Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

БОБЫЛЕВА

Зинаида Давыдовна

Легионеллезная пневмония:

диагностика, клиническая картина,

лечение, отдаленные результаты

(по материалам эпидемической вспышки

легионеллеза в Свердловской области)

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Уральская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕЩЕНКО

Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШМЕЛЕВ

Евгений Иванович

Центральный НИИ туберкулеза АМН РФ

доктор медицинских наук, профессор ОВЧАРЕНКО

Светлана Ивановна

1-й Московский государственный медицинский университет им.

доктор медицинских наук, профессор СИНОПАЛЬНИКОВ

Александр Игоревич

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «______ »___________________ 2010 г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России ( г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России ( г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Автореферат разослан «_____»_______________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук АНАЕВ Эльдар Хусеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внебольничная пневмония является одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15‰ и представленной более 1,5 млн. пациентов ежегодно, и характеризующихся существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [, 2003; и др., 2006]. Летальность от внебольничной пневмонии за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных больных, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств [Bartlett JG et al., 2000]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей внебольничной пневмонии первые два места занимают: Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila [Mandell LA, et al. 2007].

В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой являлся неизвестный бактериальный возбудитель Legionella pneumophila [Fraser DW et al., 1977; McDade JE, 2000].

Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 в 2008 г.

Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя [Horney B. et al., WHO 2007]. Основным фактором риска распространения Legionella spp. является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения.

Значительная часть вспышек легионеллезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [Barrufet-Barque MP et al., 2006; Flannery B. et al., 2006; Sabria M. et al., 2006; Vervaeren H. et al., 2006; Horney B. et al., WHO 2007].

Легионеллезная пневмония, достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной внебольничной пневмонией в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [Horney B. et al., WHO 2007].

В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возможности возникновения вспышек легионеллеза в РФ (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание системы управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами во время вспышек легионеллезной инфекции.

Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной внебольничной пневмонии во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной пневмонией.

Эпидемическая вспышка легионеллеза, зарегистрированная в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г., явилась одной из крупных вспышек легионеллеза [ и др., 2007; и др., 2007; и др., 2008].

Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в ближайший и отдаленный период заболевания, оценке качества жизни пациентов, а также необходимость разработки региональной модели системы диагностики и лечения с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследований легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области.

Задачи исследования:

1. Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.

2. Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания.

3. Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии нелегионеллезной этиологии.

4. Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии.

6. Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ.

7. Оценить эффективность разработанной и внедренной научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза.

Научная новизна

В представленной работе впервые:

1. Проанализированы клинико-организационные аспекты эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обусловленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через систему центрального водоснабжения, и разработана система своевременной диагностики и оказания медицинской помощи в период вспышки легионеллезной инфекции.

2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая картина и отличительные особенности легионеллезной внебольничной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области.

3. Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%.

4. Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений.

5. Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,0001).

6. Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными, позволяющее своевременно определить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии на этапе госпитализации (в приемном покое) с целью оптимизации тактики ведения больных и предотвращения неблагоприятных исходов.

7. Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

Практическая значимость работы:

1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной внебольничной пневмонии, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. Pneumo-phila, позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, до 23%, снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными и сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями).

2. Выявленные региональные особенности клинико-лабораторных критериев позволяют врачу своевременно диагностировать и лечить легионеллезную внебольничную пневмонию.

3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 1,02х109/л (14,6%) и 0,67х109/л (9,08%), соответственно, свидетельствует о степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, доказала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Установленное в работе преходящее повышение уровня трансаминаз (АСТ и АЛТ) на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расцениваются как нежелательные явления и диктуют необходимость контроля уровня трансаминаз в начале, и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения.

6. Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома системной воспалительной реакции, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии.

7. Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»).

8. Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе, проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса.

9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить.

2. Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с данными литературных источников имеет отличительные клинические и лабораторные особенности.

3. Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение.

4. Использование полученного уравнения оценки тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом гендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации.

5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает негативное влияние на состояние здоровья у большей части пациентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к появлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы заболевания в сравнении с взрослым население РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования включены:

- в методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»: приложение 1. «Лечение легионеллеза», приложение 2. «Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими пневмонию легионеллезной природы»;

- в практику работы Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области в качестве организационного алгоритма управления процессом своевременного выявления легионеллезной инфекции и организации медицинской помощи во время вспышки легионеллеза;

- в практику работы медицинского учреждения «Верхнепышминская центральная городская больница» г. Верхняя Пышма Свердловской области в качестве алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий в период вспышки легионеллеза.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены: на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА РФ» (Москва, 2010 г.); на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО «УГМА Росздрава», коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г., Екатеринбург, 2008 г., Москва, 2009 г.); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009 г.); на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008 г., 2009 г.); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ/ISC (Уфа, 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 18 печатных научных работах, из них 12 – статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 317 источников: 45 отечественных и 272 иностранных.

Материалы и методы исследования

В работе представлены материалы клинического, функционального, лабораторного обследований и данные лучевой диагностики 123 человек с внебольничной пневмонией в 2-х группах. Исследования проводились при госпитализации больных, при окончании стационарного лечения и через 12 месяцев после выписки из стационара. Оценивался 71 показатель, всего проведено 3166 исследований.

Материалы исследования

Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 123 человека.

1-я группа больных (n=61) с диагнозом легионеллезной внебольничной пневмонии, пролеченных в июле-августе 2007 года в ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области в период эпидемической вспышки легионеллеза, доля которых в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в ЦГБ г. Верхняя Пышма в течение 2007 года, составила 21,9%.

2-я группа пациентов (n=62) с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии, госпитализированных в июле сентябре 2007 года в ГКБ № 33 г. Екатеринбурга, из которых у 43 пациентов (69,3%) проведена этиологическая диагностика заболевания. Этиологический диагноз установлен у 16 пациентов (37,2%): при бактериологическом (образцы валидной мокроты) S. рneumoniae в 6-и случаях, H.influenzae в 2-х случаях, семейство Enterobacteriaceae - в 2-х случаях и иммунологическом (образцы сыворотки крови) M. рneumoniae в 2-х случаях, C. pneumoniae в 4-х случаях, исследованиях.

Идентификация L. pneumophila в этой группе больных не проводилась ввиду отсутствия в практическом здравоохранении Свердловской области в этот период времени тест-систем, тем не менее, уточнение эпидемиологического анамнеза позволило с достаточной долей вероятности не считать L. pneumophila причинно-значимым возбудителем.

Для изучения отдаленных результатов из 1-й группы сформирована дополнительная группа - выборка А (n=46), в которую включены пациенты через 1 год после перенесенной легионеллезной пневмонии. Численность пациентов в выборке А составила 75,4% от числа пациентов 1-ой группы и не отличалась от неё по полу и возрасту. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании дана в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов, принявших участие

в исследовании, М (95%ДИ)1

Группа

____n___

средний возраст,

годы

____Пол, n__

средний возраст, годы

м

ж

1-я

61

55,3 (51,3-59,3)

_43_

54,1 (49,4-58,8)

_18_

58,3 (50,1-66,5)

2-я

62

42,8 (38,0-47,6)

_35_

40,8 (34,9-46,7)

_27_

45,4 (37,2-53,5)

р

< 0,001

< 0,01

< 0,01

Итого

123

49,0 (45,7-52,3)

_78_

48,1 (44,2-52,0)

_45_

50,6(44,6-56,5)

Выборка А

46

55,5 (51,1-59,9)

_32_

54,6 (49,1-60,0)

_14_

57,5 (49,1-65,9)

Примечание: 1здесь и в последующих таблицах: М – среднее значение, 95% ДИ доверительный интервал;

Критерии включения:

Критериями включения пациентов в 1-ю группу служил «установленный случай болезни легионеров (легионеллезной пневмонии)». Под «установленным случаем болезни легионеров (легионеллезной пневмонии)» в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу считали наличие клинических и рентгенографических признаков пневмонии и один или более из лабораторных показателей, свидетельствующих о наличии инфекции, вызванной бактерией Legionella pneumophilа.

Критериями включения больных во 2-ю группу являлись клинические и рентгенографические признаки внебольничной пневмонии, соответствующие международным и национальным практическим рекомендациям по внебольничной пневмонии у взрослых.

Критерии исключения:

Отсутствие клинических и рентгенографических признаков внебольничной пневмонии или наличие заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.

Распределение больных в соответствии с установленными диагнозами во время эпидемической вспышки легионеллеза в Верхней Пышме представлено на рис. 1.

Для определения тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии больных 1-й группы разделяли в зависимости от отсутствия или наличия синдрома системной воспалительной реакции (СВР): без синдрома (15 больных, нетяжелое течение) или с синдромом СВР (46 больных, тяжелое или крайне-тяжелое течение). Синдром СВР оценивался по общепринятым критериям [Bone RC et al., 1992; Dellinger et al., 2008]. Для оценки тяжести внебольничной пневмонии применяли рекомендации Американского общества инфекционных болезней / Американского торакального общества (Infectious Diseases Soсiety of America /American Thoracic Society – IDSA/ATS).

В соответствии с клиническими рекомендациями и современными представлениями [Bone RC et al., 1992; Dellinger et al., 2008] пневмония (т. е. инфекция), сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции, трактуется как сепсис. Таким образом, у 46 пациентов с синдромом СВР мы вправе говорить о наличии сепсиса.

 

Рис. 1. Распределение больных с диагнозом легионелезной пневмонии и другими заболеваниями, госпитализированных в ЦГБ в г. Верхняя Пышма в период эпидемической вспышки легионеллеза

Из числа пациентов с синдромом СВР (сепсисом), в соответствии с критериями тяжести внебольничной пневмонии IDSA/ATS, нами выделены пациенты, течение болезни которых расценено как крайне тяжелое (n=14). Эти больные госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ЦГБ г. Верхняя Пышма и находились в ОРИТ в среднем 3,7 дня (95%ДИ 2,5-4,9).

В зависимости от тяжести заболевания сформированы 3 подгруппы пациентов: с нетяжелым, тяжелым и крайне-тяжелым течением, соответственно подгруппы 1.1., 1.2. и 1.3. Аналогичным образом образованы три подгруппы больных через 12 месяцев после выписки из стационара, соответственно подгруппы А.1., А.2., А.3. (табл. 2). Достоверных различий по возрасту и полу между пациентами подгрупп 1.1. и А.1., 1.2. и А.2., 1.3. и А.3. не выявлено, что свидетельствует о соответствии пациентов в выборке А пациентам основной группы 1.

Таблица 2

Общая характеристика больных легионеллезной пневмонией в подгруппах, М (95% ДИ)

Подгруппа

___n__

средний возраст, годы

____Пол, n__

средний возраст, годы

м

ж

1.1.

__15__

57,9 (49,4-66,4)

__5__

58,8 (42,7-74,9)

__10_

57,5 (45,3-69,6)

1.2.

___32__

54,7 (49,3-60,1)

__26__

54,1 (45,1-60,2)

__6_

51,2 (33,9-68,5)

1.3.

__14__

53,9 (46,1-64,3)

__12__

51,9 (40,8-63,0)

__2__

66

А.1.

__11__

56,9 (48,6-65,2)

__4__

53,5 (43,9-63,1)

__7__

58,8 (45,1-72,6)

А.2.

___28__

55,1 (49,2 -61,1)

__22_

54,6 (47,8-61,5)

__6__

57,1(39,9-74,5)

А.3.

___7__

54,6 (37,1-72,0)

__6__

55,3 (33,8-76,9)

__1__

50

Всем больным с внебольничной пневмонией назначалась антибактериальная и симптоматическая терапия (по показаниям интенсивная терапия) в соответствии международными и национальными практическими рекомендациями по внебольничной пневмонии у взрослых.

Антибиотикотерапия включала при болезни легионеров без синдрома СВР курсы азитромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней (n = 10) или левофлоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней (n = 5). При синдроме СВР лечение легионеллезной пневмонии проводилось азитромицином 500 мг в течение 3-х дней внутривенно и 7 дней внутрь (n = 17) или левофлоксацином 750 мг в течение 2-3-х дней внутривенно и 12 дней внутрь (n = 29).

Пациенты с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии в зависимости от тяжести заболевания, получали антибактериальную терапию в соответствие с Национальными рекомендациями по внебольничной пневмонии у взрослых [Москва, 2006 г].

Методы исследования

В работе применялись:

1. Метод когортного сравнительного проспективного исследования [Флетчер Р. и др., 1998]:

- для выявления клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей у пациентов легионеллезной внебольничной пневмонией при госпитализации (n=61) и при выписке (n=57);

- для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных легионеллезной внебольничной пневмонией в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах;

- для изучения отдаленных результатов у больных, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, через 1 год после выписки из стационара в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах.

2. Метод когортного сравнительного ретроспективного исследования «случай-контроль» для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с легионеллезной внебольничной пневмонией (1-я группа) и у пациентов внебольничной пневмонией иной этиологии (2-я группа) при госпитализации и при выписке. Нам представлялось интересным с научной точки зрения и полезным для практических врачей провести сравнительный анализ для выявления различий клинико-лабораторных и рентгенологических признаков между пациентами легионеллезной внебольничной пневмонией, госпитализированными в ЦГБ г. Верхняя Пышма, и пациентами внебольничной пневмонией иной этиологии, госпитализированными в городскую больницу г. Екатеринбурга, в период вспышки легионеллеза (июль-август 2007г.).

3. Метод пошагового исключения незначимых переменных при построении модели множественной линейной регрессии для разработки математической модели оценки тяжести у пациентов болезнью легионеров при госпитализации.

Для оценки качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, в качестве инструмента использовался «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» - официальная русскоязычная версия 36-ltem MOS Short-Form Health Survey (MOS SF-36) (Ware J. E.,1997), который прошел адаптацию и был рекомендован к применению в отечественной пульмонологической практике.

Качество жизни (КЖ) определяли у 46 пациентов (выборка А), перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию (через 12 месяцев после выписки из стационара) и давших согласие на заполнение «Краткого вопросника оценки статуса здоровья».

Расчет критериев КЖ производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах. Рассчитывались 8 критериев по шкале от 0 до 100 баллов. Для проведения сравнительного анализа показателей в баллах, характеризующих КЖ у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной пневмонии, мы использовали среднепопуляционные значения показателей КЖ населения Российской Федерации, которое было сопоставимо по полу и возрасту с нашими пациентами [ и др., 2004].

Использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Оценка клинического статуса:

-  демографические признаки: возраст больных, пол, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет ´ годы курения/20), фоновые заболевания;

-  клинические симптомы: наличие кашля, характер мокроты;

-  данные физикального осмотра пациентов.

Лабораторная диагностика

Определяли клинические, биохимические (уровни билирубина, в том числе конъюгированного, глюкозы, аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), креатинина, азота мочевины, натрия в сыворотке крови), бактериологические и иммунологические показатели. Количественное определение гематологических и биохимических показателей в образцах крови выполнено при помощи автоматизированных систем на гематологическом и биохимическом (с использованием системы AEROSET) анализаторах.

Для этиологической диагностики L. pneumophila (1-я группа больных) применяли следующие лабораторные тесты:

- выделение L. pneumophila серогруппы I (sg1) из легочной ткани при помощи бактериологического метода, латекс агглютинации, иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции (исследование проведено в ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. РАМН, Москва);

- обнаружение специфического растворимого антигена L. pneumophila sg1 в моче количественным иммуноферментным методом (тест-система «Biotest», исследование проведено в ФГУ НИИЭМ им. РАМН) или иммунохроматографическим методом (тест-система «BinaxNOW», исследование проведено в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области"; МУ «Екатеринбургский диагностический центр»);

- определение уровня специфических иммуноглобулинов (Ig) M и IgG к L. pneumophila sg1 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для выявления IgM и IgG к L. pneumophila sg1 использовались тест-системы «Legionella pneumophila sg1 ELISA IgM и IgG», фирмы «VIRCELL» (Испания) (исследование проведено в МУ «Диагностический центр лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии болезней матери и ребенка», Екатеринбург; МУ «Екатеринбургский диагностический центр»);

- обнаружение ДНК L. pneumophila sg1 методом полимеразной цепной реакции (исследование проведено в ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. РАМН, Москва; государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор», Новосибирск).

Результаты этиологической диагностики представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты идентификации L. pneumophila sg1 у пациентов
1-й группы

Наименование метода

Число

обследованных

пациентов

из 1-й группы, n=61

Абсолютное

количество

положительных

результатов,

%

Выделение культуры L. pneumophila sg1 из биоптата легочной ткани1

3

1 (33,3)

Обнаружение антигена L. pneumophila sg1 в моче

55

36 (65,5)

Высокий титр (>11 ед.) IgM к L. pneumophila sg1 во время госпитализации

38

23 (60,5)

Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sg1 во время госпитализации

36

14 (38,9)

Обнаружение ДНК L. pneumophila sg1

59

42 (71,2)

Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sg1 через 6 месяцев после выписки

41

19 (46,3)

Примечание: 1получение культуры Legionella pneumophila sg 1 из биоптата легкого только у 1 из трех обследованных может быть связано с недостаточным соблюдением специальных требований к взятию секционного материала для исследования на легионеллез от умерших пациентов в ЦГБ г. Верхняя Пышма и его транспортировке в ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. РАМН в г. Москва, что повлияло на результаты бактериологических исследований.

В 42 случаях (68,9%) из 61 - при идентификации Legionella pneumophila sg 1 положительными оказались результаты 2-х или более тестов.

Для этиологической диагностики внебольничной пневмонии вне эпидемического очага легионеллеза использовали методы:

- бактериологического исследования образцов валидной мокроты, полученной в результате глубокой экспекторации в первые сутки нахождения больных в стационаре. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 106/мл, для S. pneumoniae – более 105/мл;

- иммунологического определение Micoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в образцах сыворотки крови с использованием иммуноферментной тест-системы для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG) к M. pneumoniae и C. pneumoniae «SeroMP™IgM», «SeroMP™IgG», соответственно, фирмы SAVYONDIAGNOSTICS (Израиль).

Инструментальная диагностика:

- транскутанное измерение насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови (SpO2) проводилось при помощи портативного пульсоксиметра NONIN “Onyx” (США);

- электрокардиографическое исследование проводилось
на 6-канальном электрокардиографе «FUCUDA 3010» (Япония) и на 12-канальном электрокардиографе “Mortara” фирмы “INSTRUMENT” ELI 150 RX (сша).

- лучевая диагностика органов грудной клетки проводилось на рентгеновской установке фирмы “PHILLIPS DUO-DIAGNOST” (Нидерланды), на рентгеновской установке «РУМ-20М», (Россия) и компьютерном томографе «SIEMENS SOMATOM Sensation 40», (Германия).

Статистический анализ

Полученные результаты исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере при помощи программы STATA 5.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента. При статистической обработке материала нами проверялась нормальность распределения показателей в вариационном ряду. Качественные признаки выражались в долях от целого с указанием 95% доверительного интервала (95%ДИ). Сравнение между собой двух и более групп по качественным признакам проводилось расчетом показателя «Отношение шансов» (ОШ). Если число наблюдений в одной из клеток таблицы 2´2 было менее 10, применялась поправка Йейтса. Если ожидаемое число в любой из клеток в таблице 2´2 было менее 4 или общее число наблюдений меньше 30, использовался точный критерий Фишера.

Для определения ранней оценки тяжести проведен множественный корреляционный анализ клинических и лабораторных показателей в 3-х подгруппах больных легионеллезной внебольничной пневмонии. Тяжесть легионеллёзной пневмонии выражали в цифровом значении: нетяжелое течение – 1, тяжелое течение – 2, крайне тяжелое течение – 3. В 3-х подгруппах больных легионеллёзной пневмонией различной тяжести определили статистические показатели: клинические, лабораторные и рентгенологические (всего, n=55). Затем выделили переменные (n=22), имеющие достоверные различия между собой по критерию Стьюдента (p<0,05). Построение модели множественной линейной регрессии проводилось методом пошагового исключения незначимых переменных. Все статистически значимые различия определялись при р < 0,05.

Мы благодарим главного врача ЦГБ г. Верхняя Пышма за помощь в сборе клинических данных; проф. (ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. РАМН, Москва), проф. (МУ «Диагностический центр лабораторной диагностики, Екатеринбург), к. м.н. (МУ «Екатеринбургский диагностический центр») за своевременное проведение лабораторных исследований у больных в период эпидемической вспышки; к. т.н. («Преображенская клиника», Екатеринбург) за проведение множественного корреляционного анализа и консультативную помощь в проведении статистической обработки материала.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Пневмония

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.