Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (стр. 2 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристика больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести

Среди заболевших легионеллезной внебольничной пневмонией (n = 61) преобладали лица 50 лет и старше (68,9%), мужского пола (70%), курящие составили 53%. Большая часть пациентов (83,6%) имела, по крайней мере, одно фоновое заболевание (сердечно-сосудистой системы - 55%, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 50%).

Начало заболевания характеризовалось интенсивной головной болью и нарастанием в течение 24-48 часов температуры тела до фебрильной. При этом, у 72,1% пациентов лихорадка регистрировалась на уровне более 38,80С, а у трети пациентов - превышала 400С и сопровождалась ознобом. У подавляющего числа больных отмечались: одышка более 20 в минуту (73,8%), малопродуктивный кашель (79%) и развитие синдрома СВР (сепсиса) (75,4%). Характерными изменениями в периферической крови были умеренный лейкоцитоз при значительном увеличении СОЭ и палочкоядерном сдвиге. Почти каждый четвертый больной из-за тяжести основного заболевания требовал госпитализации в ОРИТ (23,0%).

Рентгенологическое обследование установило преимущественно правостороннюю локализацию пневмонической инфильтрации (79%) в нижних отделах легкого при относительно не часто определяемых, характерных для пневмонии, статоакустических данных (только у 1/3 больных определялось укорочение перкуторного звука и у 42% больных мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на стороне поражения).




Ответ на антибактериальную терапию в виде уменьшения признаков интоксикации (снижения температуры тела, уменьшения головной боли) наблюдался через 1-3 суток в зависимости от тяжести течения. В дальнейшем на фоне антибактериальной терапии, отмечался быстрый регресс синдрома СВР. Значительное увеличение СОЭ сохранялось у больных при окончании лечения в стационаре.

Для определения особенностей течения легионеллезной пневмонии внебольничной пневмонии в условиях эпидемической вспышки проведена сравнительная оценка данных собственных и опубликованных в литературе исследований пациентов с болезнью легионеров (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительные данные собственных и опубликованных в литературе исследований пациентов с болезнью легионеров

Показатели

Собственные данные,

n=61

Bartlett J. G., 2000; Yu V. L., 2000; Lettinga K. D., 2002; Tan M. J., 2002; Munoz Martinez M. J., 2006

Средний возраст, годы

55,3

95%ДИ

(51,3-59,3)

67,0

Время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар, сутки

5,3

95% ДИ

(4,5-6,0)

6,0

Доля, %

Мужчины

70,0

58,0

Курение

53,0

48,0

Фоновые заболевания, в том числе:

83,6

88,0

- ХОБЛ

50,0

8,0

-  сердечно-сосудистые заболевания

55,0

34,0

-  сахарный диабет

7,0

11,0

-  хроническая почечная недостаточность

5,0

2,0

онкологические заболевания

2,0

7,0

Повышенная сонливость в продромальном периоде




0

42

Клинические симптомы:

-  лихорадка >38,8° C

72,1

89,0

- кашель

86,9

69,0

- непродуктивный (сухой кашель)

79,0

66,5

- с гнойной мокротой

5,0

50,0

-  кровохарканье

2,0

30,0

-  частота дыхания >18/мин.

82,0

85,0

-  мышечная боль

0

30,0

-  затруднение дыхания, боль в грудной клетке

34,0

24,0

-  тошнота, рвота

3,0

20,0

-  диарея

2,0

37,5

-  поражение центральной нервной системы

0

28,5

Гипонатриемия (<131 ммоль/л)

0

26,0

Двусторонняя инфильтрация легочной ткани

30,0

27,0

Плевральный выпот

14,7

11,0

Летальность

6,6

13,0

Летальность в ОРИТ

28,6

36,0

По нашим данным большинство проявлений болезни легионеров во время вспышки легионеллеза в Свердловской области были схожи с описанными другими исследователями. В то же время мы выявили у наших пациентов отличительные признаки (особенности) болезни легионеров: чаще встречалась ХОБЛ, как фоновое заболевание (50% vs. 8%); редко беспокоили диспепсические расстройства в виде тошноты и рвоты (3% vs. 20%), диареи (2% vs. 37,5%); чаще присутствовал кашель (87% vs. 69%) без продукции гнойной мокроты (5% vs 50%), крайне редко отмечалось кровохарканье (2% vs. 30%); отсутствовали: сонливость в продромальном периоде (0% vs. 42%), мышечные боли (0% vs 30%), признаки поражения центральной нервной системы (0% vs 28,5%) и гипонатриемия (0% vs. 26%).




Из внелегочных проявлений легионеллезной инфекции нами обнаружены у части больных системные проявления в виде поражения почек (протеинурия, микрогематурия) и печени (повышение средних значений АЛТ у пациентов с синдромом СВР при госпитализации). Других внелегочных проявлений легионеллеза (поражения сердца, головного мозга, придаточных пазух носа) мы не выявили.

Летальность среди больных, с установленным диагнозом легионеллезной пневмонии, составила 6,6% (4 умерших из 61), среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ, - 28, 6% (4 умерших из 14). Проведенные лечебно-диагностические и организационные мероприятия привели к снижению больничной летальности почти в 2 раза по сравнению со среднестатистическими показателями [Lettinga K. D., 2002; Horney B. et al., 2007].

Средний возраст умерших больных составил 59,8 (95%ДИ 35,22 -84,28) лет, из которых трое были мужчины. Продолжительность периода от появления первых симптомов до момента госпитализации варьировала от 2-х до 8-и суток и равнялась в среднем 5,25 суток. Состояние больных при поступлении в больницу оценивалось как крайне-тяжелое, в связи с чем, все четверо пациентов госпитализированы в ОРИТ. Из коморбидных состояний выявлены: курение (2 человека), злоупотребление алкоголем (1), хроническая обструктивная болезнь легких (2), заболевания сердечно-сосудистой системы (3), хроническая почечная недостаточность (2).

Летальные исходы связаны с такими факторами риска, как наличие фоновых состояний и заболеваний, поздним обращением за медицинской помощью, обширным объемом поражения легочной ткани, что привело еще до поступления в стационар к развитию необратимой острой дыхательной недостаточности.




При патоморфологическом исследовании умерших пациентов установлен основной диагноз двусторонней пневмонии легионеллезной этиологии, которая осложнилась септическим шоком. В механизме умирания ведущее значение имела прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Изучая особенности легионеллезной внебольничной пневмонии, мы провели исследование «случай-контроль» клинико-лабораторных и рентгенологических данных между группами пациентов легионеллезной внебольничной пневмонией (n=61) и внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии (n=62). Установлено, что болезни легионеров подвержены преимущественно лица старшего возраста, мужчины, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы или ХОБЛ. Болезнь легионеров по сравнению с внебольничной пневмонией другой этиологии при госпитализации сопровождается значительным повышением палочкоядерных нейтрофилов (р=0,0001), более выраженным увеличением СОЭ (р=0,001) большей протеинурией (0,00007), микрогематурией (р=0,048) и цилиндрурией (р=0,0001).

При болезни легионеров достоверно по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией регистрировалось долевое (р=0,0001) или двустороннее поражение легких (р=0,001). Доля пациентов по срокам нормализации рентгенологической картины среди пациентов с легионеллезной и нелегионеллезной внебольничной пневмонией не различалась (71,9%; 23,4 суток [95%ДИ 19,9-27,7] и 81,1%; 20,2 суток [95%ДИ 18,4-22,0]), соответственно.

Установлено, что болезнь легионеров отличает более тяжелое течение по сравнению с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии: значительный объем поражения легочной ткани (р=0,0001), чаще выявляемый синдром СВР (в 2,4 раза); признаки дыхательной недостаточности, более длительное пребывание в ОРИТ (р<0,05); более частая больничная летальность (р<0,05), в том числе в ОРИТ (р<0,05). Сравнительные данные больных с легионеллезной и нелегионеллезной внебольничной пневмонией представлены в табл. 5.




Таблица 5

Сравнительная характеристика пациентов с легионеллезной

(1-я группа) и нелегионеллезной (2-я группа) внебольничной пневмонией, М (95% ДИ)

Показатели

1-я группа,

n = 61

2-я группа,

n = 62

р

Средний возраст, годы

55,3

(51,3–59,3)

42,8

(38,0–47,6)

0,001

ХОБЛ, доля

0,49

(0,39–0,63)

0,15

(0,05–0,36)

0,0001

Заболевания сердечно-сосудистой системы, доля

0,55

(0,42–0,68)

0,30

(0,06–0,47)

0,009

Время появления первых симптомов болезни до госпитализации, сутки

5,3

(4,5–6,0)

7,2

(6,0–8,4)

0,007

Длительность госпитализации, сутки

11,3

(9,6–12,9)

14,8

(13,4–16,3)

0,001

Продолжительность лихорадки, сутки

5,9

(3,9–7,9)

3,3

(2,3–4,3)

0,021

Палочкоядерные нейтрофилы при госпитализации, %

15,47

(12,87–18,07)

3,71

(2,78–4,64)

0,0001

Палочкоядерные нейтрофилы при выписке, %

4,15

(3,04–5,27)

1,69

(1,40–1,98)

0,001

СОЭ при госпитализации, мм/час

49,1

(45,4–52,8)

31,1

(27,3–34,9)

0,001

СОЭ при выписке
из стационара, мм/час

38,5

(34,1–42,9)

13,9

(10,8–17,0)

0,0001

Частота синдрома СВР,%

0,75

(0,64–0,86)

0,31

(0,19–0,43)

0,0001

Уровень SpO2 , %

90,8

(89,6–92,1)

96,2

(95,8-96,6)

0,0001

Больные, госпитализированные в ОРИТ, доля

0,23

(0,12–0,34)

0,16

(0,07–0,25)

0,34

 

Средняя длительность

пребывания в ОРИТ, сутки

3,8

(2,7–5,0)




2,6

(2,1–3,1)

< 0,05

 

Окончание таблицы 5

Показатель

1-я группа,

n = 61

2-я группа,

n = 62

р

Поражение 2-х и более сегментов, доля

0,59

(0,46–0,71)

0,50

(0,35–0,61)

0,27

Долевое поражение

легкого, доля

0,26

(0,16–0,39)

0,02

(0,00–0,09)

0,000

2-х-стороннее поражение легочной ткани, доля

0,30

(0,19–0,43)

0,05

(0,01–0,13)

0,001

Нормализация рентгенологической картины, доля

0,72

(0,60–0,84)

0,81

(0,70–0,92)

0,73

Нормализация рентгенологической картины, сутки

23,4

(19,9–27,7)

20,2

(18,4–22,0)

0,29

Летальность, n (%)

4 (6,6)

0

< 0,05

Летальность в ОРИТ, n (%)

4 (26,6)

0

< 0,05

При изучении легионеллезной внебольничной пневмонии различной тяжести, нами установлено, что достоверных возрастных различий между больными разной тяжести легионеллезной внебольничной пневмонией не выявлено. Определено, что тяжелое и крайне тяжелое течение легионеллезной внебольничной пневмонии в сравнении с нетяжелым - чаще встречалось у мужчин (р=0,003; р=0,003; соответственно), курящих лиц (р=0,008; р=0,005; соответственно). ХОБЛ преимущественно диагностирована у больных с крайне тяжелым течением заболевания (р=0,04). Своевременность госпитализации (время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар), не оказала влияние на тяжесть течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

Количественный анализ критериев, отражающих тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии в группе пациентов с крайне-тяжелым течением болезни (n=14), показал, что наиболее часто встречались: одышка более 30 дыханий/минуту (85,7%); мультилобарная инфильтрация (35,7%); гипотензия (35,7%); необходимость проведения механической вентиляции легких (57,1%); потребность введения вазопрессоров (28,6%). У 64% пациентов с крайне-тяжелым течением пневмоническая инфильтрация легочной ткани локализовалась в обоих легких, тогда как у 80% и 81% пациентов, при нетяжелом и тяжелом течении, соответственно, процесс затрагивал одно легкое, чаще не менее 2-х сегментов, независимо от тяжести. Сравнительная характеристика основных демографических, клинических показателей и данных лучевой диагностики у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением (подгруппы 1.1.; 1.2.; 1.3., соответственно) показаны в табл. 6.




2. Оценка результатов лечения и побочных эффектов у

больных легионеллезной внебольничной пневмонией

различной тяжести

В табл. 7 представлена клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара.

В результате лечения у всех пациентов, вне зависимости от тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии, нормализовалась температура тела, исчезли озноб, одышка и тахикардия, физикальные признаки пневмонической инфильтрации. При выписке из стационара кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой отмечался только у больных, перенесших крайне тяжелую легионеллезную внебольничную пневмонию (подгруппа 1.3.), и мог быть обусловлен ХОБЛ или постпневмоническим бронхитом. Уровень SpO2 у больных, перенесших тяжелую и крайне тяжелую легионеллезную внебольничную пневмонию, свидетельствовал о ДН I степени, связанной с имеющейся ХОБЛ (частота ХОБЛ 0,50 95%ДИ:0,33-0,70 и 0,71 95%ДИ: 0,44-0,98 у больных в подгруппах 1.2. и 1.3. соответственно).

В результате лечения достигнута положительная динамика данных лучевой диагностики у больных с различной тяжестью легионеллезной внебольничной пневмонией (табл. 8). В зависимости от тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии отсутствие инфильтрации в легочной ткани установлено в различные сроки от начала заболевания. И хотя достоверных различий между группами больных в сроках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани и частоте патологических изменений в легких не получено, следует отметить, что у больных с крайне тяжелым течением пневмонии рентгенологические признаки инфильтрации в легких сохранялись в 1,7 раза дольше, чем у больных с нетяжелым течением заболевания. Локальный пневмосклероз определялся только у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. Признаки адгезивного плеврита, как следствие перенесенного парапневмонического плеврита, выявлялись чаще среди пациентов, перенесших тяжелые формы легионеллезной внебольничной пневмонии, по сравнению с пациентами, которые перенесли нетяжелую пневмонию (соответственно в 2,6 и в 6,2 раза).




Проведенные лабораторные исследования выявили ряд изменений при госпитализации и при выписке из стационара больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести (табл. 7). Независимо от тяжести пневмонии определялось достоверное увеличение числа тромбоцитов при выписке из стационара, что расценено нами, как относительный тромбоцитоз на фоне антибактериальной терапии (АБТ). Повышение среднего уровня тромбоцитов после лечения у больных легионеллезной внебольничной пневмонией, независимо от тяжести заболевания, может быть также связано и со стрессовой ситуацией для больного (со слов больных «неизвестная», «опасная», «смертельная» болезнь) [Edelstein P. H., et al., 2005].

Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в периферической крови у больных с тяжелой и крайне тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонией (подгруппы 1.2. и 1.3.) при поступлении в стационар отражал тяжесть пневмонии. После окончания АБТ умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига в этих группах больных сохранялся. Независимо от тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии, установлено значительное ускорение СОЭ у больных при поступлении и при окончании амбулаторного лечения. Умеренный лейкоцитоз и значительное ускорение СОЭ соответствует характерным изменениям в периферической крови у больных внебольничной пневмонией с атипичным течением, в том числе, легионеллезной этиологии.

Характерной для болезни легионеров является лимфоцитопения в периферической крови, что отмечено нами при поступлении у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (подгруппы 1.2.,1.3.). Определялось более низкое содержание лимфоцитов по сравнению с другими группами, что указывало на развившийся вторичный иммунодефицит при тяжелом течении болезни легионеров. После АБТ во всех группах больных содержание лимфоцитов в периферической крови восстановилось.




Таблица 6

Сравнительная характеристика больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым

(подгруппа 1.1.), тяжелым (подгруппа 1.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа 1.3.), М (95% ДИ)

Показатель

n

Подгруппа 1.1.

n

Подгруппа 1.2.

n

Подгруппа 1.3.

р1.1.-1.2.

р1.1.-1.3.

р1.2.-1.3.

Возраст, годы

15

57,9 (49,4-66,4)

32

54,7 (49,3-60,1)

14

53,9 (46,1-64,3)

0,51

0,53

0,89

Мужчины, доля

5

0,33 (0,06-0,60)

26

0,81 (0,67-0,95)

12

0,86 (0,65-1,05)

0,003

0,003

0,70

Женщины, доля

10

0,67 (0,40-0,93)

6

0,19 (0,05-0,33)

2

0,14 (0,00-0,34)

0,003

0,003

0,70

Курящие, доля

3

0,20 (0,00-0,50)

20

0,62 (0,41-0,82)

8

0,57 (0,31-0,92)

0,008

0,005

0,90

ХОБЛ, доля

4

0,27 (0,02-0,52)

16

0,50 (0,33-0,70)

10

0,71 (0,44-0,98)

0.20

0,04

0,32

Длительность

госпитализации, сутки

15

10,40 (6,47-14,30)

32

11,82 (9,77-13,86)

14

10,93 (6,70-15,16)

0,53

0,91

0,74

Продолжительность

лихорадки, сутки

15

3,89 (2,59-5,20)

32

4,67 (3,48-5,86)

14

14,8 (4,03-25,57)

0,34

0,047

0,058

Время госпитализации от начала болезни, сутки

15

6,07 (3,67-8,47)

32

4,73 (3,91-5,59)

14

5,5 (4,07-6,93)

0,32

0,74

0,41

Процесс односторонний,

доля

12

0,80 (0,57-1,03)

26

0,81 (0,67-0,95)

5

0,36 (0,07-0,64)

0,03

0,04

0,007




Процесс двусторонний,

доля

3

0,20 (0,00-0,43)

6

0,19 (0,05-0,33)

9

0,64 (0,35-0,93)

0,85

0,04

0,007

Поражение 2-х и более

сегментов, доля

8

0,53 (0,24-0,82)

19

0,59 (0,41-0,77)

6

0,43 (0,40-0,94)

0,94

0,85

0,52

Поражение доли, доля

0

0,00 (0,02-0,52)

10

0,31 (0,14-0,48)

7

0,50 (0,00-0,00)

0,04

0,01

0,43

Плевральный выпот, доля

0

0,00 (0,00-0,00)

6

0,19 (0,05-0,33)

3

0,21 (0,00-0,46)

0,20

0,20

0,82

Таблица 7

Клинико-лабораторная характеристика больных легионеллезной внебольничной пневмонией в подгруппах различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара, М(95% ДИ)

Наименование

признака

При госпитализации, подгруппы

При выписке, подгруппы

р1.1.-

1.1.

-1

р1.2. –

1.2. -2

р1.3. –

1.3.-3

1.1.,

n=15

1.2.,

n=32

1.3.,

n=14

1.1.-1,

n=13

1.2.-2,

n=31

1.3.-3,

n=10

Озноб,

доля

0,47

(0,20-0,75)

0,28

(0,11-0,45)

0,21

(0,00-0,46)

0,00

(0,00-0,00)

0,00

(0,00-0,00)

0

(0,00-0,00)

0,01

0,005

0,9

Кашель,

доля

0,67

(0,40-0,94)

0,97

(0,91-1,03)

0,87

(0,65-1,0)

0,13

(0,00-0,33)

0,13

(0,01-0,20)

1,0

(1,00-1,00)

0,009

0,000

0,001

Мокрота, доля

0,00

(0,00-0,0)

0,03

(0,17-0,52)

0,14

(0,00-0,35)

0,07

(0,0-0,21)

0,07

(0,00-0,16)

1,0

(1,00-1,00)

0,001

0,98




0,82

Температура, 0С

38,6

(38,0 -39,3)

39,2

(39,3-39,5)

39,1

(38,8-39,5)

36,5

(36,2 -36,5)

36,6

(36,1-36,6)

37,1

(37,7-37,8)

0,000

0,000

0,000

ЧДД/ мин.1

19,1

(16,3-21,3)

24,31

(23,2-25,4)

32,6

(30,4-34,8)

17,4

(16,5-18)

17,5

(17,3-18,1)

17,8

(16,8-18,8)

0,23

0,000

0,000

ЧСС/мин.2

87,3

(81,4-93,2)

95,8

(89,5-102,1)

113,3

(99,3-127,3)

78,9

(76,1-81,8)

79,5

(75,8-83,1)

79,7

(75,1-84,3)

0,01

0,000

0,000

SpO2, %

n=11

n=30

n=14

n=10

n=27

n=10

95,7

(94,5-96,5)

91,5

(91,0-92,0)

84,1

(81,1-87,0)

96,9

(96,4-97,5)

93,6

(93,2-94.1)

91,9

(91,1-92,7)

0,10

0,000

0,000

Продолжение таблицы 7

Наименование признака

При госпитализации,

подгруппы

При выписке,

подгруппы

р1.1. –

1.1.-1

р1.2.–

1.2.-2

р1.3. –

1..3.-3

1.1.,

n=15

1.2.,

n=32

1.3.,

n=14

1.1.-1,

n=13

1.2.-2,

n=31

1.3.-3,

n=10

 

Анализ крови

n=15

n=32

n=14

n=12

n=30

n =8

 

Тромбоциты

х109/л

241,6

(199,71

-283,42)

266,4

(232,42

-300,41)

212,9

(167,76

-258,01)

366,4

(301,42

-431,51)

457,7

(391,23

-524,25)

370,1

(278,71

-461,53)

0,002

0,000

0,004

 

Лейкоциты х109/л

8,18

(7,13-9,23)

12,58

(10,92-14,24)

12,84

(9,50-16,18)

7,87

(6,40-9,34)




9,24

(8,50-9,98)

10,03

(8,48-11,52)

0,7

0,03

0,2

Лимфоциты, %

25,15

(20,53-29,77)

14,71

(11,83-17,59)

9,08

(6,51-11,65)

34,26

(29,54-38,98)

29,2

(26,04-32,37)

25,11

(17,08-33,14)

0,006

0,000

0,002

П/ядер-ные, %

6,54

(4,22-8,86)

16,07

(12,70-19,43)

23,00

(17,87-28,13)

3,33

(2,02-4,64)

3,93

(2,54-5,33)

3,75

(1,69-5,79)

0,02

0,000

0,000

СОЭ,

мм/час

48,2

(8,1-58,3)

48,2

(43,1-52,3)

51,9

(45,2-58,7)

35,8

(24,2-47,4)

38,7

(33,0-44,3)

41,9

(27,9-55,8)

0,09

0,01

0,23

Трансаминазы

n=15

n=32

n=14

n=12

n=26

n=5

Уровень АСТ3,

МЕ/л

27,74

(18,55-36,93)

27,38

(19,75-35,02)

40,34

(12,17-68,51)

53,35

(37,81-68,89)

82,82

(61,68-103,96)

32,88

(12,58-53,18)

0,006

0,001

0,61

Уровень АЛТ4,

МЕ/л

32,31

(20,14-44,49)

37,97

(26,03-49,91)

49,93

(16,39-83,47)

49,13

(37,47-60,79)

87,87

(63,88-111,86)

44,56

(5,97-83,15)

0,04

0,000

0,87

Окончание таблицы 7

Наименование

признака

При госпитализации, подгруппы

При выписке, подгруппы

р1.1. – 1.1.-1

р1.2.–

1.2.-2

р1.3. –

1..3.-3

1.1., n=15

1.2., n=32

1.3., n=14

1.1.-1, n=13

1.2.-2, n=31

1.3.-3, n=10

Анализ мочи

n=15

n=32

n=14

n=11

n=29

n=10

 

Уровень белка, г/л

0,43

(0,00-0,90)

2,56

(0,92-4,20)




0,61

(0,27-0,95)

0,02

(0,00-0,05)

0,004

(0,00-0,01)

0,04

(0,00-0,11)

0,08

0,000

0,003

 

Эритроциты в поле зрения

2,93

(0,66-5,20)

3,78

(0,70-6,86)

13,86

(0,00-29,63)

1

(0,90-1,10)

0,54

(0,16-0,92)

3

(0,00-8,47)

0,10

0,02

0,23

 

Примечание: здесь и в последующих таблицах - 1ЧДД – частота дыхательных движений; 2 ЧСС – частота сердечных
сокращений; 3АСТ - аспартат аминотрансфераза; 4АЛТ- аланин аминотрансфераза

Таблица 8

Результаты лучевой диагностики у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа 1.1.), тяжелым (подгруппа 1.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа 1.3.), М(95% ДИ)

n

Подгруппа 1.1.

n

Подгруппа 1.2.

n

Подгруппа 1.3.

Заключительное рентгенологическое

исследование, сутки

13

19,6 (13,7-25,5)

30

22,5 (16,3-28,7)

8

34,0 (16,5-51,5)

Локализация и характер поражения легочной ткани:

инфильтрация отсутствует, доля

12

0,92 (0,75-1,09)

24

0,80 (0,65-0,95)

5

0,63 (0,20-1,06)

локальный пневмосклероз, доля

0

0,00 (0,00-0,00)

2

0,08 (0,00-0,20)

2

0,33 (0,00-0,88)

адгезивный плеврит, доля

1

0,08 (0,00-0,25)

5

0,21 (0,03-0,38)

3

0,50 (0,00-1,07)

очаговый туберкулез (кальцинаты), доля

1

0,08 (0,00-0,25)

0

0,00 (0,00-0,00)

0

0,00 (0,00-0,00)

буллы, доля

1

0,08 (0,00-9,25)

1

0,04 (0,00-0,13)

0

0,00 (0,00-0,00)




Протеинурия, обнаруженная во всех группах больных и микрогематурия - в подгруппе 1.3, существенно снизились после лечения и свидетельствовали о системных проявлениях легионеллезной инфекции.

Обращало на себя внимание достоверное увеличение уровня АЛТ и АСТ в периферической крови после АБТ у больных с нетяжелым и тяжелым течением заболевания. Для определения влияния АБТ на функциональные показатели печени мы проанализировали изменения уровня трансаминаз у больных, получавших лечение азитромицином и левофлоксацином.

Применение азитромицина, независимо от способа введения и продолжительности курса лечения, привело к достоверному увеличению трансаминаз (табл. 9). В отличие от азитромицина, прием левофлоксацина внутрь в дозе 500 мг в сутки в течение 10 дней не вызывал достоверных изменений АСТ и АЛТ. Уровень трансаминаз достоверно увеличивался только у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением легионеллезной внебольничной пневмонии после ступенчатой терапии левофлоксацином в течение 14 дней (табл. 10). Полученные результаты корреспондируют с данными литературы, свидетельствующими о преходящем повышении трансаминаз, как побочном действии азитромицина и левофлоксацина [DeLeve L. D.,1995; Fry S. W., 1995; Schiano T. D., 1998]. Синдром цитолиза гепатоцитов носил преходящий характер без признаков печеночной недостаточности, что подтвердилось нормализацией уровня трансаминаз при повторных лабораторных исследованиях

Сравнительная оценка уровней АСТ и АЛТ у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А. 2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А. 3.) при госпитализации и после окончания лечения азитромицином или левофлоксацином отражена в таблицах 9
и 10.




Таблица 9

Сравнительная оценка уровней АСТ и АЛТ у больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести, лечившихся азитромицином, М (95%ДИ)

Показатель

Азитромицин

прием внутрь

подгруппа 1.1.

ступенчатая терапия

подгруппы 1.2. и 1.3.

до

лечения

после

лечения

р

до

лечения

после

лечения

р

n

10

9

20

14

АСТ, МЕ/л1

25,4

(13,9-37,0)

55,4

(33,9-76,9)

0,02

26,5

(17,3-35,6)

79,0

(53,2-104,7)

0,0007

АЛТ, МЕ/л2

27,9

(17,2-41,6)

46,2

(32,0-60,4)

0,05

36,6

(22,0-51,2)

75,8

(48,2-103,5)

0,01

Примечание: 1АСТ – в норме не более 42 МЕ/л; 2 АЛТ – в норме не более 35 МЕ/л.

Таблица 10

Сравнительная оценка уровней АСТ и АЛТ у больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести, лечившихся левофлоксацином, М (95%ДИ)

Показатель

Левофлоксацин

прием внутрь

группа 1.1.

ступенчатая терапия

группы 1.2. и 1.3.

до

назначения

после

назначение

р

до

назначения

после

назначение

р

n

4

3

17

17

АСТ, МЕ/л1

33,4

(7,7-59,2)

47,2

(25,2-69,2)

0,21

32,9

(16,0-49,8)

71,9

(42,5-101,4)

0,02

АЛТ, МЕ/л2

43,2

(4,2-82,3)

57,8

(12,0-103,7)

0,41

41,8

(22,2-61,5)

85,2

(51,7-118,6)

0,03

Примечание: 1АСТ – в норме не более 42 МЕ/л; 2 АЛТ – в норме не более 35 МЕ/л.

3. Оценка тяжести легионеллезной внебольничной

пневмонии




Возможность произвести оценку тяжести внебольничной пневмонии, используя уравнение «оценки тяжести», в первые часы поступления больного в стационар имеет важную практическую значимость, прежде всего, для врача госпитального звена, позволяя определить оптимальный «маршрут» больного в стационаре, обеспечить назначение наиболее оптимальной терапии, в том числе, принятие своевременного решения о необходимости респираторной поддержки.

Для построения модели множественной линейной регрессии выбран метод пошагового исключения незначимых переменных. В результате получили значимое линейное уравнение регрессии со значимыми переменными. Коэффициент множественной корреляции (R)=0,86, p<0,001.

Уравнение «оценки тяжести» для женщин:

Yж = - 0,609 + 0,085 х ЧД1 + 0,016 х ПЯН2 (1)

где Yж - оценка тяжести легионеллёзной пневмонии для женщин; 1ЧД – частота дыхания/мин; 2ПЯН – палочкоядерные нейтрофилы, %.

Уравнение «оценки тяжести» для мужчин:

Yм = - 0,283 + 0,085 х ЧД1 + 0,016 х ПЯН2, (2)

где Yм - оценка тяжести легионеллёзной пневмонии для мужчин; 1ЧД – частота дыхания/мин; 2ПЯН – палочкоядерные нейтрофилы, %.

Полученные расчетные значения оценки тяжести округлялись до целого числа по математическим правилам. Нами проведено сопоставление фактической тяжести больных легионеллезной пневмонией и определение тяжести на основании полученных уравнений «оценки тяжести». Погрешность составила 13,1%.

Таким образом, полученные уравнения (1) и (2), используя доступные для больницы любого уровня параметры – частоту дыхания/мин. и процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови – позволяют с помощью достаточно простого расчета произвести оценку тяжести у пациентов легионеллезной пневмонией (мужчин и женщин) в приемном покое при поступлении в стационар.




4. Отдаленные результаты у больных, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию

Катамнез больных, включал изучение клинико-лабораторных показателей, данных лучевой диагностики и изучение качества жизни через 12 месяцев после перенесенной болезни легионеров в сравнении с аналогичными показателями при выписке из стационара. Сравнение показателей при выписке из стационара и через 12 месяцев после окончания стационарного лечения проводилось только между пациентами группы А (n=46).

Вне зависимости от тяжести перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии через 1 год значения показателей ЧДД и ЧСС не отличались от значений аналогичных показателей у этих же больных при выписке из стационара и соответствовали норме. Исключение составили пациенты подгруппы А.2., у которых выявлена достоверное различие (р = 0,01) между величиной ЧСС при выписке из стационара и через 1 год [79,32 (95%ДИ 75,10-83,54) vs 73,00 (95%ДИ 70,23-75,77)]. При этом величины ЧСС находились в пределах нормативных значений.

У пациентов, перенесших тяжелую легионеллезную внебольничную пневмонию, через год отмечалось учащение кашля (р<0,01) с продукцией мокроты слизистого характера (р<0,01) без повышения температуры тела, изменений в периферической крови и нарастания ДН по сравнению с таковыми при выписке из стационара. Среди этих больных имело место обострение ХОБЛ, соответствующее III типу по Anthonisen et al. (1987) и требующее коррекции базисной терапии в амбулаторных условиях.

Определено, что лица, перенесшие тяжелую или крайне тяжелую легионеллезную внебольничную пневмонию, в 2,1 раза чаще отмечали кашель с мокротой по сравнению с больными, перенесшими нетяжелую пневмонию (3,25[95%ДИ 0,62-17,01]).




Установлено, что частота респираторных симптомов у больных, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию различной тяжести, не зависит от сопутствующей ХОБЛ. Через год после выписки из стационара у всех пациентов после болезни легионеров в периферической крови нормализовалось число тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, отсутствовал сдвиг влево палочкоядерных нейтрофилов.

Таблица 11

Сравнение основных клинико-лабораторных показателей у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа А. 1.), тяжелым (подгруппа А. 2.) и крайне тяжелым течением
(подгруппа А. 3.) при выписке из стационара и через 1 год, М(95% ДИ)

Симптомы

При выписке, подгруппы

Через 1 год, подгруппы

р А.1.

- А.1-1.

р А.2.

- А.2-2.

рА.3.

- А.3-3.

А.1.,

n=11

А.2.,

n=28

А.3.,

n=7

А.1.-1.,

n=11

А.2.-2.,

n=28

А.3.-3.,

n=7

Кашель, доля

0,09

(0,00-0,29)

0,07

(0,00-0,18)

1,00

(1,00-1,00)

0,18

(0,00-0,45)

0,39

(0,20-0,59)

0,43

(0.00-0,92)

1,0

0,01

0,08

Мокрота, доля

0,00

(0,00-0,00)

0,04

(0,00-0,11)

1,00

(1,00-1,00)

0,18

(0,00-0,45)

0,32

(0,14-0,51)

0,43

(0.00-0,92)

0,45

0,01

0,08

Слизистая, доля

0,00

(0,00-0,00)

0,04

(0,00-0,11)

0,43

(0.00-0,92)

0,18

(0,00-0,45)

0,32

(0,14-0,51)

0,43

(0.00-0,92)

0,45

0,01

0,08

Температура, 0С

36,5

(36,4-36,6)

36,6

(36,4-36,7)

36,6

(36,5-36,8)

36,6

(36,4-36,8)

36,6

(36,4-36,8)

36,6

(36,3-36,9)

0,33

0,86

0,68

ЧДД/мин.1

17,2

(16,2-18,2)

17,5

(17,0-18,1)

18,0

(16,5-19,5)

17,4

(16,6-18,3)

17,4

(16,9-17,8)

18,0

(15,9-20,1)

0,65

0,66

1,0

Окончание таблицы 11

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Пневмония

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.