми аминокислотами, витаминами, минералами, для профилактики возникновения врожденных пороков развития, анемии, рахита, отставания в интеллектуальном развитии;

·  Для устойчивой лактации и улучшения качества грудного молока;

В настоящее время в России при увеличении количества патологически протекающих беременностей, особенное значение приобретает нутритивная поддержка не только женщины, но и плода, находящегося в неблагоприятных условиях. Это обусловило включение в состав МД мил Мама ряда ростовых факторов, подтвердивших свое значение в практике вскармливания новорожденных, особенно маловесных детей при рождении. К таким ростовым факторам относятся: холин, инозитол, таурин.

Наряду с линолевой и альфа-линоленовой кислотами в состав формулы введена активная жирная кислота - докозагексаеновая.

Состав формулы дополнен и ультра микроэлементом – хромом. Увеличение защищенности плода от разрушительных процессов свободнорадикального окисления осуществляется через антиоксидантный комплекс: бета-каротин + марганец.

Снижение содержания жира и введение растительных масел высокой очистки позволяет избежать избыточной прибавки в весе во время беременности и кормления грудью.

Содержание углеводов в 2,5 раза выше, чем в коровьем молоке, за счет чего обеспечивается дополнительная энергетическая ценность продукта.

Дефициты питательных веществ могут иметь место при беременности, осложненной тяжелой неукротимой рвотой и трудноизлечимыми тошнотой и рвотой. Хотя 50-90% беременных женщин испытывают тошноту, только в 1-2% случаях эти симптомы настолько тяжелы, что становятся необходимыми госпитализация и внутривенное замещение жидкостей и электролитов. После регидратации и стабилизации следует начать попытки нормального питания, начиная с перерального приема жидкостей и постепенно переходить к cпецмальным (Фемилак, МД мил Мама) и стандартным диетам. Обычно происходит рецидив, но и он снова должен лечиться тем же способом. Если же это неуспешно, то может быть попробовано энтеральное питание через назоэнтеральный кишечный зонд, хотя это может быть и проблематично, в особенности у пациентов, страдающих от сильной рвоты, при этом возникает дополнительный риск легочной аспирации. В таком случае должен рассматриваться вопрос о назначении парентерального питания.

Дефицит различных нутриентов на ранних этапах онтогенеза (первые 3 месяца бере­менности) может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода.

Хотя во втором и третьем триместрах беременности пищевой дефицит не приводит к явным аномалиям внутриутробного развития, тем не менее может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (в частности, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной), что может приводить к различной патологии у родившегося ребенка или в последующие периоды развития его организма. Так, важное значение имеет достаточное поступление в организм матери с пищей, а затем и с материнской кровью к плоду эссенциальных (незаменимых) аминокислот, а также микроэлементов и витаминов.

При токсикозах первой половины беременности (рвоте беременных) рацион питания должен быть сокращен как по объему, так и по составу продуктов.

Нужно обращать особое внимание на адекватное вос­полнение потерь жидкости и минеральных солей. При рво­те беременных женщина должна принимать ежесуточно не менее 2 литров жидкости.

В целом дополнительное питание беременных и кормящих женщин специальными смесями Фемилак и МД мил Мама может стать решением основной задачи – нормального развития плода, адекватного течения беременности, сохранения здоровья.